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儀隴縣鑫和引線(xiàn)有限公司“3.19”較大爆炸事故調查報告

 2019年3月19日10時(shí)05分,儀隴縣鑫和引線(xiàn)有限公司發(fā)生燃燒爆炸事故,造成3人當場(chǎng)死亡、1人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡,直接經(jīng)濟損失510余萬(wàn)元。 
  一、基本情況 
 ?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況 

  儀隴縣鑫和引線(xiàn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫和有限公司),成立于2011年4月19日,位于四川省南充市儀隴縣雙勝鎮火井村,法定代表人彭安政,注冊資本1000萬(wàn)元人民幣,經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司(自然人投資或控股),統一社會(huì )信用代碼:91511324572764540F,經(jīng)營(yíng)范圍為引火線(xiàn)生產(chǎn)、銷(xiāo)售,營(yíng)業(yè)期限為2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股東楊志強占股78%(2013年下半年,周爽受楊志強邀約,以其妻子張俊華的名義入股53.36萬(wàn)元,占股2%,2017年分紅10萬(wàn)元)、周越平占股6%、蔡德容占股5%、鄧安全占股3.5%、張偉占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陳偉強以及林登科各占股1%。公司總經(jīng)理彭安政,實(shí)際控制人楊志強為公司副總經(jīng)理,分管生產(chǎn);副總經(jīng)理周越平,分管安全生產(chǎn)工作,兼安全管理科科長(cháng);葉興彬為鞭炮引線(xiàn)區的技術(shù)負責人,張才發(fā)為煙花引線(xiàn)區的技術(shù)負責人。公司下設安全生產(chǎn)辦公室、生產(chǎn)辦公室、財務(wù)科、辦公室等職能部門(mén),現有從業(yè)人員78人,配備了2名專(zhuān)職安全管理人員。 

    儀隴縣鑫和引線(xiàn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫和有限公司),成立于2011年4月19日,位于四川省南充市儀隴縣雙勝鎮火井村,法定代表人彭安政,注冊資本1000萬(wàn)元人民幣,經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司(自然人投資或控股),統一社會(huì )信用代碼:91511324572764540F,經(jīng)營(yíng)范圍為引火線(xiàn)生產(chǎn)、銷(xiāo)售,營(yíng)業(yè)期限為2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股東楊志強占股78%(2013年下半年,周爽受楊志強邀約,以其妻子張俊華的名義入股53.36萬(wàn)元,占股2%,2017年分紅10萬(wàn)元)、周越平占股6%、蔡德容占股5%、鄧安全占股3.5%、張偉占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陳偉強以及林登科各占股1%。公司總經(jīng)理彭安政,實(shí)際控制人楊志強為公司副總經(jīng)理,分管生產(chǎn);副總經(jīng)理周越平,分管安全生產(chǎn)工作,兼安全管理科科長(cháng);葉興彬為鞭炮引線(xiàn)區的技術(shù)負責人,張才發(fā)為煙花引線(xiàn)區的技術(shù)負責人。公司下設安全生產(chǎn)辦公室、生產(chǎn)辦公室、財務(wù)科、辦公室等職能部門(mén),現有從業(yè)人員78人,配備了2名專(zhuān)職安全管理人員。   公司占地面積約133400m2,各類(lèi)工房、中轉庫、引線(xiàn)庫等共計116棟,廠(chǎng)房面積共計約7318 m2。 
  2013年12月10日,該公司依法取得了原省安全監管局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,許可證編號為(川)YH安許證字〔2013〕040076,許可范圍為引火線(xiàn)類(lèi)生產(chǎn)。 
  2016年,該公司申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續,經(jīng)四川創(chuàng )安太平科技有限公司進(jìn)行安全現狀評價(jià)為合格,2016年12月7日原省安全監管局對該公司頒發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》,許可證編號為(川)YH安許證字〔2016〕040076,許可范圍:引火線(xiàn)類(lèi)生產(chǎn),有效期為2016年12月7日至2019年12月6日。 
 ?。ǘ┦鹿使し考白鳂I(yè)流程基本情況 
  1.事故工房基本情況 
  本次事故爆炸工房編號為34號、殉爆工房編號為33號,均為磚混結構,單間獨棟,每棟面積為20m2,危險等級為1.1-2級,用途為繞引/包裝工房,均設置了防護屏障。33號、34號工房定員為1人/棟,定量為15kg/棟,工房?jì)茸笥覂蓚确謩e安裝有繞引(濕引線(xiàn))設備與復卷(干引線(xiàn))設備各一套。 
  2. 事故工序作業(yè)流程情況 
  繞引作業(yè)時(shí):搬運工用人力平板車(chē)將濕引線(xiàn)圈搬運至繞引/包裝工房,繞引工將濕引線(xiàn)圈繞至木架,再由搬運工用人力平板車(chē)搬運至曬場(chǎng)干燥。 
