1.事故簡(jiǎn)稱(chēng)：西寧發(fā)電分公司“8.11”人身燙傷事故。2.企業(yè)詳細名稱(chēng)：青海黃河上游水電開(kāi)發(fā)有限責任公司西寧發(fā)電分公司。3.企業(yè)隸屬關(guān)系：中央企業(yè)。上級直接管理單位：青海黃河上游水電開(kāi)發(fā)有限責任公司。4.企業(yè)經(jīng)濟類(lèi)型：國有企業(yè)。5.企業(yè)詳細地址：青海省西寧市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區甘河工業(yè)園區西區。聯(lián)系電話(huà)：0971-4699122E-mail：xidian_zhb@126.com6.企業(yè)成立時(shí)間：2013 年5 月。注冊地址：西寧經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區甘河工業(yè)園區。執照情況：2013 年6 月19 日，青海省甘河工業(yè)園區工商行政管理分局頒發(fā)了營(yíng)業(yè)執照，統一社會(huì )信用代碼91633000059141270T（1-1）。經(jīng)營(yíng)范圍：電站的開(kāi)發(fā)與建設；電站的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)；配售電；熱力生產(chǎn)及供應；火電廠(chǎng)生產(chǎn)的粉煤灰、干渣、脫硫石膏副產(chǎn)品銷(xiāo)售；廢舊物資綜合利用及銷(xiāo)售（不含危險廢物）。7.事故起止時(shí)間：2016 年8 月11 日20 時(shí)46 分至20 時(shí)53 分。8.事故發(fā)生地點(diǎn)：2 號機組柴油發(fā)電機室一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間。9.事故現場(chǎng)緊急救護情況：現場(chǎng)人員立即將兩名受傷人員攙扶至背風(fēng)處，并蓋上棉被取暖，同時(shí)撥打120 急救電話(huà)，準備送往醫救治。10.事故發(fā)生時(shí)氣象及自然災害情況：氣溫：14℃至25 ℃；天氣：多云，無(wú)自然災害。11.事故歸屬：青海黃河上游水電開(kāi)發(fā)有限責任公司西寧發(fā)電分公司。13.事故等級（事故性質(zhì)）：一般人身事故。15.本次事故傷亡情況：2 名運行操作人員被汽水燙傷，1 人重傷1 人輕傷。醫院診斷為張冬燙傷Ⅱ度和Ⅲ度各一半，燙傷面積90%；馬國斌燙傷為Ⅱ度至Ⅲ度，燙傷面積50%。傷者8 月11 日送往青海省公安消防總隊醫院接受治療后，于8 月14 日轉入中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院治療。馬國斌于8 月28 日從重癥室轉入普通病房進(jìn)行治療。張冬9 月18 日從重癥室轉入普通病房進(jìn)行治療。馬國斌大部分創(chuàng )面已愈合，張冬進(jìn)行了多次皮膚移植手術(shù)。目前2 人正在治療中。（1）截止2016 年10 月1 日，在西寧治療費用12.6 萬(wàn)元；在北京304 醫院治療費用127.166 萬(wàn)元；目前兩名傷者正在進(jìn)一步治療中。（ 2 ） 本次事故造成2 臺再循環(huán)泵損壞， 再循環(huán)泵型號HPK-Y80-160A,每臺泵32000 元，電機型號Y160M-2,每臺電機3998 元，每套運費1000 元，共計7.3996 萬(wàn)元。（3）壓力表?yè)p壞一塊0.05 萬(wàn)元。（4）再循環(huán)A 泵、B 泵控制電源盤(pán)柜損失：2×0.2 萬(wàn)元/每面柜=0.4 萬(wàn)元。截止目前，共造成經(jīng)濟損失147.6 萬(wàn)元。17.本次事故對電網(wǎng)運行、電力（熱力）正常供應的影響情況：本次事故未對電網(wǎng)運行、電力正常供應造成影響。18.危險作業(yè)分類(lèi)：無(wú)。19.事故發(fā)生時(shí)不安全狀態(tài)：（1）再循環(huán)泵選型錯誤。一級低溫省煤器再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa、工作溫度85℃，低于系統設計壓力6.4MPa、設計溫度102.1℃的要求。（2）一級低溫省煤器再循環(huán)泵出口排空閥門(mén)設計不合理，直接排入機組排水槽，運行人員無(wú)法直接觀(guān)察到管路中的空氣是否排盡。（3）未設計注水旁路門(mén)。