陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調查報告
陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調查報告
2019年8月4日4時(shí)40分，陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)下溝煤礦）井下ZF304工作面上端頭發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡,1人輕傷,直接經(jīng)濟損失184.7萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》（國務(wù)院令第296號）及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規的規定，陜西煤礦安全監察局咸陽(yáng)監察分局組織彬州市人民政府及彬州市監察委、應急管理局、煤炭工業(yè)局、公安局、總工會(huì )成立事故調查組開(kāi)展調查工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、依法依規、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調查報告。
一、事故基本情況
（一）事故礦井基本情況
下溝煤礦是陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下屬的礦井。位于彬長(cháng)礦區東南部，東與火石咀煤礦相鄰，南與水簾洞煤礦相鄰，西鄰大佛寺煤礦和大佛寺保護區，北與官牌井田相接。
該礦為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。礦井井田走向長(cháng)3.55～4.52km，南北傾斜寬2.62～3.6km,井田面積10.31km2。井田含煤地層為侏羅系中統延安組，礦井主采為4#煤層，核定生產(chǎn)能力為3.00Mt/a。
礦井為高瓦斯礦井，2018年瓦斯等級鑒定礦井絕對瓦斯涌出量為41.8m3/min，相對瓦斯涌出量為7.65m3/t。煤層自然發(fā)火傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。4#煤及頂底板巖層均具有弱沖擊傾向性，4#煤具有弱沖擊危險性，礦井為沖擊地壓礦井。
礦井采用斜井單水平上下山開(kāi)拓。通風(fēng)方式為分區式通風(fēng)，通風(fēng)方法為抽出式?；夭晒ぷ髅娌捎米呦蜷L(cháng)壁采煤方法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板?，F布置有403、402兩個(gè)生產(chǎn)采區。403采區布置ZF304一個(gè)回采工作面、ZF303運輸順槽和ZF303回風(fēng)順槽兩個(gè)掘進(jìn)工作面，402采區布置ZF202一個(gè)回采工作面、ZF203運輸順槽和ZF203回風(fēng)順槽兩個(gè)掘進(jìn)工作面。
（二）事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在ZF304工作面上端頭。ZF304工作面回采的4#煤層屬中下侏羅統延安組，煤層大致為東西走向，向北傾斜，平均厚度11.5m，煤的容重1.32t/m3。頂板為粉砂巖，厚度9.5m；底板為鋁土質(zhì)泥巖，厚度為3-10m。煤層含夾矸三層，厚度在0.05～0.25m之間，巖性為泥巖，炭質(zhì)泥巖與泥質(zhì)粉砂巖。ZF304工作面采用綜合機械化放頂煤開(kāi)采工藝，全部垮落法管理頂板。留設底煤2.5m，機采高度3m，放煤高度6m，總采高9m。工作面設計可采長(cháng)度為939m，其中前439m工作面傾斜長(cháng)150m，后500m為楔形工作面，最小處工作面傾斜長(cháng)100m。ZF304工作面于2019年2月開(kāi)始回采，至2019年8月4日工作面累計共推采537m，已進(jìn)入楔形段98m，目前工作面傾角平均為24°。
ZF304工作面上端頭采用平行于順槽的單體液壓支柱配合1m鉸接頂梁“一梁一柱”支護，排距1m。其中前部溜子機尾后各支設了六道1m鉸接頂梁，單體支架切頂線(xiàn)處各支設一根戧柱。前溜子機尾上方用一根π型梁，一梁兩柱支護。工作面兩順槽超前支護均采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護頂板，支護長(cháng)度均為120m，其中前30m為三排支護，后90m為兩排支護。
事故發(fā)生當班，上端頭共有4排單體液壓支柱配合鉸接頂梁支架，其中靠上幫3排切頂線(xiàn)各支設1根戧柱，第4排未設戧柱。前溜子機尾上方“π型梁一梁兩柱”支護已回撤。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及報告情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2019年8月4日零點(diǎn)班，綜采二隊跟班副隊長(cháng)李養利、彌剛班前會(huì )安排當班正常生產(chǎn)。生產(chǎn)一班班長(cháng)王群友安排副班長(cháng)何浩宇帶領(lǐng)閆小平負責ZF304工作面上端頭支護工作。約4時(shí)30分，副班長(cháng)何浩宇發(fā)現前刮板輸送機機尾處有一根液壓?jiǎn)误w支柱傾斜，就指揮閆小平去回風(fēng)順槽取注液槍準備進(jìn)行修正。閆小平剛走出幾步，何浩宇就用卸載把手卸載傾斜的支柱，上端頭頂板突然冒落推垮支護，將何浩宇掩埋。跟班副隊長(cháng)彌剛在工作面78#支架處聽(tīng)到上端頭聲響，隨即停止工作面生產(chǎn)，并趕至前刮板輸送機機尾，發(fā)現上端頭頂板冒落。閆小平告訴彌剛，何浩宇在靠近前刮板輸送機機尾附近被埋。
（二）應急救援情況
4時(shí)44分，彌剛向調度室匯報事故情況，并組織人員進(jìn)行救援。礦調度室立即啟動(dòng)應急救援預案，通知相關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)人員，同時(shí)通知值班醫生入井搶救。5時(shí)40分將何浩宇扒出，現場(chǎng)進(jìn)行心肺復蘇等急救。6時(shí)50分將何浩宇送達地面。7時(shí)05分送至彬州市中心醫院搶救，8時(shí)醫生確認傷者何浩宇死亡。
（三）事故報告情況
2019年8月4日11時(shí)20分，下溝煤礦向陜西煤礦安全監察局咸陽(yáng)監察分局報告1人死亡。11時(shí)31分，陜西煤礦安全監察局咸陽(yáng)監察分局向陜西煤礦安全監察局統計中心進(jìn)行了報告。
