閔應急事故報〔2021〕1121號 

    2021年7月6日凌晨0時(shí)，位于閔行區文井路18號圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司內發(fā)生一起機械傷害死亡事故，造成一人死亡。

    事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）和《閔行區人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)事故調查處理有關(guān)要求的通知》（閔府辦〔2018〕48號）等相關(guān)法律法規規定，區應急管理局會(huì )同區紀委監委、區公安分局、區總工會(huì )組成事故調查組開(kāi)展事故調查工作。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證等工作，現已查明事故發(fā)生的原因，認定事故性質(zhì)及責任，并提出對責任單位的處理建議與防范整改建議。

經(jīng)調查認定，該事故系生產(chǎn)安全責任事故，主要調查情況如下：

一、事發(fā)單位基本情況

圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司，注冊地：上海市閔行經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區文井路18號；法定代表人：SHOEIBI Houchan；公司類(lèi)型：有限責任公司(外商合資)。該公司于2002年10月30日成立，經(jīng)營(yíng)范圍包括生產(chǎn)安全玻璃、設計汽車(chē)玻璃等。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2021年7月5日20時(shí)30分，圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司員工王春輝、葉忠明根據當日工作安排，在廠(chǎng)區二車(chē)間2CL4流水線(xiàn)（流水線(xiàn)示意圖見(jiàn)附件）進(jìn)行晚班作業(yè)，王春輝(印刷崗位操作工)負責在流水線(xiàn)中部印刷房?jì)染珳识ㄎ徽緦Πl(fā)生偏移的玻璃進(jìn)行位置調正，葉忠明(下載工)負責在流水線(xiàn)末端對印刷好的玻璃成品進(jìn)行整理。22時(shí)50分許，葉忠明發(fā)現流水線(xiàn)上的玻璃位置有偏移，導致出現印刷質(zhì)量問(wèn)題，即通過(guò)微信通知王春輝。王春輝按照公司印刷崗位操作工職責要求查找問(wèn)題并進(jìn)行玻璃位置調整。23時(shí)50分許，王春輝并未按公司制定的《印刷作業(yè)指導書(shū)》操作要求，擅自打開(kāi)位于印刷房外玻璃暫存架的防護門(mén)，在流水線(xiàn)仍在正常運行的情況下，將上身探入暫存架內載重機支架空隙中(空隙高度約為30厘米)對玻璃位置進(jìn)行調整。在此調整過(guò)程中，載重機支架自動(dòng)升起，支架擠住王春輝頭部，使其當場(chǎng)失去知覺(jué)。7月6日凌晨0時(shí)，葉忠明發(fā)現王春輝頭部被夾在載重機支架中，立即展開(kāi)營(yíng)救，同時(shí)撥打120。凌晨0時(shí)30分許，120到達現場(chǎng)將王春輝送往上海市第五人民醫院進(jìn)行搶救。凌晨1時(shí)40分，王春輝因搶救無(wú)效死亡。根據上海市第五人民醫院出具的死亡證明，王春輝死亡原因系開(kāi)放性顱腦外傷。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

    （一）事故造成的人員死亡情況

    死者王春輝，男，公民身份號碼310228197612093298，戶(hù)籍地址為上海市金山區亭林鎮蕩涇村6020號，無(wú)特殊身份。

    （二）直接經(jīng)濟損失

    事故造成直接經(jīng)濟損失為人民幣145萬(wàn)元。

    四、事故現場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故現場(chǎng)位于閔行區文井路18號圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司二車(chē)間2CL4流水線(xiàn)玻璃暫存架處。玻璃暫存架外有一個(gè)有機玻璃罩，該玻璃罩上有四個(gè)小門(mén)(60厘米×60厘米，無(wú)鎖，插銷(xiāo)式開(kāi)關(guān))。玻璃暫存架內有一載重機，載重機支架運行一次升高9厘米，事發(fā)后載重機支架間隙為30厘米。在玻璃暫存架外靠近印刷房門(mén)處有一緊急停止按鈕。

    五、事故原因

（一）直接原因

王春輝違反公司相關(guān)安全管理規定及安全操作規程，擅自違規打開(kāi)暫存架防護玻璃罩進(jìn)行玻璃調整作業(yè)，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，對安全隱患排查不深不細，對員工違規作業(yè)行為發(fā)現、阻止不及時(shí)，對事發(fā)載重機安全防護設施檢查、管理不到位。

六、事故責任認定以及處理建議

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議

王春輝，圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司印刷工，其安全意識淡薄，違反公司相關(guān)安全管理規定及安全操作規程，擅自違規打開(kāi)暫存架防護玻璃罩進(jìn)行玻璃調整作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于王春輝在本起事故中已經(jīng)死亡，不予追究其相關(guān)責任。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，對安全隱患排查不深不細，對員工違規作業(yè)行為發(fā)現、阻止不及時(shí)，對事發(fā)載重機安全防護設施檢查、管理不到位，對本起事故發(fā)生負有責任。建議區應急管理局依據有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規對其予以行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，規范崗位操作規程，加強日常安全檢查和夜間作業(yè)安全管理，抓好安全隱患排查治理，強化作業(yè)人員安全教育培訓，嚴防事故再次發(fā)生。

附件：2CL4流水線(xiàn)示意圖

圣戈班汽車(chē)玻璃(上海)有限公司“2021.7.6”

機械傷害死亡事故調查組

                                                                       2021年8月11日