20xx年x月23日，黑龍江某發(fā)電廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)該發(fā)電廠(chǎng)）#5機組在鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)過(guò)程中，布袋除塵器區域積的煤粉自燃，造成大量布袋燒損。此次事件暴露出企業(yè)安全責任不落實(shí)、專(zhuān)業(yè)管理滑坡、運行管理弱化等一系列問(wèn)題，性質(zhì)嚴重?，F將調查處理情況通報如下：

一、基本情況

該發(fā)電廠(chǎng)#5機組（200MW)鍋爐為超高壓一次中間再熱自循環(huán)汽包鍋爐，型號為HG-670/140-HM12型。鍋爐配有六套直吹式制粉系統分別對應爐瞠一角，六角布置切圓燃燒，毎角有3層煤粉燃燒器，在#2、#5角各安裝1套微油點(diǎn)火裝置，其中3套安裝在煤粉燃燒器中，1套安裝在高溫爐煙管道中。下層與中層煤粉燃燒器之間，安裝一層大油槍共6 只，編號為#1至#6。

鍋爐除塵器原設計為靜電除塵器，由四個(gè)電場(chǎng)組成。2016年隨#5爐脫硝改造，將靜電除塵器改為電袋復合式除塵器，保留三個(gè)電場(chǎng)，將第四電場(chǎng)改為布袋除塵器，型號為 RDW/KFH/FLRJ238-1b型，布袋為外濾式、煙氣水平進(jìn)出、臥式布置。布袋區域分為甲一、甲二、乙一、乙二4個(gè)煙氣通道， 毎個(gè)煙氣通道有4個(gè)布袋倉室，共有12200個(gè)布袋。布袋工作溫度≤260°C,瞬間允許溫度280°C。

電廠(chǎng)“水擊”事故：2人燙傷！西寧火電廠(chǎng)660MW 超超臨界機組人身燙傷事故調查報告書(shū)

7月23日，#5機組按調令啟動(dòng)，機組并網(wǎng)前，進(jìn)行鍋爐主汽和再熱汽安全門(mén)定砣試驗。

當班（前夜班）集控運行為發(fā)電運行一值，電除塵器運行為除灰車(chē)間運行一班。

鍋爐尾部煙道熱力系統連接示意圖見(jiàn)圖一，布袋燒損情況代表性圖片見(jiàn)圖二、圖三、圖四。

圖一 #5煙道鍋爐尾部煙道熱力系統連接示意圖 

圖二 布袋燒損情況：甲一通道

圖三 布袋燒損情況：乙一通道

圖四 布袋燒損情況：已拆除燒損的布袋

二、事件經(jīng)過(guò)

7月23日7時(shí)35分，#5機組按調令啟動(dòng)，投入#6大油槍鍋爐點(diǎn)火（#2至#5大油槍均因故障不能投入），11時(shí)30分，投入#1大油槍。11時(shí)48分，投入#2微油裝置及#2制粉系統，13 時(shí)14分，投入#5微油裝置及#5制粉系統，由于鍋爐燃燒良好，于14時(shí)38分、57分，相繼停止#1、#6大油槍運行，鍋爐繼升溫升壓。

15時(shí)55分，開(kāi)始進(jìn)行鍋爐主汽和再熱汽安全門(mén)定砣試驗， 至17時(shí)45分，完成了四個(gè)再熱汽安全門(mén)和#1主汽安全門(mén)的定砣試驗（還有3個(gè)主汽安全門(mén)定砣試驗未進(jìn)行）。之后，由于發(fā)現飛灰可燃質(zhì)增多，運行人員進(jìn)行燃燒調整，終止了安全門(mén)定砣試驗。因飛灰可燃質(zhì)增多，分別于15時(shí)22分、19時(shí)21分，相繼投入#1、#6大油槍運行。

