2019年7月29日16：00，萍鄉市蘆溪縣源南利發(fā)煤礦（下稱(chēng)“利發(fā)煤礦”）-92ｍ水平集中回風(fēng)巷發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失153.6萬(wàn)元。

根據《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的相關(guān)規定，2019年7月31日-8月2日，江西煤礦安全監察局贛西南監察分局會(huì )同萍鄉市應急管理局、蘆溪縣監察委員會(huì )、縣公安局、縣應急管理局和縣總工會(huì )組成事故調查組，蘆溪縣人民檢察院受邀但未派員參加。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱相關(guān)資料，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議，提出了事故防范措施?，F將調查處理情況報告如下。

 一、事故單位及事故地點(diǎn)概況

（一）礦井概況

利發(fā)煤礦位于蘆溪縣源南鄉境內，為普通合伙企業(yè)，核定生產(chǎn)能力4萬(wàn)噸/年，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，無(wú)煤塵爆炸危險性，無(wú)沖擊地壓。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。

礦井采礦許可證號為C3600002009071120029744，有效期至2020年6月23日，開(kāi)采深度為+240m至-300m，實(shí)際開(kāi)采標高-225m。安全生產(chǎn)許可證號為贛MK安許證字〔2015〕077，有效期至2018年4月7日，于2018年5月28日被江西煤礦安全監察局注銷(xiāo)。工商營(yíng)業(yè)執照號為91360000705639365D，有效期為長(cháng)期。

礦井法人代表歐陽(yáng)北萍，礦長(cháng)朱海明，兼任技術(shù)負責人，生產(chǎn)副礦長(cháng)肖欣熙，安全副礦長(cháng)楊樹(shù)佰，機電副礦長(cháng)晏新名。礦井回撤設備總負責人彭興云，井下回撤設備現場(chǎng)安全管理負責人林浩芬。

礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，采用斜井單鉤串車(chē)提升，大巷人力推車(chē)。主要開(kāi)采B4、B5煤層，煤層傾角60o～85o，屬急傾斜煤層。通風(fēng)方式為中央并列抽出式。

（二）礦井關(guān)閉退出期間安全管理

從2018年1月2日起，礦井一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，僅保持正常通風(fēng)排水。

2019年礦井決定關(guān)閉退出，并于2019年7月12日向蘆溪縣源南鄉人民政府提交關(guān)閉退出申請報告。

7月18日礦井制定《井下、地面拆撤設備、設施方案及安全技術(shù)措施》(下稱(chēng)《回撤方案及安全技術(shù)措施》)，上報至源南鄉人民政府和蘆溪縣應急管理局。

（三）事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)為主井-92m水平集中風(fēng)巷與副井-88m水平南大巷交叉口以里15m處。

主井-92m水平集中風(fēng)巷為該礦主井與副井連接的運輸平巷，長(cháng)約 300 m，采用工字鋼支護，巷道寬1.6m、高1.5m。

回撤設備材料采用一臺型號為JH-8型礦用回柱絞車(chē)，電機型號YBK2-160M-6，功率7.5kW。

現場(chǎng)勘查，該回柱絞車(chē)有明顯向巷道左側移位的痕跡；回柱絞車(chē)前方有兩根工字鋼固定梁未松動(dòng)，后座兩根壓頂木支柱掉落在巷道兩邊；絞車(chē)底部采用防滑鏈仍分別固定在巷道兩側軌道，軌道枕木多年失修，已腐爛，固定絞車(chē)的兩根鋼軌受拉力與枕木脫離；回柱絞車(chē)電機保護罩受擠壓變形，操作開(kāi)關(guān)在電機上，已損壞?，F場(chǎng)共回撤工字鋼支架19架，回撤巷道長(cháng)15m。

二、事故經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及善后情況

7月29日13:00，根據工作安排，對-92m水平集中風(fēng)巷進(jìn)行回撤巷道金屬支架。由副礦長(cháng)楊樹(shù)佰帶班下井，現場(chǎng)安全管理員林浩芬等共9人入井作業(yè)，帶班班長(cháng)曾子海負責操作回柱絞車(chē)，龍成輝負責套鎖支架，其他人員負責搬運材料。

