針對廣東某電力有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣東某電力公司）近期發(fā)生的三起安全生產(chǎn)事件（挖斷電纜、啟動(dòng)鍋爐干燒、#5機組冷再水擊），集團領(lǐng)導非常重視，經(jīng)集團安全與生產(chǎn)管理部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安生部）研究，于3月1日成立了專(zhuān)項調查組，3月2-4日現場(chǎng)駐點(diǎn)進(jìn)行調查。在廣東某電力公司的全力支持配合下，工作組分成安全運行、技術(shù)調試兩組人員開(kāi)展調查，調查范圍涉及#5機組設備狀況、整套啟動(dòng)、168滿(mǎn)負荷試運及生產(chǎn)試運行情況、調試質(zhì)量、生產(chǎn)準備情況、運行管理情況、人員在崗情況等內容，深入分析了廣東某電力公司在二期建設中安全管理、工程管理、運行管理、技術(shù)管理等存在的問(wèn)題，提出了整改工作要求及建議，報告如下。

一、 近期三起安全生產(chǎn)事件有關(guān)情況匯報

1、2020年11月5日一期廠(chǎng)區施工挖斷天然氣調壓站控制電纜事件經(jīng)過(guò)：

11月5日中午12:40，二期工程施工單位在一期廠(chǎng)區內擅自動(dòng)土挖斷天然氣調壓站天然氣火警閥控制電纜，導致火警閥關(guān)斷，一期兩套機組被迫手動(dòng)停機。經(jīng)處理，當天兩套機組逐步恢復正常運行。

直接原因：施工單位現場(chǎng)施工負責人曾某未辦理動(dòng)土作業(yè)票、未通知施工單位施工管理部門(mén)、違章指揮挖機司機張某某超范圍施工，以及挖機司機張某某盲目、野蠻施工造成此次事件發(fā)生。

造成后果：本次事件導致全廠(chǎng)對外停電，未造成人員傷亡，定性為集團內部統計事件。

2、2021年2月7日二期工程1號啟動(dòng)鍋爐干燒事件

事件經(jīng)過(guò)：2日7日中班5號機組停運，#1啟動(dòng)鍋爐熱備用狀態(tài)，自啟/停條件為出口蒸汽壓力＜0.6Mpa啟，＞1.0MPa停。20:11 #1啟動(dòng)鍋爐出口蒸汽壓力＜0.6MPa，#1啟動(dòng)鍋爐自啟動(dòng)點(diǎn)火，23:01運行人員發(fā)現1號啟動(dòng)鍋爐缺水干燒，緊急停運#1啟動(dòng)鍋爐。

主要原因：#1啟動(dòng)鍋爐給水泵停止，汽包水位低信號存在，#1啟動(dòng)鍋爐仍然可以在熱備狀態(tài)下自動(dòng)點(diǎn)火。#1啟動(dòng)鍋爐燃燒器的啟允許和自動(dòng)停/保護停邏輯存在缺陷，無(wú)法適應熱備狀態(tài)下跳爐等非正常工況，造成保護拒動(dòng)。

造成后果：#1啟動(dòng)鍋爐缺水干燒近3小時(shí)主要設備嚴重燒損，初步估計直接經(jīng)濟損失約93萬(wàn)元。

3、2021年2月25日#5機組再熱器冷段水擊事件

事件經(jīng)過(guò)：2021年2月25日21:42，廣東某電力公司二期工程#5機組開(kāi)始順控停機，高/中旁路逐步打開(kāi)，由于高旁后溫度上升較快，運行人員將高旁減溫水調節閥切至手動(dòng)，并開(kāi)到58%，減溫水流量約18t/h，22:17，5號發(fā)電機組解列，22: 21，高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運行手動(dòng)關(guān)閉。22:25，運行人員重新將減溫水調節閥投自動(dòng)，閥門(mén)關(guān)閉。22:46，鍋爐停爐后保壓操作，高壓汽包水位升至+200 mm，高壓汽包水位高主保護動(dòng)作，高/中旁路快開(kāi)，冷再管道發(fā)生水擊事件。

