2019年3月11日9時(shí)50分，貴州水城礦業(yè)股份有限公司老鷹山 煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)老鷹山煤礦）1081綜采工作面發(fā)生一起較大頂板 事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約362.06萬(wàn)元。

一、事故單位基本情況

（一）公司概況

     2011年7月，成立貴州水礦控股集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)水礦控股公司），2012年7月，成立貴州水城礦業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)水礦股份公司），屬?lài)锌毓晒?。水礦控股公司持有水礦股份公司62.43%的股份，中國信達資產(chǎn)管理股份有限公司等10家單位持有其余37.57%的股份。水礦控股公司及水礦股份公司對下屬煤礦的安全生產(chǎn)管理職責統一由水礦股份公司履行，對如下煤礦履行安全管理職責：老鷹山煤礦、大河邊煤礦、汪家寨煤礦、那羅寨煤礦、大灣煤礦、中嶺公司、米籮煤礦、玉舍中井、文家壩一礦等9處生產(chǎn)礦井；格目底東井煤礦、馬場(chǎng)煤礦等2 處停建礦井；文家壩二礦、大壩田煤礦等2處在建礦井。

     水礦股份公司在冊職工16346人?？偨?jīng)理劉碧雁，安全副總經(jīng)理田景剛，總工程師徐思曼，生產(chǎn)副總經(jīng)理陳佐南，機電副總經(jīng)理楊建。公司下設安全管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電動(dòng)力部、計劃投資部等業(yè)務(wù)部室對下屬煤礦進(jìn)行管理。安全管理部部長(cháng)冉啟平，生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)羅大賢。

     2018年8月7日，省國資委下發(fā)《省國資委關(guān)于委托貴州盤(pán)江煤電集團有限責任公司管理貴州水礦控股公司、六枝工礦（集團）有限責任公司相關(guān)工作的通知》（黔國資通改革〔2018〕120 號），委托盤(pán)江煤電集團對水礦控股公司進(jìn)行管理。

（二）礦井概況 老鷹山煤礦為設計生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年證照齊全的合法生產(chǎn)礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。斜井開(kāi)拓，中央分列抽出式通風(fēng)，采煤工藝為綜采，掘進(jìn)工藝為炮掘，水文地質(zhì)類(lèi)型中等。

     礦區有14層可采及局部可采煤層，現開(kāi)采8、11、13號煤層。其中8號煤層平均厚度為1.2米，平均傾角23°。直接頂板為深灰色泥質(zhì)粉砂巖，含FeS2小顆粒，節理、裂隙發(fā)育，特別是傾向裂隙較為發(fā)育，致使頂板破碎，易呈塊狀垮落，厚2.5—3.0米，平均2.8米。老頂：底部為0.4—0.8米的灰色隱晶質(zhì)泥灰巖，之上為灰色泥質(zhì)粗粉砂巖。直接底：巖性為灰褐色砂質(zhì)粘土巖，遇水易膨脹泥化；厚0.2—0.3米，平均0.25米。

     事故發(fā)生時(shí)，煤礦井下布置有：1081綜采、1111綜采兩個(gè)工作面，1110回風(fēng)巷、1110切眼、1110運輸巷、13運輸石門(mén)、12 軌道石門(mén)五個(gè)掘進(jìn)工作面。

     全礦在冊職工1660人，“三八制”組織勞動(dòng)作業(yè)。礦長(cháng)查興林，總工程師瞿光金，生產(chǎn)副礦長(cháng)王健，安全副礦長(cháng)關(guān)廣文，機電副礦長(cháng)顧懷紅，生產(chǎn)副總工程師王洪德，地測副總工程師梁濤，通防副總工程師張翔，機電副總工程師宗貴。煤礦設置生產(chǎn)技術(shù)科、安全管理科、機電運轉工區（科）、生產(chǎn)工區、調度室等部門(mén)。

