無(wú)防護罩工作服無(wú)三緊臺州廣源無(wú)紡布制造有限公司“3·25”機械傷害事故調查報告
2019年3月25日,臺州廣源無(wú)紡布制造有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣源制造公司)發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡。
一、事故發(fā)生單位基本情況
廣源制造公司于2006年3月成立,注冊資本100萬(wàn)元,法定代表人鮑小明,經(jīng)營(yíng)范圍為無(wú)紡布制造銷(xiāo)售、工藝美術(shù)品制造銷(xiāo)售,注冊地址為浙江省臺州市開(kāi)發(fā)區濱潤路98號3幢一樓,現有員工29名。
二、事故經(jīng)過(guò)
2019年3月25日上午6點(diǎn)30分左右,廣源制造公司員工李能成在打掃車(chē)間地面時(shí),其上衣被開(kāi)松機轉動(dòng)心軸卷住纏絞致死。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
死亡人員:李能成,男,51歲,住址為重慶市巫山縣廟宇鎮柏樹(shù)村5組69號,身份證號:xxx,于2019年3月18日到廣源制造公司上班。
本次事故造成直接經(jīng)濟損失約70萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因。
開(kāi)松機的轉動(dòng)心軸凸出,軸面粗糙,無(wú)安全防護裝置;李能成在打掃時(shí)上衣被轉動(dòng)心軸卷住纏絞致死。(詳見(jiàn)附件2)
(二)間接原因。
1.隱患排查治理不到位。廣源制造公司未認真對照安全生產(chǎn)日常巡檢要求進(jìn)行排查,未發(fā)現并消除開(kāi)松機轉動(dòng)心軸無(wú)防護裝置的事故隱患。
2.安全教育不到位。廣源制造公司在開(kāi)展新員工安全生產(chǎn)“三級”教育時(shí),未對李能成進(jìn)行開(kāi)松機危險因素和防范措施等相關(guān)安全知識培訓,致使李能成不熟悉開(kāi)松機性能及安全區域。
3.公司安全生產(chǎn)管理不到位??偨?jīng)理鮑小明以及負責安全生產(chǎn)工作的鮑亨軍未經(jīng)安全生產(chǎn)管理能力培訓、未取得培訓合格證書(shū),安全生產(chǎn)管理能力不足,安全管理不到位。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議
(一)李能成,在打掃衛生時(shí),未與開(kāi)松機轉動(dòng)心軸保持安全距離,致使上衣被卷住纏絞致死,對事故的發(fā)生負有一定責任。鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。
(二)鮑亨軍,廣源制造公司副總經(jīng)理,未取得安全管理人員合格證書(shū),在不具備相應安全生產(chǎn)知識和管理能力的情況下,負責公司安全生產(chǎn)管理工作,在日常安全巡檢中,未發(fā)現開(kāi)松機轉動(dòng)心軸無(wú)防護裝置的事故隱患,對事故的發(fā)生負有責任,建議廣源制造公司對其予以處罰。
(三)鮑小明,廣源制造公司法定代表人、總經(jīng)理,未督促檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除安全生產(chǎn)社會(huì )化服務(wù)機構指出的其它設備防護不到位的事故隱患,也未對同類(lèi)型隱患進(jìn)行排查整治,對事故發(fā)生負有責任,建議應急管理部門(mén)予以行政處罰。
(四)臺州廣源無(wú)紡布制造有限公司,安全生產(chǎn)隱患排查治理不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除開(kāi)松機轉動(dòng)心軸無(wú)安全防護罩的事故隱患;安全生產(chǎn)教育培訓不全面,未向員工告知開(kāi)松機作業(yè)場(chǎng)所及其作業(yè)崗位存在的危險因素、防范措施,造成員工不知曉開(kāi)松機的危險區域,對事故發(fā)生負有責任,建議應急管理部門(mén)予以行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)廣源制造公司要認真吸取本次事故教訓,切實(shí)履行安全生產(chǎn)的主體責任,按照安全生產(chǎn)法律法規的要求,全面加強安全生產(chǎn)工作,嚴防事故再次發(fā)生:一是主要負責人與安全生產(chǎn)管理人員要參加安全生產(chǎn)教育培訓并獲得培訓合格證書(shū),確保具備與本公司所從事的生產(chǎn)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。二是要強化風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理雙重預防工作。發(fā)揮安全生產(chǎn)社會(huì )化服務(wù)機構的作用,對公司進(jìn)行全面風(fēng)險辨識,理出危險因素和控制措施。同時(shí)根據辨識結果全面修訂隱患排查清單,建立健全適合本公司的風(fēng)險隱患排查日志、重大隱患報告和舉一反三“三項制度”,并按制度有效落實(shí)。三是要強化安全生產(chǎn)教育培訓。進(jìn)一步規范落實(shí)新員工“三級”教育培訓制度,組織員工深入學(xué)習掌握作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施,提升事故防范能力。
(二)臺州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )要履行好安全監管責任,全面遏制事故多發(fā)勢頭。一是要貫徹落實(shí)《中共臺州市委臺州市人民政府關(guān)于深入推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(臺市委發(fā)〔2018〕18 號)文件精神,以機構改革為契機,進(jìn)一步理順安全監管職責,配足配強安全監管人員,切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作。二是要深入推進(jìn)低水平重復事故防范長(cháng)效機制建設,依托標準化與社會(huì )化進(jìn)一步開(kāi)展風(fēng)險辨識管控與隱患排查治理工作,落實(shí)好預防措施,切實(shí)防范低水平事故重復發(fā)生。三是要加強對安全生產(chǎn)社會(huì )化服務(wù)機構的監管,督促其全面檢查所服務(wù)企業(yè)的管理制度和生產(chǎn)設備,辨析風(fēng)險因素,提出適合企業(yè)實(shí)際的管控措施,并指導企業(yè)落實(shí)好防范措施,積極避免事故發(fā)生。
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