一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）未設計注水旁路門(mén)，在熱態(tài)注水時(shí)，只能靠操作一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）來(lái)控制開(kāi)度和流量，操作人員無(wú)法精準控制開(kāi)度，控制注水流量和速度。（1）操作人員現場(chǎng)未見(jiàn)到再循環(huán)泵排空閥排出的連續不斷的水流，無(wú)法判斷空氣是否排盡，就直接關(guān)閉排氣閥。（2）危險點(diǎn)分析不到位。一級低溫省煤器系統恢復前，值班負責人未對操作人員交代熱態(tài)注水時(shí)的安全注意事項、系統存在的安全風(fēng)險。操作人員也未分析熱態(tài)注水時(shí)該系統存在的安全風(fēng)險。（3）操作人員安全意識淡薄。操作人員工作經(jīng)驗不足，安全意識淡薄，對一級低溫省煤器在熱態(tài)注水情況下存在的安全風(fēng)險不清楚，不掌握熱態(tài)注水的方法和要求。青海黃河上游水電開(kāi)發(fā)有限責任公司西寧發(fā)電分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)西寧發(fā)電分公司）成立于2013 年5 月，是青海黃河上游水電開(kāi)發(fā)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)黃河公司）的分公司，承擔西寧火電項目的建設與生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)任務(wù)?，F有員工273 人，下設綜合部、計劃部、財務(wù)部、生產(chǎn)技術(shù)部、HSE 部、政治工作部6 個(gè)職能部室和運行部、維護部、燃料質(zhì)檢部3 個(gè)生產(chǎn)部門(mén)。按照《中國電力投資集團公司火電工程項目EPC 管理實(shí)施辦法》（中電投規章〔2013〕48 號）規定，黃河公司采用EPC 總承包的管理模式，將西寧火電工程總承包給國家電投電力工程有限公司，簽訂了《西寧火電廠(chǎng)2×660MW 超超臨界機組工程總承包建設合同》。西寧發(fā)電分公司2×660MW 機組為新建工程，一期建設兩臺660MW 超超臨界燃煤間接空冷機組，并留有擴建2×660MW 機組的條件。該項目采用EPC 總承包管理模式，EPC 總承包單位國家電投電力工程有限公司，監理單位山東誠信工程建設監理有限公司，設計單位西北電力設計院。1 號機組于2015 年12 月10 日完成啟動(dòng)調試，于12 月23日開(kāi)始168h 試運行，12 月30 日20 時(shí)08 分通過(guò)168h 滿(mǎn)負荷試運行。2 號機組于2016 年3 月2 日0 時(shí)進(jìn)入168h 試運行，3 月9日完成168h 試運行。隨著(zhù)設備移交，EPC 總承包單位大部分人員已撤離現場(chǎng)，目前僅有部分人員進(jìn)行資料和尾工項目移交、設備缺陷處理等工作。西寧火電項目一級低溫省煤器系統由江蘇海德節能科技有限公司負責設計和供貨,布置于引風(fēng)機出口，主要作用是降低排煙溫度，提高機組效率；二級低溫省煤器系統由國電富通公司負責設計和供貨,布置于電除塵器前，主要作用是提高機組及電除塵器效率。凝結水從7 號低加入口、出口引出，混合后經(jīng)增壓泵升壓依次進(jìn)入一級、二級低溫省煤器，最后進(jìn)入6 號低加入口、出口凝結水管道。一級低溫省煤器再循環(huán)泵布置在一級低溫省煤器出口管道及入口管道之間，在凝結水溫度較低的情況下，提高低溫省煤器入口凝結水溫度不低于65℃，以免造成煙氣溫度過(guò)低引起低溫腐蝕。設計進(jìn)入低溫省煤器的流量為凝結水總流量的50%。在額定工況下，一級低溫省煤器出口凝結水溫度102.1℃。1 號爐一、二級低溫省煤器于2016 年3 月14 日在機組啟動(dòng)前，完成低溫省煤器注水。3 月26 日16 時(shí)00 分至4 月6 日16時(shí)43 分共運行264.6 小時(shí)。2 號爐一、二級低溫省煤器共運行12 小時(shí)45 分。其中：1）2016 年3 月15 日16 時(shí)42 分至3 月16 日0 時(shí)31 分，運行7 小時(shí)49 分，(因機組停運，低溫省煤器退出運行)。2）2016 年7 月21 日7 時(shí)15 分至12 時(shí)11 分，2 號爐一級低溫省煤器運行4 小時(shí)56 分；7 時(shí)15 分至8 時(shí)35 分再循環(huán)A泵運行，共運行1 小時(shí)20 分，因再循環(huán)A 泵振動(dòng)較大，低溫省煤器退出運行。