  復卷(包裝)作業(yè)時(shí):搬運工用人力平板車(chē)將干燥好的引線(xiàn)木架搬運至繞引/包裝工房側邊防護土堤外,繞引工將含引線(xiàn)的木架搬運至工房?jì)?,將曬干的引線(xiàn)從木架上復繞至引線(xiàn)圈上,引線(xiàn)圈繞好后,裝入成品紙箱。當工房?jì)妊b滿(mǎn)一件(箱)成品引線(xiàn)后,操作工將其搬運至工房黃線(xiàn)外,再由電瓶車(chē)駕駛員轉運至引線(xiàn)中轉庫。 
  由于該工序的定員、定量標準是按照繞引與復卷中的單項作業(yè)核定的,即做繞引時(shí)不能做復卷,做復卷時(shí)不能做繞引,否則將導致超員、超量。所以,在同一棟工房?jì)葒澜@引與復卷工序同時(shí)進(jìn)行作業(yè)。 
 ?。ㄈ┦鹿尸F場(chǎng)勘查情況 
  本次事故造成33號、34號工房及其區域內的機械設備嚴重損毀,周邊7棟工房的屋蓋均有不同程度受損。 
  1.現場(chǎng)炸坑情況 
 ?。?)34號工房有2個(gè)炸坑。一個(gè)炸坑位于34號工房門(mén)口電瓶車(chē)尾部下方,該炸坑長(cháng)0.65米、寬0.75米、深0.105米,編號為1號炸坑;另一個(gè)炸坑位于距34號工房門(mén)口炸坑4.3米處的防護屏障的擋土墻跟邊上,該炸坑的長(cháng)1.2米、寬0.95米、深0.22米,編號為2號炸坑。 
 ?。?)33號工房有1個(gè)炸坑。該炸坑位于33號工房門(mén)口前方4.8米處的防護屏障的擋土墻跟邊上,長(cháng)2米、寬1米、深0.18米,編號為3號炸坑。 
  2.事故現場(chǎng)電瓶車(chē)情況 
  該電瓶車(chē)電池組及電機不符合安全要求。該電瓶車(chē)頭朝外,尾部靠近工房門(mén)左墻處,車(chē)前輪與車(chē)身約呈20度角斜向右前方,呈倒車(chē)狀。 
 ?、?4號工房損毀的電瓶車(chē)及該企業(yè)其他同型號電瓶車(chē)存在的安全隱患:電池接線(xiàn)柱裸露,電池組無(wú)防護隔離措施,電源開(kāi)關(guān)漏電保護不到位;電機使用為非防爆電機,電瓶車(chē)電氣線(xiàn)路老化等。 
  3.事故當天天氣情況 
  2019年3月19日10時(shí)左右,天氣晴朗,廠(chǎng)區氣溫18.6℃,濕度64%。 
 ?。ㄋ模z驗檢測情況 
  (1)檢驗情況。經(jīng)四川省公安廳物證鑒定中心對火藥炸藥及其爆炸殘留物進(jìn)行檢驗,炸藥成分為高氯酸鉀和單質(zhì)碳。 
  (2)檢測情況。經(jīng)四川省煙花爆竹安全監督質(zhì)量檢測站對兩卷紙引線(xiàn)樣品進(jìn)行藥物成份定性分析,樣品中含有高氯酸根離子、苯二甲酸根離子、鉀離子,樣品每卷長(cháng)度分別為1237.9m、1238.4m,每米平均含藥量為1.0771g;通過(guò)撞擊感度實(shí)驗,樣品藥物撞擊感度為18%;通過(guò)摩擦感度實(shí)驗,樣品藥物摩擦感度為72%。 
  經(jīng)四川省煙花爆竹安全監督質(zhì)量檢測站對紙引線(xiàn)(燃燒殘留引火線(xiàn))樣品進(jìn)行藥物成份定性分析,樣品中含有高氯酸根離子、苯二甲酸根離子、鉀離子,每米平均含藥量為1.3874g。 
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況 
 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò) 

  2019年3月19日7時(shí),鑫和有限公司各工序作業(yè)人員陸續開(kāi)始上班。繞復引工華遠平、陽(yáng)奉珍分別在33號、34工房從事繞引與復引操作,主要把濕引線(xiàn)繞到木架上,把干引線(xiàn)復卷到引線(xiàn)卷,并把引線(xiàn)卷裝入成品紙箱;搬運工唐勝雙負責33號、34號工房半成品的搬運工作,把繞有濕引的木架搬運到曬場(chǎng)晾干,并把晾干了的引線(xiàn)木架搬運到繞引包裝工房;電瓶車(chē)司機李云龍負責把33號、34號、35號、36號工房成品引線(xiàn)搬運到引線(xiàn)中轉庫。8時(shí)40分,鑫和有限公司法定代表人彭安政、副總經(jīng)理周越平分別在鞭炮引線(xiàn)和煙花引線(xiàn)生產(chǎn)區進(jìn)行巡查。 
  10時(shí)5分,李云龍駕駛電瓶車(chē)進(jìn)入正在進(jìn)行繞(復)引作業(yè)的34號工房門(mén)口,在倒車(chē)過(guò)程中因操作不當,造成34號工房門(mén)口存放的引線(xiàn)發(fā)生燃燒爆炸,致使34號工房后部的大量濕引線(xiàn)及部分干引線(xiàn)發(fā)生燃爆,隨即33號工房發(fā)生殉爆。 
 ?。ǘ碧幹们闆r 
  事故發(fā)生后,彭安政、周越平分別給楊志強打電話(huà)報告了事故,并疏散作業(yè)人員,組織滅火,隨即鑫和有限公司員工撥打了110、120電話(huà)報警。楊志強和轄區派出所民警趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展初步處置工作。 
  儀隴縣政府第一時(shí)間啟動(dòng)了應急響應,根據縣委書(shū)記、縣長(cháng)(在外出差)指示,常務(wù)副縣長(cháng)李虹波等縣級領(lǐng)導帶領(lǐng)應急管理、公安、衛健等部門(mén)趕赴事故現場(chǎng),進(jìn)行了應急處置,現場(chǎng)成立了應急救援、善后處理、協(xié)助調查、政策宣傳、輿情處置、維護社會(huì )穩定6個(gè)工作組,開(kāi)展了搶救傷員、信息核實(shí)、落實(shí)管控、部署善后等工作。 
  接到事故報告后,市委市政府領(lǐng)導高度重視,市委書(shū)記宋朝華批示要求迅速開(kāi)展現場(chǎng)救援和善后處置,全力搶救傷員,全面查清事故原因;市委副書(shū)記、市長(cháng)吳群剛批示要求抓好善后處置和事故調查工作,盡最大努力減少損失,扎實(shí)抓好傷員救治、死者家屬安撫等各項工作,穩妥有序處理事故,同時(shí),針對時(shí)節特點(diǎn),突出重點(diǎn)難點(diǎn),對全市煙花爆竹行業(yè)立即組織全覆蓋大排查大整治,舉一反三,汲取教訓,切實(shí)抓好各項安全工作,確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。市委常委、常務(wù)副市長(cháng)潘國華,市政府副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)劉作鴻帶領(lǐng)市政府辦、市紀委監委、市應急管理局、市公安局等部門(mén)領(lǐng)導及有關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng),組織指揮事故應急救援、善后處置和事故現場(chǎng)勘查工作。應急管理部、省應急管理廳分別派出工作組趕赴事故現場(chǎng),指導事故現場(chǎng)處置和調查工作。 
