一、事故概況

（一）事故發(fā)生前概況

河北某電廠(chǎng)翻車(chē)機區域封閉改造項目，建設內容為通過(guò)新增防塵棚，對翻車(chē)機區域已有建筑設施和鋼結構進(jìn)行封閉。工程結構形式為門(mén)式鋼結構，總長(cháng)度167.45m，總寬度51.49m，地上一層，建筑面積7427.74㎡。其中翻車(chē)機房防塵棚建筑頂部距地面高度為9.646m，為該項目最高作業(yè)高度。防塵棚采用彩鋼板圍護（其中乙翻車(chē)機2340㎡面積采用金屬面復合夾芯板，其他區域采用單層金屬面板），設自然采光帶，采光帶采用雙層陽(yáng)光板（PC板材）。項目由中鐵工程咨詢(xún)集團有限公司EPC總承包，由某某設計公司設計，由青島某公司施工。

項目于2020年8月19日完成“翻車(chē)機區域封閉改造項目“三措兩案”審批，2020年9月25日正式開(kāi)工。截至2021年7月15日，共辦理工作票9張，其中第一張工作票（施工圍擋、展牌等施工準備工作）于2020年9月8日辦理，事故工作票于2021年6月21日辦理。截至2021年7月15日事故發(fā)生前，防塵棚鋼架結構已搭設完成，屋頂彩鋼板基本鋪完，正在進(jìn)行乙翻車(chē)機控制室鋼樓梯北側墻面安裝。該作業(yè)區域位于乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)軌道上方頂棚，距地面高度7.5m。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年6月21日9時(shí)8分，燃料維護部（簡(jiǎn)稱(chēng)燃料部）辦理了翻車(chē)機區域封閉改造項目施工工作票（編號：2618RJPY20210621108），工作票簽發(fā)人、許可人、負責人、專(zhuān)職監護人分別是劉某某（燃料部部長(cháng)）、尹某某（燃料部運行三班班長(cháng)）、孫某（燃料部機務(wù)三班專(zhuān)責工）、單某某（檢修工），工作班成員共35人。7月5日7時(shí)26分辦理了工作票延期手續，延期至7月19日19時(shí)30分。

7月15日07時(shí)30分，工作負責人孫某組織站班會(huì )，對當天工作班成員19人進(jìn)行安全交底后，開(kāi)始現場(chǎng)工作。其中，羅某某（死者）、劉某某、許某某、溫某和劉某輝5人負責乙翻車(chē)機控制室鋼樓梯北側墻面板封閉工作，工作地點(diǎn)位于乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)軌道上方頂棚。主要工序為：①在東側屋頂對原始板材進(jìn)行切割加工；②運送到鋼樓梯北側墻框架附近；③豎起板材，靠到北側墻框架；④向西推至需固定位置；⑤使用自攻螺絲固定。作業(yè)組5人中，溫某負責切板，死者、劉某某、許某某3人負責運輸、輔助安裝，劉某輝負責量尺和釘板。事故發(fā)生前已完成第一塊墻面板的安裝，正在進(jìn)行第二塊墻面板運輸工作。

約09時(shí)30分，羅某某與劉某某、許某某在搬運墻面板過(guò)程中，羅某某從乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)上方頂棚高7.5m孔洞處墜落至地面零米。劉某某、許某某立即施救，溫某打電話(huà)通知張寶付（翻車(chē)機區域封閉改造工作作業(yè)人員之一，5人均由其介紹進(jìn)場(chǎng)），并逐級上報。約09時(shí)40分，河北某電廠(chǎng)派車(chē)將羅某某送往市人民醫院，10時(shí)07分醫務(wù)人員鑒定羅某某已無(wú)生命體征。

（三）事故報告情況

7月15日10時(shí)09分，河北某電廠(chǎng)向北京匯報，同時(shí)向華北能監局匯報,10時(shí)51分，北京向集團公司總調度室匯報；某某設計公司向河北某應急管理局匯報。