20時(shí)04分，電除塵器運行值班員郝某某就地巡檢（7月15日至當日，除塵器控制室#5爐電袋除塵器監控電腦損壞，不能實(shí)現遠方監控，值班人員毎小時(shí)就地巡檢一次），發(fā)現#5布袋塵器控制屏顯示的布袋除塵器出口甲側第二通道煙氣溫度為 299°C,立即向本班班長(cháng)紀某匯報，紀某隨即帶領(lǐng)值班員打開(kāi)布袋除塵器人孔門(mén)進(jìn)行降溫。20時(shí)20分，紀某將布袋除塵器出口煙氣溫度高情況向除灰車(chē)間副主任張某某 (當晚值班）匯報，20時(shí) 55分，張某某向當班值長(cháng)孫某某匯報。此時(shí)工況，#2微油裝置及制粉系統運行，未加煤粉，#1、#6大油槍運行，甲、乙送風(fēng)機 和甲、乙引風(fēng)機運行，主汽壓力9.54MPa,甲側主汽溫度315℃側主汽溫度318°C,甲側排煙溫度151°C,乙側排煙溫度 115°C。

當班值長(cháng)孫某某接到除塵車(chē)間副主任張某某關(guān)于布袋除塵器出口煙氣溫度高的情況匯報，立即安排#5機組集控運行鍋爐主操作員查看電除塵器及低溫省煤器各點(diǎn)煙氣溫度（從趦勢記錄看， 20時(shí)00分到20時(shí)23分，低溫省煤器出口溫度由144. 28°C升至287. 99°C),集控運行人員隨即進(jìn)行檢查處置，至21時(shí)46 分，鍋爐熄火。

經(jīng)檢查，甲一、甲二、乙一、乙二4個(gè)煙氣通道布袋倉室均有布袋損壞。其中，甲一通道1000條布袋塌陷、變形，甲二通道600條布袋塌陷、變形，乙一通道600條布袋變形，乙二通道200條布袋變形，共計損壞布袋2400條，直接經(jīng)濟損失約92. 4萬(wàn)元。除布袋外，鍋爐尾部煙道其他設備未見(jiàn)損壞。

目前，#5爐布袋除塵器正在檢修恢復之中，預計至8月30日修復完畢。

三、事件原因

(一）直接原因

1. 鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)及低負荷運行時(shí)段，投入微油裝置，長(cháng)期以來(lái)，微油裝置運行時(shí)，均存在煤粉燃盡不充分情況。此次鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)及安全門(mén)定砣期間，鍋爐低負荷運行，依然存在煤粉未充分燃盡問(wèn)題，隨著(zhù)鍋爐長(cháng)時(shí)間（近13個(gè)小時(shí)）低負荷運行，大量未燃盡的煤粉由鍋爐煙風(fēng)系統吹至布袋除塵器，導致煤粉自燃布袋燒損。

2. 運行監調處置不當。一是除塵器控制室#5爐除塵器監控電腦損壞，值班人員不能實(shí)時(shí)監控除塵器布袋區域溫度變化情況。二是運行人員未認識到鍋爐尾部再燃燒的風(fēng)險。鍋爐低負荷運行微油裝置投入時(shí)，已發(fā)現存在煤粉未充分燃盡問(wèn)題，但對鍋爐尾部沿程設備運行情況監視不夠，集控運行人員長(cháng)時(shí)間未查看電除塵器后煙氣溫度變化情況，值長(cháng)不掌握鍋爐尾部沿程設備運行狀況。三是外圍值班員信息匯報不及時(shí)，20時(shí)04 分，除塵器運行值班員發(fā)現布袋除塵器出口煙氣溫度異常升高，直至20時(shí)55分，間隔51分鐘才逷級匯報到當班值長(cháng)。

(二）管理原因

1. 運行管理體系存在漏洞。一是當班值長(cháng)不能全面掌控外圍設備及運行人員情況，當班期間，只負責運行集控人員的指揮與調度，不利于對機組運行的統一決策指揮。二是外圍設備運行未納入集控運行統一管理。電除塵運行值班人員隸屬于除塵車(chē)間，發(fā)現問(wèn)題時(shí)，逐級通過(guò)除塵車(chē)間負責人向集控運行值長(cháng)進(jìn)行匯報，影響安全生產(chǎn)信息傳遞，不利于集控運行人員對機組安全運行的統一掌控。

