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又是瞞報!瓦檢工窒息死亡,礦方卻稱(chēng)病死宿舍!礦長(cháng)等八人處理結果終于來(lái)了

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甘肅新周煤業(yè)有限責任公司“10·19”瓦斯(窒息)事故調查報告

2019年10月19日14時(shí)50分許,甘肅新周煤業(yè)有限責任公司井下2525綜放工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失91.62萬(wàn)元。
  2019年10月21日20時(shí)25分,甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局接崇信縣應急管理局傳真報告稱(chēng):“2019年10月20日上午8點(diǎn)31分,接到甘肅新周煤業(yè)有限責任公司報告,該礦一名職工在職工宿舍于10月19日24時(shí)左右突發(fā)疾病,經(jīng)送往安口醫院搶救無(wú)效死亡。經(jīng)崇信縣公安機關(guān)初步查明,該事故發(fā)生在煤礦井下”。接到事故報告后,隴東監察分局立即指派監察執法人員于當晚21時(shí)30分趕至事故礦井,對事故相關(guān)資料進(jìn)行了初步收集。
  2019年10月22日,按照煤礦事故調查處理相關(guān)法律法規規定,由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭,會(huì )同平?jīng)鍪袘惫芾砭?,崇信縣人民政府、縣紀委監委、應急管理局、公安局、能源中心、總工會(huì ),依法成立了甘肅新周煤業(yè)有限責任公司“10·19”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。



  事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,對事故展開(kāi)了全面調查,查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因和事故報告情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,對事故責任單位及相關(guān)責任人提出了處理建議,并提出了防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
  一、 事故單位概況
 ?。ㄒ唬┑V井概況
  甘肅新周煤業(yè)有限責任公司原為崇信縣黃花鄉鄉辦集體企業(yè),籌建于1981年,位于崇信縣新窯鎮上寨子村,2004年4月改制重組,成立了甘肅新周煤業(yè)有限責任公司,為民營(yíng)企業(yè),企業(yè)法定代表人祁萬(wàn)錦。礦井工業(yè)儲量為3060.59萬(wàn)噸,可采儲量為1747.9萬(wàn)噸,2006年核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年,2009年5月完成60萬(wàn)噸/年項目改擴建,2014年核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年。
  企業(yè)營(yíng)業(yè)執照:620000000006520,有效期至2024年5月31日;礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證已于2018年5月21日到期,且安全生產(chǎn)許可證已于2018年6月1日注銷(xiāo)。
  礦井采用斜井多水平上下山開(kāi)拓方式,中央并列抽出式通風(fēng),運煤系統為皮帶運輸,輔助提升為斜井串車(chē)提升。礦井瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井,煤塵具有爆炸性,煤層為易自燃煤層,水文地質(zhì)類(lèi)型為中等型。