原因分析：停機過(guò)程運行人員將高旁減溫水調節閥切至手動(dòng)，并開(kāi)到58%后，沒(méi)有及時(shí)投回自動(dòng)，由于高旁后溫度偏低，減溫水沒(méi)有完全汽化，導致冷再管道大量積水；加上高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運行手動(dòng)關(guān)閉，積水沒(méi)有完全疏盡；22:46，高/中旁路快開(kāi)，3.7MPa主蒸汽沖擊冷再管道，造成水擊事件。

造成后果：造成冷再管道局部變形、支吊架損壞、部分鋼架變形，具體損失仍在檢查評估中。

二、 三起安全生產(chǎn)事件暴露的主要問(wèn)題

（一）、安全管理方面

1. 安全監督不到位

挖斷電纜事件暴露二期工程廣東某電力公司及各參建方安全監督不到位，未能及時(shí)發(fā)現、制止施工班組超越工作范圍施工等違紀違規行為，同時(shí)一期現場(chǎng)電纜線(xiàn)埋設不符合規定。臨近工程后期，各參建方對土建尾工施工活動(dòng)不重視，存在松懈心理，現場(chǎng)監管缺失。

2.兩票三制管理不規范

挖斷電纜現場(chǎng)作業(yè)未按照規定辦理動(dòng)土工作票，未辦理一期廠(chǎng)區入廠(chǎng)手續，施工人員、機具隨意進(jìn)入生產(chǎn)區域，業(yè)主方安全管理部門(mén)、行政保衛部門(mén)未對其施工資質(zhì)進(jìn)行審查。

啟動(dòng)爐干燒事件暴露運行人員未嚴格執行交接班管理制度、監盤(pán)不認真，未及時(shí)發(fā)現重要報警信息，巡視周期過(guò)長(cháng)，設備巡檢不到位，未及時(shí)發(fā)現設備事故隱患。

冷再管道水擊事件暴露出運行人員對操作風(fēng)險辨識不夠，安全學(xué)習、班組安全活動(dòng)開(kāi)展不深入，對反事故技術(shù)措施、應急預案、操作票的掌握不夠、不牢，主設備健康狀況、熱工控制邏輯等設備本質(zhì)安全水平難以滿(mǎn)足正常運行的要求。

3.安全教育培訓投入不足

燃化值班員未取得特種設備作業(yè)資格就負責啟動(dòng)爐的啟停與日常監視，不符合持證上崗的基本要求。

（二）、設備及調試方面

1. 主設備存在較大安全隱患安薩爾多9F單軸聯(lián)合循環(huán)機組國內已投產(chǎn)機組較少，SSS離合器引起#3、4軸承振動(dòng)高是共性問(wèn)題，廠(chǎng)家目前仍在分析研究中；燃機盤(pán)車(chē)（首臺國產(chǎn)化）和汽機盤(pán)車(chē)投退故障多，運行現場(chǎng)操作風(fēng)險大，是調峰機組日啟停較大安全隱患；汽機疏水擴容器水封不好，容易影響真空觸發(fā)跳機；發(fā)電機封母連接片溫度高；凝汽器補水閥內漏，影響凝汽器水位控制等。

以上問(wèn)題既有設備選型不當，廠(chǎng)家配套產(chǎn)品質(zhì)量不良，也有與安裝質(zhì)量有關(guān)。

2. 熱工控制邏輯不合理問(wèn)題突出，一是容易引發(fā)機組保護誤動(dòng)或拒動(dòng)，二是影響機組啟停，三是加大了操作員和維護人員工作量。

1） 主機保護聯(lián)鎖雖然經(jīng)過(guò)反復梳理，依然存在不合理的地方：比如本次冷再水擊事件相關(guān)的鍋爐停爐后因汽包水位高觸發(fā)鍋爐保護動(dòng)作，引起高/中壓旁路快開(kāi)；還有本次啟動(dòng)鍋爐干燒，就是由于燃燒器的啟允許和自動(dòng)停/保護停邏輯存在缺陷，無(wú)法適應鍋爐熱備狀態(tài)下跳爐等非正常工況的處理。