職責分工及持證情況：

     黨委書(shū)記：胡兆國，主持黨委工作，按照黨政同責要求，是礦安全生產(chǎn)管理的第一責任者。

     礦長(cháng)：查興林,主持礦行政工作，礦安全生產(chǎn)管理的第一責任者。負責全礦安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、環(huán)保管理工作；分管黨政辦、人力資源科、財務(wù)科。副礦長(cháng)：王健，協(xié)助礦長(cháng)查興林同志工作，負責全礦采煤、掘進(jìn)、開(kāi)拓、巷修、生產(chǎn)系統構建、礦井安全標準化、文明生產(chǎn)及礦井生產(chǎn)準備、礦井原煤煤質(zhì)管理、材料管理、對標管理、生產(chǎn)礦井工程施工及與崗位相關(guān)的技術(shù)服務(wù)方面的合同等工作，協(xié)調解決礦井安全生產(chǎn)問(wèn)題。

     總工程師：瞿光金，負責全礦技術(shù)管理、“一通三防”、地質(zhì)測量、設計、礦井技改、采掘接續、維簡(jiǎn)、安全費用、生產(chǎn)計劃、工程預決算、規程措施審批、國債、雨季三防、土建、檔案管理工作，以及礦井技改和與崗位相關(guān)的技術(shù)服務(wù)方面的合同等工作。

     副礦長(cháng)、駐礦安監處處長(cháng)：關(guān)廣文，協(xié)助礦長(cháng)查興林同志工作，負責煤礦安全管理和監察、應急救援、職業(yè)病防治等工作，抓好安全生產(chǎn)方針、安全法律法規及上級安全生產(chǎn)有關(guān)規定的貫徹落實(shí)和職工安全技術(shù)教育培訓、隱患整改落實(shí)、本質(zhì)安全管理體系、礦井安全生產(chǎn)標準化推進(jìn)及監督、煤礦“雙控體系”建設及施工工程安全協(xié)議方面的合同等工作。

     副礦長(cháng)：顧懷紅，協(xié)助礦長(cháng)查興林同志工作，負責礦機電運輸和礦井節能環(huán)保管理，機電設備及配件管理，冬季“四防”，以及礦井設備、安裝、與崗位相關(guān)的技術(shù)服務(wù)、對企業(yè)轉供電方面合同等工作。

     副總師：宗貴，協(xié)助顧懷紅同志抓好生產(chǎn)礦井機電運輸安全生產(chǎn)、技術(shù)管理，礦井節能環(huán)保等工作。

     副總師：王洪德，協(xié)助王健同志抓好采掘修安全生產(chǎn)管理等工作；協(xié)助瞿光金同志抓好生產(chǎn)計劃、技術(shù)管理等工作。副總師：張翔，負責協(xié)助瞿光金同志抓好“一通三防”技術(shù)管理和瓦斯地質(zhì)等工作。

     副總師:梁濤，協(xié)助瞿光金同志抓好地質(zhì)測量、雨季三防、防治水、地質(zhì)災害治理等工作；協(xié)助關(guān)廣文工作抓好矸石山治理工作。

     生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)：樊坤，配合生產(chǎn)副礦長(cháng)、總工程師及分管副總組織采、掘、修、地質(zhì)、地測、防治水生產(chǎn)技術(shù)管理工作，編寫(xiě)各類(lèi)生產(chǎn)技術(shù)管理資料，對生產(chǎn)技術(shù)科所有工作進(jìn)行協(xié)調指揮、安排和部署。

安全管理科科長(cháng)：李發(fā)貴，負責安全管理科日常管理工作，負責安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理標準化日常管理及檢查驗收工作，對全礦安全生產(chǎn)負監督管理責任，是安全管理科安全生產(chǎn)第一責任人。

     生產(chǎn)工區常務(wù)副區長(cháng)：楊代坤，是生產(chǎn)工區施工作業(yè)管轄范圍內安全生產(chǎn)、質(zhì)量標準化、頂板管理及“一通三防”第一責任者，對所屬工作范圍內的安全生產(chǎn)工作負全面責任。