一級低溫省煤器由江蘇海德節能科技有限公司制造，根據凝結水系統PID 設計藍圖說(shuō)明，一級低溫省煤器系統（包括再循環(huán)泵）設計由設備廠(chǎng)家負責。一級低溫省煤器再循環(huán)泵由江蘇海德節能科技有限公司外購，設備廠(chǎng)家為上海水泵制造有限公司，雙方采購合同中明確規定再循環(huán)泵設計壓力4.0MPa。根據《中電投西寧火電廠(chǎng)2×660MW超超臨界機組工程煙氣余熱利用系統換熱器合同》（合同編號CPIPEC-XN-91108001800）第6 頁(yè)第3.2.1.3 條要求，“一級低溫省煤器系統凝結水系統工作壓力為4.5MPa，所以凝結水管道上的所有配套的閥門(mén)設計壓力不低于6.4MPa”。經(jīng)核實(shí)，一級低溫省煤器系統所有閥門(mén)設計壓力均為6.4MPa，符合設計要求；再循環(huán)泵選型為4.0MPa，再循環(huán)泵工作壓力未達到設計要求。2 號爐一級省煤器再循環(huán)泵設計安裝在2 號柴油發(fā)電機室內，考慮汽水管道外泄對柴油發(fā)電機的影響，西北電力設計院于2016 年5 月9 日提出設計變更，設計變更單《NWEPDI-Z-21》，對再循環(huán)泵汽水管道進(jìn)行了隔離。2016 年8 月11 日20 時(shí)45 分，2 號機組帶負荷560MW，主蒸汽壓力23.0MPa，主蒸汽溫度595℃，再熱汽溫度594℃，凝結水壓力2.10MPa，一級低溫省煤器水側進(jìn)口溫度74℃，一級低溫省煤器進(jìn)、出口煙氣溫度均為116℃，一級低溫省煤器水側無(wú)壓?；謴拖到y前，一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）前管道已充滿(mǎn)水，7 號低加入口至一級低溫省煤器進(jìn)口調門(mén)前、后隔離門(mén)、調門(mén)均在全開(kāi)狀態(tài)，一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）、一級低溫省煤器出口總閥門(mén)（電動(dòng)）均在關(guān)閉狀態(tài)。一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵處于熱備用狀態(tài)，控制方式為“遠方”。23.事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況：8 月10 日，運行人員巡檢時(shí)發(fā)現，“2 號爐一級低溫省煤器A、B 側的出口排空門(mén)內漏”缺陷。維護部鍋爐班工作負責人武驍辦理工作內容為“2 號爐一級低溫省煤器A、B 排空門(mén)內漏處理”的熱力機械工作票，工作票編號2016083073，值長(cháng)批準時(shí)間為8 月10 日18 時(shí)13 分至8 月11 日19 時(shí)13 分，運行人員安全措施執行完畢后，于8 月10 日18 時(shí)17 分許可開(kāi)工,8 月11日18 時(shí)10 分，缺陷消除完畢，工作負責人武驍押票進(jìn)行系統恢復，并于8 月11 日18 時(shí)08 分辦理工作票延期手續，工作票延期至8 月12 日10 時(shí)00 分。11 日19 時(shí)30 分，集控主值班員張萬(wàn)錄令一級巡檢員張冬、三級巡檢員馬國斌恢復該票安全措施，按照“2 號爐一級低溫省煤器注水檢查卡”投運一級低溫省煤器。11 日20 時(shí)46 分，在2 號爐柴油發(fā)電機室一級低溫省煤器操作間內，操作人員張冬開(kāi)啟2 號爐一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）至5%，開(kāi)始進(jìn)行系統小流量注水。20 時(shí)52 分，將一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）從5%開(kāi)至13%（見(jiàn)圖一）。圖一：事故發(fā)生時(shí)操作人員所站位置20 時(shí)53 分左右，巡檢人員屈慶和靳生文在2 號爐零米電梯處聽(tīng)到“砰”的一聲巨響，接著(zhù)聽(tīng)到2 號柴油發(fā)電機室方向有人呼救的聲音，立即趕往，此時(shí)馬國斌局部燙傷后從2 號柴油發(fā)電機室跑出，告知由于管道泄漏張冬被燙傷在操作間內，屈慶和靳生文跑至柴油發(fā)電機室門(mén)外時(shí)，看到張冬已從操作間爬至柴油發(fā)電機室（見(jiàn)圖二）。