2） 小部分模擬量調節系統調節品質(zhì)欠佳，比如高旁后噴水減溫調節系統，空/氫側密封油溫度調節系統，軸封壓力調節系統。有的是閥門(mén)流量特性不好，有的控制策略與參數整定不合理。

3） 與啟停機較為密切的汽機真空系統、軸封系統順控沒(méi)有調試，啟停仍需手動(dòng)；以及燃機的性能加熱器投入聯(lián)調、壓氣機水洗程序調試都沒(méi)完成。

3. 調試期間機組整套啟停次數太少，問(wèn)題暴露不充分

從今年元月1日機組首次聯(lián)合循環(huán)啟動(dòng)，到元月18日機組完成168試運，機組整套聯(lián)合循環(huán)啟停僅僅只有2次，機組啟停涉及熱工邏輯相當多問(wèn)題沒(méi)有充分暴露，導致機組168試運后，廠(chǎng)家和調試單位的支持有限情況下，機組啟動(dòng)困難。如果不進(jìn)行深度優(yōu)化調試，可能影響機組日啟停正常調度。

4. 保護、聯(lián)鎖異動(dòng)操作不規范

1） 異動(dòng)記錄沒(méi)有統一編號；

2） 異動(dòng)審批簽字程序沒(méi)嚴格執行；

3） 異動(dòng)報告內容過(guò)于簡(jiǎn)單，不方便問(wèn)題追索。

5. 現場(chǎng)臨時(shí)修改定值和解除保護操作不規范

表現在個(gè)別操作沒(méi)有恢復簽字記錄，不知道相關(guān)修改是否已經(jīng)恢復；另外上海電氣相關(guān)操作無(wú)書(shū)面記錄。

6. 其他方面問(wèn)題

1） 機組控制系統目前尚沒(méi)實(shí)現TCS、DEH、DCS聯(lián)通（降低了操作員站冗余可靠性、不利于運行監盤(pán)），控制系統一體化功能有待下一步調試。

2） TCS系統數據庫標簽數量緊張，要加點(diǎn)很慎重。

3） 軟光字牌報警量多，影響運行有效監盤(pán)，有必要對報警分級進(jìn)行梳理。

4） 由于機組操作臺沒(méi)有配置工業(yè)電視監視器，單元機組操作員不能有效實(shí)時(shí)監視現場(chǎng)設備。

5） 運行操作員對機組一次調頻功能不熟，試運期間沒(méi)有投入，造成兩個(gè)細則考核。

6） #5機組TCS聲音報警沒(méi)有（3月2日已經(jīng)處理好）。

（三）、運行管理方面

1. 按《生產(chǎn)運行準備大綱》和全能值班要求，缺少《集控運行規程》，啟/停操作票分專(zhuān)業(yè)編制，沒(méi)有整體機組啟/停操作票。

2. 二期運行人員培訓不足：2020年因受疫情影響老師請不進(jìn)來(lái)，人員也走不出去，又沒(méi)有仿真機，生產(chǎn)準備運行人員均在9E機組倒班，培訓以設備現場(chǎng)認知和PPT資料自學(xué)后相互授課為主，造成針對9F機組內容培訓效果不理想。

3. 9F機組相比9E機組增加了啟動(dòng)鍋爐、脫硝、氫冷、閉式水、SFC、消防等系統，系統更加復雜，從運行員工數量、人員構成來(lái)看，比較難以勝任。加上#5機168后遺留缺陷較多，消缺工作推進(jìn)不及時(shí)，尤其是熱工控制邏輯缺陷導致運行人員操作量大，容易造成誤操作。