2. 專(zhuān)業(yè)管理不到位，對運行設備存在的問(wèn)題不重視，不能及時(shí)研究與整改。一是專(zhuān)業(yè)人員不掌握微油裝置可點(diǎn)燃煤粉量。存在微油裝置超出力運行現象，導致微油裝置投入時(shí)，長(cháng)期存在煤粉不能充分燃盡問(wèn)題，此問(wèn)題未受到專(zhuān)業(yè)人員重視，并認真研究整改措施。二是廠(chǎng)級專(zhuān)業(yè)管理人員對設備缺陷不重視。

自7月15日起至布袋燒損當日，除塵器控制室#5爐除塵器運行監控電腦損壞，長(cháng)達8天時(shí)間，廠(chǎng)級專(zhuān)業(yè)管理人員均不知曉，此缺陷未得到消除，影響鍋爐啟動(dòng)過(guò)程中對除塵器的實(shí)時(shí)監控。三是7月23日，鍋爐點(diǎn)火時(shí)，6只大油槍中，有4只因故障不能投入，影響鍋爐燃燒調整。

3.有關(guān)反事故措施和規程要求不落實(shí)。鍋爐低負荷運行期間，未按反措要求注意檢查分析鍋爐燃燒情況和鍋爐沿程煙氣溫度、阻力變化情況；未進(jìn)行煤粉取樣，并化驗煤粉細度R90和煤粉顆粒均勻程度指標，以保證入爐煤質(zhì)；未按運行規程要求在此次鍋爐啟動(dòng)前進(jìn)行布袋除塵器濾袋的預噴涂工作。

四、暴露問(wèn)題

(一）安全履職不到位。生產(chǎn)系統有關(guān)負責人及管理沒(méi)有認真履行對安全工作的督促檢查職責。鍋爐微油點(diǎn)火啟動(dòng)方案不完善，缺少組織措施和有關(guān)安全防范措施，方案的編寫(xiě)、審批人員均未認真把關(guān)。從生產(chǎn)副總到生技部門(mén)主任、專(zhuān)業(yè)，直至發(fā)電運行車(chē)間主任、當班值長(cháng)、專(zhuān)業(yè)專(zhuān)工，均未按規定督促檢查反措落實(shí)、規程執行等工作。尤其當班值長(cháng)、發(fā)電運行車(chē)間主任、當班單元長(cháng)等，均未按規定巡視檢查設備，不掌握機組整體安全運行情況。存在明顯的到崗不到位問(wèn)題。

(二） “零非?！惫ぷ髀鋵?shí)有差距。企業(yè)對“零非?！闭J識不高，沒(méi)有將公司“零非?！狈桨嘎鋵?shí)到行動(dòng)上，在運行管理、反措落實(shí)、缺陷管理、隱患排查等方面安全責任與專(zhuān)業(yè)管理責任不落實(shí)，許多工作失去監管，存在隨意性。有關(guān)負責人和專(zhuān)業(yè)管理人員不能認真對待和有效解決影響機組安全穩定運行問(wèn)題。

(三）專(zhuān)業(yè)管理滑坡。反措落實(shí)工作未引起足夠重關(guān)負責人及專(zhuān)業(yè)管理人員均不掌握上級反措要求。生技部門(mén)針對鍋爐脫硫脫硝、超低排放改造后，鍋爐尾部煙道沿程設變化情況，認真組織修訂運行操作規程和有關(guān)反事故措施，前在用的2017版運行規程，存在許多工藝設備投入條件和運操作指導不足等方面的問(wèn)題。設備缺陷管理弱化，各級不能真分析整改設備缺陷與問(wèn)題，缺陷閉環(huán)管理責任不落實(shí)。

(四）運行管理弱化?？偣?、運總和生技部門(mén)疏于車(chē)間的專(zhuān)業(yè)管理，當班值長(cháng)不掌控外圍設備及運行人員情況鍋爐點(diǎn)火前不重視大油槍和微油裝置的檢查試驗工作，集控行人員不認真監視與掌握外圍設備安全運行狀況與參數，以外圍系統值班員發(fā)現問(wèn)題時(shí)，在運行體系內溝通不暢等，表企業(yè)運行體系存在突出的管理問(wèn)題。

