重慶南川區南平煤礦有限公司“11·1”運輸事故調查報告
一、概述
2019年11月1日22時(shí)28分，重慶市南川區南平煤礦有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南平煤礦）井下E5132采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律、行政法規，成立了重慶市南川區南平煤礦有限公司“11·1”運輸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組由重慶煤礦安全監察局渝中監察分局依法牽頭組織，南川區人民政府、南川區監察委、應急管理局、煤管局、公安局、總工會(huì )派人參加，并邀請南川區人民檢察院派人參加。
事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)勘察井下事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，收集查閱相關(guān)圖紙、資料，并召開(kāi)事故調查分析會(huì )，查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。
二、事故單位概況
（一）基本情況
重慶市南川區南平煤礦有限公司始建于1956年，為縣屬?lài)忻旱V，2002年改制為民營(yíng)煤礦，現隸屬于重慶市博賽礦業(yè)（集團）有限公司，礦井設計和核定生產(chǎn)能力均為30萬(wàn)噸/年。2018年生產(chǎn)原煤22.3萬(wàn)噸，2019年1～10月生產(chǎn)原煤14萬(wàn)噸，現有職工530人，其中從事井下生產(chǎn)作業(yè)413人。事故發(fā)生時(shí)，礦井證照齊全、合法、有效，為獨立法人單位，法定代表人為周長(cháng)路。
（二）開(kāi)采條件
南平煤礦井田范圍由26個(gè)拐點(diǎn)圈定，礦區面積3.7338km2，開(kāi)采標高+450m～±0m，現開(kāi)采標高為+300m～+150m。礦井開(kāi)采二疊系龍潭組K1煤層，屬于焦煤和瘦煤，平均厚度2m，平均傾角27°。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為III類(lèi)不易自燃。
（三）開(kāi)采現狀
礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，目前的生產(chǎn)水平為+150m水平，布置2個(gè)采煤工作面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，采煤方法為走向長(cháng)壁后退式，采煤工藝為炮采，巖巷掘進(jìn)工作面采用鉆爆法掘進(jìn)。礦井通風(fēng)方式為中央分列式，排水系統為兩級排水（+150m、+300m水平），主要運輸系統上山為皮帶運輸、大巷串車(chē)提升。供電系統采用雙回路供電，設有一座35kV變電站。礦井建設了“六大系統”，運行正常。
（四）安全管理情況
1.人員配備情況。南平煤礦配備了礦長(cháng)、總工程師、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)等礦級領(lǐng)導及通防、采掘、地測、生產(chǎn)、安全等5個(gè)副總工程師，配備了科、隊負責人和其他有關(guān)安全管理人員，均經(jīng)過(guò)培訓并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
2.機構設置情況。南平煤礦設置了安監科、生技科、地測科、通防科、機電科、調度室、采煤一隊、采煤二隊、掘進(jìn)隊、運輸隊、機電隊、通風(fēng)隊、防突隊、救護隊、綜合辦等15個(gè)部門(mén)，分別明確了相應的職責。
3.制度職責制定情況。南平煤礦按規定制定有安全生產(chǎn)管理制度、崗位責任制等。
4.煤礦安全培訓情況。南平煤礦按規定開(kāi)展了全員培訓、新工人培訓和每年不少于20學(xué)時(shí)再培訓。特種作業(yè)人員持證上崗情況為井下電工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地面焊工32人，井下爆破員15人，監測監控工10人，防突工23人，提升機司機47人，瓦斯檢查工20人，采煤機司機（掘進(jìn)機司機）12人，安全檢查工30人。
三、事故區域情況
事故地點(diǎn)位于東三采區E5132采煤工作面。工作面下標高為+235m、上標高為+300m，設計走向長(cháng)530m（發(fā)生事故時(shí)已推進(jìn)310m），傾斜長(cháng)度122m，采高2m。工作面采用走向長(cháng)壁式采煤法，炮采工作面，采用單體液壓支柱配合絞接頂梁支護頂板，全部垮落法管理采空區，工作面采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用皮帶運輸機連續運輸至東三區溜煤上山上口，通過(guò)溜煤上山自溜到東三區煤倉。刮板輸送機型號為SGZ630/264，其刮板機中部槽外寬為630mm，中部槽內寬為588mm，中部槽上口寬為450mm。
2019年4月，因地質(zhì)條件發(fā)生變化，礦井制定了《E5132采面遇頂板破碎帶的回采安全技術(shù)措施》，將采煤方式由普采改成放炮落煤，采用“二·八”作業(yè)制，早班回柱，中班回采，其工藝為：放炮落煤、掛梁、攉煤、打臨時(shí)支柱、移溜和永久支護。工作面采煤方式改變后，采煤機位于工作面中上部，距刮板輸送機機尾23m，斷電未運行，只運行刮板輸送機。刮板輸送機由專(zhuān)人負責開(kāi)、停，每間隔14m左右設有信號按鈕，共設有7個(gè)信號按鈕。