     生產(chǎn)工區分管采煤副區長(cháng)：王良勇，協(xié)助生產(chǎn)工區區長(cháng)負責采煤、巷修安全生產(chǎn)管理工作，對不具備安全生產(chǎn)條件、工程治理存在問(wèn)題和發(fā)現隱患，要立即組織人員進(jìn)行處理。

     生產(chǎn)工區技術(shù)副區長(cháng)：饒再貴，負責根據現場(chǎng)實(shí)際，編制作業(yè)規程、施工安全技術(shù)組織措施及補充措施，并作好規程措施的報批、傳達貫徹和現場(chǎng)落實(shí)。

     生產(chǎn)工區采煤二隊隊長(cháng)：李壽國，是本隊安全生產(chǎn)的第一責任者，對本隊的安全生產(chǎn)負責。

（三）事故區域情況    發(fā)生事故的1081綜采工作面布置在8號煤層。工作面設計走向長(cháng)589.8米，傾向長(cháng)185米，事故發(fā)生時(shí)剩余走向長(cháng)550.5米。

     工作面選用 MG400/890-WD型雙滾筒采煤機（截深 0.8米）， SGZ-800/800型可彎曲刮板輸送機，使用綜采支架支護頂板，工作面平均采高1.5米。支架型號為：ZY3000/10/23型掩護式液壓支架，普通支架無(wú)前探梁，端頭支架有前探梁；采面1—3號，117 —119號為端頭支架，采面增長(cháng)后安裝了120—123號支架，均為普通支架，無(wú)前探梁。

     該工作面推進(jìn)過(guò)程中工作面傾斜長(cháng)度增加，在119號支架往上增加了4架普通支架(120—123號)。工作面推進(jìn)過(guò)程中由于采面刮板輸送機和支架下滑，導致123號支架距回風(fēng)巷2.3米范圍無(wú)液壓支架，而采用2.5米規格單體液壓支柱配合2.6米長(cháng)鋼梁（一梁三柱）共“四組八梁”進(jìn)行支護，此區域采用打眼放炮方式落煤。采面與回風(fēng)巷有0.9米臺階，120號架往回風(fēng)巷方向4 米段，支架頂梁至煤壁間頂板垮落，垮落寬度1.5米，最大垮落高度0.5米，現場(chǎng)浮煤（矸）堆積，最大矸石尺寸約1.5米x0.6 米x0.4米；采煤機位于59—50號液壓支架處，距回風(fēng)巷約98米。

（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)示意圖）

     煤礦編制的《1081綜采工作面采煤作業(yè)規程》明確：如遇頂板破碎或片幫嚴重地點(diǎn)，必須提前打好臨時(shí)支護；采煤機割煤后，要及時(shí)移架支護，防止長(cháng)時(shí)間空頂。

    經(jīng)調查，120—123號端面距超過(guò)規定，由于未使用端頭支架，

致使支架端面至煤壁存在0.7米空頂，需進(jìn)行臨時(shí)支護，由于采煤機在機尾段裝煤效果差，需人工清理浮煤后才能推溜，人員需進(jìn)入煤壁側清理浮煤（矸）。事故點(diǎn)出現支架端面至煤壁1.5米的空頂是3月11日凌晨4時(shí)左右零點(diǎn)班割煤后產(chǎn)生的。

二、兩級公司及地方監管部門(mén)安全生產(chǎn)工作開(kāi)展情況

（一）盤(pán)江煤電集團公司

2018年10月份以來(lái)，共對老鷹山煤礦開(kāi)展安全督察5次，出

具安全督察意見(jiàn)書(shū)7份，查出隱患和問(wèn)題45條。其中2019年1 月30日，對老鷹山煤礦應急管理、自然災害防治大排查大整治行動(dòng)工作情況開(kāi)展專(zhuān)項督察，對春節期間安全工作情況開(kāi)展專(zhuān)項督察，共查出問(wèn)題7條。

