2021年5月20日，廣東某發(fā)電有限責任公司在進(jìn)行2號主變C級檢修保護裝置定檢過(guò)程中發(fā)生一起工作人員走錯盤(pán)柜位置，誤解1號主變保護回路CT連接片，導致1號主變差動(dòng)保護動(dòng)作跳閘事件，現將事件情況報告如下。

一、事件發(fā)生的主要經(jīng)過(guò)

5月19日17時(shí)，保護班韓XX到運行辦理“2號主變C級檢修保護裝置定檢”繼電保護工作票，工作負責人為韓XX、工作班成員為黃XX。17時(shí)25分，運行操作人員完成工作票上運行采取的安全措施，在工作票執行人處簽名并與韓XX現場(chǎng)核對后交由韓XX繼續完成工作票上檢修采取的安全措施。因臨近下班，工作負責人決定第二天執行工作票上檢修采取的安全措施。

5月20日8時(shí)30分，保護班召開(kāi)班前會(huì )，對今天的2號主變C級檢修保護裝置定檢進(jìn)行交底。

5月20日8時(shí)56分，班前會(huì )結束后，韓XX安排黃XX與駱XX（實(shí)習生跟班實(shí)習）先到工作現場(chǎng)執行2號主變C級檢修保護裝置定檢檢修采取的安全措施及現場(chǎng)安全措施完成情況報備工作。檢修采取的安全措施包括：斷開(kāi)2號主變保護裝置Ⅰ柜、Ⅱ柜右側電壓、電流端子連接片，對非工作側端子進(jìn)行密封，解開(kāi)相應的線(xiàn)頭并用絕緣膠布包好；現場(chǎng)安全措施完成情況報備工作包括：現場(chǎng)的安全措施、工作票、風(fēng)險分析單、二次安全措施單等進(jìn)行拍照并上傳備案。韓XX在班組準備好其他工器具后再下現場(chǎng)。

5月20日9時(shí)02分，黃XX到1號設備室按工作票檢修采取的安全措施要求解開(kāi)2號主變保護Ⅰ柜電壓、電流端子連接片及右側端子1XD-6外部接線(xiàn)，對非工作側端子和已解開(kāi)的線(xiàn)頭進(jìn)行密封后，準備執行2號主變保護Ⅱ柜的檢修安全措施，在此過(guò)程中，黃XX誤走到1號主變保護Ⅱ柜位置（盤(pán)柜位置示意圖見(jiàn)圖1），依次解開(kāi)1號主變保護Ⅱ柜右側PT及CT端子連接片，當解開(kāi)CT端子1ID-1連接片時(shí)，黃XX聽(tīng)到主變開(kāi)關(guān)動(dòng)作的聲音，立即停止工作，發(fā)現自己走錯盤(pán)柜位置，誤解了1號主變保護Ⅱ柜PT、CT連接片。

圖1：盤(pán)柜位置示意圖

5月20日9時(shí)07分36秒，監控系統上位機報“1號主變保護IIPT、CT異常動(dòng)作”信號。

9時(shí)09分06秒，監控系統上位機報“1號機組主變保護II保護動(dòng)作”信號，1號主變保護II柜 “差動(dòng)保護動(dòng)作”指示燈亮，保護動(dòng)作跳1號主變變高2201開(kāi)關(guān)、1號機組出口801開(kāi)關(guān)、1號廠(chǎng)變811開(kāi)關(guān)、1號地區變813開(kāi)關(guān)。

二、事件原因分析

（一）直接原因

黃XX走錯盤(pán)柜位置，誤解1號主變保護II柜PT、CT連接片，導致1號主變差動(dòng)保護動(dòng)作跳閘，是造成本次事件的直接原因。

（二）間接原因

1.工作負責人違章指揮，工作班成員違章作業(yè)。工作負責人指揮工作人員先行進(jìn)入現場(chǎng)工作，違反公司《工作票管理標準》中5.8.7“檢修自理安全措施工作前由工作負責人負責布置、執行”規定，屬于《安全生產(chǎn)反違章管理標準》違章行為附錄第一款16條“操作時(shí)監護人不監護，或與操作人一起操作，或脫離崗位去從事其他活動(dòng)；”和第20條“工作負責人不到作業(yè)現場(chǎng)，或未組織開(kāi)展‘三講一落實(shí)’”。工作成員在解線(xiàn)時(shí)，沒(méi)有認真核對安全措施票電纜編號，且在沒(méi)有工作負責人帶領(lǐng)和監護的情況下工作，屬于《安全生產(chǎn)反違章管理標準》違章行為附錄第一款21條“檢修、試驗、調試前，不核對設備名稱(chēng)、盤(pán)柜名稱(chēng)、線(xiàn)路名稱(chēng)與編號就盲目工作?！?/span>