事故發(fā)生后，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局、南川區煤管局對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察，形成現場(chǎng)勘察報告。
四、事故經(jīng)過(guò)、搶險及善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年11月1日14時(shí)，南平煤礦采煤二隊跟班干部吳華中主持召開(kāi)中班班前會(huì )，當班共38人出勤。班前會(huì )強調了安全注意事項、開(kāi)工安全確認注意事項。班長(cháng)陳昌全對具體工作進(jìn)行了安排分工，當班主要工作為E5132采煤工作面出早班剩余煤炭、支護頂板、移刮板輸送機、清理浮煤。其中，由劉大軍（死者）、楊富洪、陳聯(lián)平、王道林4人負責清理浮煤工作。
班前會(huì )結束后，相關(guān)作業(yè)人員陸續入井。15時(shí)40分左右，班長(cháng)陳昌全、跟班隊干吳華中先后進(jìn)入工作面檢查了作業(yè)現場(chǎng)安全狀況。劉大軍負責清理采煤機上部20m范圍內的浮煤，到達工作面后，先清理了人行側的浮煤。約22時(shí)，陳昌全安排劉大軍清理刮板輸送機與煤壁間的浮煤，劉大軍通過(guò)刮板輸送機信號向刮板輸送機司機發(fā)出了停止運行信號，在跨越刮板輸送機后，人行側的作業(yè)人員發(fā)出了啟動(dòng)刮板輸送機運行信號，刮板輸送機恢復運行。22時(shí)20分左右，在采煤機附近人行側作業(yè)的陳昌全聽(tīng)到劉大軍呼救聲，看到劉大軍摔倒在運行的刮板輸送機上面，迅速跑到附近的刮板輸送機信號處發(fā)出了停止運行信號，然后向上去查看劉大軍情況。
（二）搶險救援情況
陳昌全跑到采煤機上端頭處，發(fā)現劉大軍呈坐姿卡在刮板輸送機與采煤機電機之間的空隙中，安全帽已被擠壓破損，詢(xún)問(wèn)劉大軍情況，聽(tīng)劉大軍說(shuō)“糟了，腿桿疼”，于是呼叫附近作業(yè)人員共同救援，王承紅和馮再惜聞聲趕到，一起將劉大軍救出并抬到人行側，陳昌全、王承紅、楊文德、許元木等人將劉大軍運至E5132風(fēng)巷，然后由任治華組織趙華明、王承紅、楊文德用礦車(chē)將劉大軍推到+300m東大巷位于9#石門(mén)處，機車(chē)司機蘇朝海和跟車(chē)工杭家明到9#石門(mén)用機車(chē)將劉大軍運到+300m下車(chē)場(chǎng)，由運輸隊曾小強通過(guò)絞車(chē)將劉大軍提到+495m水平，由曾小強開(kāi)機車(chē)將劉大軍運到+495m下車(chē)場(chǎng)，最后由絞車(chē)司機曾小強通過(guò)一級提升斜井將劉大軍提到地面，于11月2日0時(shí)20分將劉大軍運送出井，已經(jīng)提前到達的救護車(chē)將傷者劉大軍送往重慶宏仁一醫院搶救。11月2日2時(shí)，劉大軍經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（三）事故報告情況
11月1日22時(shí)28分，南平煤礦地面調度室接到井下事故報告；南平煤礦按規定向南川區煤管局進(jìn)行了電話(huà)報告，南川區煤管局向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進(jìn)行了電話(huà)報告。渝中分局按規定向重慶煤監局進(jìn)行了報告。
（四）善后處理情況
經(jīng)調查，事故造成1人死亡。死者劉大軍，男，42歲，攉煤工，工齡1年，經(jīng)礦全員安全培訓考核合格。事故發(fā)生后，南平煤礦按規定與死者家屬通過(guò)協(xié)商達成賠償協(xié)議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補助金、一次性工亡補助金、一次性人道主義撫慰金共計119.9156萬(wàn)元。
五、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
當班采煤工作面攉煤工劉大軍安全意識淡薄，違反采煤工作面作業(yè)規程和安全技術(shù)措施的規定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時(shí)不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。
（二）間接原因
1.現場(chǎng)安全管理不到位。礦井現場(chǎng)相關(guān)安全管理人員未認真履行崗位安全管理責任，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章行為，未認真督促現場(chǎng)職工落實(shí)安全規章制度和操作規程。
2.安全監督檢查不到位。礦井現場(chǎng)安全監督檢查不到位，采煤二隊中班長(cháng)期無(wú)安全檢查工監督檢查現場(chǎng)安全，事故當班礦級帶班領(lǐng)導未認真督促現場(chǎng)管理人員履行隱患排查和反“三違”職責。
3.安全教育培訓不到位，作業(yè)人員安全意識差?，F場(chǎng)作業(yè)人員、現場(chǎng)管理相關(guān)人員均知曉礦井關(guān)于跨越刮板輸送機的相關(guān)規定，但現場(chǎng)仍然存在跨越運行中的刮板輸送機的習慣性違章行為。
經(jīng)調查分析認定，這是一起運輸事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。
（四）事故調查中發(fā)現的其他違法違規行為
1.未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)培訓情況。煤礦提供的劉大軍入職培訓資料記錄中顯示，在2018年9月14日由陳萬(wàn)勇負責8時(shí)至12時(shí)15分共4學(xué)時(shí)的安全培訓。查閱2018年9月下井記錄，陳萬(wàn)勇在2018年9月14日8時(shí)30分至11時(shí)在井下作業(yè)。