  目前,井下有1個(gè)2525綜放工作面(因安全生產(chǎn)許可證、采礦許可證到期,于2018年5月21日封閉),礦井壓風(fēng)自救系統、安全監控系統、人員定位系統、供水施救系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統齊全。
 ?。ǘ┦鹿实攸c(diǎn)概況
  通過(guò)調查取證,結合證人證言和資料分析認定,事故地點(diǎn)位于2525綜放工作面回風(fēng)巷密閉墻向外16m處。2525綜放工作面回風(fēng)巷口距密閉墻110m,現場(chǎng)巷道形狀呈不規則梯形,巷道左幫高1.85m(面向密閉墻,下同),右幫高2.5m,巷道中間高2.2m,巷道寬2.48m。該段巷道采用局部通風(fēng)機供風(fēng)。
事發(fā)時(shí),風(fēng)筒在距密閉墻35m處脫節斷開(kāi)(距事發(fā)地19m),風(fēng)筒脫節處向里2m處有一煤堆尺寸為90cm×90cm×30cm,煤堆左方巷幫上的金屬網(wǎng)有130cm×70cm破口,巷幫有明顯片幫痕跡。
 ?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生前礦井狀態(tài)
  事故發(fā)生前,礦井處于停產(chǎn)狀態(tài),井下僅開(kāi)展排水和瓦斯檢查工作。
  停產(chǎn)期間,除部分留守礦領(lǐng)導和崗位工外,其余從業(yè)人員全部放假。在停產(chǎn)期間每天分2班下井,每班下井人員為帶班礦領(lǐng)導1名、水泵工4名、瓦檢員1名,維持礦井的排水、通風(fēng)。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后以及報告情況
 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
  2019年10月19日6時(shí)40分,新周煤礦當班帶班礦領(lǐng)導、安全副總工程師馬宗芳、職工朱益民等6人召開(kāi)班前會(huì ),馬宗芳安排朱益民檢查瓦斯,張宏利、王智軍、曹宏剛、梁五虎4人負責井下排水。
7時(shí)整,6人乘坐人車(chē)從副井入井,7時(shí)13分到達副井底彎道。
其后張宏利、王智軍、曹宏剛和梁五虎分頭到排水點(diǎn)排水,馬宗芳到1060變電所。
朱益民先后檢查了1060密閉、風(fēng)井底彎道、1060一部絞車(chē)硐室、1060水倉處瓦斯,7時(shí)24分到達1060變電所,便在放在變壓器的木板上睡覺(jué)。
馬宗芳于10時(shí)30分離開(kāi)1060變電所去801水泵房查看排水及更換紗網(wǎng)情況。
12時(shí)39分,朱益民離開(kāi)1060變電所,檢查沿途各檢查點(diǎn)瓦斯。
12時(shí)40分,朱益民在1060一部絞車(chē)硐室電話(huà)通知在801水泵房排水的王智軍和曹宏剛,讓二人開(kāi)啟2525綜放工作面回風(fēng)巷局部通風(fēng)機。
13時(shí)11分,朱益民到達940變電所,后于14時(shí)14分離開(kāi)。
14時(shí)34分,朱益民過(guò)避難硐室口,經(jīng)823車(chē)場(chǎng)、回風(fēng)上山,于14時(shí)50分許獨自進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷密閉處檢查瓦斯時(shí)因缺氧窒息倒地。
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  19時(shí)14分,馬宗芳經(jīng)過(guò)1060水泵房時(shí),詢(xún)問(wèn)張宏利是否看見(jiàn)朱益民升井,張宏利回答未見(jiàn)人。
馬宗芳隨即向調度室電話(huà)查詢(xún)朱益民位置,得知朱益民在823水平。
隨后在1060變電所交班時(shí),馬宗芳告訴夜班帶班副總工程師王叔林和瓦檢員朱彥平到823變電所通知朱益民升井。
王叔林和朱彥平到823變電所時(shí),未見(jiàn)朱益民,就去附近的2525綜放工作面回風(fēng)巷尋找。
約20時(shí),二人到2525綜放工作面回風(fēng)巷口以里約80m處時(shí),看到朱益民頭朝外倒在巷道中,其隨身攜帶的多功能氣體檢測報警儀在報警。當二人跑至距朱益民約4m處時(shí),感覺(jué)呼吸困難,朱彥平攜帶的多功能氣體檢測報警儀開(kāi)始報警,顯示氧氣濃度為14%,于是二人立即后撤。撤退中發(fā)現風(fēng)筒脫節斷開(kāi),二人迅速接好風(fēng)筒后撤到801車(chē)場(chǎng)。
20時(shí)08分,王叔林向調度室電話(huà)匯報了事故。
接到報告后,值班調度員莫志龍立即匯報公司領(lǐng)導,組織開(kāi)展救援。
在稀釋瓦斯期間,王叔林、朱彥平用錨桿和金屬網(wǎng)制作了簡(jiǎn)易擔架,隨后楊天華和馬宗芳趕到801車(chē)場(chǎng)。
20時(shí)54分,朱彥平、王叔林、楊天華、馬宗芳四人進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷查看氣體情況,檢查發(fā)現氣體恢復正常后,返回801車(chē)場(chǎng)將檢查情況向調度室進(jìn)行了匯報。
21時(shí)15分,調度室命令4人進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷進(jìn)行救援,4人用簡(jiǎn)易擔架將朱益民抬至2525綜放工作面回風(fēng)巷口。
21時(shí)48分,調度室電話(huà)命令往井上護送,4人便將朱益民抬到801車(chē)場(chǎng)底彎道,用礦車(chē)經(jīng)暗斜井、一部暗斜井、副井將朱益民往井上護送。
約24時(shí),朱益民被救援升井。
然后將其送至職工澡堂,進(jìn)行清洗更換衣服后,礦上安排車(chē)輛將其送至安口中心衛生院,20日2時(shí)經(jīng)診斷確認朱益民已死亡。
(三)傷亡人員情況