20 時(shí)54 分，靳生文匯報單元長(cháng)蘇順財，20 時(shí)55 分，靳生文撥打120 急救電話(huà)。21 時(shí)22 分，救護車(chē)抵達事故現場(chǎng)將張冬、馬國斌送至青海省公安消防總隊醫院進(jìn)行救治。20 時(shí)55 分，主值班員張萬(wàn)錄在DCS 畫(huà)面上發(fā)現2 號爐一級低溫省煤器再循環(huán)B 泵啟動(dòng)，運行人員在集控室40s 內連續進(jìn)行三次停泵操作無(wú)效后，切除一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵電源柜操作電源（電源在2 號鍋爐零米MCC 2A、2B 段），21 時(shí)20分停泵(見(jiàn)圖三)。一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂后，2 號機凝汽器、除氧器水位開(kāi)始持續下降。20 時(shí)55 分，運行人員關(guān)閉七號低加入口至低溫省煤器進(jìn)口調門(mén)、七號低加出口至低溫省煤器進(jìn)口閥門(mén)，一級低溫省煤器系統水側解列。23 時(shí)40 分，運行人員開(kāi)始對事故系統進(jìn)行隔離，關(guān)閉七號低加出口至低溫省煤器進(jìn)口隔離門(mén)，關(guān)閉七號低加進(jìn)口至低溫省煤器調門(mén)前后隔離門(mén)，關(guān)閉一級低溫省煤器A、B、C 增壓泵進(jìn)口門(mén)，關(guān)閉一級低溫省煤器再循環(huán)泵調門(mén)及前后隔離門(mén)、旁路門(mén)，切除低溫省煤器A、B、C 增壓泵電源柜電源，12 日2 時(shí)00 分，一級低溫省煤器系統隔離完畢。事故發(fā)生后，西寧發(fā)電分公司負責人接到報告，立即趕赴事故現場(chǎng)，并啟動(dòng)人身事故應急預案，現場(chǎng)指揮一級低溫省煤器系統采取隔離降壓措施。分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理立即聯(lián)系省內燒燙傷專(zhuān)業(yè)醫院，趕赴青海省公安消防總隊醫院協(xié)調救治。西寧發(fā)電分公司將事故情況匯報黃河公司有關(guān)領(lǐng)導、安全質(zhì)量部、火電部負責人。黃河公司接到事故報告后，安全質(zhì)量部負責人立即向集團公司、西北能源監管局進(jìn)行匯報，西寧發(fā)電分公司向湟中縣安監局、甘河工業(yè)園區管委會(huì )進(jìn)行了匯報。12 日上午，黃河公司火電部、安全質(zhì)量部等部門(mén)人員查看事故現場(chǎng)，了解事故原因以及臨時(shí)防范措施。12 日中午，湟中縣安監局、甘河工業(yè)園區管委會(huì )有關(guān)人員查看事故現場(chǎng)，了解事故情況。12 日下午，集團公司副總工程師、安全質(zhì)量環(huán)保部主任原鋼到達事故現場(chǎng)，查看事故現場(chǎng)，了解設備運行及操作情況，召開(kāi)會(huì )議，初步分析事故原因、了解操作過(guò)程，對事故調查以及傷者救治提出要求。13 日上午，黃河公司副總經(jīng)理魏顯貴、白炎武、安全質(zhì)量部、火電部負責人到達現場(chǎng)，安排事故處理和設備恢復。公司成立了由副總經(jīng)理白炎武任組長(cháng)的內部事故調查組，進(jìn)駐現場(chǎng)開(kāi)展事故調查。13 日24 時(shí)，2 名傷者轉入中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院（北京304 醫院）進(jìn)行治療。?2 號爐一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂，個(gè)別聯(lián)接螺栓變形（見(jiàn)圖四）。圖四：再循環(huán)泵中間支架斷裂、個(gè)別螺栓變形?再循環(huán)A 泵、B 泵電機基座軸向發(fā)生明顯位移，電機基座卡扣與固定螺栓脫開(kāi)，經(jīng)測量約4～5cm（見(jiàn)圖五）。再循環(huán)泵基座卡扣與螺栓脫開(kāi)?再循環(huán)A 泵出口壓力表表針脫落，表盤(pán)破損，壓力表量程6.0MPa(見(jiàn)圖六)。⑤再循環(huán)A 泵、B 泵控制盤(pán)柜內部元器件部分損壞（見(jiàn)圖七）。⑥2 號爐一級省煤器再循環(huán)泵安裝在2 號柴油發(fā)電機室內，采取物理隔離措施，房間無(wú)照明設施（位置圖見(jiàn)圖二）。