陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“9·1”機電事故調查報告
2019年9月1日14時(shí)48分，陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)薛廟灘煤礦）井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處破碎機箱體內發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失356萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，于9月2日成立了薛廟灘煤礦“9·1”機電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），由陜西煤礦安全監察局咸陽(yáng)監察分局牽頭，會(huì )同榆陽(yáng)區人民政府、監察委員會(huì )，組織榆陽(yáng)區應急管理局、能源局、公安局及總工會(huì )組成事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。
調查認定，薛廟灘煤礦“9·1”機電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故單位簡(jiǎn)要情況
薛廟灘煤礦位于陜西省榆林市榆陽(yáng)區金雞灘鎮境內，行政區劃隸屬榆陽(yáng)區金雞灘鎮管轄，企業(yè)類(lèi)型為地方國有企業(yè)。2017年10月取得煤礦安全生產(chǎn)許可證，2018年9月通過(guò)項目竣工驗收。該礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執照均在有效期內。礦井核定生產(chǎn)能力300萬(wàn)噸/年。
礦井為瓦斯礦井，主采3#煤，埋深133-268m，平均厚度6.2m,煤層自然發(fā)火傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復雜型。礦井采用斜井單水平開(kāi)拓方式，中央并列式通風(fēng)。礦井布置有4條井筒，分別為主斜井、1號副斜井、2號副斜井和回風(fēng)斜井。主斜井擔負礦井提煤任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；1號副斜井、2號副斜井擔負全礦井輔助提升任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；回風(fēng)斜井作回風(fēng)井。采用走向長(cháng)壁綜采放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板。
目前，礦井布置30303采煤工作面，無(wú)掘進(jìn)工作面。輔助運輸系統采用無(wú)軌膠輪車(chē)，主運輸系統采用帶式輸送機。
安全生產(chǎn)管理機構及分工情況如下：執行董事兼總經(jīng)理劉志軍，全面負責安全生產(chǎn)工作；黨委書(shū)記王曉明負責黨、工及運銷(xiāo)工作；總工程師杜軍芳負責技術(shù)管理、“一通三防”工作；副總經(jīng)理宋隆負責安全、健康和環(huán)保工作；副總經(jīng)理王健負責機電管理工作；副總經(jīng)理賀慶保負責生產(chǎn)管理工作；副總經(jīng)理劉軍山負責工程、物資采購供應工作；副總經(jīng)理張班虎負責日常工作。煤礦采用礦、區（隊）、班（組）三級管理模式,設置安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電動(dòng)力部、通風(fēng)管理部、地測防治水辦公室、綜合調度室、職業(yè)衛生辦公室、安全培訓辦公室和綜合管理部等職能科室。設機電運輸隊、綜采隊和聯(lián)采隊等生產(chǎn)區隊。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、救援和上報情況
9月1日7點(diǎn)30分，機電運輸隊隊長(cháng)張成利主持召開(kāi)班前會(huì )，安排鉗工班臨時(shí)帶班班長(cháng)康榮飛帶領(lǐng)鉗工趙小剛和劉耀及生產(chǎn)班的9人正常檢查、維護機電設備，清理水溝；電工班臨時(shí)帶班班長(cháng)白選飛和趙二兵整理巷道電纜等工作。14點(diǎn)20分左右，
事故發(fā)生地點(diǎn)示意圖
白選飛、趙二兵、趙小剛和劉耀協(xié)商后，停止正在運轉的303破碎機，白選飛進(jìn)入破碎機箱體內檢修堆煤保護裝置。13:45左右，白選飛和劉耀檢修完堆煤保護后，趙小剛要檢查破碎機注油情況，讓白選飛啟動(dòng)破碎機潤滑油泵。14點(diǎn)48分左右，白選飛到303膠帶機頭（1聯(lián)巷）將破碎機開(kāi)啟。隨后拿著(zhù)棉紗準備到破碎機平臺上擦拭設備檢修牌板，走到破碎機二平臺樓梯口時(shí)，發(fā)現破碎機檢修口敞開(kāi)，里面搭著(zhù)沖洗高壓膠管，沒(méi)有看到趙小剛，呼喊沒(méi)人答應，感覺(jué)有點(diǎn)不對勁（懷疑趙小剛是不是出事了），就立即返回并停止了破碎機，讓趙二兵去破碎機一平臺下口看一下。待白選飛停電并閉鎖結束后，趙二兵返回告訴白選飛說(shuō)：沒(méi)看見(jiàn)趙小剛。白選飛、趙二兵同經(jīng)過(guò)的劉耀一同趕到破碎機二平臺，劉耀爬到破碎機檢修口處向里觀(guān)察，發(fā)現趙小剛被卡在破碎機內，搭在檢修口處的沖洗高壓膠管一直在噴水，叫趙小剛無(wú)應答。白選飛立刻用電話(huà)給機電運輸隊副隊長(cháng)趙明軍匯報說(shuō)：趙小剛被卡在破碎機內，喊他無(wú)反應。14點(diǎn)51分左右，白選飛讓趙二兵和劉耀喊附近人員救援，又給調度室匯報相關(guān)情況。隨后，副跟班領(lǐng)導陳志軍、趙明軍、安全礦長(cháng)宋隆和礦醫先后趕到，宋隆安排趙明軍進(jìn)入破碎機腔體內救人，趙明軍發(fā)現：趙小剛被卡在檢查口側擋煤板固定齒與活動(dòng)齒之間，上半身自下往上的方向卡在固定齒與活動(dòng)齒之間；人體大部分在滾筒下部，上半身在上、下半身在下，上半身破損嚴重，下半身相對完好一點(diǎn)。趙明軍背靠擋煤板，用腳蹬破碎齒使滾筒反向轉動(dòng)將趙小剛從下出口放出。發(fā)現：趙小剛上半身已經(jīng)被絞成碎塊、由筋連著(zhù)，兩腿已分離。隨后，宋隆與張成利等人將趙小剛用風(fēng)筒布包裹后運往井口，轉到榆林市北方醫院救護車(chē)送往醫院。醫院確認趙小剛于16點(diǎn)20分前死亡。
事故現場(chǎng)照片-破碎機外部
事故現場(chǎng)照片-破碎機內部
15點(diǎn)00左右，總經(jīng)理劉志軍接到調度電話(huà)匯報，在通過(guò)電話(huà)安排井下救援后，于15:50左右，通過(guò)電話(huà)給榆神煤電公司趙紅旗總經(jīng)理報告事故情況；16:30左右，與井下救援人員確認趙小剛生還可能性不大后，通過(guò)短信向榆陽(yáng)區能源局張利奎科長(cháng)匯報事故情況；17:10左右，通過(guò)電話(huà)向咸陽(yáng)監察分局報告了事故情況。