(五）未認真吸類(lèi)似事件教訓。2016年3月25日，#4在點(diǎn)火啟動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生布袋除塵器燒損；7月13日，#5機組在點(diǎn)火啟動(dòng)過(guò)程中發(fā)生鍋爐爆燃，7月23日，該機組在點(diǎn)火啟 動(dòng)過(guò)程中又發(fā)生尾部設備燒損，這是同類(lèi)性質(zhì)不同部位的事以上情況表明，企業(yè)未認真吸取同類(lèi)事件教訓，未認真分析件原因，尤其沒(méi)有深入分析管理原因，并切實(shí)落實(shí)防范措施。

五、處罰決定

(一）事件定性

根據集團《集團公司電力生產(chǎn)事故調查規程（年版）》，該發(fā)電廠(chǎng)此次布袋除塵器燒損構成內部統計事故。

 (二）對企業(yè)處罰

鑒于#5機組鍋爐爆燃與布袋除塵器燒損相繼發(fā)生，性質(zhì)嚴從嚴處罰如下：

1. 中斷該發(fā)電廠(chǎng)安全生產(chǎn)記錄。

2. 對該發(fā)電廠(chǎng)處罰20萬(wàn)元（不含領(lǐng)導人員薪酬）。

(三）對有關(guān)責任人的處罰

1. 孫某某，當班值長(cháng)，忽視本崗位安全職責，運行指位，對機組整體安全運行情況預判不足，處置不當。負直接領(lǐng)責任，給予記過(guò)處分，扣罰6個(gè)月獎金。

2. 趙某某，發(fā)電分廠(chǎng)鍋爐專(zhuān)工，安全履職不力，技術(shù)位，負主要管理責任，給予記過(guò)處分，扣罰6個(gè)月獎金

3. 牛某某，發(fā)電分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，未認真履行安全職責，查安全工作不到位，負直接領(lǐng)導責任，給予警告處分，扣罰3個(gè) 月獎金。

4.連某某，發(fā)電分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，未認真履行安全職責，督促檢安全工作不到位，負領(lǐng)導責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

5. 趙某某，發(fā)電分廠(chǎng)書(shū)記，未認真履行安全職責，督安全工作不到位，負領(lǐng)導責任，給予通報批評，扣罰1個(gè)月獎金

6. 李某某，除灰車(chē)間主任，未認真履行安全職責，督安全工作不到位，對管轄范圍內的運行管理、缺陷管理等工作察失管，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

7. 劉某某，鍋爐車(chē)間副主任，未認真履行安全職責，督查安全工作不到位，組織消缺工作不及時(shí)，負有管理責任，給予通報批評，扣罰1個(gè)月獎金。

8. 榮某，熱工車(chē)間副主任，未認真履行安全職責，督促查安全工作不到位，組織消缺工作不及時(shí)，負有管理責任，給予通報批評，扣罰1個(gè)月獎金。

9. 張某某，生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐專(zhuān)工，未認真履行安全職責業(yè)管理不到位，負有管理責任，給予記過(guò)處分，扣罰6個(gè)月獎金。

10. 魏某，生產(chǎn)技術(shù)部副主任，主管運行工作，未認真行安全職責，運行管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

11. 尹某某，生產(chǎn)技術(shù)部副主任，主管檢修工作，未認行安全職責，檢修管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

12. 苗某某，生產(chǎn)技術(shù)部主任，未認真履行安全職責，管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

13. 梁某某，安全環(huán)保部主任，未認真履行安全職責，監督不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

11.譚某，檢修副總，未認真履行安全職責，檢修管理不到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

15.竇某某，運行副總，未認真履行安全職責，運行管理不 到位，負有管理責任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎金。