（四）事故應急救援及善后情況

事故發(fā)生后，河北某電廠(chǎng)立即啟動(dòng)應急預案，分工負責組織人員救治、現場(chǎng)保護、信息上報、資料收集、防止不實(shí)輿論傳播等工作；集團公司及北京相關(guān)人員接通知后立即趕赴事故現場(chǎng)了解事故情況，安排部署應急救援及事故處置，指導善后工作。

集團公司相關(guān)領(lǐng)導對做好善后工作、查清事故原因、深刻吸取教訓、加強外委隊伍的安全管理、切實(shí)把各項安全生產(chǎn)措施落到實(shí)處等做出部署要求。集團安環(huán)部立即成立事故調查組，組織相關(guān)專(zhuān)家趕赴現場(chǎng)開(kāi)展事故調查。

河北某電廠(chǎng)對全廠(chǎng)所有檢修作業(yè)停工整頓，全力配合事故調查工作；加強機組運行維護，保證機組安全運行發(fā)電。

（五）事故損失

事故造成青島某公司1名勞務(wù)人員死亡。

四、事故原因分析及認定

（一）相關(guān)情況確認

1.羅某某（死者）于6月10日與青島某公司河北某電廠(chǎng)項目部簽訂了勞務(wù)用工合同，青島某公司為其購買(mǎi)了工傷保險。6月25日至6月29日，完成三級安全教育培訓，考試合格；6月29日經(jīng)河北某市第三醫院體檢合格后，入廠(chǎng)參加翻車(chē)機區域封閉改造項目工作。在與青島某公司簽訂的勞務(wù)用工合同中，要求人員年齡在25-50周歲。羅某某已年滿(mǎn)52周歲，與合同要求不符。

2.乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)頂棚長(cháng)110.95m，寬8.69m，總面積964.16m2。每隔4m設置一個(gè)尺寸為5000mm×940mm的采光帶，采光帶為雙層陽(yáng)光板（PC材質(zhì)），共計17個(gè)。項目“三措兩案”中施工工序為先安裝屋面板，再安裝墻面板，但未提及采光帶的安裝工序和工藝要求。屋面彩鋼板于6月23日前全部鋪完，17個(gè)采光帶已安裝15個(gè)。由于來(lái)料不足，剩余2個(gè)沒(méi)有安裝，形成高空孔洞。截至7月15日事發(fā)時(shí)，一直未設置警示標識、安全護欄和安全網(wǎng)。

3.在未完成剩余采光帶安裝、也未辦理工作變更手續的情況下，乙翻車(chē)機控制室鋼樓梯北側墻面板安裝工作于7月15日開(kāi)工。墻面板材質(zhì)為復合巖面夾芯彩鋼板，尺寸為4570×970×100mm。

4.經(jīng)問(wèn)詢(xún)，事故發(fā)生時(shí)，三人均佩戴了安全帽和雙鉤安全帶，第二塊墻面板已搬運至北側墻框架附近。三人合力豎起墻面板，其中羅某某在南側靠近墻面位置用腳抵住一頭，防止墻面板打滑；劉某某、許某某兩人在北側遠離墻面位置抬起另一頭，將墻面板豎起。在此過(guò)程中，羅某某發(fā)生墜落。劉某某、許某某兩人均稱(chēng)未目睹墜落經(jīng)過(guò)，現場(chǎng)勘查墜落點(diǎn)上方采光板孔洞檁條有一處擦痕。

5.現場(chǎng)勘查擬安裝墻面位置有兩根間距3.75m的斜拉支撐，安全繩為尼龍材質(zhì)，未按“三措兩案”、作業(yè)風(fēng)險措施票要求使用鋼絲繩。根據問(wèn)詢(xún)，事發(fā)時(shí)安全繩東側一頭散落，未在斜拉支撐上綁扎固定。經(jīng)現場(chǎng)模擬，在斜拉支撐間沒(méi)有安全繩的情況下，羅某某（死者）只能將安全帶掛鉤固定在鋼樓梯欄桿上或斜拉支撐上。此時(shí)受安全帶長(cháng)度（2m）限制，無(wú)法將長(cháng)度為4.57m的第二塊墻面板運送至擬安裝位置。據此判斷，死者在運輸墻面板時(shí)無(wú)法按照要求掛好安全帶。相關(guān)位置情況見(jiàn)下方示意圖。

