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【調查報告】關(guān)于“9.24”天然氣管道施工致傷作業(yè)人員安全責任事故的調查報告

一、事故發(fā)生單位簡(jiǎn)介

會(huì )寧縣匯通天然氣有限公司成立于二00九年二月十七日,注冊資金五百萬(wàn)元。公司位于會(huì )寧縣會(huì )師鎮長(cháng)征北路,占地12469.58平方米,是集城鎮天然氣供應、汽車(chē)加氣、天然氣入戶(hù)安裝、CNG天然氣運輸為一體的新型清潔能源企業(yè)。公司建成日儲運2萬(wàn)(NM3)、日加氣2萬(wàn)(NM3)、配氣1200Nm3/h,中壓管網(wǎng)(0.2-0.4MPa)北起長(cháng)征北路會(huì )寧縣匯通天然氣公司南止會(huì )寧縣瑞林苑住宅小區全長(cháng)18公里,現已實(shí)現雨濃嘉苑住宅小區、廣場(chǎng)住宅小區、瑞林苑住宅、廉租房1#--20#等70棟住宅樓入戶(hù),現有3500用戶(hù)使用天然氣;有雨濃賓館、教育賓館、會(huì )師賓館、南苑賓館,盤(pán)旋路酒店等24家商業(yè)用戶(hù)使用天然氣,公司現有職工27人,其中管理人員8人;加氣人員8人,運行人員4人,?;愤\輸部人員7人,工程管理人員2人。

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二、事故概況

2017年9月24日下午4點(diǎn)20分左右。會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司在會(huì )寧縣運輸公司家屬樓3號樓1單元201室馬進(jìn)忠家中安裝天燃氣管道時(shí),施工人員在施工過(guò)程中,沒(méi)有事先將子線(xiàn)立管閥門(mén)關(guān)閉,盲目進(jìn)行室內天燃氣安裝施工,在發(fā)生天燃氣泄漏時(shí)只采用衛生紙堵塞,用戶(hù)再三提醒有天燃氣泄漏時(shí),作業(yè)人員李學(xué)兵說(shuō)“不要緊沒(méi)關(guān)系”并繼續施工,當作業(yè)人員菜海宏用沖擊鉆在墻上打眼時(shí),產(chǎn)生電火花點(diǎn)燃天燃氣發(fā)生爆炸,致使3名施工人員李學(xué)兵、蔡海宏、和云龍不同程度受傷,造成住戶(hù)馬進(jìn)忠家中部分裝修和物品損壞。事發(fā)后,會(huì )寧縣匯通天燃氣有限責任公司現場(chǎng)監管人員關(guān)閉了調壓箱總閥,并將受傷人員送會(huì )寧縣人民醫院。經(jīng)會(huì )寧縣人民醫院診斷:李學(xué)兵全身多處燒傷,頭部外傷,頭頂部皮膚破裂,破口長(cháng)4cm,流血,面部、耳朵、雙上肢、手、背部等部位燒傷,燒傷面積為:Ⅰ燒傷面積約5%,Ⅱ燒傷面積約32%,燒傷面積嚴重,經(jīng)縣人民醫院會(huì )診后于2017年9月25日轉甘肅省人民醫院進(jìn)一步治療;蔡海宏顏面部、頸部、雙側肩背部、雙側前臂及雙手大面積燒傷,皮膚發(fā)紅并部分撕脫,壓痛明顯,局部水泡形成,部分皮膚深Ⅱ燒傷,患者本人和家屬要求轉上級醫院治療,于2017年9月25日轉甘肅省人民醫院進(jìn)一步治療。和云龍顏面部、雙手大面積燒傷,皮膚發(fā)紅并部分撕脫,壓痛明顯,局部水泡形成,部分皮膚淺Ⅱ燒傷,病情平穩,患者及家屬要求轉上級醫院治療,于2017年9月25日轉甘肅省人民醫院進(jìn)一步治療。

三、事故原因

事故發(fā)生后,縣安監局、住建局第一時(shí)間到達事故現場(chǎng),進(jìn)行了拍照取證,并詢(xún)問(wèn)了住戶(hù)馬進(jìn)忠、匯通天燃氣有限公司總工張少榮,做了現場(chǎng)筆錄。經(jīng)調查取證,初步認定此次事故是安全責任事故,造成這次事故的主要原因是:1、現場(chǎng)安全管控人員管控不到位。2、施工人員安全責任意識不夠,現場(chǎng)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí),沒(méi)有關(guān)閉天燃氣管道,也沒(méi)有打開(kāi)廚房隔離門(mén),致使天燃氣大量泄漏,短時(shí)間內在有限空間里聚集大量天燃氣,當沖擊鉆工作引起火花時(shí),瞬間發(fā)生燃燒爆炸,直接導致了事故的發(fā)生。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定該事故屬于安全意識和責任意識不強形成的安全責任事故。