8月4日4時(shí)40分發(fā)生事故后，礦井于當日11時(shí)20分向咸陽(yáng)監察分局報告：ZF304工作面發(fā)生一起冒頂事故死亡1人，未在事故發(fā)生后1小時(shí)內報告，存在遲報行為。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關(guān)規定統計，事故直接經(jīng)濟損失184.7萬(wàn)元。
（一）事故現場(chǎng)勘察情況
ZF304工作面上端頭冒落頂板推垮上端頭4排單體配合1m鉸接頂梁支架。冒落區自前溜機尾至切頂線(xiàn)長(cháng)度約6m，自回順上幫至工作面過(guò)渡支架寬度4.4m，冒落區域面積約為26.4m2?？迓湮餅椴灰巹t煤塊呈堆砌狀，可見(jiàn)多塊500mm以上的煤塊?？迓潴w邊緣裸露的單體支柱指向回風(fēng)順槽方向。冒落區以外區域巷道和支護體完好。ZF304工作面內煤墻無(wú)垮幫，液壓支架、溜子無(wú)位移，回風(fēng)順槽內無(wú)破網(wǎng)、明顯底鼓、掉煤渣等現象。超前段支護單體、錨網(wǎng)索無(wú)破壞、拉伸等受力跡象。采煤機割完第二刀煤，空載下行距回風(fēng)順槽口約15m處停止。機尾綜采支架已移架到位，前溜未推溜。
根據現場(chǎng)勘察，事故技術(shù)原因分析如下：
ZF304工作面上端頭鉸接頂梁與綜采支架之間存在支撐阻力不平衡，造成鉸接頂梁上方煤層離層，并在綜采支架反復降柱、拉架、支撐的剪切作用下斷裂。采面傾角達20°以上，上端頭頂板懸空，應力集中，在周期來(lái)壓的作用下，煤層自回順上幫、工作面液壓支架邊沿斷裂，形成多個(gè)自由“多面體”。
上端頭過(guò)渡架與回順上幫距離4.4米，采用四排單體支柱配合鉸接頂梁進(jìn)行支護，排距1米，未采取加強支護，且巷道底板留有2.5米厚底煤；機尾上方未按規程做到兩根π型梁交替邁步支護，僅用一根π型梁，一梁兩柱支護。在煤機割煤前回撤了支護，在煤機過(guò)后，也未及時(shí)補打，造成支護強度不足。
由于工人在維護單體支柱時(shí)，未先打替柱直接卸載降柱，造成上方頂板擾動(dòng)，致使“多面體”滑落，單體支柱鉸接頂梁失穩，發(fā)生推垮型冒頂事故。
（三）事故類(lèi)型
（一）直接原因
工人違章作業(yè)，在未先支設好替換液壓?jiǎn)误w支柱的情況下直接卸載原有支柱；上端頭上方斷裂的頂板受回撤支柱擾動(dòng)影響失穩冒落，導致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.技術(shù)管理不到位?！禯F304工作面回采作業(yè)規程》編制、審查不認真，未明確加強支護的方式及具體參數；對上端頭單體支柱回柱放頂步距、回柱與拉架的次序等未具體說(shuō)明；“遠程回柱法”只明確了遠程卸載，但未明確遠程拉出支柱的工具和方法。未結合ZF304“楔形”工作面的實(shí)際，制定專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施。
2.現場(chǎng)管理不到位。當班生產(chǎn)人員對上端頭支護狀況檢查不認真，安全確認不到位；在機尾上方未按作業(yè)規程使用兩根π型梁交替邁步支護；工人在回柱過(guò)程中未執行“遠程回柱法”。
3.隱患排查不到位。安全管理人員未及時(shí)發(fā)現作業(yè)點(diǎn)支護強度不足的隱患，對違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現并制止。
4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，對上端頭支護安全風(fēng)險的辨識能力不足。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，下溝煤礦“8·4”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
（一）何浩宇，男，綜采二隊支護工，負責ZF304工作面端頭支護工作，在未對上端頭頂板進(jìn)行安全確認情況下，違規回撤單體支柱導致事故發(fā)生，對本次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）王群友，男，綜采二隊生產(chǎn)一班班長(cháng)，負責當班安全生產(chǎn)工作?，F場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查治理不到位，對工人違章未及時(shí)發(fā)現，對本次事故負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處6000元罰款。
（三）彌剛，男，綜采二隊副隊長(cháng)，當班副跟班隊長(cháng)，負責區隊安全培訓工作?，F場(chǎng)監督檢查不到位，對職工日常安全培訓不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處8000元罰款。
（四）李養利，男，綜采二隊副隊長(cháng)，當班主跟班隊長(cháng)，負責區隊安全生產(chǎn)工作?，F場(chǎng)監督檢查不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處9000元罰款。
（五）高超，男，綜采二隊副隊長(cháng)，負責區隊安全工作。日常安全隱患排查不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予記大過(guò)處分；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處7000元罰款。
（六）席建海，男，綜采二隊隊長(cháng)，負責綜采二隊全面工作，綜采二隊安全生產(chǎn)第一責任人。對現場(chǎng)安全技術(shù)管理不到位，員工操作規程落實(shí)不到位，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處9000元罰款。
（七）賈元琦，男，安檢科安檢員，當班安檢員。對當班檢查區域內上端頭頂板隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現工人違章行為，對本次事故負有重要責任。建議煤礦依照內部管理制度調離工作崗位；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處4000元罰款。
（八）張建峰，男，安檢科科長(cháng)，負責礦井安全檢查、職工培訓工作。日常監督檢查不力，隱患排查治理不到位，職工安全培訓教育不到位，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予警告處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處6000元罰款。