6.問(wèn)詢(xún)在場(chǎng)施工人員，死者墜落位置為乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)軌道中間，安全帽戴在頭上，系繩未脫落，殼體已摔裂，佩戴有安全帶，鉤繩完好，無(wú)損壞，當時(shí)人還有呼吸。

7.經(jīng)調查，項目EPC總承包方某某設計公司將項目除設計外其他工作全部分包給青島某公司；與分包單位青島某公司簽訂的安全協(xié)議內容缺乏針對性，沒(méi)有將河北某電廠(chǎng)安全協(xié)議主要內容逐級落實(shí)；僅派一名項目經(jīng)理王某與青島某人員聯(lián)合組成現場(chǎng)項目部，包括事故發(fā)生時(shí)在內，該項目經(jīng)理時(shí)常不在工作現場(chǎng)，構成了實(shí)質(zhì)上的工程轉包和項目的以包代管。

8.經(jīng)調查問(wèn)詢(xún)，除現場(chǎng)施工作業(yè)人員以外，該施工項目工作票負責人，工作票簽發(fā)人、專(zhuān)職監護人、施工單位各級管理人員、河北某電廠(chǎng)各級管理人員均未到過(guò)事發(fā)作業(yè)面進(jìn)行檢查，也未對現場(chǎng)長(cháng)期存在的高空孔洞提出整改要求。

（二）直接原因

羅某某在乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)頂棚上運送彩鋼板過(guò)程中，失足從7.5米高孔洞墜落到地面，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

（三）間接原因

1.人員違章作業(yè)。死者羅某某在乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)頂棚上運送彩鋼板過(guò)程中，高處作業(yè)未按照規定系掛安全帶。

2.安全防護措施不到位。乙翻車(chē)機空車(chē)線(xiàn)頂棚采光帶未及時(shí)安裝，且未設置安全網(wǎng)或安全護欄，形成高空孔洞，現場(chǎng)也未設置安全警示標識，

3.工作負責人、監護人未能起到有效的監護作用，有關(guān)作業(yè)人員沒(méi)有起到提醒作用，未及時(shí)制止死者的違章作業(yè)行為。

（四）暴露問(wèn)題

1.安全工作政治站位不高。沒(méi)有始終堅持“人民至上，生命至上”的安全理念，沒(méi)有堅守“發(fā)展不以犧牲人的生命為代價(jià)”的安全生產(chǎn)紅線(xiàn)；企業(yè)安委會(huì )會(huì )議未對安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作和重大事項進(jìn)行部署安排，各級管理人員安全生產(chǎn)思想松懈、安全意識淡化。

2.安全責任落實(shí)不到位。沒(méi)有及時(shí)組織修訂安全風(fēng)險管理、工作票管理等安全生產(chǎn)管理制度。安全管理作風(fēng)漂浮，工作不實(shí)不細，項目現場(chǎng)作業(yè)人員、安全監管人員頻繁更換，專(zhuān)業(yè)配置、技術(shù)能力等不滿(mǎn)足安全需要。反違章工作失之于軟，曾在檢查中發(fā)現高空作業(yè)不系安全帶的違章行為，但僅進(jìn)行了少量罰款。項目實(shí)施過(guò)程中，有關(guān)管理人員沒(méi)有嚴格執行到崗到位要求，未對事發(fā)現場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行檢查。未及時(shí)發(fā)現并監督整改高空孔洞沒(méi)有安全防護措施的風(fēng)險隱患。