姓名
性別
民族

年齡

文化
程度

工種

籍貫

傷亡程度

參加工作時(shí)間

安全教
育情況

朱益民

49

初中

瓦檢員

甘肅崇信

死亡

2015年

接受煤礦特種作業(yè)人員培訓


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事故發(fā)生后,礦長(cháng)王成喜于2019年10月20日7時(shí)許到新窯派出所報案,稱(chēng)朱益民在本礦職工宿舍里因病死亡。8時(shí)31分,甘肅新周煤業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理祁高峰到崇信縣應急管理局報告,稱(chēng)該礦一名職工在職工宿舍于10月19日24時(shí)突發(fā)疾病,經(jīng)送安口醫院搶救無(wú)效死亡。后經(jīng)崇信縣公安局、應急管理局查明,事故發(fā)生在煤礦井下。

2019年10月20日20時(shí)25分崇信縣應急管理局向隴東監察分局傳真報告了事故。

  事故發(fā)生后,負責公司日常安全生產(chǎn)工作、停產(chǎn)期間受總經(jīng)理委托臨時(shí)負責公司全面工作的副總經(jīng)理祁高峰和礦長(cháng)王成喜為逃避責任,未在規定的時(shí)限報告事故,且故意不如實(shí)報告事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、初步原因等有關(guān)內容,形成遲報、謊報事實(shí)。
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  事故發(fā)生后,甘肅新周煤業(yè)有限責任公司進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作,按照有關(guān)規定,落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策,善后事宜得到妥善處理。
  三、事故原因、類(lèi)別及性質(zhì)
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br/>  瓦檢員朱益民違章進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷無(wú)風(fēng)段缺氧窒息是本起事故的直接原因。
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  1.礦井局部通風(fēng)技術(shù)管理混亂。一是局部通風(fēng)機未安排專(zhuān)人進(jìn)行管理,平時(shí)處于停機狀態(tài),每次瓦斯檢查前才開(kāi)啟;二是風(fēng)筒脫節后未及時(shí)發(fā)現并恢復,造成密閉墻以外35m巷道缺氧;三是局部通風(fēng)機違規安設在回風(fēng)巷中;四是局部通風(fēng)機安裝時(shí)未制定相關(guān)安全技術(shù)措施、規定。
  2.現場(chǎng)安全管理不到位。
一是事故現場(chǎng)巷道變形嚴重,頂板破碎,未及時(shí)維修維護;
二是風(fēng)筒接頭未按規定兩邊加反壓邊,風(fēng)筒違規吊掛通信電纜上,風(fēng)筒落地、多處漏風(fēng);
三是瓦檢員朱益民未按照《新周煤礦停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施》中規定的“跟班人員和瓦斯檢查員兩人一起嚴格執行巡回檢查措施”的要求,獨自一人進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷。
  3.安全隱患排查治理責任不落實(shí)。
一是帶班人員未嚴格履行帶班職責,排查現場(chǎng)安全隱患;
二是礦井安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力,隱患排查治理不深入;
三是未嚴格落實(shí)停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施,對通風(fēng)、瓦檢、頂板支護等管理要求未落實(shí)到位。
  4.安全教育培訓不到位。
一是相關(guān)規程、措施學(xué)習貫徹不到位,朱益民未參加學(xué)習《新周煤礦停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施》;
二是朱益民在進(jìn)入無(wú)風(fēng)巷道作業(yè)前未對周?chē)h(huán)境進(jìn)行安全辨識,安全防范意識差;
三是班前會(huì )疏于對職工的安全教育,僅限于工作安排;
四是職工自救能力差,在缺氧環(huán)境下未使用自救器自救。
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  根據現場(chǎng)勘察、調查取證、醫院診斷證明及崇信縣公安局法醫學(xué)尸體檢驗意見(jiàn)書(shū):(崇)公(司)鑒(法?。┳諿2019]第038號,經(jīng)綜合分析認定,本起事故是一起責任事故。
 ?。ㄋ模┦鹿暑?lèi)別
  瓦斯(窒息)事故。
  四、事故責任認定及處理建議
(一)對事故有關(guān)責任人員的處理建議