8 月11 日19 時(shí)30 分，操作人員張冬、馬國斌開(kāi)始恢復“2號爐一級低溫省煤器A、B 排空門(mén)內漏處理”的安全措施，開(kāi)啟再循環(huán)A 泵、B 泵出口排空門(mén)（零米）、一級低溫省煤器本體排空門(mén)（系統最高點(diǎn)）、一級低溫省煤器出口管道排空門(mén)。20 時(shí)46 分，操作人員張冬將一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）開(kāi)至5%，開(kāi)始進(jìn)行系統充水，隨后關(guān)閉再循環(huán)泵出口排空一次門(mén)。20 時(shí)53 分，操作人員張冬將一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）從5%開(kāi)至13%，此時(shí)，再循環(huán)A 泵、B 泵出口側中間支架斷裂，泵體內大量汽水噴出，操作人員張冬、馬國斌被汽水燙傷。中間支架斷裂原因分析：8 月11 日20 時(shí)45 分，2 號爐一級低溫省煤器投運前機組帶負荷560MW，煙氣側參數達到額定值，一級低溫省煤器入口煙溫116℃。20 時(shí)46 分至20 時(shí)53 分，少量凝結水進(jìn)入一級低溫省煤器后迅速被加熱汽化并在系統內產(chǎn)生0.2MPa 的壓力，出口煙溫從116℃逐漸下降至106℃，一級低溫省煤器出口管道溫度上升至105.2℃。此時(shí)系統內空氣仍未完全排空，一級低溫省煤器本體、出口管道被汽化產(chǎn)生的蒸汽及未排出的空氣充滿(mǎn)。20 時(shí)53 分，操作人員將一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）從5%開(kāi)至13%，瞬間大量凝結水進(jìn)入系統，系統內壓力突升至0.668MPa，水流速度加快，在管道內產(chǎn)生“水擊”現象。因一級低溫省煤器再循環(huán)泵安裝在系統最低點(diǎn)，再循環(huán)泵額定壓力4.0MPa，低于系統其它部件設計壓力6.4MPa，再循環(huán)泵銘牌標注使用溫度85℃，低于設計溫度102.1℃，且泵出口門(mén)及排空一次門(mén)在關(guān)閉狀態(tài)，在系統發(fā)生“水擊”時(shí)，再循環(huán)泵中間支架斷裂，使泵蓋沿軸線(xiàn)向電機側有明顯位移（見(jiàn)圖八）。現場(chǎng)檢查發(fā)現，一級低溫省煤器再循環(huán)泵的泵殼、葉輪完好，中間支架斷裂（見(jiàn)圖九）。8 月17 日，對斷裂的中間支架進(jìn)行金相組織分析，材質(zhì)為GGG-40（灰口鑄鐵），符合鑄鐵組織特征，與再循環(huán)泵使用說(shuō)明書(shū)一致。（試驗單位：青海電研科技有限責任公司，報告編號：DYKJ/JSBG-2016-046）。再循環(huán)B 泵啟動(dòng)信號原因分析：一級低溫省煤器再循環(huán)A 泵、B 泵中間支架斷裂后，水流從中間支架與再循環(huán)泵出口連接處噴出，在操作間形成大量汽水，汽水進(jìn)入再循環(huán)A 泵控制柜、再循環(huán)B 泵控制柜，造成再循環(huán)B 泵短路，導致DCS 顯示再循環(huán)B 泵為運行狀態(tài)。從泵體檢查情況分析，由于中間支架斷裂后，再循環(huán)泵軸承部分失去了支撐，而泵殼、葉輪無(wú)摩擦痕跡，由此可以判斷再循環(huán)B 泵實(shí)際未啟動(dòng)，運行狀態(tài)信號為誤發(fā)。級低溫省煤器系統在熱態(tài)注水時(shí)，操作人員按照2 號爐低溫省煤器注水檢查卡逐項操作，未對緩慢操作進(jìn)行量化，操作人員缺乏熱態(tài)注水經(jīng)驗，未分析熱態(tài)注水對系統和操作人員帶來(lái)的風(fēng)險。操作人員將一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）從5%直接開(kāi)至13%，造成注水速度過(guò)快，且在管路系統空氣是否排盡無(wú)法判斷的情況下（空氣排盡指從排氣閥門(mén)流出不帶氣泡的連續水流為止），關(guān)閉了排空閥，導致管路系統發(fā)生“水擊”；此外，再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa、工作溫度85℃，選型低于系統設計壓力6.4MPa、設計溫度102.1℃的要求。在一級低溫省煤器系統遇到“水擊”時(shí)，因再循環(huán)泵中間支架強度最為薄弱，無(wú)法承受“水擊”產(chǎn)生的撞擊力而斷裂，泵體內汽水從中間支架與泵體出口連接處噴出，造成操作人員燙傷。