3.外委承包商管理不到位。項目招標策劃不嚴謹，《招標文件》僅對投標人設計資質(zhì)進(jìn)行了要求，未對投標人和分包商“業(yè)績(jì)、三標認證、安全生產(chǎn)許可證”等資質(zhì)提出要求。入場(chǎng)關(guān)把控不嚴，未嚴格審查入場(chǎng)人員資格能力，存在身份證過(guò)期、超齡、不識字人員進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)的情況。過(guò)程關(guān)把控不嚴，未對某某設計公司施工分包工作進(jìn)行有效管理，將合同約定的分包變成了實(shí)質(zhì)性的轉包；未按照合同約定對某某設計公司以包代管行為提出整改要求。

4.安全風(fēng)險分析管控不到位。未對長(cháng)周期技改項目工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險評估，在原防護措施已不滿(mǎn)足現場(chǎng)安全施工需求的情況下，沒(méi)有及時(shí)調整完善。未采用科學(xué)的評估方法，僅將作業(yè)高度不夠15米作為該項目作業(yè)風(fēng)險等級的判斷標準，沒(méi)有綜合考慮作業(yè)面高空孔洞等危險因素，風(fēng)險管控等級降低?！叭雰砂浮?、安裝工序卡（作業(yè)指導書(shū)）、工作措施票及班前班后會(huì )交底均未明確指出高空孔洞的風(fēng)險及應該采取的安全措施。

5.“三措兩案”編審批和執行不到位。某某設計公司編制的“三措兩案”中風(fēng)險辨識和安全措施內容不完善，缺少高空孔洞墜落風(fēng)險辨識及其隔離防護、警示等安全措施；未體現采光板安裝的相關(guān)工序和工藝要求，施工過(guò)程中因來(lái)料不足未及時(shí)完成采光板安裝，導致高空孔洞長(cháng)時(shí)間存在，并在未落實(shí)孔洞安全防護措施的情況下開(kāi)展了墻面板安裝作業(yè)。電廠(chǎng)審批人員未對“三措兩案”存在的風(fēng)險辨識不足、安全措施不完善等問(wèn)題提出整改要求。安全措施中要求采取鋼絲繩作為安全繩，現場(chǎng)實(shí)際采用尼龍繩作為安全繩。

6.現場(chǎng)作業(yè)監管不到位。電廠(chǎng)會(huì )同施工單位進(jìn)行多次安全檢查，但沒(méi)有采用明確的、有針對性的檢查標準，沒(méi)有辨識出作業(yè)面長(cháng)期存在的高空孔洞安全風(fēng)險，并采取有效防護措施。燃料部工作負責人、監護人，安監部安監人員及施工單位管理人員均未到事發(fā)作業(yè)面檢查。保電實(shí)施期間該項目仍然作業(yè)，期間未按集團要求提高管控等級，廠(chǎng)領(lǐng)導未到場(chǎng)督查。事發(fā)時(shí)作業(yè)面無(wú)人監護。安裝工序卡安全見(jiàn)證點(diǎn)無(wú)人簽字。

7.安全培訓和警示教育不到位。外委人員入廠(chǎng)三級安全教育流于形式，培訓和考試試題缺乏針對性、存在代考現象。電廠(chǎng)未對近期人身傷亡事故開(kāi)展有效的警示教育，沒(méi)有組織有針對性的學(xué)習討論，現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)多位生產(chǎn)管理人員、普通員工、外委承包商管理人員等，均不了解近期事故情況。

8.管理人員履職能力不足。該項目從招標策劃、分包管理、承包商及人員入場(chǎng)審核、風(fēng)險分析預控，三措兩案審批和監督執行到作業(yè)現場(chǎng)安全監管，有關(guān)管理人員安全意識薄弱，恪守

工作職責的責任心不強，安全知識、安全技能不足，導致關(guān)關(guān)失守、環(huán)環(huán)薄弱，風(fēng)險變成隱患、釀成事故。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，該事故是一起由于施工人員違章高處作業(yè)未系掛安全帶、作業(yè)面高空孔洞安全防護措施缺失，高處墜落導致1人死亡的非主要責任一般人身傷亡事故。