14:00，在林浩芬指揮安排下，回撤支架作業(yè)地點(diǎn)的回柱絞車(chē)安裝好。該絞車(chē)前方采用兩根工字鋼作固定梁，后座使用兩根木支柱作頂柱，絞車(chē)底部使用防滑鏈分別固定在巷道兩側鋼軌。

開(kāi)始回撤前，楊樹(shù)佰認為一切正常就離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)。林浩芬在順利回撤10架后，也離開(kāi)現場(chǎng)去-92m水平車(chē)場(chǎng)查看巷道修理情況。

16:00，龍成輝套好并鎖緊一架支架頂棚（第11架），曾子海和龍成輝檢查認為安全后，站在絞車(chē)左側的曾子海隨即啟動(dòng)絞車(chē)（屬于近體作業(yè)），這時(shí)突然受力的絞車(chē)向左側移動(dòng)，導致后座兩根頂柱掉落，接著(zhù)絞車(chē)后座上仰，絞車(chē)電機上仰頂住曾子海胸腹部到頂棚上并發(fā)出“哎喲”一聲，之后就不能說(shuō)話(huà)。                    

龍成輝立即向楊樹(shù)柏和林浩芬報告，然后大家趕到現場(chǎng)一起施救，通過(guò)使用大錘和撬棍撬動(dòng)頂棚的工字鋼梁，松動(dòng)鋼絲繩，使絞車(chē)復位，才將受擠壓的曾子海搶救出來(lái)，此時(shí)仍有生命跡象。

17:30，曾子海被救援人員運送到地面，然后送蘆溪縣中醫院搶救，經(jīng)醫生診斷：頭部未受傷，胸腹部受機器擠壓傷，肝臟等內臟受損。于20:05搶救無(wú)效，失血性休克死亡。

事故發(fā)生后，利發(fā)煤礦及時(shí)與曾子海家屬取得聯(lián)系，經(jīng)談判協(xié)商，7月30日與事故遇難者曾子海家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性賠償105萬(wàn)元。

 三、事故報告情況

事故發(fā)生后，7月29日21:00，煤礦主要負責人向源南鄉政府報告事故；鄉政府按程序向蘆溪縣應急管理局報告事故；縣應急管理局按程序分別向萍鄉市應急管理局和贛西南監察分局報告事故。

四、地方安全主管部門(mén)監管情況

（一）源南鄉人民政府監管情況

源南鄉人民政府強化對關(guān)閉退出礦井的停產(chǎn)管理措施，只能通風(fēng)排水，不允許生產(chǎn)活動(dòng)。

7月12日，源南鄉人民政府收到利發(fā)煤礦提交自愿關(guān)閉退出報告后，召開(kāi)黨政班子聯(lián)席會(huì )明確提出，在縣政府常務(wù)會(huì )議未通過(guò)關(guān)閉申請前，任何煤礦不得回撤設備材料。之后，采取更加嚴格安全監管措施，防止煤礦未經(jīng)同意擅自回撤設備材料。

7月23日，縣、鄉兩級政府同意，煤礦企業(yè)在嚴格執行回撤方案及安全技術(shù)措施的前提下，可以回撤設備材料。7月26日縣、鄉兩級監管部門(mén)對礦井回撤設備材料進(jìn)行現場(chǎng)檢查，發(fā)現回撤方案和安全技術(shù)措施不完善，并提出修訂完善意見(jiàn)與建議。7月29日，修訂完善后的回撤方案和安全技術(shù)措施經(jīng)縣應急管理局審批同意可以回撤設備。

（二）蘆溪縣應急管理局監管情況

7月18日，蘆溪縣應急管理局收到利發(fā)煤礦《方案及安全技術(shù)措施》，7月23日批復同意開(kāi)始回撤設備。之后，縣、鄉兩級監管部門(mén)檢查發(fā)現回撤方案和安全技術(shù)措施不完善，并提出修訂完善意見(jiàn)與建議。7月29日，修訂完善后的回撤方案和安全技術(shù)措施，經(jīng)縣應急管理局審批同意可以回撤設備。