由此可以得出，一級低溫省煤器系統空氣未排盡，注水速度過(guò)快、再循環(huán)泵選型錯誤是造成本次事故的直接原因。（1）一級低溫省煤器未設計注水旁路門(mén)，只能靠操作進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）進(jìn)行緩慢注水，操作人員無(wú)法精準掌握閥門(mén)的開(kāi)度，控制注水速度和流量。因此，未設計注水旁路門(mén)是造成本次事故的間接原因之一。（2）一級低溫省煤器再循環(huán)泵出口管路排空閥設計不合理，直接排入機組排水槽，運行人員無(wú)法判斷管路中的空氣是否排盡。是造成本次事故的又一間接原因。①在熱態(tài)工況下，設計的低溫省煤器系統注水操作存在安全隱患。熱態(tài)注水未設計注水旁路門(mén)，無(wú)法實(shí)現設備的本質(zhì)安全。②一級低溫省煤器再循環(huán)泵出口排空閥門(mén)設計不合理，直接排入機組排水槽，運行人員無(wú)法直接判斷管路中的空氣是否排盡。③一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間為后期設計，室內缺少照明設施，缺少應急通道，且未組織驗收。④一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間位置狹小，操作不便，發(fā)生事故時(shí)，操作人員無(wú)法快速撤離。一級低溫省煤器再循環(huán)泵選型不滿(mǎn)足設計要求。再循環(huán)泵工作壓力4.0MPa，工作溫度85℃，選型低于系統設計壓力6.4MPa、設計溫度102.1℃的要求。①運行規程缺少低溫省煤器熱態(tài)注水的操作說(shuō)明和安全注意事項；缺少熱態(tài)注水現場(chǎng)手動(dòng)操作一級低溫省煤器進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）緩慢操作的詳細說(shuō)明，對閥門(mén)的開(kāi)度和開(kāi)啟時(shí)間沒(méi)有具體的量化指標；缺少再循環(huán)泵出口排空閥排空的相關(guān)要求；缺少系統設計參數、設備運行控制原理描述和運行調整指導等詳細說(shuō)明。②2 號爐一級低溫省煤器系統圖有明顯錯誤（如，機組編號錯誤、缺少A 側低溫省煤器入口排空門(mén)等）。③西寧發(fā)電分公司運行分場(chǎng)負責人、生產(chǎn)技術(shù)部負責人、單位負責人對運行規程、系統圖冊層層審核、批準把關(guān)不嚴，在運行規程內容不全、系統圖存在多處錯誤的情況下簽字執行。①2 號爐低溫省煤器注水操作，使用“2 號爐低溫省煤器注水檢查卡”，代替了操作票進(jìn)行操作。違反了“黃河公司電力生產(chǎn)操作票工作票管理規定”第三章第二節第十條“設備操作需辦理操作票”之規定。②2 號爐低溫省煤器注水操作由主值班員張萬(wàn)錄給操作人員下令，違反了“西寧發(fā)電分公司操作票管理細則”第三章第十三條、第二款“一般輔機啟停、調整由運行值班負責人發(fā)布操作命令”之規定。③“2 號爐低溫省煤器注水檢查卡”代替操作票操作，操作順序錯誤。從操作第48 項開(kāi)始，操作順序出現錯誤，注水前應先將2 號爐低溫省煤器所有排空閥門(mén)開(kāi)啟；電動(dòng)門(mén)、手動(dòng)門(mén)操作順序錯誤，應先操作手動(dòng)門(mén)，后操作電動(dòng)門(mén)。④操作項目并項。如“2號爐低溫省煤器再循環(huán)A泵出口排空一次門(mén)開(kāi)啟，待水連續溢出后關(guān)閉”，應是二項操作，合并為一項，違反了“西寧發(fā)電分公司操作票管理細則”第三章第十一條、第四款“操作票一個(gè)項目只填寫(xiě)一個(gè)操作步驟，不準在一個(gè)項目?jì)忍顚?xiě)兩個(gè)及以上的操作步驟”之規定。西寧火電項目采用工程EPC 總承包模式，在設備安裝階段，設備到貨驗收把關(guān)不嚴，參與驗收的單位均未核對設備參數是否符合設計要求。西寧發(fā)電分公司工程管理人員、總承包商管理人員責任心不強，對設備到貨驗收、安裝、調試、竣工驗收把關(guān)不嚴。西寧發(fā)電分公司隱患排查治理工作不嚴、不細，隱患排查治理工作浮在面上。歷次隱患排查未排查出一級低溫省煤器再循環(huán)泵選型錯誤；未排查出再循環(huán)泵操作間沒(méi)有安裝照明燈；未排查出運行規程、系統圖紙存在錯誤等隱患。（7）員工的安全意識和業(yè)務(wù)技能較差。①西寧發(fā)電分公司生產(chǎn)一線(xiàn)員工絕大部分為近幾年新入廠(chǎng)的員工，員工的安全意識淡薄，自我保護意識不強，對《電業(yè)安全工作規程》以及黃河公司、集團公司安全生產(chǎn)管理制度和管理要求掌握不夠，開(kāi)展的安全教育培訓針對性不強，效果較差。