  事故現場(chǎng)基本穩定后,救援人員發(fā)現唐勝雙死于34號工房外的電瓶車(chē)下;陽(yáng)奉珍死于34號工房?jì)?;李云龍受傷倒?4號工房外防爆墻(與33號工房之間的防護屏障)處;華遠平死于33號工房安全出口附近處?!?20”救護車(chē)第一時(shí)間將傷者李云龍送往儀隴縣人民醫院進(jìn)行搶救,3名死者遺體被及時(shí)送往儀隴縣殯儀館。同時(shí),儀隴縣對事故現場(chǎng)進(jìn)行全面管控,設置警戒線(xiàn)及警示標志,落實(shí)專(zhuān)門(mén)警力,實(shí)施事故現場(chǎng)及周邊道路等外圍警戒隔離,組織專(zhuān)家對廠(chǎng)區危險物進(jìn)行全面排查,逐一落實(shí)臨時(shí)管控措施。 
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  1.陽(yáng)奉珍,女,54歲,家住四川省儀隴縣雙勝鎮競賽村三組17號,身份證號碼:xxx,鑫和有限公司繞復引工, 2017年10月13日取得特種作業(yè)操作證,在本次事故中當場(chǎng)死亡。 
  2.唐勝雙,男,63歲,家住四川省儀隴縣復興鎮興貿街18號,身份證號碼:xxx,鑫和有限公司搬運工,未取得特種作業(yè)操作證,在本次事故中當場(chǎng)死亡。 
  3.華遠平,男,64歲,家住重慶市梁平縣聚奎鎮高碑村4組7號,身份證號碼:xxx,鑫和有限公司繞復引工,未取得特種作業(yè)操作證,在本次事故中當場(chǎng)死亡。 
  4.李云龍,男,35歲,家住四川省儀隴縣三蛟鎮頂山村八組39號,身份證號碼:xxx、 ,鑫和有限公司搬運工(電瓶車(chē)司機),未取得特種作業(yè)操作證;在事故中受傷,經(jīng)醫院搶救無(wú)效于當日18時(shí)死亡。 
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  儀隴縣抽調鄉鎮、人社、司法等部門(mén)和單位人員,成立了4個(gè)事故善后處置工作專(zhuān)班,一對一全力安撫遇難者家屬,穩妥做好后勤接待、賠償協(xié)議磋商簽訂等事宜;組織制定鑫和引線(xiàn)有限公司“3.19”爆炸事故信訪(fǎng)維穩應急預案,確保有效防范和處置不穩定群體性事件;及時(shí)通過(guò)縣政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站向社會(huì )公開(kāi)發(fā)布事故信息,防止發(fā)生網(wǎng)絡(luò )輿情炒作和散播虛假信息等情況。 
  截至3月22日12時(shí),鑫和有限公司分別與4名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議;4名死者遺體已于3月24日前火化完畢。 
 ?。ㄎ澹S(chǎng)區余藥處置情況 
  儀隴縣政府成立由應急、公安、相關(guān)鄉鎮有關(guān)人員組成的駐廠(chǎng)聯(lián)合工作組,全面負責廠(chǎng)區管理事務(wù),并組織專(zhuān)家對廠(chǎng)區各工房、中轉庫危險物進(jìn)行全面排查。儀隴縣政府聘請具有資質(zhì)的湖南豐信焰火公司對鑫和有限公司廠(chǎng)區危險物質(zhì)進(jìn)行全面排查并安全有序處置。湖南豐信焰火公司按要求制訂了處置方案,該處置方案經(jīng)儀隴縣政府組織專(zhuān)家評審通過(guò)后,由儀隴縣公安局依法組織銷(xiāo)毀,銷(xiāo)毀工作于2019年4月29日全面結束。 
 ?。本仍u估 
  事故發(fā)生后,鎮、縣兩級政府均在20分鐘內接到事故報告,證明信息處理及時(shí),沒(méi)有遲報、瞞報、漏報現象;從兩級政府均在第一時(shí)間啟動(dòng)了應急預案,相關(guān)人員趕赴現場(chǎng),并采取了相應的應急措施看,說(shuō)明應急響應、應急聯(lián)動(dòng)及時(shí),縣政府調度指揮有效;從設置警戒線(xiàn)、初步探明死亡情況、處理過(guò)程、善后工作、輿情控制、宣傳報道、死亡賠償、殘留危險物品銷(xiāo)毀工作看,說(shuō)明應急處置總體得力、有序、控制有效。 
  三、事故原因和性質(zhì) 
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  搬運工李云龍駕駛電瓶車(chē)違規進(jìn)入正在進(jìn)行繞引/包裝作業(yè)的34號工房門(mén)口,在倒車(chē)過(guò)程中因操作不當,致使電瓶車(chē)尾部下方的牙包(后輪驅動(dòng)電機和減速機機械部位)與位于34號工房外1號爆炸點(diǎn)位置的引線(xiàn)產(chǎn)品發(fā)生摩擦,導致1號炸點(diǎn)的引線(xiàn)發(fā)生燃爆。 
 ?、佟稛熁ū窆こ淘O計安全規范》(GB 50161—2009)7.2.5 機動(dòng)車(chē)不應直接進(jìn)入1.1級和1.3級建筑物內,裝卸作業(yè)宜在各級危險性建筑物門(mén)前不小于2.5m以外處進(jìn)行。 
  34號工房區域爆炸后,爆炸波通過(guò)34號與33號之間的通道走廊(違規放置有引線(xiàn)),導致位于33號工房的3號爆炸點(diǎn)引線(xiàn)發(fā)生殉爆,形成第二次燃爆。 
 ?。ǘ╅g接原因 
  1.鑫和有限公司未履行安全生產(chǎn)主體責任,現場(chǎng)管理混亂,事故隱患突出。 