五、事故責任認定及處理

根據《集團生產(chǎn)安全事故內部調查處理規定》、《集團職工違規違紀處理辦法》及施工合同相關(guān)規定，對事故單位和相關(guān)責任人作出處理建議如下：

（一）對事故責任單位的處理意見(jiàn)

1.項目EPC總承包單位某某設計公司。未有效履行總承包項目安全管理主體責任，將項目除設計外其他工作全部分包給青島某公司，現場(chǎng)僅派一名項目經(jīng)理且時(shí)常不在工作現場(chǎng)，人員配置不能滿(mǎn)足現場(chǎng)要求，以包代管，缺乏安全管控，對本次事故負主要責任。建議由河北某電廠(chǎng)根據合同及協(xié)議相關(guān)規定對某某設計公司追責處罰，責成某某設計公司對河北某電廠(chǎng)翻車(chē)機區域封閉改造總承包項目部相關(guān)責任人給予嚴肅處理，結合現場(chǎng)情況，增派精干管理力量，全面落實(shí)EPC總承包安全管理責任。建議集團公司按照《供應商失信行為管理實(shí)施細則（試行）》對其進(jìn)行處置。

2.施工分包單位青島某公司?，F場(chǎng)孔洞長(cháng)期存在，沒(méi)有采取有效的防護措施，存在嚴重安全隱患；施工管理人員履責不到位，從未到過(guò)事故作業(yè)面進(jìn)行監督檢查；現場(chǎng)作業(yè)人員流動(dòng)大，頻繁更換，安全培訓及安全交底流于形式，作業(yè)人員安全意識薄弱，違章作業(yè)，對本次事故負直接責任。責成總承包單位某某設計公司對青島某公司追責處罰，建議集團公司按照《供應商失信行為管理實(shí)施細則（試行）》對其進(jìn)行處置。

3.河北某電廠(chǎng)。未全面落實(shí)對外委承包商安全管理責任，現場(chǎng)監督管理和隱患排查治理不到位，對本次事故負有監督管理責任。根據集團公司相關(guān)規定，中斷其連續安全生產(chǎn)記錄。由北京根據目標責任制及相關(guān)考核辦法對河北某電廠(chǎng)進(jìn)行績(jì)效考核。

（二）對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

1.孫某，河北某電廠(chǎng)燃料部檢修工，翻車(chē)機區域封閉項目工作票現場(chǎng)工作負責人，沒(méi)有按規定嚴格履行工作負責人的職責，對現場(chǎng)安全風(fēng)險管控不力，負監管責任，建議下崗6個(gè)月。

2.張某某，河北某電廠(chǎng)燃料部檢修高級主管，翻車(chē)機區域封閉項目項目負責人，技術(shù)組和安全施工組成員，沒(méi)有嚴格履行項目負責人職責，對“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予降崗處分，考核績(jì)效獎8000元。

3.趙某，河北某電廠(chǎng)燃料部安全高級主管，在安全主管不在崗時(shí)未做好補位工作，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jì)效獎8000元。

4.畢某某，河北某電廠(chǎng)燃料部安全主管，對外委人員安全教育培訓不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎8000元。

5.樊某，河北某電廠(chǎng)燃料部副部長(cháng)，翻車(chē)機區域封閉項目技術(shù)組和安全施工組副組長(cháng)，對“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，對現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負主要管理責任，建議給予行政降職處分，考核績(jì)效獎8000元。

6.黃某某，河北某電廠(chǎng)燃料部副部長(cháng)，對部門(mén)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度監督檢查不力，對現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負一定管理責任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jì)效獎8000元。

7.王某某，河北某電廠(chǎng)燃料部黨支部副書(shū)記，對職工教育不到位，對部門(mén)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度監督檢查不力，對現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎8000元。