（二）水礦股份公司

2018年1月至2019年3月事故發(fā)生前，水礦股份公司對老鷹山煤礦共進(jìn)行6次安全大檢查、26次專(zhuān)項業(yè)務(wù)檢查。其中2019年2月份對老鷹山煤礦的3次檢查均無(wú)相關(guān)檢查書(shū)面記錄。2019 年3月6日，水礦股份公司第2檢查組對老鷹山煤礦開(kāi)展“兩會(huì )” 及第一季度安全生產(chǎn)大檢查，共查出34條問(wèn)題和隱患，沒(méi)有提出 120—123號架處在頂板管理方面存在的隱患，檢查組只在煤礦檢查現場(chǎng)填寫(xiě)了《安全生產(chǎn)檢查存在隱患及問(wèn)題整改落實(shí)表》，未下達“安全檢查存在的問(wèn)題整改意見(jiàn)書(shū)”。

（三）地方安全監管情況

按照屬地監管職責，六盤(pán)水市、水城縣安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)履行了相應的安全監管職責。

    2018年度，按照六盤(pán)水市政府批復的煤礦安全監管執法計劃，六盤(pán)水市安全生產(chǎn)監督管理局（現六盤(pán)水市能源局）對老鷹山煤礦的計劃檢查1礦次，實(shí)際對老鷹山煤礦檢查3礦次，共查出隱患66條，停止掘進(jìn)工作面6個(gè)，采煤工作面1個(gè)，實(shí)施經(jīng)濟處罰 6萬(wàn)元。2019年度，按照《六盤(pán)水市能源局2019年能源安全生產(chǎn)監管執法計劃》，計劃對老鷹山煤礦執法檢查共2次，5月份計劃檢查1次，9月份計劃檢查1次。

      2019年度，按照水城縣能源局國有煤礦安全檢查執法計劃，水城縣安全生產(chǎn)監督管理局（現水城縣能源局）對老鷹山煤礦1 月份計劃檢查1礦次，實(shí)際對老鷹山煤礦檢查3礦次，共查出隱患45條；2月份計劃檢查1礦次，實(shí)際對老鷹山煤礦檢查1礦次，共查出隱患24條；3月份無(wú)對老鷹山煤礦監管檢查計劃。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年3月11日5時(shí)，老鷹山煤礦綜采工區采煤二隊隊長(cháng)李壽國組織召開(kāi)早班班前會(huì )，當班出勤19人。班前會(huì )后，當班人員陸續入井，跟班隊長(cháng)汪炳林（1081綜采工作面跟班領(lǐng)導）于7時(shí) 10分左右到達1081綜采工作面上出口，與夜班驗收員陶澤金進(jìn)行現場(chǎng)交接班，陶澤金交待采面存在溜子“漂鏈”及120—122號支架端頭距離煤壁空頂需要支護的問(wèn)題，于是汪炳林安排班組長(cháng)王嘉友帶領(lǐng)工人楊華忠、蔣永宣、謝志奎在機尾段維護頂板，清理浮煤（矸），其余人員處理溜子“漂鏈”，做割煤前的準備工作。王嘉友帶領(lǐng)3名工人用1根長(cháng)4米的圓木及多根半圓木打設順山托棚支護頂板，長(cháng)圓木下方打設3顆單體柱。約9時(shí)，頂板支護完畢，4人開(kāi)始清理浮煤（矸）。9時(shí)30分左右，王嘉友到采面回風(fēng)巷拿工具，其余3人繼續清理浮煤（矸）。9時(shí)50分左右，工作面機尾120—122號架端頭至煤壁之間的頂板突然垮落，將在煤壁側清理浮煤（矸）的楊華忠、蔣永宣、謝志奎三人壓住。

（二）事故搶險救援、上報及善后情況

     9時(shí)50分事故發(fā)生，礦立即組織人員救援。10時(shí)27分,3人被救出，后送到老鷹山礦區醫院進(jìn)行搶救。15時(shí)05分，3名傷者經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。15時(shí)20分，煤礦向公司安全指揮中心、水城縣應急管理局、水城縣安全指揮中心、老鷹山街道辦事處進(jìn)行了匯報。政府及有關(guān)部門(mén)按規定逐級上報。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故地點(diǎn)頂板破碎，端面距超過(guò)規定，空頂區臨時(shí)支柱不窂靠，工人清理浮煤(矸)導致支柱失穩而引起冒頂事故。