2.運行人員對工作票中運行采取的安全措施執行不到位、不規范。工作票上運行采取的安全措施第15項為“在1號設備室2號主變保護I、II柜掛‘在此工作’標示牌”，但現場(chǎng)僅在2號主變保護II柜側面掛“在此工作”和“設備檢修”標示牌。

3.檢修設備與運行設備未有效隔離和標識。隔離和標識沒(méi)有執行公司《工作票管理標準》中5.16.5.5規定：在繼保間、自動(dòng)裝置等二次設備盤(pán)柜上工作，應在盤(pán)前、盤(pán)后工作地點(diǎn)兩側間隔設置安全圍欄，圍欄上懸掛“注意，設備運行中！”標示牌。

4.保護盤(pán)柜內端子排牌號沒(méi)有使用雙編號，且并排的幾個(gè)保護柜端子排牌號一樣。

三、暴露問(wèn)題

1.作業(yè)人員安全意識淡薄，出現嚴重違章行為。未認真執行發(fā)電公司《工作票管理標準》、《安全生產(chǎn)反違章管理標準》規定。

2.運行人員防范風(fēng)險意識不強，規范操作意識較差。工作票要求在1號設備室2號主變保護I、II柜掛“在此工作”標示牌，現場(chǎng)僅在2號主變保護II柜側面掛“在此工作”、“設備檢修”，沒(méi)有在2號主變保護I、II柜前后掛“在此工作”、“設備檢修”標示牌。在“安全風(fēng)險交底”欄上沒(méi)有對鄰近帶電運行設備進(jìn)行交底。

3.生產(chǎn)人員對不安全事件教訓學(xué)習走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有深刻分析吸取近期發(fā)生的4號機組檢修后并網(wǎng)試驗時(shí)保護CT回路不完善跳機組開(kāi)關(guān)的教訓，沒(méi)有從根本上分析原因和采取杜絕類(lèi)似事件的措施。

4.對中調繼保部組織開(kāi)展的繼電保護精益化管理檢查整改要求重視不足。對所提出的“屏柜、箱體無(wú)雙重編號”、“電壓、電流端子排未標示粘貼電流走向圖”沒(méi)有及時(shí)舉一反三進(jìn)行排查和落實(shí)整改。

四、防范措施

1.立即開(kāi)展反違章專(zhuān)項整治工作，深入排查行為違章、裝置違章和管理違章，并加大對違章行為的監督和考核。通過(guò)生產(chǎn)現場(chǎng)視頻監控系統回放檢查工作人員現場(chǎng)違章情況，嚴肅查處違章行為。

2.立即對其他檢修工作中組織措施和技術(shù)措施的落實(shí)、設備雙編號進(jìn)行排查。完善盤(pán)柜內設備、端子排雙編號；規范掛牌和隔離，在檢修盤(pán)柜前后掛牌，用明顯標識和遮欄有效隔離工作區域與運行設備，在工作地點(diǎn)附近正常運行的盤(pán)柜前后懸掛“注意，設備運行中！”標示牌。

3.開(kāi)展安全教育培訓，提升作業(yè)人員素質(zhì)。開(kāi)展“兩票”管理制度、安全規程和《防止人身傷亡事故十項重點(diǎn)要求》、反違章等專(zhuān)項培訓、考試。

4.全面梳理《廣東電網(wǎng)直調電廠(chǎng)保護類(lèi)現場(chǎng)作業(yè)安全管理要求》、《防止直調電廠(chǎng)繼電保護不正確動(dòng)作的若干反事故措施（2013版）》等要求，對照排查并完善《繼電保護及安全自動(dòng)裝置管理標準》，開(kāi)展渉網(wǎng)安全專(zhuān)項培訓，并將涉網(wǎng)安全檢查發(fā)現問(wèn)題的整改納入安全生產(chǎn)管理系統進(jìn)行跟蹤，實(shí)時(shí)檢查考核。