②西寧發(fā)電分公司生產(chǎn)一線(xiàn)大部分員工工作經(jīng)驗不足，業(yè)務(wù)技能欠缺，業(yè)務(wù)技能培訓開(kāi)展不扎實(shí)。27.事故責任分析和對事故單位、責任人的處理意見(jiàn)：（1）事故定性：按照《中國電力投資集團公司電力事故調查規程》4.3.2.4 條規定，本次事故定性為一般人身事故。根據《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規定》、《中國電力投資集團公司電力事故調查規程》，建議對事故單位及相關(guān)責任人員給予以下責任追究：①按照《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規定》第三十二條第（九）款規定，給予西寧發(fā)電分公司2015 年年度工資總額1%的考核。②按照《中國電力投資集團公司電力事故調查規程》第8.5條規定，從事故之日起，中斷西寧發(fā)電分公司連續無(wú)事故安全記錄。張福祥，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理（主持工作），負責安全監督管理工作。安全生產(chǎn)管理不到位，安全生產(chǎn)制度建設不健全，員工安全教育培訓不到位，對系統圖紙、運行規程審批把關(guān)不嚴，對本次事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規定》第三十二條第（四）款、第（六）款規定，給予記過(guò)處分，并給予2015 年年收入30%的經(jīng)濟考核。蘇瑞林，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、基建工程、達標投產(chǎn)、安全文明生產(chǎn)等工作。安全生產(chǎn)管理不到位，員工安全教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，未有效組織開(kāi)展危害辨識與風(fēng)險評估，對本次事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規定》第三十二條第（四）款、第（六）款規定，給予記過(guò)處分，并給予2015 年年收入30%的經(jīng)濟考核。王培建，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管黨建、工會(huì )、領(lǐng)導班子建設、干部隊伍建設等工作。安全生產(chǎn)管理不到位，勞動(dòng)安全與群眾性安全監督工作開(kāi)展不到位，對本次事故負有領(lǐng)導責任。依據《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規定》第三十二條第（四）款、第（六）款規定，給予通報批評，并給予2015 年年收入15%的經(jīng)濟考核。沈繼偉，西寧發(fā)電分公司副總經(jīng)理，分管計劃經(jīng)營(yíng)、物資采購工作，負有領(lǐng)導責任。依據《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規定》第三十二條第（四）款、第（六）款規定，給予通報批評，并給予2015 年年收入15%的經(jīng)濟考核。要求西寧發(fā)電分公司按照“四不放過(guò)”的原則，調查確定本次事故責任部門(mén)和責任人員，按照《黃河公司安全生產(chǎn)獎懲規定》給予批評教育、行政處分和經(jīng)濟處罰，并將處理結果報公司安全質(zhì)量部備案。（1）協(xié)調設計單位，確保設計滿(mǎn)足現場(chǎng)要求。①對一級、二級低溫省煤器注水系統進(jìn)行技術(shù)改造，在注水總閥門(mén)上加裝旁路閥。保證一級、二級低溫省煤器在熱態(tài)注水時(shí)，采用旁路閥門(mén)緩慢注水，從根本上避免事故發(fā)生。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2017 年6 月②對一級低溫省煤器系統再循環(huán)泵出口排空管路進(jìn)行技術(shù)改造，方便運行人員就地檢查和操作。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年12 月③對一級低溫省煤器再循環(huán)泵操作間、柴油發(fā)電機室進(jìn)行整改，改善設備運行操作環(huán)境，操作間安裝照明燈，完善事故應急狀態(tài)下的撤離措施。