五、事故性質(zhì)及事故原因

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故類(lèi)別

其他事故。

（三）直接原因

回撤支架時(shí)，回柱絞車(chē)受力失穩左移、上仰，將1名近體作業(yè)人員擠壓死亡。

（四）間接原因

1.回柱絞車(chē)司機違章作業(yè)?；爻分Ъ軙r(shí)，近體作業(yè)，未站在安全位置作業(yè)。

2.現場(chǎng)安全管理人員未認真履行現場(chǎng)安全檢查職責，未加強重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節的檢查，對作業(yè)人員違章近體作業(yè)、回柱絞車(chē)頂柱不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等問(wèn)題未發(fā)現。

3.回撤設備材料工作方案與安全技術(shù)措施執行不嚴，回柱絞車(chē)頂柱安設不牢固，底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上，操作時(shí)近體作業(yè)。

4.從業(yè)人員安全教育和培訓不到位，自保與互保意識弱。

六、責任劃分及處理建議

1.曾子海，男，利發(fā)煤礦回撤設備材料帶班班長(cháng)兼回柱絞車(chē)司機?；爻分Ъ軙r(shí)，曾子海近體違章作業(yè)，啟動(dòng)絞車(chē)后，絞車(chē)受力向左側移動(dòng)上仰，將其擠壓致死，對事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.林浩芬，男，利發(fā)煤礦回撤設備材料現場(chǎng)安全管理負責人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未加強重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節的檢查，對作業(yè)人員違章近體作業(yè)、回柱絞車(chē)頂柱安設不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等未發(fā)現并及時(shí)消除。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議給予警告并處3000元的罰款。

3.楊樹(shù)佰，男，利發(fā)煤礦副礦長(cháng)，分管安全工作，事故當班帶班下井礦領(lǐng)導。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，帶班下井未加強重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節的檢查，對作業(yè)人員違章近體作業(yè)、回柱絞車(chē)頂柱安設不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等未發(fā)現。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

4.彭興云，男，利發(fā)煤礦回撤設備材料總負責人，回撤設備材料安全工作第一責任人。未認真督促落實(shí)回撤設備材料工作方案與安全技術(shù)措施，對開(kāi)展回撤設備材料作業(yè)現場(chǎng)事故隱患未及時(shí)發(fā)現并消除，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議給予警告并處5000元的罰款。

5.朱海明，男，利發(fā)煤礦礦長(cháng)兼技術(shù)負責人，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未認真督促落實(shí)回撤設備材料工作方案與安全技術(shù)措施，組織開(kāi)展從業(yè)人員安全教育與培訓不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定第一項、第五項和第三項，對事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、第九十二條第一項的規定，建議撤職并撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年年收入30%計1萬(wàn)元的罰款。

6.利發(fā)煤礦。未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未嚴格落實(shí)回撤設備材料工作方案與安全技術(shù)措施，未及時(shí)發(fā)現和消除回撤作業(yè)現場(chǎng)事故隱患，組織開(kāi)展從業(yè)人員教育與培訓不到位，導致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議處30萬(wàn)元的罰款。

七、防范措施

1.計劃關(guān)閉退出的煤礦應根據關(guān)閉退出時(shí)間表，明確停止生產(chǎn)的時(shí)間，倒排工期，制定關(guān)閉退出工作方案和安全技術(shù)措施。需要回撤設備材料的煤礦，必須制定落實(shí)井下回撤設備材料方案及安全技術(shù)措施。

2.強化計劃關(guān)閉退出煤礦安全監管?？h、鄉鎮安全監管部門(mén)要制定監管方案、明確監管措施和責任人。

3.嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。認真執行安全管理人員跟班、礦領(lǐng)導帶班下井制度，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

4.加強現場(chǎng)安全管理。嚴格落實(shí)現場(chǎng)安全管理制度，嚴格執行操作規程和安全技術(shù)措施，嚴禁違章作業(yè)。

5.強化從業(yè)人員安全教育與培訓工作。要以安全思想教育和崗位技術(shù)培訓為抓手，切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責任意識、自主保安意識、安全風(fēng)險辨識能力和安全操作能力。

附件：1.利發(fā)煤礦“7.29”其他事故示意圖

         2.利發(fā)煤礦“7.29”其他事故調查組成員簽名表