（二）間接原因

1、老鷹山煤礦

（1）     隱患排查治理工作不認真。該礦2019年3月1日、3 月6日進(jìn)行了“兩會(huì )”期間綜合性安全大檢查，未及時(shí)查處：1081 綜采工作面上出口頂板破碎，未加強支護；1081綜采工作面上出口未按規定使用端頭支架，致使120—123號端面距超過(guò)規定；1081 綜采工作面與回風(fēng)巷存在0.9米的底板臺階，未及時(shí)采取針對性的安全措施，保證采面正常推溜移架；1081綜采工作面上出口往外約100米回風(fēng)巷的巷道高度不足1.8米等安全隱患。

（2）     現場(chǎng)安全管理工作混亂。一是未按照《1081綜采工作面作業(yè)規程》要求割煤后及時(shí)推溜移架，及時(shí)支護頂板，致使頂板懸頂時(shí)間過(guò)長(cháng)；二是處理120—122號架空頂區域時(shí)，打設支護不牢靠；三是在處理120—122號架頂板支護問(wèn)題時(shí)，現場(chǎng)無(wú)跟班領(lǐng)導指揮、無(wú)安全員監督；四是工人違章進(jìn)入支護不牢靠的頂板下作業(yè)，現場(chǎng)無(wú)人觀(guān)察頂板情況；五是采面回風(fēng)巷未按要求配足相應的備用支護材料。

（3）     技術(shù)管理工作薄弱。技術(shù)管理部門(mén)及相關(guān)人員對1081綜采工作面頂板支護措施現場(chǎng)落實(shí)情況的督促指導不到位。

（4）     安全培訓教育不到位，現場(chǎng)職工安全意識淡薄。一是煤礦未根據崗位變化情況及時(shí)組織學(xué)習相關(guān)操作規程；二是現場(chǎng)作業(yè)人員不能有效辨識出在煤壁側作業(yè)存在的危險因素并做到有效防范，也不能認識到違章作業(yè)的危害性，安全意識不強，自保、互保意識差。

2、貴州水城礦業(yè)股份有限公司

（1）  未及時(shí)完善安全生產(chǎn)責任制。公司在下屬部室進(jìn)行重組

期間，未及時(shí)對重新組建的生產(chǎn)技術(shù)部、安全管理部的安全生產(chǎn)管理職責進(jìn)行明確。

（2）  未嚴格執行公司安全生產(chǎn)管理制度。2月份對老鷹山煤礦的3次檢查均無(wú)相關(guān)檢查書(shū)面記錄。3月6日，“兩會(huì )”期間安全檢查組只在煤礦檢查現場(chǎng)填寫(xiě)了《安全生產(chǎn)檢查存在隱患及問(wèn)題整改落實(shí)表》，未下達《安全檢查存在的問(wèn)題整改意見(jiàn)書(shū)》。

（3）  未嚴格按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》要求開(kāi)展隱患排查治理工作。公司到礦檢查，隱患排查不認真，未提出老鷹山煤礦1081綜采面頂板管理方面存在的安全隱患。

3、盤(pán)江煤電集團公司

未認真履行安全托管職責，貫徹執行省國資委關(guān)于委托貴州

盤(pán)江煤電集團有限責任公司管理貴州水礦控股公司的文件（黔國資通改革〔2018〕120號）精神有差距。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定，老鷹山煤礦“3·11”較大頂板事故是一起責任事故。

五、對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，不再追究責任的人員

1.楊華忠、蔣永宣、謝志奎，3人均為事故當班采煤工。安全意識淡薄，架設支護不牢靠，違章在支護不牢靠的頂板下作業(yè)，清理浮煤（矸）導致支柱失穩引起冒頂事故。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）有關(guān)人員處理建議