4. 目前編寫(xiě)的運行規程或標準操作票可能存在個(gè)別不科學(xué)合理的地方，比如機組停爐操作票，鍋爐上水汽包水位到底到多高存在爭議。

5. 操作票、工作票在使用中存在不規范的地方，如遺漏簽字、動(dòng)火票超期未終結、工作負責人不留聯(lián)系方式、操作內容未明確寫(xiě)明機組及設備編號等。比如啟動(dòng)鍋爐干燒事件前的啟停操作票并沒(méi)反映啟停操作真實(shí)情況。

（四）、人員組織方面

1. 在廣東某電力公司調研時(shí)，有同事反映負責二期工程建設工作相關(guān)領(lǐng)導調換頻率偏高，初步統計了一下：自2018年4月成立二期項目建設辦公室，到2020年12月機組整套啟動(dòng)，部門(mén)以上領(lǐng)導調換有：總經(jīng)理、檢修總監（項目建設辦公室負責技術(shù)第一副主任）、項目建設辦公室負責工程建設第一副主任、策劃總監（退休）、運行部長(cháng)等。

2. 廣東某電力公司一、二期分設安全生產(chǎn)委員會(huì )，公司生產(chǎn)、基建安全工作協(xié)調存在不到位的地方。

3. 廣東某電力公司在生產(chǎn)準備人員到崗上協(xié)調力度不夠（與沙角B廠(chǎng)關(guān)停分流人員有一點(diǎn)關(guān)系），導致目前人員素質(zhì)較難勝任機組試運工作，以及后期轉商業(yè)生產(chǎn)工作需要。

1) 廣東某電力公司二期運行人員目前到崗33人（另有2位化學(xué)臨聘工）（#5機倒班27人，#6機調試6人），人員整體素質(zhì)不高，大概情況如下（詳細情況請見(jiàn)附件：廣東某電力公司二期運行人員情況表）。

33人比定編（集團下達定編每值8人，五班三倒總計40人）少7人，其中#5機27人分成4個(gè)值，運行值班采用四班二倒，每個(gè)值7人左右。

33人中2020年7月入職學(xué)生16人，2017-2019年9人，加起來(lái)25人占比超過(guò)3/4。

職稱(chēng)情況：33人中只有工程師1人，助工14人，有職稱(chēng)人數不過(guò)半。

運行經(jīng)驗：33人中有燃機運行經(jīng)驗16人，其中超過(guò)5年經(jīng)驗10人，超過(guò)7年經(jīng)驗6人（培養一個(gè)經(jīng)驗豐富的運行操作員平均專(zhuān)業(yè)年限要5年以上）。

2) 廣東某電力公司二期核心專(zhuān)業(yè)熱工人員只有4人，2人是一期競聘過(guò)來(lái)，相對技能水平較高，另外2人是從沙角B廠(chǎng)分流過(guò)來(lái)，由于控制系統和主機系統與B廠(chǎng)區別較大，有待進(jìn)一步提升；目前既要跟蹤#6機整套啟動(dòng)，還要負責#5機維護，加上#5機組熱工邏輯問(wèn)題較多，專(zhuān)業(yè)上有一定的困難。

4. 在#5機組整套啟動(dòng)階段，運行分工不合理，啟動(dòng)鍋爐操作交由沒(méi)有相關(guān)上崗資質(zhì)的燃化值班員操作。

三、 整改工作要求

集團安生部已經(jīng)部署并要求廣東某電力公司就近期三起安全生產(chǎn)事件進(jìn)行自我檢查、落實(shí)責任，并按期完成整改；集團安生部將同時(shí)繼續做好支持、配合、協(xié)作、檢查及監督工作，具體整改要求如下：