三、事故地點(diǎn)基本情況
現場(chǎng)勘查認定，事故發(fā)生在該礦井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處MMD625加長(cháng)型破碎機箱體內。
303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處布置有一臺MMD625加長(cháng)型破碎機，破碎機安裝在離地約2.65m鋼架平臺上，上方搭接有3組皮帶，分別為303西翼膠運大巷皮帶（在用）、30304順槽皮帶（停用）、303東翼皮帶溜煤槽（停用）。
30303綜采工作面原煤經(jīng)工作面破碎機一級破碎后通過(guò)30303綜采工作面順槽皮帶，經(jīng)303西翼膠運大巷皮帶轉載進(jìn)入MMD625加長(cháng)型破碎機。經(jīng)MMD625加長(cháng)型破碎機二次破碎后進(jìn)入南翼膠運大巷皮帶，轉載至主斜井皮帶運輸至地面煤倉。
MMD625加長(cháng)型破碎機,入料粒度為0～500mm，出料粒度小于200mm。破碎機配有潤滑油泵，泵電機功率為0.37KW。破碎機箱體長(cháng)約3.0m，寬約1.5m，高約0.9m。箱體上方一側開(kāi)有一處0.6m×0.5m的檢修口，檢修口距檢修平臺約2.3米高，設有一個(gè)4級臺階的鐵制爬梯，可由檢修平臺攀爬至觀(guān)察檢修口進(jìn)入破碎機箱體內部。
在破碎機一側放置有2副滾筒制動(dòng)卡具和2副檢修平臺，周邊煤塵較厚，無(wú)近期使用過(guò)的痕跡。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關(guān)規定統計，事故直接經(jīng)濟損失356萬(wàn)元。
（一）事故直接原因
鉗工進(jìn)入破碎機箱體內作業(yè)時(shí)，未使用滾筒制動(dòng)卡具和檢修平臺，電工在未確認安全的情況下啟動(dòng)破碎機，致使鉗工被破碎機卷壓，導致本次事故發(fā)生。
檢查破碎機標準作業(yè)流程
（二）事故間接原因
1. 未嚴格執行該礦制定的《標準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規程》、 “雙人監護”、“誰(shuí)停電誰(shuí)送電”及“安全確認”制度。
2. 現場(chǎng)管理混亂，檢修作業(yè)無(wú)序開(kāi)展，且工人檢修時(shí)不使用卡具和檢修平臺等安全裝置。
3.日常安全隱患排查存在漏洞，未及時(shí)發(fā)現工人長(cháng)期在檢修時(shí)不使用卡具和檢修平臺等違章現象。
4. 安全培訓效果不佳，工人在作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有做到“自保、互保、聯(lián)?！?，安全意識差。
（三）事故類(lèi)別
五、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理建議：
1.趙小剛，鉗工班當班臨時(shí)班長(cháng)，負責鉗工班當班機械設備檢修工作。違反《標準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規程》，在未使用滾筒制動(dòng)卡具和檢修平臺的情況下，違章進(jìn)入破碎機箱體內作業(yè)，導致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在本次事故中已死亡，建議對其免予追究。
2.白選飛，男、群眾，電工班當班臨時(shí)班長(cháng)，負責電工班當班電氣設備檢修工作。未嚴格執行“雙人監護”、“誰(shuí)停電誰(shuí)送電”及“安全確認”制度，對本次事故發(fā)生負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予開(kāi)除處分。
3.康榮飛，男，中共黨員，鉗工班班長(cháng)，負責鉗工班機械設備檢修工作?，F場(chǎng)安全管理不到位，未發(fā)現工人長(cháng)期在檢修時(shí)不使用滾筒制動(dòng)卡具和檢修平臺等違章行為，對本次事故發(fā)生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條⑩的規定，建議陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司依照本公司管理制度撤班長(cháng)職務(wù)；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議給于其警告，并處以7000元罰款。
4.賀滿(mǎn)飛，男，群眾，當班安檢員，負責當班采煤工作面之外區域的安全生產(chǎn)監督檢查工作。未及時(shí)發(fā)現工人存在的違章作業(yè)行為，對本次事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給予警告，并處以7000元罰款。
5.趙明軍，男，群眾，機運隊副隊長(cháng)（當班跟班隊長(cháng)），負責機運隊安全生產(chǎn)工作?，F場(chǎng)管理不到位，對貫徹落實(shí)操作規程不嚴，對本次事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予記大過(guò)；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其處以9000元罰款。
6.張成利，男，中共黨員，機運隊長(cháng)，負責機運隊安全生產(chǎn)等全面工作。對安全生產(chǎn)管理制度、流程和操作規程貫徹落實(shí)不到位，對本次事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予記過(guò)；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給處以8000元罰款。
7.張一楠，男，中共黨員，安監部部長(cháng)，負責煤礦安全生產(chǎn)監督檢查工作。安全隱患排查工作流于形式，對本次事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給于警告，并處以7000元罰款。
8.程興祥，男，中共黨員，機電副總師，當班帶班礦領(lǐng)導，負責煤礦當班井下安全生產(chǎn)管理工作?，F場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予記過(guò)；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其處以8000元罰款。
9.王健，男，中共黨員，機電副總經(jīng)理，分管煤礦機電運輸管理工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予警告；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給處以5000元罰款。
