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濟南鋆晟建材有限公司“3.11”一般機械傷害事故調查報告

 2019年3月11日上午10時(shí)10分左右,位于濟陽(yáng)街道辦事處(洼里王村)的濟南鋆晟建材有限公司院內,山東海力特凱特機械科技有限公司為該公司安裝混凝土攪拌樓(站),進(jìn)行調試驗收過(guò)程中發(fā)生一起機械傷害事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約160萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況及相關(guān)人員情況

(一)事故發(fā)生單位概況:

濟南鋆晟建材有限公司。經(jīng)濟類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);法定代表人:楊宏香;總經(jīng)理:菅仲軍;統一社會(huì )信用代碼:9137012697452161H;公司住所:山東省濟南市濟陽(yáng)區濟陽(yáng)街道辦事處洼里王村(省道248線(xiàn)東濟德公路南)。注冊資本:兩仟萬(wàn)元整;成立日期:2009年11月16日。經(jīng)營(yíng)范圍:商品混凝土生產(chǎn)、銷(xiāo)售;建材銷(xiāo)售;普通貨車(chē)道路運輸;集裝箱道路運輸;冷藏車(chē)道路運輸;罐車(chē)道路運輸;建筑工程機械與設備租賃服務(wù)(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

山東海力特凱特機械科技有限公司。經(jīng)濟類(lèi)型:其他有限責任公司;法定代表人:李兆偉;統一社會(huì )信用代碼:91370921MA3N3QDW5R;住所:山東省泰安市寧陽(yáng)縣磁窯經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區(海力華鴻汽車(chē)制動(dòng)配件有限公司院內);注冊資本:兩仟萬(wàn)元整;成立時(shí)間:2018年05月10日。經(jīng)營(yíng)范圍:無(wú)人機研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售(憑許可證經(jīng)營(yíng));建筑機械設備、礦山機械設備、化工機械設備、輸送設備、工業(yè)自動(dòng)系統、脫硫系統設備及環(huán)保除塵設備研發(fā)、制造、銷(xiāo)售(不含特種設備);齒輪變速箱及其配套設備研發(fā)、制造、加工、銷(xiāo)售及技術(shù)服務(wù);非標金屬結構件的研發(fā)加工、安裝;鋼結構加工、安裝;農業(yè)機械技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)推廣、技術(shù)咨詢(xún)服務(wù);農業(yè)機械服務(wù);農機具、教學(xué)用模型、儀器儀表、金屬材料、五金產(chǎn)品、建材、電器元件、計算機、電子產(chǎn)品(衛星地面接受設施除外)、辦公設備耗材銷(xiāo)售;進(jìn)出口貿易(進(jìn)出口國營(yíng)貿易管理貨物除外)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

(二)相關(guān)人員情況:

菅仲軍,濟南鋆晟建材有限公司總經(jīng)理,公司實(shí)際控制人。

楊宏香,濟南鋆晟建材有限公司法定代表人(菅仲軍妻子)。

楊延軍,濟南鋆晟建材有限公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng),現場(chǎng)負責人。

孫西峰,個(gè)人,濟南鋆晟建材有限公司雇用維修作業(yè)人員(包清工)。

王延華,在濟南鋆晟建材有限公司維修作業(yè)的維修工。

李兆偉,山東海力特凱特機械科技有限公司法定代表人,總經(jīng)理,公司控股。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

