事故發(fā)生時(shí)，佳和公司正在進(jìn)行試制三丁酸甘油酯的中間階段試驗。

1.具體工藝流程：

（1）備料：通過(guò)柴油叉車(chē)將裝有環(huán)己烷、甘油、正丁酸、對甲苯磺酸的鐵桶吊入化料池中，通過(guò)化料池中的熱水對原料進(jìn) 行加熱，方便后續原料抽取。

（2）攪拌：將環(huán)己烷、甘油、正丁酸、對甲苯磺酸抽取入攪拌罐中進(jìn)行長(cháng)時(shí)間攪拌。

（3）負壓排出：通過(guò)水真空裝置使攪拌罐內形成負壓環(huán)境，依靠水與環(huán)己烷負壓情況下沸點(diǎn)低于其他原料的特性，將水與環(huán)己烷排出，攪拌罐內剩余物質(zhì)即為三丁酸甘油酯。

2.相關(guān)原料理化性質(zhì) 

環(huán)己烷（列入國家危險化學(xué)品名錄），別名六氫化苯，常溫下為無(wú)色有刺激性氣味的液體，不溶于水。易揮發(fā)和極易燃燒，蒸氣與空氣形成爆炸性混合物，爆炸極限 1.3-8.3％（體積），閃點(diǎn)﹣16.5℃。遇明火、高熱極易爆炸燃燒。其蒸氣比空氣重，極易擴散。

正丁酸（列入國家危險化學(xué)品名錄），為無(wú)色至淺黃色透明油狀液體，具有濃烈的奶油、干酪般不愉快氣息和奶油味。低毒，遇明火、高熱可燃，閃點(diǎn)76.67℃。

三氯化鋁（列入國家危險化學(xué)品名錄），為氯和鋁的化合物，通常為白色顆?；蚍勰?，有強鹽酸氣味，工業(yè)品呈淡黃色，遇水反應產(chǎn)生大量氯化氫氣體。

經(jīng)現場(chǎng)勘驗，生產(chǎn)車(chē)間與倉庫不同程度燒損，生產(chǎn)車(chē)間燒毀燒損程度明顯重于東側的倉庫。生產(chǎn)車(chē)間屋頂、墻面全部坍塌，因事故處置需要，生產(chǎn)車(chē)間已完全被沙土掩埋。倉庫房頂部分坍塌，西側墻面完全坍塌。

觀(guān)察整個(gè)事故區域，廠(chǎng)房坍塌程度自西側向東側逐步減輕。

圖 2 青島佳和生物科技有限公司“2.21”火災事故現場(chǎng)整體情況

經(jīng)查閱監控錄像、調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)勘驗、技術(shù)鑒定等，排除雷擊、排除外來(lái)火源、放火、擅自動(dòng)用明火、吸煙引發(fā)事故的可 能，認定起火部位位于生產(chǎn)車(chē)間內化料池北側處。起火點(diǎn)位于柴油叉車(chē)座位底部處。起火物認定爆燃物為環(huán)己烷與空氣混合形成 的爆炸混合物。起火源為柴油叉車(chē)座位底部電瓶產(chǎn)生的火花。起火時(shí)間為 2021年2月21日14時(shí)41分左右。

內燃平衡重式叉車(chē)1臺，產(chǎn)權單位為龍貝斯公司，設備代碼51103702832017090056，型號CPC-1.5，使用登記證編號：車(chē)11魯B04476（18），制造單位為青島現代海麟重工有限公司，監督檢驗機構：青島特種設備檢驗檢測研究院，檢測日期為 2019年10月12日，結論合格。下次檢驗日期為 2021年9月30日。該車(chē)為非防爆柴油叉車(chē)。

2021年2月21日，佳和公司春節后復工，劉興順安排員工汝連海、王民巖、劉陽(yáng)做飼料添加劑三丁酸甘油脂的中試準備工作，持證的叉車(chē)司機尹發(fā)龍請假未到公司。