五、事故處理意見(jiàn)

調查發(fā)現,施工過(guò)程中現場(chǎng)安全管控人員管控不到位,作業(yè)人員安全意識不強,在動(dòng)火作業(yè)時(shí)處置措施不力、方法不當,引發(fā)了該事故的發(fā)生。經(jīng)縣安監局局務(wù)研究決定,并報請會(huì )寧縣人民政府批復,作出如下處理意見(jiàn):

(一) 針對會(huì )寧縣住房與城市建設管理局

1、出現此類(lèi)問(wèn)題,暴露出住建部門(mén)對所主管行業(yè)部門(mén)安全責任疏于管理,安全主管責任履行不到位,對會(huì )寧縣住房與城市建設管理局在全縣范圍內通報批評;

2、責成會(huì )寧縣住房與城市建設管理局分管領(lǐng)導向縣安委辦作出書(shū)面檢查,并于11月14日前上報;

3、責成會(huì )寧縣住房與城市建設管理局對會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司進(jìn)行安全教育培訓,并將培訓計劃、課程設計、簽到冊、考試試卷等相關(guān)影像資料上報縣安委辦備案;

4、責成會(huì )寧縣住房與城市建設管理局監督會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司進(jìn)一步完善應急預案,由專(zhuān)家評審并進(jìn)行安全應急演練,于11月底將演練相關(guān)材料上報縣安委辦備案;

5、責成會(huì )寧縣住房與城市建設管理局進(jìn)一步加大對主管行業(yè)部門(mén)、企業(yè)隱患排查治理力度,扎實(shí)開(kāi)展安全大檢查,并將檢查資料上報縣安委辦備案;

6、責成會(huì )寧縣住房與城市建設管理局全面排查主管行業(yè)領(lǐng)域外包工程,厘清承包、轉包、分包等關(guān)系,全面排查工程隊資質(zhì)、作業(yè)人員資格證書(shū)等情況,督促行業(yè)部門(mén)在建工程安全施工。

(二) 針對會(huì )寧縣匯通天燃氣有限責任公司

1、針對會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司安全責任意識淡薄,安全教育培訓不到位,安全管理疏忽,發(fā)生此類(lèi)事故,對會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司在全縣范圍內通報批評;

2、責成會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司主要負責人、分管負責人向縣安委辦作出書(shū)面檢查,并于11月14日前上報;

3、責成會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司妥善解決受傷人員善后事宜;

4、責成會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司對因施工給住戶(hù)室內造成裝修及物品損失進(jìn)行賠償;

5、責成會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司開(kāi)展安全教育培訓,并將培訓計劃、課程設計、簽到冊、考試試卷、等相關(guān)影像資料上報縣住房與城市建設管理局;

6、責成會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司進(jìn)一步完善應急演練預案,對預案進(jìn)行專(zhuān)家評審,開(kāi)展應急演練,于11月底將培訓演練相關(guān)材料上報縣住房與城市建設管理局備案;

7、責成會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司進(jìn)行內部隱患排查治理,扎實(shí)開(kāi)展安全大檢查,并按照日查周報的形式上報縣住房與城市建設管理局;

8、責成會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司對所有外包工程簽訂合同并報縣住房與城市建設管理局備案;

9、根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安全監管總局令第77號)第45條(生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的,給予警告,并可以對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款,對其主要負責人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款)第1款(違反操作規程或者安全管理規定作業(yè)的)相關(guān)規定,建議對會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司處以2.9萬(wàn)元罰款;對會(huì )寧縣匯通天燃氣有限公司主要負責人陳韞明、總工張少榮分別處以1萬(wàn)元罰款。

會(huì )寧縣安全生產(chǎn)監督管理局

2017年11月12日

新書(shū)預告:

由燃氣行業(yè)管理實(shí)務(wù)系列叢書(shū)編委會(huì )策劃、蘇琪主編、中國建筑工業(yè)出版社出版的《燃氣行業(yè)動(dòng)火作業(yè)安全管理實(shí)務(wù)》原計劃2020年1月發(fā)行,受疫情影響,遲遲不能進(jìn)入印刷環(huán)節。近日接到出版社編輯的消息,書(shū)稿終于進(jìn)入印刷廠(chǎng)開(kāi)始了緊張地印刷環(huán)節,不日將和大家見(jiàn)面。

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