2018年12月22日,濟南鋆晟建材有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鋆晟建材)與山東海力特凱特機械科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)海力特公司)簽訂購銷(xiāo)合同,購置一套型號為HZS270混凝土攪拌設備。根據合約海力特公司于2019年2月14日開(kāi)始給鋆晟建材發(fā)運設備并派人進(jìn)行安裝,2月28日安裝完畢,進(jìn)入驗收調試階段。鋆晟建材于2019年2月底將公司設備設施的檢維修業(yè)務(wù)承包給孫西峰(包清工)。孫西峰從勞務(wù)市場(chǎng)找到王延華、石興良等工人實(shí)施檢維修作業(yè)。按照安裝調試進(jìn)度,新購置的攪拌設備3月11日上午進(jìn)行帶負荷試機。8時(shí)許,海力特公司的安裝工張太龍、張洪波對設備進(jìn)行現場(chǎng)巡查后,電話(huà)告知鋆晟建材操作室的操作員李延清啟動(dòng)攪拌機、提升機輸送帶、平皮帶、配料機等攪拌設備。試機期間,孫西峰安排兩名維修工石興良、王延華用槽鋼對提升機輸送帶的支架進(jìn)行加固。王延華負責下料,石興良負責焊接。上午10時(shí)10分左右,石興良、王延華焊接完提升機輸送帶下端支架上的一根斜撐后,王延華拿槽鋼測量尺寸時(shí),槽鋼上端卡在轉動(dòng)的傳輸帶上,槽鋼下端卡在傳輸帶支架基座處,傳輸帶帶動(dòng)槽鋼將王延華擠在已經(jīng)焊好的斜撐和槽鋼中間,造成王延華胸部受傷。

(二)事故救援處置情況

事故發(fā)生后,孫西峰撥打了120急救電話(huà)?,F場(chǎng)人員孫西峰、石興良、楊好同、楊光樹(shù)等人用倒鏈松開(kāi)傳輸帶的配重,將王延華救出。救護車(chē)將王延華送往濟陽(yáng)區中醫院進(jìn)行搶救。11時(shí)10分左右,王延華經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約160萬(wàn)元。

死者基本情況表

姓  名

性別

年齡

工種

傷害

程度

家庭住址

王延華

56歲

農民工

死亡

山東省濟南市濟陽(yáng)區垛石鎮前王村

    四、事故發(fā)生原因及性質(zhì):

(一)直接原因

王延華在運轉著(zhù)的提升機傳輸帶下對支架進(jìn)行加固作業(yè),傳輸帶帶動(dòng)槽鋼對王延華身體造成擠壓,是造成事故的直接原因。

(二)間接原因

1.山東海力特凱特機械科技有限公司在為鋆晟建材安裝調試混凝土攪拌站過(guò)程中,公司現場(chǎng)人員張太龍、張洪波對雙方簽訂的合同中安全要求內容不清楚,未嚴格遵守雙方合同第五、2、(1)條,關(guān)于“設備驗收后賣(mài)方將設備移交買(mǎi)方管理和使用”的約定。在驗收調試階段,兩人未嚴格落實(shí)安全責任?,F場(chǎng)未設置安全警示標志,未及時(shí)發(fā)現維修人員冒險作業(yè)行為,并嚴格制止。海力特公司未制定設備安裝調試有關(guān)的安全技術(shù)規范和注意事項,現場(chǎng)未劃定安全警示區域,未認識到設備未移交前公司應有的安全管理的責任,履職不到位。

2.濟南鋆晟建材有限公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位,混凝土攪拌設備安裝調試現場(chǎng)安全管理混亂。未組織孫西峰及維修工石興良、王延華等人進(jìn)行安全培訓。未對檢維修作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)楊延軍在試機時(shí)發(fā)現傳送帶支架晃動(dòng),認為不夠牢固,匯報給公司總經(jīng)理菅仲軍.由于生產(chǎn)任務(wù)緊張,為使新設備盡快投產(chǎn),菅仲軍未與賣(mài)方溝通,就安排孫西峰對攪拌站提升機傳輸帶支架進(jìn)行加固作業(yè),協(xié)同設備方加快安裝調試進(jìn)程。作業(yè)期間雙方均未安排專(zhuān)人進(jìn)行安全技術(shù)協(xié)調。公司管理人員違章指揮,維修工人冒險作業(yè),人員安全意識淡薄、安全素質(zhì)低下,安全管理存在重大隱患。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,此事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