14時(shí)33分許，汝連海駕駛叉車(chē)對車(chē)間化料池內北側的環(huán)己烷鐵桶進(jìn)行單鉤吊裝，王民巖在旁協(xié)助，吊裝中吊鉤脫落，環(huán)己烷鐵桶掉回化料池。14時(shí)34分許，汝連海、王民巖重復單鉤吊裝操作，吊鉤再次脫落，環(huán)己烷鐵桶又掉回化料池內。隨后，汝連海、王民巖對化料池內南側的另一環(huán)己烷鐵桶進(jìn)行雙鉤吊裝，之前脫鉤兩次的同一吊鉤再次發(fā)生脫落①，南側環(huán)己烷鐵桶砸落到北側環(huán)己烷鐵桶上，導致鐵桶破損，環(huán)己烷泄漏噴出時(shí)長(cháng)約65秒，泄漏的環(huán)己烷液體在地面蔓延。泄漏發(fā)生后汝連海、王民巖隨即遠離叉車(chē)，叉車(chē)在無(wú)人控制的情況下不斷撞擊化料池，導致故障，無(wú)法熄火。隨后，汝連海、王民巖打開(kāi)叉車(chē)座位底座進(jìn)行修理，劉陽(yáng)在閥門(mén)平臺處觀(guān)看。14時(shí)41分27秒左右，柴油叉車(chē)座位底部電瓶產(chǎn)生的電火花，引發(fā)環(huán)己烷與空氣混合形成的爆炸性混合物導致爆燃起火。起火后，汝連海、王民巖2人衣物被火焰引燃，3人迅速撤離現場(chǎng)。其中王民巖從車(chē)間跳窗后被困于廠(chǎng)區柵欄與車(chē)間之間，于14時(shí)59分被消防人員救出，其余2人均自行跑出。

（二）應急救援處置情況

14時(shí)45分，平度市消防救援大隊119指揮中心接到報警②，稱(chēng)位于平度市開(kāi)發(fā)區佳和公司一車(chē)間發(fā)生爆燃，1名工人被困。接警后，14時(shí)50分，平度市消防大隊全勤指揮部及首戰力量趕到現場(chǎng)，利用直流水槍及車(chē)載炮壓制火勢，成立 2 個(gè)內攻搜救組，分別從西側、南側開(kāi)辟救生通道搜尋被困人員，于14時(shí)59分將被困人員成功救出并移交120。2名受傷人員立即被送到平度市人民醫院救治，16時(shí)50分轉送往青島市市立醫院。

①經(jīng)調查勘驗，事故叉車(chē)吊裝時(shí)使用的兩個(gè)網(wǎng)購金屬油桶夾（吊鉤），事發(fā)前其中一個(gè)吊鉤的固定器損壞，無(wú)法對鐵桶進(jìn)行有效固定。

②事故發(fā)生后報警電話(huà)很多，一是周邊群眾報警，二是法人劉興順在廠(chǎng)區發(fā)現爆燃事故后，手抖無(wú)法打電話(huà)，讓旁邊親戚劉興旭報的警。接警后，各救援力量先后到達現場(chǎng)。

接到事故報告后，平度市委、市政府主要領(lǐng)導，市應急局、鳳臺街道主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，迅速協(xié)調調派4輛挖掘機、6輛鏟車(chē)、8輛土方車(chē)、4輛救護車(chē)、12輛灑水車(chē)、2600噸沙土參與救援處置。16時(shí)10分，現場(chǎng)救援人員發(fā)現倉庫內大量三氯 化鋁遇水反應生成大面積酸霧?，F場(chǎng)指揮部調集特種車(chē)輛，對現 場(chǎng)進(jìn)行沙土覆蓋，逐片消滅殘余火勢。16時(shí)35分，現場(chǎng)火勢全 部撲滅。16時(shí)50分，指揮部命令現場(chǎng)增援力量先后撤離，轄區 消防救援站繼續組織人員駐守監護。21時(shí)，確認現場(chǎng)無(wú)二次復燃可能后，監護力量移交現場(chǎng)撤離。截止4 月10日，2名受傷人員病情平穩，已轉入普通病房，正按照醫院治療方案進(jìn)行后續治療。