10.宋隆，男，中共黨員，安全副總經(jīng)理，分管煤礦安全生產(chǎn)機電管理工作。安全培訓工作效果差，安全管理存在漏洞，隱患排查不到位，對本次事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給予警告，并處以5000元罰款。
11.劉志軍，男，中共黨員，總經(jīng)理，負責煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等全面工作。對礦井安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議對其處上一年年收入(269369元)30%的罰款，罰款80810元。
12.陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司發(fā)生死亡1人的安全生產(chǎn)事故，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條的規定，建議對陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司處40萬(wàn)元罰款。
①陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司《標準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規程》。
②《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對其主要負責人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業(yè)的；（二）違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的；（三）發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的；（四）超過(guò)核定的生產(chǎn)能力、強度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的；（五）對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業(yè)場(chǎng)所，擅自啟封或者使用的；（六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問(wèn)題的；（七）拒不執行安全監管監察部門(mén)依法下達的安全監管監察指令的。
③《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：“國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責任人員，給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開(kāi)除處分： （七）有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的?！?/p>
④《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》 第十三條：事故發(fā)生單位的主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條和《條例》第三十六條規定的下列行為之一的，依照下列規定處以罰款：（二）謊報、瞞報事故或者事故發(fā)生后逃匿的，處上一年年收入100%的罰款。
⑤《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）謊報或者瞞報事故的。
⑥《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條：事故發(fā)生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者300萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負有責任的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。事故發(fā)生單位有本條第一款規定的行為且有謊報或者瞞報事故情節的，處50萬(wàn)元的罰款。
⑦《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：“（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款?！?/p>
⑧《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：“（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款?！?/p>
⑨《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條：“事故發(fā)生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者300萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負有責任的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款?！?/p>
⑩《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條：第一百零四條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的從業(yè)人員不服從管理，違反安全生產(chǎn)規章制度或者操作規程的，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位給予批評教育，依照有關(guān)規章制度給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任。
（一）煤礦要深刻汲取事故教訓，立即在全礦開(kāi)展安全隱患大排查、大整治，特別對設備檢修方面的安全隱患進(jìn)行排查、整治，嚴防同類(lèi)事故再次發(fā)生。
（二）煤礦要加強現場(chǎng)安全管理，嚴格落實(shí)作業(yè)規程、安全生產(chǎn)責任制、操作規程、停送電制度和作業(yè)流程和各項安全技術(shù)措施，杜絕違章作業(yè)。
（三）煤礦企業(yè)要夯實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)部門(mén)和人員的責任，提高安全管理職能部門(mén)隱患排查質(zhì)量，消除安全生產(chǎn)管理存在盲區。
（四）煤礦企業(yè)要強化對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓，提高職工風(fēng)險辨識能力，增強安全生產(chǎn)自保、互保意識，提高事故防范能力。
陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“9·1”機電事故調查組
2019年10月12日