 ?。?)未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,致使隱患排查治理流于形式。鑫和有限公司未明確各崗位的責任人員、責任范圍、責任清單,法定代表人彭安政、實(shí)際控制人楊志強及安全生產(chǎn)管理人員不清楚其安全生產(chǎn)管理職責,從業(yè)人員不清楚自己的崗位安全職責;未落實(shí)進(jìn)出廠(chǎng)登記制度,從業(yè)人員上下班簽到不全,且部份從業(yè)人員上班簽到時(shí)上下班一起簽;34號工房監控設施無(wú)法正常使用,無(wú)任何信息;濕式制引中轉庫房無(wú)人管理、登記、分發(fā)半成品,由繞引工自己領(lǐng)取,且無(wú)人監督;繞復引工房濕引和復引違規同時(shí)進(jìn)行操作;隱患排查治理臺賬、安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制臺賬弄虛作假。 
 ?、佟稛熁ū裆a(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全規定》(原國家安全監管總局令第93號)第六條 生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)應當建立健全全員安全生產(chǎn)責任制,建立健全安全生產(chǎn)工作責任體系,制定并落實(shí)符合法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程?!?nbsp;
 ?、凇稛熁ū裆a(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全規定》(原國家安全監管總局令第93號)第十七條 生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)應當建立從業(yè)人員、外來(lái)人員、車(chē)輛進(jìn)出廠(chǎng)(庫)區登記制度,對進(jìn)出廠(chǎng)(庫)區的從業(yè)人員、外來(lái)人員、車(chē)輛如實(shí)登記記錄,隨時(shí)掌握廠(chǎng)(庫)區人員和車(chē)輛的情況。禁止無(wú)關(guān)人員和車(chē)輛進(jìn)入廠(chǎng)(庫)區……。 
 ?、邸稛熁ū裆a(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全規定》(原國家安全監管總局令第93號)第十六條第二款 
  生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)的危險品生產(chǎn)區、總倉庫區,應當確保二十四小時(shí)有人值班,并保持監控設施有效、通信暢通。 
 ?。?)違規超員超量生產(chǎn)。34號工房定員1人,從死傷者位置分布分析,該工房防護屏障所在區域內實(shí)為3人。33號工房定量為15kg,但從 33號工房監控視頻畫(huà)面暴露,事故發(fā)生前,每臺架子上正在繞制的引線(xiàn)卷12個(gè)(兩臺共兩個(gè)木架,分成24卷),工房左側防護屏障邊有1個(gè)帶引線(xiàn)木架,搬運工運來(lái)帶引線(xiàn)木架8件(按6kg/件計);因此按該工房11個(gè)帶引線(xiàn)木架計,再結合存放于其他部位的藥量,該工房共有藥量約80kg,為工房定量的5.33倍。 
  通過(guò)視頻類(lèi)比,發(fā)現與34號工房相同工藝的36號工房(未發(fā)生事故)嚴重超量,除每臺架子上的正在繞制的12個(gè)引線(xiàn)卷(兩套設備共24卷,合計約12kg藥量)外,還存有成品干引線(xiàn)8件(24卷/件,500m/卷),約為72kg藥量;另有繞有濕引的木架2架,按6kg/件計,約為12kg。匯總計算推測該工房的總存藥量約為120kg,是定量(36號工房定量為15kg)的8倍。 
 ?。?)危險工序作業(yè)使用無(wú)特種作業(yè)操作資質(zhì)人員。事故中死亡的4名危險工序作業(yè)人員,僅陽(yáng)奉珍持有特種作業(yè)操作證 
 ?、佟稛熁ū褡鳂I(yè)安全技術(shù)規程》(GB 11652-2012)第6.6條“紙引火線(xiàn)上漿、繞引每棟工房定員2人,定量15千克,單人單間,引錠與人應分離,隔墻應密封”。 
  根據四川創(chuàng )安太平科技有限公司《安全現狀評價(jià)報告》(2016年9月)中的安全技術(shù)參數表核定,高氯酸鉀紙引線(xiàn)繞引/包裝工房定員為1人/棟,定量為15kg/棟。 
 ?、谑鹿拾l(fā)生后,公安部門(mén)提取了鑫和有限公司生產(chǎn)廠(chǎng)區監控錄像數據硬盤(pán)6個(gè),并進(jìn)行了恢復讀取,有3個(gè)通道無(wú)視頻,經(jīng)檢查視頻監控設施未正常工作。經(jīng)查,34號工房視頻監控設施在3月15日就不能正常使用,故調查組未能提取到34號工房的視頻監控資料。 
 ?、邸短胤N作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》(原國家安全監管總局令第30號)附件 
  特種作業(yè)目錄10煙花爆竹安全作業(yè) 指從事煙花爆竹生產(chǎn)、儲存中的藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、搬運等危險工序的作業(yè)。10.3引火線(xiàn)制造作業(yè) 指從事引火線(xiàn)的制引、漿引、漆引、切引等作業(yè)。 
  外,其他3人均無(wú)特種作業(yè)操作證。 
 ?。?)未按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓。鑫和有限公司未按照國家有關(guān)規定對新進(jìn)從業(yè)人員李云龍等進(jìn)行“三級” 安全生產(chǎn)教育和培訓,只安排人帶李云龍熟悉電瓶車(chē)在廠(chǎng)區運行線(xiàn)路后就安排其上崗;2019年春節后復工,該公司計劃安排3天時(shí)間對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓,實(shí)際只是3月1日下午召開(kāi)安全會(huì ),以會(huì )代訓進(jìn)行培訓,由于當時(shí)回廠(chǎng)人員較少,該公司就用以前開(kāi)會(huì )簽名(未填寫(xiě)時(shí)間)作為復工培訓名冊應付安全檢查。 