此次事故造成2人受傷①，過(guò)火面積約600平方米，生產(chǎn)設備、產(chǎn)品及建（構）筑物不同程度受損，直接經(jīng)濟損失損失80萬(wàn)元。

①經(jīng)青島市立醫院鑒定，王民巖全身 70％燒傷，燒傷部位主要集中在四肢、后背，共進(jìn)行了４次植皮手術(shù)，現轉入普通病房；汝連海全身 40％燒傷，燒傷部位主要集中在四肢，2次植皮手術(shù)已經(jīng)結束，現轉入普通病房。

汝連海無(wú)證操作非防爆叉車(chē)，使用不符合吊運危險化學(xué)品要 求的網(wǎng)購金屬油桶夾（吊鉤）②吊運裝有環(huán)己烷的鐵桶，因吊鉤脫落導致鐵桶掉落并破損，環(huán)己烷泄漏并揮發(fā)后與空氣混合達到爆炸極限，被未熄火叉車(chē)產(chǎn)生的電火花引發(fā)爆燃，造成火災。

②《常用化學(xué)危險品貯存通則》（GB15603-1995）出入庫管理 8.7 規定：修補、換裝、清掃、裝卸易燃、易爆物料時(shí)，應使用不產(chǎn)生火花的銅制、合金制或其他工具。經(jīng)調查鑒定，事故吊鉤為鋼制，且現場(chǎng)使用的叉車(chē)也為非防爆叉車(chē)，不符合裝卸要求。

1.佳和公司。員工存在無(wú)證操作、違規操作行為，違反《中 華人民共和國特種設備安全法》的規定①。實(shí)際叉車(chē)作業(yè)人員汝連海未取得《特種設備作業(yè)人員證》，無(wú)叉車(chē)作業(yè)資格；作業(yè)叉車(chē)不具備防爆要求②；未落實(shí)采用新材料、新工藝的安全要求③。在使用環(huán)己烷過(guò)程中，未針對其安全技術(shù)特性辨識其危險特性④，未按照要求對現場(chǎng)作業(yè)人員開(kāi)展培訓⑤，未制定環(huán)己烷安全管理制度和操作規程⑥；未采取有效的安全防護措施；未根據實(shí)際編 制修訂應急預案和現場(chǎng)處置方案⑦，未向員工告知有關(guān)危險因素、防范措施以及事故應急措施，未配備相應的應急物資裝備，未展開(kāi)演練；未及時(shí)排查發(fā)現風(fēng)險辨識與管控、操作規程、教育培訓、現場(chǎng)管理、應急處置等方面存在的問(wèn)題。

①《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條：特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應當按照國家有關(guān)規定取得相應資格，方可從事相關(guān)工作。

②根據《爆炸性環(huán)境用工業(yè)車(chē)輛防爆技術(shù)通則》（GB19854-2000）、《機動(dòng)工業(yè)車(chē)輛安全規范》（GB10827－1999）、《爆炸性氣體環(huán)境用電氣設備》（GB3836.15-2000）等規范、標準的要求，事故單位應采用防爆叉車(chē)，安裝防爆設施，然而實(shí)際采用的內燃柴油叉車(chē)不具備防爆功能。

③2020 年 10 月，為研發(fā)飼料添加劑三丁酸甘油酯，新購入 2 桶共約 300 公斤環(huán)己烷?！栋踩a(chǎn)法》第二十六條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓。

④（《危險化學(xué)品目錄》序號 953，CAS 號 110-82-7），環(huán)己烷是一種有機化合物，為無(wú)色有刺激性氣味的液體。易揮發(fā)和極易燃燒，蒸氣與空氣形成爆炸性混合物，爆炸極限 1.3～8.4%（體積）。遇明火、高熱極易燃燒爆炸。