2.王嘉友，老鷹山煤礦生產(chǎn)工區采煤二隊03班當班班長(cháng)。負責當班所轄范圍內安全生產(chǎn)工作。未認真履行現場(chǎng)安全管理職責，未做好1081綜采工作面上出口安全隱患巡查和處理，未嚴格現場(chǎng)觀(guān)察頂板支護作業(yè)施工，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負主要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍仟元（￥5000.00）人民幣的罰款。

3.嚴達全，中共黨員，老鷹山煤礦安檢員。負責施工作業(yè)現場(chǎng)的各類(lèi)安全隱患排查和監督安全隱患治理。未認真履行現場(chǎng)安全監督管理職責，未現場(chǎng)督促施工人員嚴格按照作業(yè)規程（措施）施工，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍仟元（￥5000.00）人民幣的罰款。

4.汪炳林，老鷹山煤礦生產(chǎn)工區采煤二隊03班當班跟班隊長(cháng)。負責當班所轄范圍內安全生產(chǎn)工作。未認真履行現場(chǎng)安全管理職責，未做好1081綜采工作面上出口安全隱患巡查和處理，未嚴格現場(chǎng)觀(guān)察頂板支護作業(yè)施工，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負主要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

5.李壽國，中共黨員，老鷹山煤礦生產(chǎn)工區采煤二隊隊長(cháng)。負責本隊安全生產(chǎn)工作。未認真履行現場(chǎng)安全隱患巡查職責，未抓好1081綜采工作面作業(yè)規程及有關(guān)措施的現場(chǎng)落實(shí)兌現，對 1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，由老鷹山煤礦黨委給予其黨內嚴重警告處分；建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

6.饒再貴，老鷹山煤礦生產(chǎn)工區副區長(cháng)。對生產(chǎn)工區安全工作負技術(shù)管理責任。對1081綜采工作面上出口頂板支護措施現場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由老鷹山煤礦黨委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)；建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍仟元（￥5000.00）人民幣的罰款。

7.王良勇，中共黨員，老鷹山煤礦生產(chǎn)工區副區長(cháng)。負責對班組作業(yè)規程（措施）的執行情況進(jìn)行督促檢查，經(jīng)常巡回檢查作業(yè)地點(diǎn)的安全情況。安全隱患排查治理不認真，緊盯現場(chǎng)作業(yè)施工不力，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由老鷹山煤礦黨委給予其黨內嚴重警告處分，由老鷹山煤礦給予其記大過(guò)處分。

8.楊代坤，中共黨員，老鷹山煤礦生產(chǎn)工區區長(cháng)。對生產(chǎn)工區的安全生產(chǎn)工作負全面責任。未認真履行安全教育培訓職責，安全隱患排查治理不認真，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由老鷹山煤礦黨委給予其黨內嚴重警告處分，由老鷹山煤礦給予其記大過(guò)處分。

9.樊坤，中共黨員，老鷹山煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)。負責組織制定有關(guān)安全技術(shù)措施，并監督貫徹落實(shí)。對1081綜采工作面上出口頂板支護措施現場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由老鷹山煤礦黨委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)；建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍仟元（￥5000.00）人民幣的罰款。

10.李發(fā)貴，中共黨員，老鷹山煤礦安全管理科科長(cháng)。對全礦安全生產(chǎn)負監督管理責任。未認真監督、檢查本礦“三大規程”及各項規章制度的落實(shí)，安全隱患排查治理不認真，對安檢員現場(chǎng)履職情況監督不力，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由老鷹山煤礦黨委給予其黨內警告處分，由老鷹山煤礦給予其記過(guò)處分。

11.關(guān)廣文，中共黨員，老鷹山煤礦副礦長(cháng)、駐礦安全監察處處長(cháng)。負責本礦安全綜合管理及監督。安全隱患排查治理不認真，

1081綜采工作面存在端面距超過(guò)規定的隱患未得到有效治理，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分，由水礦股份公司給予其記過(guò)處分；建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