8.劉某某，河北某電廠(chǎng)燃料部部長(cháng).黨支部書(shū)記，部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，主持燃料部行政全面工作，翻車(chē)機區域封閉項目安全施工組組長(cháng)，對外委隊伍管理不到位，對現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負主要管理責任，建議給予行政降職處分，考核績(jì)效獎8000元。

9.楊某某，河北某電廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)處燃料專(zhuān)業(yè)高級主管，翻車(chē)機區域封閉項目技術(shù)組成員，對“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎8000元。

10.騰某某，河北某電廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)處副處長(cháng)，分管翻車(chē)機區域封閉項目工程，技術(shù)組副組長(cháng)，對“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎6000元。

11.王某某，河北某電廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)處處長(cháng)，翻車(chē)機區域封閉項目領(lǐng)導小組成員，對現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效6000元。

12.徐某某，河北某電廠(chǎng)安全監察處安全監察高級主管，負責燃料區域安全監察，對現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負安全監察責任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jì)效獎6000元。

13.楊某某，河北某電廠(chǎng)安全監察處安全監察主管，負責安全教育培訓，對外委人員入廠(chǎng)安全教育培訓不到位，負安全培訓管理及安全監察責任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jì)效獎

6000元。

14.韓某，河北某電廠(chǎng)安全監察處副處長(cháng)，對安全生產(chǎn)規章制度執行情況監督檢查不到位，負安全監督管理責任，建議給予行政警告處分，考核績(jì)效獎6000元。

15.田某，河北某電廠(chǎng)安全監察處處長(cháng)，翻車(chē)機區域封閉項目安全施工組副組長(cháng)，未能有效監督管理各級人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，對安全管理與監管不到位，負安全監督管理責任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jì)效獎6000元。

16.張某，河北某電廠(chǎng)安全總監，協(xié)助總經(jīng)理負責安全監督管理，對現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險管控及監督管理不力，負安全監管責任，建議給予行政警告處分，考核績(jì)效獎10000元。

17.河北某電廠(chǎng)總工程師，負責技術(shù)管理和技術(shù)監督體系，技術(shù)標準.方案.措施的審批，對安全生產(chǎn)工作承擔技術(shù)保安責任，對于改造項目的“三措兩案”審批不嚴，未能發(fā)現存在的“風(fēng)險辨識和安全措施內容不完善，缺少高空孔洞墜落風(fēng)險辨識及其隔離防護.警示等安全措施”的問(wèn)題，對本次事故負領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎16000元。

18.王言學(xué)，河北某電廠(chǎng)副總經(jīng)理，負責安全.生產(chǎn)管理工作，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，外委隊伍管理.作業(yè)現場(chǎng)監管不到位，對本次事故負主要領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎40000元，并調離現工作崗位。

19.王正虹，河北某電廠(chǎng)黨委書(shū)記、副總經(jīng)理，主持公司黨委全面工作，與公司總經(jīng)理同為安全生產(chǎn)第一責任人，對安全生產(chǎn)工作共同承擔領(lǐng)導責任，未嚴格落實(shí)“一崗雙責”，對本次事故負領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎20000元。

20.蘇起，河北某電廠(chǎng)董事長(cháng)、總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，主持公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責安全生產(chǎn)工作，未在安委會(huì )上對安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作和重大事項進(jìn)行部署安排，未深刻吸取近期兩起高處墜落導致人身死亡的事故教訓，未全面落實(shí)對外委承包商安全管理責任，對本次事故負領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jì)效獎20000元。

21.北京業(yè)務(wù)管理部門(mén)和安全監督管理部門(mén)對本次事故的發(fā)生負管理責任，建議由北京按照規定進(jìn)行考核。

六、事故防范和整改措施建議

1、全廠(chǎng)所有檢修技改項目立即停工整頓，除了現場(chǎng)必須的消缺工作，所有作業(yè)項目立即全面停工，各單位自查作業(yè)許可手續齊全、現場(chǎng)防范風(fēng)險措施到位后方可申請復工，經(jīng)廠(chǎng)職能管理部門(mén)復查合格，分管領(lǐng)導審核，履行相關(guān)手續后復工。每天上午8：30前匯總當天開(kāi)工的所有工作，向所有中層以上管理人員通報，以便到位管控。