⑤《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條危險化學(xué)品單位從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、運輸、使用危險化學(xué)品或者處置廢棄危險化學(xué)品活動(dòng)的人員，必須接受有關(guān)法律、法規、規章和安全知識、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛生防護和應急救援知識的培訓，并經(jīng)考核合格，方可上崗作業(yè)。

⑥《危險化學(xué)品安全管理條例》第二十八條：使用危險化學(xué)品的單位，其使用條件(包括工藝)應當符合法律、行政法規的規定和國家標準、行業(yè)標準的要求，并根據所使用的危險化學(xué)品的種類(lèi)、危險特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險化學(xué)品的安全管理規章制度和安全操作規程，保證危險化學(xué)品安全使用。

⑦《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》第八條：應急預案的編制應當符合下列基本要求：（一）有關(guān)法律、法規、規章和標準的規定；（二）本地區、本部門(mén)、本單位的安全生產(chǎn)實(shí)際情況。

2.龍貝斯公司。未依法對租賃單位佳和公司的安全生產(chǎn)進(jìn)行統一協(xié)調管理和定期安全檢查①；作為叉車(chē)產(chǎn)權單位，未及時(shí)發(fā)現并制止佳和公司（叉車(chē)使用單位）員工無(wú)證操作叉車(chē)行為。

①《安全生產(chǎn)法》第四十六條：……生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。

1.平度市鳳臺街道辦事處。履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，組織轄區落實(shí)和開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大排 查大整治專(zhuān)項行動(dòng)部署不扎實(shí)、不細致、不全面。

2.平度市鳳臺街道辦事處應急辦。負有綜合監督管理本轄區 安全生產(chǎn)工作等職責，對轄區企業(yè)摸底排查不細致，未及時(shí)對原開(kāi)發(fā)區所屬企業(yè)進(jìn)行分類(lèi)梳理，制定并實(shí)施全面細致的排查計劃，摸清安全生產(chǎn)企業(yè)底數。對非重點(diǎn)行業(yè)的小微企業(yè)摸排效率不高，事故發(fā)生時(shí)，尚未將佳和公司列入管理臺賬。在與原開(kāi)發(fā)區應急 辦交接工作及資料時(shí)未做書(shū)面移交。

3.平度市鳳臺街道辦事處企業(yè)發(fā)展服務(wù)中心。負有工業(yè)、商 貿流通服務(wù)等行業(yè)安全管理等職責，落實(shí)安全生產(chǎn)大排查大整治 專(zhuān)項行動(dòng)工作要求存在疏漏，未建立行業(yè)安全生產(chǎn)管理以及安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作臺賬。

經(jīng)調查認定，平度市青島佳和生物科技有限公司“2.21”火 災事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

1.楊震，平度市鳳臺街道辦事處企業(yè)發(fā)展服務(wù)中心主任。督促企業(yè)發(fā)展服務(wù)中心落實(shí)安全生產(chǎn)三年專(zhuān)項整治及大排查大整治工作存在不足，建議移交紀檢監察機關(guān)追究其責任。

2.王建祥，平度市鳳臺街道辦事處應急辦主任。在 2020年10月開(kāi)發(fā)區企業(yè)移交到街道后，部署移交企業(yè)摸排工作和落實(shí) 安全生產(chǎn)大排查大整治工作中存在不足，建議移交紀檢監察機關(guān)追究其責任。

3.孫建剛，平度市鳳臺街道辦事處副主任。分管街道應急管理和安全生產(chǎn)工作，在督促應急辦開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治工作中存在疏漏，建議移交紀檢監察機關(guān)追究其責任。

4.責成鳳臺街道辦事處向平度市人民政府作出深刻檢查。

汝連海，佳和公司員工，無(wú)特種設備作業(yè)資質(zhì)違章操作叉車(chē)吊運環(huán)己烷桶，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議佳和公司按照公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。