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月檢查部門(mén)：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文（2）更換一級低溫省煤器再循環(huán)泵，滿(mǎn)足設計要求。更換一級低溫省煤器再循環(huán)泵，保證設計壓力不低于6.4MPa，并加強設備安裝、驗收、調試各環(huán)節的管理。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年12 月①運行規程中增加“不同工況下低溫省煤器操作”等內容，詳細量化一級低溫省煤器系統進(jìn)口總閥門(mén)（電動(dòng)）在不同工況下的開(kāi)度和時(shí)間要求，同時(shí)以廠(chǎng)家設備說(shuō)明書(shū)及現場(chǎng)實(shí)際情況為依據修訂完善運行規程。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月②及時(shí)核對修改熱力系統圖存在的問(wèn)題，嚴格規程、系統圖審核、批準，明確審核責任，落實(shí)“誰(shuí)審核、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責”。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月①加強“兩票”培訓，完善標準工作票、標準操作票庫。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月檢查部門(mén)：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文②加強工作票管理，工作票簽發(fā)人、工作負責人、工作許可人要嚴格履行安全職責，加強工作內容、安全措施的審核，避免出現工作內容不清、安全措施不全等現象。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月檢查部門(mén)：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文③規范運行操作程序和步驟，結合HSE 體系建設，分析每一個(gè)操作環(huán)節可能存在的安全風(fēng)險，有針對性地制定預控措施，落實(shí)操作前安全、技術(shù)交底。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月建立健全設備驗收管理制度，嚴把設備到貨驗收關(guān)，設備到廠(chǎng)后EPC 總包單位、安裝單位、監理單位、業(yè)主單位要認真核對設備參數是否滿(mǎn)足設計要求。設備安裝、調試要嚴格“三級質(zhì)量驗收”，落實(shí)驗收責任。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月西寧發(fā)電分公司要加強外包工程的安全管理，進(jìn)一步明晰外包工程各單位安全管理責任，吸取本次事故教訓，舉一反三，梳理外包工程管理存在的問(wèn)題，加強工程設計、施工、安裝、驗收、運行各環(huán)節的管理。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月西寧發(fā)電分公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，對2號爐二級低溫省煤器系統、1 號爐一、二級低溫省煤器系統、全廠(chǎng)設備設施進(jìn)行一次全面隱患排查，梳理系統設計、安裝、驗收、調試存在的問(wèn)題，發(fā)現隱患立即組織處理。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年10 月檢查部門(mén)：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文（8）強化員工安全教育培訓和業(yè)務(wù)培訓。西寧發(fā)電分公司要結合實(shí)際，制定員工安全教育和業(yè)務(wù)培訓計劃，把員工安全教育培訓和業(yè)務(wù)技能培訓納入安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作，定期組織培訓和考試，健全安全教育和業(yè)務(wù)培訓長(cháng)效機制，提高培訓的效果和質(zhì)量。責任人：張福祥 完成時(shí)限：2016 年9 月檢查部門(mén)：火電部 安全質(zhì)量部 檢查人：陳曉文 鐘成文