16. 邵某某，副廠(chǎng)長(cháng)，主抓生產(chǎn)工作，未認真履行安負有直接領(lǐng)導責任，給予記過(guò)處分。

17. 劉某某，廠(chǎng)長(cháng)，為企業(yè)安全生產(chǎn)第一人責任，安不到位，負有領(lǐng)導責任，給予警告處分。

18. 畢某某，黨委書(shū)記，安全履職不到位，按照黨政負有領(lǐng)導責任，給予通報批評。

對該發(fā)電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、黨委書(shū)記、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)進(jìn)行行政處分的同按規定給予相應的經(jīng)濟處罰，在年終考核時(shí)予以?xún)冬F。

(四）責令該發(fā)電廠(chǎng)從嚴進(jìn)行內部調查分析，對本通報未罰到的其他責任人員，按照有關(guān)規定從嚴處罰。處罰結果報公安全環(huán)保部備案。

六、有關(guān)要求

(一）認真落實(shí)“零非?！惫ぷ饕?。截止7月份，公司系統發(fā)生4起內部統計事故和11臺次機組非停，均存在管理責任，有的管理責任非常突出，應引起高度重視。企業(yè)要強化生產(chǎn)指揮系統能力建設，建立學(xué)習機制，深入學(xué)習掌握有關(guān)管理與專(zhuān)業(yè)技術(shù)。牢固樹(shù)立“零非?！崩砟?，堅持問(wèn)題導向，完善降非停工作機制，有關(guān)負責人對重要的安全生產(chǎn)工作方案或措施要親自組織討論、制定，認真把關(guān)審批，嚴格督促實(shí)施。狠抓管理責任落實(shí)，突出整改專(zhuān)業(yè)管理和運行管理問(wèn)題，切實(shí)把降非停各項工作落到實(shí)處，著(zhù)力提升機組安全穩定運行能力。(二）深入落實(shí)各項反事故措施。各級專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要切實(shí)履行職責，以落實(shí)“二十五項反措”為抓手，全面抓好上級下達的各項反事故措施落實(shí)工作。安監部門(mén)加強對反措落實(shí)工作的監督，嚴格考核反措落實(shí)工作中履職不力的管理人員，切實(shí)把各項反措落實(shí)到崗位，落實(shí)到日常管理、定期工作和專(zhuān)項工作之中，提升反措落實(shí)工作水平。

 (三）強化到位工作機制。企業(yè)要堅持問(wèn)題導向，進(jìn)一步細化完善到位工作機制，突出整治履職盡責不力問(wèn)題。有關(guān)負責人及管理人員要嚴格按照重大作業(yè)重點(diǎn)部位到位要求，到崗到位、履職盡責，按照管轄分工和業(yè)務(wù)范圍，認真履行對安全工作的督促檢查職責，切實(shí)發(fā)揮好到位作用。

(四）加強專(zhuān)業(yè)管理和運行管理。認真落實(shí)生技部門(mén)對運行車(chē)間的專(zhuān)業(yè)管理責任，尤其要加強運行規程、運行三制等專(zhuān)業(yè)管理工作。生技部門(mén)認真梳理近年來(lái)機組設備系統的變化、異動(dòng)情況和行業(yè)標準規范、上級要求的變化情況，有針對性組織修訂完善各類(lèi)運行規程，并嚴格監督執行。嚴格設備缺陷管理，認真將外圍設備缺陷納入缺陷管理系統，落實(shí)缺陷閉環(huán)管理責任，突出做好缺陷分析工作，及時(shí)整改消除影響主輔設備安全運行的缺陷。

(五）嚴格落實(shí)“四不放過(guò)”原則。按照“四不放過(guò)”原 則，認真調查處理毎一起不安全事件，突出查找分析管理原因， 深入整改管理問(wèn)題。深刻吸取事件教訓，制定出切實(shí)可行的防范措施，并落實(shí)到位，切實(shí)做到防范措施未落實(shí)不放過(guò)，杜絕同類(lèi)性質(zhì)的不安全事件重復發(fā)生。企業(yè)要高度重視安全信息報送工作，有關(guān)負責人認真把關(guān)，切實(shí)提高信息報送質(zhì)。