12.王健，中共黨員，老鷹山煤礦副礦長(cháng)。負責本礦日常安全生產(chǎn)工作?，F場(chǎng)排查整改隱患不力，落實(shí)頂板管理措施不嚴格，

1081綜采工作面存在端面距超過(guò)規定的隱患未得到有效治理，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分，由水礦股份公司給予其記過(guò)處分；建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

13.瞿光金，中共黨員，老鷹山煤礦總工程師。對本礦安全工作負技術(shù)管理責任。對作業(yè)規程執行情況的督促檢查不力，對分管部門(mén)履職情況的督促檢查不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議責成瞿光金向水礦股份公司作出深刻書(shū)面檢查；建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

14.查興林，中共黨員，礦長(cháng)，當班帶班礦領(lǐng)導，老鷹山煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。檢查督促職能部門(mén)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力，安全隱患排查治理不認真，1081綜采工作面存在端面距超過(guò)規定的隱患未得到有效治理，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分，由水礦股份公司給予其記過(guò)處分；建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款第（二）項之規定，對其處上一年年收入40% 的罰款，即處叁萬(wàn)肆仟元（￥34000.00）人民幣的罰款。

15.胡兆國，中共黨員，老鷹山煤礦黨委書(shū)記。按照黨政同責要求，是老鷹山煤礦安全生產(chǎn)管理第一責任者。未嚴格履行安全生產(chǎn)黨政同責工作要求，檢查督促職能部門(mén)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分；建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款第（二）項之規定，對其處上一年年收入40%的罰款，即處叁萬(wàn)陸仟元（￥36000.00）人民幣的罰款。

16.黃必江，中共黨員，水礦股份公司生產(chǎn)技術(shù)部職員。未認真開(kāi)展“兩會(huì )”期間安全大檢查工作，對老鷹山煤礦1081綜采工作面存在端面距超過(guò)規定的隱患失察，對事故發(fā)生負有重要責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分。

17.冉啟平，中共黨員，水礦股份公司安全管理部部長(cháng)。負責組織公司下屬煤礦進(jìn)行安全大檢查及安全隱患排查治理的督促整改。未認真履行安全大檢查及安全隱患排查治理職責，2019年3 月6日對老鷹山煤礦開(kāi)展安全大檢查工作安排不細致，未發(fā)現老鷹山煤礦1081綜采工作面頂板管理方面存在的問(wèn)題。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分。

18.羅大賢，中共黨員，水礦股份公司生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)。負責指導、督促公司下屬生產(chǎn)礦井搞好礦壓觀(guān)測、頂板管理、支護管理等方面的安全管理工作。對老鷹山煤礦1081綜采工作面頂板管理工作疏于指導，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議責成羅大賢向水礦股份公司作出深刻書(shū)面檢查；建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍仟元（￥5000.00）人民幣的罰款。

19.陳佐南，中共黨員，貴州水城礦業(yè)股份有限公司副總經(jīng)理。對分管范圍的安全生產(chǎn)負領(lǐng)導管理責任。對安全大檢查效果的督促指導不力，對包保的老鷹山煤礦在頂板管理工作疏于指導，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。由盤(pán)江煤電集團黨委對陳佐南進(jìn)行通報批評。

20.田景剛，中共黨員，貴州水城礦業(yè)股份有限公司副總經(jīng)理。負責公司安全生產(chǎn)綜合管理。對安全大檢查效果的督促指導不力，對下屬部門(mén)工作履職情況的督促檢查不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議責成田景剛向盤(pán)江煤電集團作出深刻書(shū)面檢查。

(三)對事故責任單位處理建議

1．老鷹山煤礦：作為事故發(fā)生單位，對事故的發(fā)生負有責任，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，對其處陸拾萬(wàn)元人民幣（￥600000.00）的罰款。

2．水礦股份公司：作為老鷹山煤礦上級管理公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議責成水礦股份公司向盤(pán)江煤電集團作出深刻書(shū)面檢查。