2.刮板輸送機未按規定安設通訊裝置。經(jīng)現場(chǎng)勘察發(fā)現，E5132采煤工作面刮板輸送機未按《煤礦安全規程》規定安設通訊裝置。
對以上在事故調查過(guò)程中發(fā)現的煤礦安全生產(chǎn)違法違規行為，建議由渝中監察分局依法立案調查，并依法實(shí)施行政處罰。
六、責任認定及處理建議
（一）對事故有關(guān)責任人處理的建議
1.劉大軍，男，42歲，攉煤工，事故當班負責清理浮煤。違反采煤工作面作業(yè)規程和安全技術(shù)措施的規定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時(shí)不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。
2.陳昌全，男，41歲，采煤二隊當班班長(cháng)。未認真履行礦制定的班長(cháng)崗位安全生產(chǎn)責任制，未認真督促本班組職工落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，現場(chǎng)安全監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。
3.許云木，男，50歲，采煤二隊跟班隊干。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促現場(chǎng)職工落實(shí)安全規章制度和操作規程，現場(chǎng)安全監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。
4.吳華中，男，53歲，中共黨員，采煤二隊跟班隊干。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促現場(chǎng)職工落實(shí)安全規章制度和操作規程，現場(chǎng)安全監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
5.任治華，男，48歲，采煤二隊隊長(cháng)，負責全隊安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行崗位安全管理責任，組織本隊職工安全教育和培訓不到位，未及時(shí)排查本隊作業(yè)現場(chǎng)事故隱患，督促現場(chǎng)跟班干部、班組長(cháng)落實(shí)現場(chǎng)安全生產(chǎn)責任不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項，第四十三條第一款的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）。
6.秦陽(yáng)，男，33歲，中共黨員，安全副總工程師兼安全科科長(cháng)，負責協(xié)助安全副礦長(cháng)開(kāi)展安全督查和協(xié)助總工程師開(kāi)展技術(shù)管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，開(kāi)展現場(chǎng)安全督查不力，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)發(fā)現和制止現場(chǎng)工人違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
7.陳小洪，男，49歲，中共黨員，安全副礦長(cháng)，負責協(xié)助礦長(cháng)開(kāi)展安全生產(chǎn)、安全監督檢查和職工教育培訓工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，組織職工安全生產(chǎn)教育和培訓不力，現場(chǎng)監督檢查不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)發(fā)現和糾正現場(chǎng)工人習慣性違章行為，對采煤二隊中班長(cháng)期無(wú)安全檢查工監督檢查現場(chǎng)安全問(wèn)題失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項、第（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
8.楊彬，男，46歲，中共黨員，機電副礦長(cháng)，負責協(xié)助礦長(cháng)分管機電、提升、運輸和環(huán)保工作，排查機電、運輸安全隱患。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，現場(chǎng)安全監督檢查不到位，未及時(shí)排查采煤工作面運輸安全隱患，未及時(shí)發(fā)現和糾正現場(chǎng)工人習慣性違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
9.翟得槍?zhuān)校?3歲，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責協(xié)助礦長(cháng)分管采掘工作，分管采煤一隊、采煤二隊和掘進(jìn)隊，事故當班帶班下井礦領(lǐng)導。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，現場(chǎng)安全監督檢查不到位，未及時(shí)排查采煤工作面事故隱患，未及時(shí)發(fā)現和糾正現場(chǎng)工人習慣性違章行為；未認真履行煤礦領(lǐng)導帶班下井職責，未加強對采煤工作面的檢查巡視，及時(shí)制止違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項，《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條第（一）項、第（二）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣陸仟元整（￥6,000.00）；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