2、深刻吸取事故教訓，7月16日集中學(xué)習集團、公司下發(fā)的事故通報，特別是“4.11”、“5.24”以及本次事故經(jīng)過(guò)；7月19日召開(kāi)全員安全事故警示教育大會(huì )。各級領(lǐng)導干部帶頭參加各部門(mén)、車(chē)間、班組、外委隊伍開(kāi)展的學(xué)習與警示教育活動(dòng)。對照查找本單位是否存在同類(lèi)問(wèn)題隱患，制定針對性防范措施，堅決杜絕同類(lèi)事故重復發(fā)生。

3、搜集整理近一年事故案例組織學(xué)習，與晨礱信息溝通合作，把事故案例及培訓課件做成通俗易懂、印象深刻能起到警醒作用的演示片。

4、開(kāi)展外委承包商全面大排查，對全廠(chǎng)外委承包商資質(zhì)和人員素質(zhì)進(jìn)行再核查，全面排查入廠(chǎng)人員安全教育培訓考試情況、施工安全交底情況、外委人員超齡及健康情況，對安全素質(zhì)能力不足、資質(zhì)掛靠、轉包、違法分包的外委隊伍要求立即整改，整改不合格的解除合同，對年齡、文化水平不滿(mǎn)足要求的外委人員一律清退。

5、加強外委隊伍日常自身管理和對外委隊伍日常排查。要求外委承包商開(kāi)展自查，檢查人員配置是否合同要求，人員健康與工作能力是否滿(mǎn)足作業(yè)要求，現場(chǎng)安全投入是否到位，現場(chǎng)作業(yè)是否嚴格遵守工作票管理制度、進(jìn)行人身風(fēng)險分析，不合格人員履行手續清退出廠(chǎng)。重新下發(fā)每個(gè)崗位“十必須、兩嚴格”安全管理責任清單，落實(shí)崗位對外委承包商的具體管理責任，對外委隊伍進(jìn)行再排查。

6、召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題黨委會(huì )，再次學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，研究部署落實(shí)習總書(shū)記重要論述的思路和舉措，以問(wèn)題為導向，結合實(shí)際系統分析電廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理現狀，緊密結合本單位安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節、關(guān)鍵問(wèn)題、重大風(fēng)險等實(shí)際情況，找出找準制約安全生產(chǎn)的根本性、普遍性、關(guān)鍵性問(wèn)題，研究制定整改措施。開(kāi)展全員大反思、大討論。針對事故案例，7月20日開(kāi)始立足本崗位，從領(lǐng)導班子到一線(xiàn)員工，圍繞責任落實(shí)、制度執行、工作作風(fēng)、隊伍素質(zhì)、現場(chǎng)管理、作業(yè)行為習慣養成等方面深入反思，人人談體會(huì )、找差距。

7、扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，排查作業(yè)現場(chǎng)裝置違章和安全生產(chǎn)管理隱患，特別是高處、腳手架、起重、有限空間、危險化學(xué)品等高風(fēng)險作業(yè)以及作業(yè)現場(chǎng)臨邊、孔洞、平臺、欄桿等，全面梳理發(fā)現的問(wèn)題，制定落實(shí)針對性整改防范措施，形成制度和隱患兩個(gè)清單，補充完善相應管理制度。