3．盤(pán)江煤電集團：作為水礦股份公司上級管理公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議責成盤(pán)江煤電集團向省國資委作出深刻書(shū)面檢查。

六、防范措施及建議

（一）老鷹山煤礦要切實(shí)抓好現場(chǎng)頂板管理工作?；夭晒ぷ髅娌擅簷C割煤后應及時(shí)拉架，預防頂板懸頂時(shí)間過(guò)長(cháng)，造成頂板離層；處理空頂區域作業(yè)時(shí)，必須制定切實(shí)可行、有效的安全措施并嚴格執行；運回兩巷的布置應盡量避免挑頂，破底不破頂，保持頂板的完整性；工作面端頭應加強支護，采用有前探梁和護幫板的端頭液壓支架，及時(shí)控制支架前方頂板和煤壁；回采工作面應控制采高，避免超高回采，防止支架上方空頂。（二）老鷹山煤礦要切實(shí)加強技術(shù)管理。在采面人員進(jìn)入煤壁側清理浮煤、采面端面距超過(guò)規定，需加強頂板支護時(shí)，必須嚴格按規定編制專(zhuān)項安全技術(shù)措施并及時(shí)向職工貫徹；煤礦技術(shù)部門(mén)督促施工隊組按技術(shù)措施的要求落實(shí)到位。

（三）   老鷹山煤礦要加強安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作。要重新進(jìn)行煤礦安全風(fēng)險辨識，對安全風(fēng)險進(jìn)行分級，制定有針對性的管控措施；要重新梳理煤礦隱患排查治理制度，采取有效措施確保隱患排查治理制度的落實(shí)，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。

（四）   貴州水城礦業(yè)股份有限公司要認真開(kāi)展對下屬煤礦的安全檢查。公司對下屬煤礦的安全檢查應形成正式的書(shū)面檢查材料，檢查記錄經(jīng)被檢查單位相關(guān)負責人簽字確認，整改方案、復查記錄必須完善，并留檔備查。

（五）   貴州水城礦業(yè)股份有限公司要加強頂板管理。一是督促煤礦加強影響頂板安全的地質(zhì)基礎工作，利用物探、鉆探等方法查明斷層、陷落柱等隱蔽致災地質(zhì)因素，為加強頂板管理提供地質(zhì)基礎保障。二是督促煤礦嚴格管控大傾角煤巖層及其巷道（傾角大于 25°）掘進(jìn)施工方式和現場(chǎng)安全管理。三是煤礦采掘工程設計要根據礦井地質(zhì)條件、煤層頂底板巖性和礦壓顯現規律，編制切實(shí)可行的支護設計方案、采掘作業(yè)規程并嚴格實(shí)施；并根據采掘過(guò)程中的實(shí)際情況進(jìn)行相應調整。四是督促煤礦啟動(dòng)巷道維修工程之前，必須制定并嚴格落實(shí)專(zhuān)項安全技術(shù)措施。（修改）

（六）   盤(pán)江煤電集團公司要嚴格按照《省國資委關(guān)于委托貴州盤(pán)江煤電集團有限責任公司管理貴州水礦控股公司、六枝工礦（集團）有限責任公司相關(guān)工作的通知》（黔國資通改革〔2018〕

120號）要求，切實(shí)履行安全托管職責。

(七）各煤礦企業(yè)、安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置辦法》報告和處置的生產(chǎn)安全事故信息。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故或者較大涉險事故，其單位負責人接到事故信息報告后應當于1小時(shí)內報告事故發(fā)生地縣級安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)、煤礦安全監察分局。安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)、煤礦安全監察機構接到事故發(fā)生單位的事故信息報告后，應當逐級上報，每一級上報時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。

（八）   地方各煤礦企業(yè)的監管主體部門(mén)要認真履行安全監管職責，加強對煤礦企業(yè)的安全監管，促進(jìn)煤礦企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（九）  省國資委按照國有資產(chǎn)出資人的職責，加強國有煤礦安全生產(chǎn)工作的監督和考核，加強對國有煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)工作的指導。