（九）王朋飛，男，生產(chǎn)科科長(cháng)，負責全礦采掘接續和技術(shù)管理工作。未能根據礦井ZF304采煤工作面上端頭頂板實(shí)際制定專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施，對作業(yè)規程審查把關(guān)不嚴，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予記過(guò)處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處8000元罰款。
（十）賀智鋒，男，通風(fēng)副總工程師，當班跟班礦領(lǐng)導?，F場(chǎng)隱患檢查不到位，現場(chǎng)安全管理不到位，對本次事故發(fā)生負有重要責任，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予警告處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處5000元罰款。
（十一）王阿鋒，男，安全礦長(cháng)，負責礦井安全生產(chǎn)監督檢查和培訓工作，分管安檢科。未能正確履行安全管理職責，安全監督檢查不到位，對本次事故發(fā)生負重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議給予其警告并處6000元罰款。
（十二）劉子坤，男，生產(chǎn)礦長(cháng)，負責礦井采掘生產(chǎn)工作，分管生產(chǎn)科。未能正確履行安全管理職責，頂板管理隱患排查治理不到位，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議給予其警告并處7000元罰款。
（十三）周賢，男，總工程師，負責礦井生產(chǎn)技術(shù)工作。未能正確履行安全管理職責，對作業(yè)規程編制審批不嚴，技術(shù)管理不到位，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予記大過(guò)處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處9000元罰款。
（十四）李格勝，男，礦長(cháng)，礦井安全第一責任人。對本次事故的發(fā)生負有重要責任，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予警告處分。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》【3】第九十二條的規定，建議處上一年年收入(152085元)30%的罰款，罰款45625.5元。事故發(fā)生后，未及時(shí)上報，存在遲報行為。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》【4】第十一條第（二）項之規定，建議處上一年年收入(152085元)60%的罰款，罰款95251元。合計處罰140876.5元。
（十五）下溝煤礦發(fā)生安全生產(chǎn)責任事故，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條【5】之規定，建議對其處40萬(wàn)元的罰款。
①《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：“國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責任人員，給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開(kāi)除處分： （七）有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的?！?/p>
②《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對其主要負責人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業(yè)的；（三）發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的。
③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：“（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款?！?/p>
④《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十一條：事故發(fā)生單位主要負責人有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《條例》第三十五條規定的下列行為之一的，依照下列規定處以罰款：（二）事故發(fā)生單位主要負責人遲報事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；
⑤《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：“（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款?！?/p>
（一）認真汲取事故教訓。舉一反三，在全礦范圍內開(kāi)展隱患大排查、大整治工作，堅決查處“三違”行為，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生。
（二）加強安全技術(shù)管理。強化現場(chǎng)頂板管理，對采煤工作面兩端頭應采取端頭支架和超前支架支護，淘汰單體支護，提高支護強度。加強采面礦壓監測，掌握礦壓顯現特征，制定相應的頂板管理安全技術(shù)措施。嚴格執行作業(yè)規程和安全技術(shù)措施會(huì )審制度，細化頂板管理措施，提高規程、措施針對性、操作性。
（三）加強現場(chǎng)安全管理。加強安全生產(chǎn)的管控和巡查，強化采面支護質(zhì)量驗收工作，及時(shí)消除頂板管理和支護存在的隱患；夯實(shí)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員責任，嚴格執行作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，盯住防護重點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節，推進(jìn)采面安全生產(chǎn)標準化建設，不斷提高采面安全管理水平。
（四）加強職工安全教育培訓。認真組織開(kāi)展頂板安全管理的教育培訓，組織開(kāi)展職工自保、互保、聯(lián)保安全警示教育，增強職工危險辨識能力、安全防護能力和應急救護能力。
陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦
“8·4”頂板事故調查組
2019年11月25日