  1.朱益民,當班瓦檢員,負責井下瓦斯檢查工作。違章進(jìn)入危險區域,窒息致死,對事故的發(fā)生負直接責任,鑒于其在事故中死亡,不再追究責任。
  2.馬宗芳,安全副總工程師,當班帶班礦領(lǐng)導。未嚴格履行帶班職責,未執行雙崗巡回檢查措施,對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定,建議處9000元的罰款。
  3.姚世林,安全副礦長(cháng),分管安全生產(chǎn)工作。對礦井事故隱患排查治理工作監督檢查不到位,對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定,建議處8000元的罰款。
    4.姬雙利,總工程師,分管技術(shù)管理工作。技術(shù)管理不到位,局部通風(fēng)管理混亂,對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定,建議處9000元的罰款。
    5.王永鋒,甘肅新周煤業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理,負責公司日常安全生產(chǎn)工作。對礦井停產(chǎn)期間的安全狀況監督檢查不力,對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定,建議處7000元的罰款。
  6.王成喜,礦長(cháng),負責礦井安全管理工作。對事故隱患排查治理工作監督檢查不到位,對事故發(fā)生負重要責任,在得知事故發(fā)生后參與謊報事故,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定,建議處7.17萬(wàn)元的罰款。
  7.祁高峰,甘肅新周煤業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理,負責公司日常安全生產(chǎn)工作,停產(chǎn)期間受總經(jīng)理委托臨時(shí)負責公司全面工作。對礦井停產(chǎn)期間的安全狀況監督檢查不力,對事故發(fā)生負重要責任,得知事故發(fā)生后,不及時(shí)報告事故,且謊報事故企圖逃避責任,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定,建議處8.365萬(wàn)元的罰款。
  8.祁萬(wàn)錦,甘肅新周煤業(yè)有限責任公司總經(jīng)理,負責公司全面工作。企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任者,對礦井停產(chǎn)期間的安全狀況監督檢查不力,對事故發(fā)生負重要責任。作為單位主要負責人對遲報、謊報事故負總責,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定,建議處19.917萬(wàn)元的罰款。
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  甘肅新周煤業(yè)有限責任公司發(fā)生1起事故,造成1人死亡,該起事故是責任事故,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定,建議罰款49萬(wàn)元;事故發(fā)生后,甘肅新周煤業(yè)有限責任公司謊報、遲報事故,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定,建議罰款200萬(wàn)元。合計對甘肅新周煤業(yè)有限責任公司建議罰款249萬(wàn)元。
  五、防范措施
 ?。ㄒ唬┑V井在長(cháng)期停產(chǎn)期間,2525綜放工作面兩順槽巷道口設立密閉,設置柵欄,取消局部通風(fēng),嚴禁人員進(jìn)入無(wú)風(fēng)巷道。
 ?。ǘ└拭C新周煤業(yè)有限責任公司要按照對長(cháng)期停產(chǎn)煤礦的相關(guān)規定要求,經(jīng)常性開(kāi)展安全隱患排查治理,切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
 ?。ㄈ┣袑?shí)加強礦井停產(chǎn)期間的現場(chǎng)安全管理,跟班礦領(lǐng)導要嚴格履行職責,加大對井下作業(yè)現場(chǎng)的監督檢查,確保安全措施落實(shí)到位。
 ?。ㄋ模┱J真開(kāi)展安全教育培訓工作,切實(shí)提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)技能和風(fēng)險辨識能力,增強職工自保、互保和遵章作業(yè)意識,堅決杜絕“三違”現象。
 ?。ㄎ澹┱J真貫徹執行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規,一旦發(fā)現險情或發(fā)生事故,要嚴格按照有關(guān)規定和應急預案開(kāi)展應急處置,及時(shí)、如實(shí)向上級有關(guān)部門(mén)報告,嚴禁遲報、瞞報、謊報。
 ?。┏缧趴h煤礦安全監管部門(mén)要進(jìn)一步加強監管執法力度,切實(shí)提高執法效能,對長(cháng)期停產(chǎn)停工煤礦要嚴格落實(shí)駐礦盯守或安全巡查責任。