10.周長(cháng)路，男，51歲，中共黨員，礦長(cháng)，南平煤礦法定代表人，礦井安全生產(chǎn)第一責任者，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，礦井安全管理不力，落實(shí)本單位安全責任制不到位；未認真督促、檢查礦井安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對職工安全教育和培訓不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項、第（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議處2018年收入（￥118,600.00）30%的罰款，計人民幣叁萬(wàn)伍仟伍佰捌拾元整（￥35,580.00）；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
（二）事故責任單位處理建議
2019年11月1日，南平煤礦E5132采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。礦井落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不力，安全管理不到位，未認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本崗位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，事故隱患排查治理不到位，主要負責人和有關(guān)安全管理人員未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，現場(chǎng)安全監督和檢查不力，對事故發(fā)生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議處罰款人民幣肆拾玖萬(wàn)元整（￥490,000.00）；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫扣煤礦安全生產(chǎn)許可證。
（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，配備具備安全管理能力、認真負責、管理嚴格的安全管理人員，切實(shí)增強防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的意識和能力，強化各個(gè)現場(chǎng)作業(yè)環(huán)節、設施、人的不安全行為的風(fēng)險點(diǎn)的分析研判，逐一研究制定和落實(shí)針對性的管理制度和防范措施。嚴格督促各級安全管理人員和作業(yè)人員認真履行崗位職責，實(shí)施嚴格的安全監督和考核，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，確保安全生產(chǎn)。
（二）加強現場(chǎng)安全管理和督促檢查，狠反“三違”行為。加強各級安全管理人員的責任心教育，強化在現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中易發(fā)“三違”環(huán)節及周末等時(shí)間節點(diǎn)上查處“三違”的力度，切實(shí)解決熟視無(wú)睹、麻木不仁思想問(wèn)題，堅決查處和糾正違章作業(yè)、冒險蠻干、習慣性“三違”行為。要強化關(guān)鍵環(huán)節手指口述和安全確認制度的落實(shí)，有效實(shí)施“三違”責任倒查、管理人員和班組人員連坐措施，實(shí)施安全績(jì)效考核機制。對重點(diǎn)工作和要害地點(diǎn)，要有專(zhuān)門(mén)的安全管理人員現場(chǎng)盯守，確保安全措施落實(shí)到位，做到不安全不生產(chǎn)。
（三）加強職工安全教育和培訓，強化職工安全意識。教育職工嚴格執行“三大規程”和礦井安全管理規章制度，遵守各崗位、工種的各項安全措施的規定，提高從業(yè)人員安全意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能和風(fēng)險辨識能力，提升職工安全操作技能和自我保護能力，堅決糾正現場(chǎng)作業(yè)僥幸麻痹、圖簡(jiǎn)單省事、“偷工撿懶”的思想和行為。加強現場(chǎng)作業(yè)人員自主保安和互助保安意識教育，落實(shí)相互提醒和監督措施。
（四）認真開(kāi)展事故警示教育，深刻吸取事故教訓。要清醒認識當前安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，深刻吸取事故教訓，全面深入分析事故暴露出礦井在管理制度、安全管理、技術(shù)管理、現場(chǎng)監督、教育培訓等方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步規范安全管理體系，采取切實(shí)可行的措施，強化監督，狠抓落實(shí)，不斷夯實(shí)煤礦安全基礎。
事故調查取證材料有現場(chǎng)勘察報告、調查取證筆錄、相關(guān)資料等，已移交負責組織事故調查的重慶煤礦安全監察局渝中監察分局歸檔保存。
重慶市南川區南平煤礦有限公司
“11·1”運輸事故調查組
2019年12月16日