  2.雙勝鎮日常安全檢查流于形式,未及時(shí)發(fā)現并消除重大生產(chǎn)安全事故隱患。 
  在日常安全檢查中,雙勝鎮安辦未對鑫和有限公司開(kāi)展從業(yè)人員資格情況檢查,也未發(fā)現長(cháng)期存在大量使用無(wú)從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問(wèn)題;且未按要求落實(shí)駐廠(chǎng)安全監管員制度。 
  3.儀隴縣應急管理局未認真履行安全監管職責,未依法督促 
 ?、?017年10月13日,陽(yáng)奉珍經(jīng)培訓考核合格取得煙花爆竹安全作業(yè)特種作業(yè)操作證。 
  2017年8月5日-8月14日,陽(yáng)奉珍參加了四川省煙花爆竹安全監督質(zhì)量監測站舉辦的2017年第十一期特種作業(yè)人員培訓,培訓時(shí)間72學(xué)時(shí);2017年8月14日上午9時(shí),陽(yáng)奉珍在四川省煙花爆竹安全監督質(zhì)量監測站機考室參加機考;2017年8月14日下午1時(shí)30分,陽(yáng)奉珍在四川省煙花爆竹安全監督質(zhì)量監測站實(shí)作模擬考場(chǎng)參加實(shí)際操作考試,理論和實(shí)際操作考核合格。 
 ?、凇吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。 
  《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》(原國家安全監管總局令第3號,第63號、第80號修正)第十三條 第二款煤礦、非煤礦山、危險化學(xué)品、煙花爆竹、金屬冶煉等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí),每年再培訓的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)。 
  企業(yè)及時(shí)消除重大生產(chǎn)安全事故隱患。 
  儀隴縣應急管理局(原儀隴縣安全監管局)未認真對鑫和有限公司特種作業(yè)人員持證上崗情況開(kāi)展檢查,致使本應發(fā)現該公司存在長(cháng)期大量使用無(wú)從業(yè)資格工人的情況而沒(méi)有及時(shí)發(fā)現;未對安全教育培訓真實(shí)性、培訓學(xué)時(shí)等情況進(jìn)行核查;未嚴格按照《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》的規定,督促鑫和有限公司及時(shí)發(fā)現并消除超員超量的重大安全事故隱患。 
  4.儀隴縣委政府未有效督促應急管理局正確履行安全生產(chǎn)管理職責。 
  儀隴縣委政府未進(jìn)一步牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,安全發(fā)展紅線(xiàn)意識較為淡薄,未有效督促儀隴縣應急管理局正確履行安全監管職責,及時(shí)發(fā)現和督促消除鑫和有限公司存在的重大安全事故隱患。 
 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 
  經(jīng)調查認定,儀隴縣鑫和引線(xiàn)有限公司“3?19”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 
  四、對事故相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議 
 ?。ㄒ唬┙ㄗh免于責任追究人員 
  1.李云龍,男,駕駛電瓶車(chē)違規進(jìn)入正在進(jìn)行繞(復)引作業(yè)的34號工房門(mén)口,在倒車(chē)過(guò)程中因操作不當,致使電瓶車(chē)尾部下方的牙包(后輪驅動(dòng)電機和減速機機械部位)與位于34號工房外的引線(xiàn)產(chǎn)品發(fā)生摩擦,導致事故發(fā)生,因此對事故發(fā)生應負主要直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
  2.唐勝雙,男,在搬運半成品過(guò)程中,未按照定量要求轉運半成品,造成33號、34號工房存放藥量超過(guò)定量規定,因此對事故發(fā)生應負重要直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
  3.陽(yáng)奉珍,女,在34號工房同時(shí)進(jìn)行繞復引作業(yè),造成34號工房存放藥量超過(guò)定量規定,因此對事故發(fā)生應負一般直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
  4.華遠平,男,在33號工房同時(shí)進(jìn)行繞復引作業(yè),造成33號工房存放藥量超過(guò)定量規定,因此對事故發(fā)生應負一般直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。 
 ?。ǘ┙ㄗh追究刑事責任人員 
  1.楊志強,男,鑫和有限公司實(shí)際控制人,分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關(guān)依法處理。 
  2.彭安政,男,鑫和有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機依法處理。 
  3.周越平,男,鑫和有限公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn) 
  工作,兼任安全生產(chǎn)管理科科長(cháng),涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關(guān)依法處理。 