1. 加強兩票三制管理，嚴格落實(shí)制度要求，不得有無(wú)票作業(yè)、安全措施不全、不到位的情況，巡檢、抄表應按時(shí)進(jìn)行，抄表要認真規范，不得有漏項。

2. 廣東某電力公司要落實(shí)責任，協(xié)調好各有關(guān)單位做好#5機組冷再管道水擊和啟動(dòng)鍋爐損壞的善后工作，對#5機組冷再管道、支吊架和附件等的損壞情況，以及其他可能受影響的設備或系統作全面詳細檢查、專(zhuān)業(yè)評估，制定修復方案，并落實(shí)整改，確保設備安全可靠。

3. 廣東某電力公司要盡快詳查#5機組冷再管道水擊原因，評估損失，完成事故分析報告的編制，按要求及時(shí)向集團報告，同時(shí)加強與集團有關(guān)部門(mén)的溝通聯(lián)系。

4. 主設備問(wèn)題，廣東某電力公司要充分利用冷再管道整改窗口，敦促上海電氣完成軸承振動(dòng)高、燃機盤(pán)車(chē)和汽機盤(pán)車(chē)投退故障多整改；督促廣東火電完成汽機疏水擴容器水封不好，發(fā)電機封母連接片溫度高、凝汽器補水閥內漏等缺陷處理。

5. 熱工控制邏輯問(wèn)題，廣東某電力公司要組成專(zhuān)項整改小組，建議邀請東部電廠(chǎng)熱工專(zhuān)業(yè)協(xié)助支持，梳理優(yōu)化相關(guān)邏輯，條件成熟的話(huà)，可在#6機整套啟動(dòng)中實(shí)施驗證。

6. 部分系統調試質(zhì)量問(wèn)題，廣東某電力公司要協(xié)調上海電氣和西安熱工院，對相關(guān)系統再調試再鑒定，直到問(wèn)題解決。

7. 限期梳理控制系統軟光字牌分級報警。

8. 限期落實(shí)機組操作臺配置工業(yè)電視監視器操作站。

9. 按照相關(guān)制度要求規范保護、聯(lián)鎖異動(dòng)及臨時(shí)修改定值和解除保護操作管理。

10. 適時(shí)啟動(dòng)運行規程和操作票的修編工作，編制《集控運行規程》，整合燃機、汽機、鍋爐運行規程和操作票中相關(guān)內容。

11. 啟動(dòng)鍋爐房無(wú)固定自動(dòng)消防設備，要核實(shí)是否滿(mǎn)足安全設施“三同時(shí)”，如果不符合要盡快制訂整改措施。

12. 加強運行人員技能培訓，特別是針對操作9F機組的風(fēng)險辨識，爭取全部人員考試合格上崗。

13. 按照二十五項反措要求，明確機組啟動(dòng)過(guò)程中各種工況下投軸封與抽真空先后順序，規避冷空氣大量進(jìn)入汽輪機大軸“抱死”風(fēng)險。

14. 穩步推進(jìn)機組TCS、DEH、DCS一體化，以及APS自啟停功能調試，深化完善各子系統功能。

15. 全面梳理#5機組試運以來(lái)現場(chǎng)設備缺陷及基建尾工，以及集團安生部下達的整改項目，落實(shí)責任，充分利用冷再管道整改窗口組織相關(guān)單位完成整改。

四、 工作建議

1. 集團盡快指導廣東某電力公司落實(shí)二期工程投產(chǎn)后的人員定編，并按編制配齊各崗位人員。

2. 在樟洋二期試生產(chǎn)階段，集團協(xié)調下屬燃機電廠(chǎng)支援運行人員和熱工人員，完成二期保運工作。

3. 隨著(zhù)廣東某電力公司二期投產(chǎn)，電廠(chǎng)安全生產(chǎn)風(fēng)險不斷擴大，建議同意廣東某電力公司整合一二期安全人員，參照集團煤電或東部電廠(chǎng)模式成立安監部，進(jìn)一步強化安全監管職能。