8、轉變對高風(fēng)險作業(yè)教條的認識，強化現場(chǎng)作業(yè)管控和到崗到位管理。7月24日下發(fā)《加強現場(chǎng)作業(yè)管控要求的暫行規定》，所有的高處作業(yè)按照高風(fēng)險作業(yè)到崗到位要求管控；高風(fēng)險項目實(shí)現全覆蓋、全方位進(jìn)行視頻監控，設專(zhuān)人全過(guò)程旁站監護；中、高風(fēng)險作業(yè)管理人員必須到場(chǎng)監護；高風(fēng)險作業(yè)廠(chǎng)級領(lǐng)導必須到場(chǎng)監護；高、中風(fēng)險作業(yè)和高處作業(yè)等進(jìn)行危險點(diǎn)通報；現場(chǎng)設立到崗到位簽到表，廠(chǎng)級等各級管理人員檢查簽到、填寫(xiě)發(fā)現問(wèn)題及整改要求，安監處每月統計并通報。加快推進(jìn)高風(fēng)險作業(yè)視頻監控，在高風(fēng)險作業(yè)面布置視頻監控裝置，各級安全生產(chǎn)管理人員除現場(chǎng)檢查外，遠程調閱、實(shí)時(shí)監督，督促作業(yè)人員嚴格落實(shí)安全技術(shù)措施。

9、強化安全培訓考試和現場(chǎng)監護人員技能培訓。嚴格三級安全教育和施工安全交底，提高安全教育培訓、考試和施工安全交底內容的針對性和實(shí)用性。把外委單位蘇起8月30日的人身安全分析預控工作納入常態(tài)化管理，并納入安全培訓必學(xué)、必考內容，不斷提升各級人員風(fēng)險辨識和安全防控能力。7月26日完成對所有單位外委人員及其部門(mén)安全主管重新閉卷安全考試，考試不合格不準進(jìn)入現場(chǎng)。對現場(chǎng)監護人進(jìn)行現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)流程、施工方案、安全措施專(zhuān)項培訓，考試合格后方可上崗。8月30日之前完成安全體驗館高空墜落項目體驗的完善工作，凡有高處作業(yè)的人員必須進(jìn)行高空墜落體驗后方可進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

10、嚴格落實(shí)領(lǐng)導干部安全包保責任。一是現場(chǎng)工作包干，針對當前事故調查及善后維穩、四臺機組穩定運行等緊急、重點(diǎn)工作，由廠(chǎng)領(lǐng)導班子成員包干負責。外委隊伍包干，班子成員在對重點(diǎn)工作包干的基礎上，強化力量配置，對相關(guān)部門(mén)和外委隊伍進(jìn)行包干管理。

11、嚴格執行工作票、操作票等安全管理基本制度。堅決做到“無(wú)票不作業(yè)、無(wú)監護不開(kāi)工”，確保發(fā)出的工作票、操作票100%合格，100%有人監管，發(fā)現問(wèn)題100%得到及時(shí)修正完善；每日安全聯(lián)查小組必須檢查當日執行的重點(diǎn)工作工作票、操作票，終結工作票、操作票運行檢修部門(mén)必須檢查，職能部室進(jìn)行抽查。

12、開(kāi)展安全生產(chǎn)督導工作。成立黨委班子成員帶頭、紀委辦公室牽頭、黨政工團部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)的督導機制，成立9個(gè)督導組，7月18日開(kāi)始，從最后一關(guān)查起，開(kāi)展現場(chǎng)作業(yè)、安全生產(chǎn)到崗到位、值班情況抽查與督導，每天下發(fā)安全督導日報，發(fā)現不嚴格到崗到位和不按制度執行的嚴肅考核與問(wèn)責，并下發(fā)督導考核通報。

13、加強安全生產(chǎn)制度建設，嚴格作業(yè)文件審核把關(guān)和落地執行。全面梳理安全生產(chǎn)管理制度，對涉及安全生產(chǎn)考核的制度7月27日前完成修編，重點(diǎn)是加大考核與追責力度；結合生產(chǎn)現場(chǎng)實(shí)際對相關(guān)制度進(jìn)行修訂完善，規范制度中的流程，使制度具有可操作性，能夠切實(shí)發(fā)揮作用。嚴格執行“三措兩案”編制、審批流程，各級審批人員嚴格把關(guān)，誰(shuí)審批誰(shuí)負責、誰(shuí)簽字誰(shuí)負責，對于不按施工方案施工，尤其是安全措施不落實(shí)的現場(chǎng)一律停工整頓。