  4.周爽,中共黨員,儀隴縣應急管理局(原安全監管局)危險化學(xué)品安全監督股負責人。周爽作為鑫和有限公司安全生產(chǎn)監督管理直接責任人,參與入股該企業(yè),不正確履行監管職責,對該公司長(cháng)期大量使用無(wú)從業(yè)資格工人、安全教育培訓造假、藥物超量等重大事故隱患,未及時(shí)發(fā)現、督促辦理、采取措施。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條、二十九條、九十四條和《中華人民共和國監察法》第四十五條之規定,擬給予其開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分,并移送檢察機關(guān)審查起訴。 
 ?。ㄈ┙ㄗh給予黨紀、政務(wù)和組織處理人員 
  1.李小紅,雙勝鎮政府鎮安辦主任,在對鑫和有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查時(shí),未發(fā)現其長(cháng)期存在大量使用無(wú)從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問(wèn)題,存在履職不到位的問(wèn)題,對事故發(fā)生負有直接責任,根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第二條、第三條,依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九項之規定,擬給予其政務(wù)記過(guò)處分。 

  2.毛盛杜,中共黨員,雙勝鎮黨委委員、政府副鎮長(cháng),分管安全工作,在對鑫和有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查過(guò)程中,未對作業(yè)人員的從業(yè)資格情況開(kāi)展檢查,也未發(fā)現長(cháng)期存在大量使用無(wú)從業(yè)資格人員、編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓記錄、各工序間藥物超量等重大事故隱患問(wèn)題;未按要求落實(shí)駐廠(chǎng)安全監管員制度,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第二條、第三條、第六條之規定,擬給予其政務(wù)警告處分。 
  3.余茂華,儀隴縣應急管理局(原安全監管局)危險化學(xué)品安全監督股工作人員,在參與對鑫和有限公司進(jìn)行安全檢查過(guò)程中,未正確履行安全生產(chǎn)監管職責,對應該發(fā)現且能夠發(fā)現的生產(chǎn)安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現,致使未能及時(shí)督促消除該公司長(cháng)期使用無(wú)特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規定開(kāi)展安全教育培訓和超員超量作業(yè)等重大事故隱患,對該事故負有直接責任,根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第二條、第三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九項之規定,擬給予其政務(wù)記過(guò)處分。 
  4.張朝,中共黨員,儀隴縣安全生產(chǎn)監察執法大隊(以下簡(jiǎn)稱(chēng)執法大隊)副大隊長(cháng),2018年1月至2019年1月主持大隊工作(大隊長(cháng)廖文泉脫產(chǎn)掛職二道鎮黨委副書(shū)記,工作人員張?chǎng)蚊摦a(chǎn)任二道鎮明光村駐村第一書(shū)記),因執法大隊開(kāi)展執法檢查需由2名以上具備執法資格的人員參與,張朝曾向原縣安全監管局反映過(guò)多次,要求增派人員參與執法,因人員緊缺,原儀隴縣安全監管局至事故發(fā)生前未能及時(shí)將人員配備到位。因此,執法大隊僅在2018年11月19日對鑫和有限公司開(kāi)展過(guò)1次執法檢查,未達到2018年安全生產(chǎn)監察執法計劃規定的抽查頻次(每季度1次);同時(shí),檢查中也未發(fā)現該公司長(cháng)期存在大量使用無(wú)從業(yè)資格工人等重大生產(chǎn)安全事故隱患,存在安全生產(chǎn)執法監察履職不到位的問(wèn)題,副大隊長(cháng)張朝作為負責人,擬對其進(jìn)行批評教育。 
  5.王紅雨,中共黨員,儀隴縣應急管理局黨組成員、副局長(cháng),2008年6月至今分管煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全監管工作,未正確履行安全生產(chǎn)監管職責,未及時(shí)發(fā)現和督促鑫和有限公司整改長(cháng)期使用無(wú)特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規定開(kāi)展安全教育培訓和超員超量作業(yè)等重大事故隱患,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定,擬給予其黨內嚴重警告處分并按程序免去其儀隴縣應急管理局黨組成員、副局長(cháng)職務(wù)。 
  6.彭安林,中共黨員,儀隴縣應急管理局局長(cháng),主持全面工作,未認真督促?;?、執法大隊依法對鑫和有限公司開(kāi)展安全執法檢查,未及時(shí)發(fā)現和督促其整改長(cháng)期使用無(wú)特種作業(yè)操作證人員作業(yè)、未按照國家規定開(kāi)展安全教育培訓和超員超量作業(yè)等重大事故隱患,對事故負有重要領(lǐng)導責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定,擬給予其黨內警告處分。 