(一)對相關(guān)人員責任認定和處理建議

1.王延華,違規在運行的設備上進(jìn)行危險作業(yè),被傳送帶擠壓致死,對此次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。

2.孫西峰,現場(chǎng)維修作業(yè)的負責人,在雇用兩名維修人員時(shí),未查實(shí)兩人是否持有特種作業(yè)操作資格證,未嚴格履行安全管理責任,在未保證安全的情況下,安排兩名工人從事維修作業(yè),對此次事故負有責任。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

3.楊延軍,濟南鋆晟建材有限公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng),不熟悉海力特公司與鋆晟建材關(guān)于設備安裝驗收調試階段安全管理的相關(guān)約定,在發(fā)現孫西峰、石興良、王延華等人員的危險操作時(shí)未加制止,履行安全管理職責不到位。建議由濟南鋆晟建材有限公司依據安全生產(chǎn)法律法規和公司安全生產(chǎn)規章制度對其進(jìn)行處理。

4.菅仲軍,作為濟南鋆晟建材有限公司主要負責人,在生產(chǎn)任務(wù)緊張的情況下,忽視安全工作,違反與海力特公司合同中有關(guān)設備安裝變更的有關(guān)規定,私自安排人員對設備進(jìn)行加固作業(yè),對事故發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,建議由濟南市濟陽(yáng)區應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

5.李兆偉,作為山東海力特凱特機械科技有限公司主要負責人,在設備安裝過(guò)程中未制定嚴格的安全操作注意事項,未認真履行與買(mǎi)方達成的有關(guān)合約,對本廠(chǎng)人員教育管理不到位,對設備驗收調試階段工作指導不力。對事故的發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,建議由濟南市濟陽(yáng)區應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

(二)對有關(guān)單位責任認定和處理建議

1.山東海力特凱特機械科技有限公司。未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,在設備安裝驗收調試等活動(dòng)中,未制定有關(guān)的安全操作規程,未設置警示標識,對現場(chǎng)安裝人員安全教育培訓不到位,在設備未交付買(mǎi)方前,未嚴格履行安全義務(wù),對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定, 建議由濟南市濟陽(yáng)區應急管理局對其處20萬(wàn)元的罰款。

2.濟南鋆晟建材有限公司。未嚴格遵守與賣(mài)方達成的合同約定,搶工期,違章指揮,違規作業(yè),安全管理工作混亂,對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定, 建議由濟南市濟陽(yáng)區應急管理局對其處20萬(wàn)元的罰款。

    六、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問(wèn)題,為認真吸取事故教訓,舉一反三,有效預防類(lèi)似事故的發(fā)生,提出以下防范措施和建議:

1.山東海力特凱特機械科技有限公司,要認真吸取事故教訓,制定設備安裝的有關(guān)安全技術(shù)規范,根據實(shí)際情況完善與買(mǎi)方的購銷(xiāo)合同,明確相互的安全責任義務(wù)。對在廠(chǎng)外安裝人員加強安全教育培訓,提高安全防范意識,增強設備未交付前的主體責任,堵塞安全漏洞,防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

2.濟南鋆晟建材有限公司,要認真學(xué)習并切實(shí)遵守安全生產(chǎn)法律法規,杜絕違規操作,要做到抓生產(chǎn)同時(shí)抓安全,不安全不生產(chǎn)。全面加強教育培訓,切實(shí)加強和提高人員的安全素質(zhì),在打牢安全基礎上下功夫。杜絕此類(lèi)事故的發(fā)生。

3.濟南市濟陽(yáng)區住房和城鄉建設局要全面加強行業(yè)監管,開(kāi)展本行業(yè)的安全大檢查,督促有關(guān)企業(yè)建立安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理長(cháng)效機制,切實(shí)履行好監管責任。

4.濟陽(yáng)街道辦事處要經(jīng)常開(kāi)展轄區企業(yè)安全檢查活動(dòng),及時(shí)發(fā)現安全問(wèn)題,履行好安全管理的屬地責任。

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