  7.吳翰林,中共黨員,南充市本屆人大代表,儀隴縣政府副縣長(cháng),2019年2月至今協(xié)助分管全縣安全生產(chǎn)工作,對重點(diǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位,對本次事故負有重要領(lǐng)導責任。鑒于其任職時(shí)間短,協(xié)助分管安全工作僅1個(gè)月,在事故發(fā)生后,積極主動(dòng)參與善后處理工作,防止次生事故發(fā)生。根據《中華人民共和國監察法》第四十五條,《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第十八條、第十九條之規定,擬對其進(jìn)行批評教育。 
  8.李虹波,中共黨員,儀隴縣本屆人大代表,儀隴縣委常委、常務(wù)副縣長(cháng),分管安全生產(chǎn)工作,未認真督促縣主管部門(mén)履職,對全縣?;沸袠I(yè)未開(kāi)展全覆蓋檢查,特別是對鑫和有限公司重大安全隱患情況掌握了解不深入、不細致,導致本次事故發(fā)生,負有主要領(lǐng)導責任。鑒于其本人在事故發(fā)生后,主動(dòng)作為、積極參與善后處置工作,較短時(shí)間內妥善處理賠付、死者家屬安撫,有效防止次生事故發(fā)生,未造成不良社會(huì )影響。根據《中華人民共和國監察法》第四十五條,《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第十八條、第十九條之規定,擬對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。 
 ?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰人員 
  1.周越平,男,鑫和有限公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作,兼任安全生產(chǎn)管理科科長(cháng),未履行安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有重要管理責任,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議由市應急管理局報省應急管理廳依法撤銷(xiāo)周越平安全生產(chǎn)管理知識和能力考核合格證。 
  2.陳然,女,鑫和有限公司專(zhuān)職安全員,負責收集整理安全生產(chǎn)管理資料工作,編造虛假的安全生產(chǎn)教育培訓記錄,對事故發(fā)生負有一般管理責任,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議由市應急管理局報省應急管理廳依法撤銷(xiāo)陳然安全生產(chǎn)管理知識和能力考核合格證。 

 ?。ㄎ澹┙ㄗh給予行政處罰單位 
  儀隴縣鑫和引線(xiàn)有限公司未按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓,使用無(wú)特種作業(yè)操作證人員從事煙花爆竹危險工序作業(yè),未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除超員超量生產(chǎn)、安全規章制度和操作規程不落實(shí)等事故隱患,對事故發(fā)生負有主要管理責任,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項的規定,建議由市應急管理局給予行政處罰;同時(shí)建議由儀隴縣人民政府依法予以關(guān)閉。 
 ?。┢渌幚斫ㄗh 
  責成儀隴縣委、縣政府向市委、市政府作出深刻檢討,儀隴縣應急管理局向儀隴縣委、縣政府作出深刻檢討,并舉一反三,引以為戒,采取有力措施,避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。 
  五、事故防范和整改措施 
  針對事故暴露出的問(wèn)題,為深刻汲取事故教訓,強化煙花爆竹企業(yè)安全管理,市紀委監委專(zhuān)門(mén)拍攝了事故警示教育片,加強對全市安全生產(chǎn)監管干部警示教育,從緊從嚴壓實(shí)安全生產(chǎn)責任,抓好各項安全工作落實(shí)落地。同時(shí),為防范遏制同類(lèi)事故再次發(fā)生,提出以下具體整改措施: 

 ?。ㄒ唬┻M(jìn)一步強化安全紅線(xiàn)意識 
  各地、各有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步牢固確立安全發(fā)展的科學(xué)理念,以對黨和人民高度負責的精神,始終堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,要按照《南充市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法》,切實(shí)擔起“促一方發(fā)展,保一方平安”的政治責任,切實(shí)把安全生產(chǎn)責任制落到實(shí)處;要堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責,堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全,認真分析研判安全風(fēng)險,研究解決具體困難,落實(shí)風(fēng)險防范措施,通過(guò)組織暗查暗訪(fǎng)、督導促檢查等方式,加強對本行政區域內煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查,對發(fā)現的事故隱患和違法行為,要立即督促有關(guān)單位及時(shí)處置和排除。 
 ?。ǘ┻M(jìn)一步深化煙花爆竹安全專(zhuān)項整治 
  各地要組織對轄區煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)展定員、定量執行情況的專(zhuān)項檢查,嚴厲打擊超許可范圍、超人員、超藥量和擅自改變工房用途的違法違規行為;加強危險工(庫)房、重點(diǎn)作業(yè)場(chǎng)所視頻監控、智能識別等技防手段的運用,嚴防生產(chǎn)現場(chǎng)粉塵積聚和監控、報警設施失靈等問(wèn)題;督促企業(yè)嚴格按照《煙花爆竹工程設計安全規范》(GB50161-2009)、《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》(GB11652-2012)等強制性標準規范開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),嚴防超能力突擊生產(chǎn);建立安全檢查臺賬,對檢查發(fā)現的“三超一改”違法違規行為,依據《煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全規定》(原國家安全監管總局令第93號)第三十八條的規定,一律依法按規定上限處罰。 
 ?。ㄈ┻M(jìn)一步提升煙花爆竹作業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì) 
  切實(shí)提高煙花爆竹從業(yè)人員自我安全保護的意識和能力,從源頭上遏制煙花爆竹事故,煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按照《安全生產(chǎn)法》、《煙花爆竹安全管理條例》和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》等法律法規規章,建立健全安全培訓制度,加強對新進(jìn)員工的安全教育培訓,保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急處置所需的知識和技能后。有培訓條件的,要自己組織對職工特別是從事藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、搬運等危險工序作業(yè)人員的培訓;沒(méi)有培訓條件的,要按照有關(guān)部門(mén)的要求,組織職工到有關(guān)部門(mén)確定的培訓機構進(jìn)行培訓。 
  各級應急管理部門(mén)要加強培訓的組織協(xié)調,積極創(chuàng )造條件,組織開(kāi)展“送教上門(mén)”活動(dòng),并要強化對安全培訓情況的監督檢查,督促企業(yè)落實(shí)對煙花爆竹從業(yè)人員的安全培訓。 
 ?。ㄋ模┻M(jìn)一步加強安全風(fēng)險管控 
  各地要根據煙花爆竹行業(yè)特點(diǎn),加強對煙花爆竹企業(yè)主要負責人、安全管理人員、危險工序從業(yè)人員、特種作業(yè)人員安全培訓及全員教育培訓情況和員工持證上崗情況;安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)情況,企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、操作規程是否健全并有效落實(shí);職工出入廠(chǎng)登記管理制度和藥物領(lǐng)用登記管理制度等各項制度建立及落實(shí)情況,安全生產(chǎn)操作規程制定及執行情況;《煙花爆竹企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》落實(shí)情況,特別是“三庫四防”(中轉庫、藥物總庫、成品總庫和防爆、防火、防雷、防靜電)達標情況;煙花爆竹監控設施是否符合《煙花爆竹企業(yè)監控系統通用技術(shù)條件》,確保對1.1級工房、藥物、半成品、成品倉庫的出入口,工作人員5人以上的工房等實(shí)施全面監控,達到杜絕“三超一改”、違章作業(yè)、違規進(jìn)入等情況發(fā)生,達到監控保存在30日且能完全回放功能要求,達到保障安全生產(chǎn)目的。企業(yè)是否存在分包轉包、“三超一改”、貼牌生產(chǎn)假冒產(chǎn)品等違法違規行為;帶藥危險工序是否使用超齡員工,是否執行高溫雷雨等惡劣天氣停產(chǎn)制度;隱患排查自查自改制度落實(shí)情況,是否依法建立臺賬,達到自查、自改、自報和閉環(huán)管理;是否執行產(chǎn)品流向信息管理制度、產(chǎn)品出廠(chǎng)時(shí)嚴格查驗購貨方煙花爆竹運輸資質(zhì)和運輸證等合法手續;使用的電瓶車(chē)是否符合國家標準,電氣線(xiàn)路是否規范,通行路線(xiàn)不得進(jìn)入1.1級防爆區域內,是否定期清理工房?jì)人幬锓蹓m。 
 ?。ㄎ澹┻M(jìn)一步督促企業(yè)全面履行安全生產(chǎn)主體責任 
  煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認真汲取本次事故教訓,舉一反三,切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作。一是建立健全覆蓋企業(yè)各層級、各部門(mén)、各類(lèi)人員的全員崗位安全生產(chǎn)責任制,全面落實(shí)領(lǐng)導責任、部門(mén)責任和全員責任,明確各崗位的責任人員、責任范圍、責任清單,健全并落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。二是加強安全生產(chǎn)教育培訓工作,對從業(yè)人員按照規定組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員必須具備特種崗位作業(yè)的專(zhuān)業(yè)技能,持證上崗。 
 ?。┻M(jìn)一步加強作業(yè)現場(chǎng)的生產(chǎn)安全管理 
  針對煙花爆竹行業(yè)的高危性,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要遵從“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,確保作業(yè)現場(chǎng)的絕對安全。加強對工房人員配置、藥物定量、成品和半成品存放的管理,嚴禁在同一工房?jì)韧瑫r(shí)進(jìn)行繞復引作業(yè),嚴禁在搬運作業(yè)過(guò)程中對成品和半成品碰撞、拖拉、摩擦、翻滾和震動(dòng),嚴禁煙花爆竹運輸車(chē)輛在搬運作業(yè)過(guò)程中不按規定停放,切實(shí)加強日常安全檢查,采取安全監控、巡查檢查等措施,及時(shí)發(fā)現、糾正違反操作規程和規章制度的行為。 

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