依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國礦山安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，以及省安委會(huì )《關(guān)于對翠宏山礦業(yè)有限公司“5?17”較大事故查處實(shí)行掛牌督辦的通知》要求，黑河市委、市政府成立黑河市遜克縣翠宏山鐵多金屬礦“5?17”較大透水事故調查組，由黑河市委常委、市政府常務(wù)副市長(cháng)為組長(cháng)，有關(guān)副市長(cháng)、檢察院檢察長(cháng)和市政府秘書(shū)長(cháng)為副組長(cháng)，市紀委監委、市檢察院、市政府辦公室、市應急管理局、市公安局、市總工會(huì )、市水務(wù)局、市衛健委、市自然資源局和遜克縣政府負責同志為成員，聘請具有相應資質(zhì)的鑒定機構和地質(zhì)、勘探、采礦、水文、水利、氣象等方面專(zhuān)家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查現場(chǎng)、調查取證、檢測鑒定、專(zhuān)家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范意見(jiàn)和整改措施。

一、基本情況

（一）企業(yè)情況。

1、遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)翠宏山礦業(yè)）。2005年5月16日成立（統一社會(huì )信用代碼：912311237726193212），法定代表人苗青遠，注冊資本4.5億元。營(yíng)業(yè)期限：2005年5月16日至永久。企業(yè)注冊地址為黑龍江省遜克縣克林鄉。采礦許可證號：C2300002012102210127518。有效期：2012年10月25日至2020年10月25日。經(jīng)營(yíng)范圍包括鐵礦、鉛、鋅、銅開(kāi)采。設計生產(chǎn)能力：160萬(wàn)噸/年。企業(yè)性質(zhì)為股份制大型采選聯(lián)合企業(yè)，現有職工529人。股權構成：自然人劉志平占股64%，西林鋼鐵集團有限公司占股16%，黑龍江省第六地質(zhì)勘察院占股15%，伊春林業(yè)管理局占股5%。

2、四川天源礦業(yè)投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)四川天源）和黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)黑龍江天源）。四川天源2006年12月15日成立（統一社會(huì )信用代碼：91510100794939078Q），法定代表人劉海軍，注冊資本1000萬(wàn)元。營(yíng)業(yè)期限：2006年12月15日至永久。經(jīng)營(yíng)范圍包括礦產(chǎn)品加工、銷(xiāo)售；項目投資；機械、設備制造。

2016年1月18日，四川天源在遜克縣注冊成立黑龍江天源（統一社會(huì )信用代碼：91231123MA18WUHY9E），法定代表人沈岳文，注冊資本5000萬(wàn)元。營(yíng)業(yè)期限：2016年1月18日至2036年1月17日。經(jīng)營(yíng)范圍包括對礦業(yè)行業(yè)進(jìn)行投資；鐵、鉬、鎢、鉛、鋅銅礦開(kāi)采及銷(xiāo)售；選礦技術(shù)服務(wù)。

3、浙江新龍建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙江新龍）。2011年7月4成立（統一社會(huì )信用代碼：913303275777346821（1/5）），注冊資本1.1188億元，法定代表人黃祖勇，住建部頒發(fā)礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。營(yíng)業(yè)期限：2011年7月4日至2031年7月3日。經(jīng)營(yíng)范圍包括礦山采掘工程、礦山井巷工程、建筑安裝工程、路橋工程、水利水電工程、隧道開(kāi)挖工程、市政工程、土石方工程、機電安裝工程施工；普通貨運；裝卸搬運服務(wù)。安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）FM安許字〔2016〕CCJ004。有效期：2016年7月29日至2019年7月28日。主要負責人：黃祖勇。許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)。翠宏山項目部負責人王鵬，負責翠宏山鐵多金屬礦井建采掘工程施工及安全管理。

4、陜西日升礦業(yè)工程有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)陜西日升）。2009年5月7日成立（統一社會(huì )信用代碼：9161000068797138XP），法定代表人王章印，注冊資本1億元，住建部頒發(fā)礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。經(jīng)營(yíng)范圍包括礦山工程、金屬非金屬礦山采掘施工、市政公用工程、環(huán)保工程、房屋建筑工程、機電設備安裝工程、爆破工程、土石方工程、地質(zhì)災害治理工程、管網(wǎng)安裝工程的施工及技術(shù)服務(wù)；煤炭生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)；建筑勞務(wù)分包；園林綠化；礦山植被恢復；土地復墾；機械、設備維修；礦山設備、機電設備、工程材料的銷(xiāo)售及租賃。安全生產(chǎn)許可證編號：（陜西）FM安許證字0166。主要負責人：王章印。有效期：2016年11月29日至2019年11月28日。許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工（含爆破）。

5、黑龍江省冶金工程建設監理有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)黑龍江冶金工程監理公司）。1995年10月5日成立（統一社會(huì )信用代碼91230126980112Q）。法定代表人：王彥輝。經(jīng)營(yíng)范圍包括房屋建筑工程監理、冶煉工程監理、礦山工程監理、市政公共工程監理，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等服務(wù)。持有住建部頒發(fā)的工程監理資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監理甲級、冶煉工程監理甲級、礦山工程監理甲級。證書(shū)編號：E123004944，有效期至2019年11月6日。

（二）企業(yè)承包管理情況。

翠宏山礦業(yè)是翠宏山鐵多金屬礦的企業(yè)主體，翠宏山礦業(yè)與四川天源是委托經(jīng)營(yíng)關(guān)系。黑龍江天源是四川天源在遜克成立的控股公司，具體參與了翠宏山礦業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理。浙江新龍、陜西日升是建設施工單位，監理公司為黑龍江冶金工程監理公司。

2015年9月26日，翠宏山礦業(yè)引進(jìn)投資和管理運營(yíng)，與四川天源簽訂了《委托經(jīng)營(yíng)管理合同》，受托方對翠宏山礦業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)進(jìn)行全權管理并投資完成對礦山的建設和設施設備的建設，委托期限15年，實(shí)際由黑龍江天源進(jìn)行投資經(jīng)營(yíng)。

2018年7月24日，翠宏山礦業(yè)與浙江新龍簽訂了《工程承包協(xié)議書(shū)》，承包范圍：主、副井區域井建、掘進(jìn)、采礦；探礦井措施井區域掘進(jìn)、采礦。承包期限：2018年7月24日至2019年7月24日。

同日，翠宏山礦業(yè)與浙江新龍簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，將主沿脈掘進(jìn)工程承包給浙江新龍，協(xié)議期限：2018年7月24日至2021年7月24日。

2019年1月1日，黑龍江天源與陜西日升續簽了施工《工程合同書(shū)》，工程施工內容：開(kāi)拓及采準巷道施工、中深孔及深孔施工、出礦、井下礦巖運輸、提升、附屬驗收設施建設等。合同期限：從合同簽定之日起至2019年12月31日。

2018年4月20日，翠宏山礦業(yè)與陜西日升簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，協(xié)議內容：將主副井、措施井二期工程（包括措施井改回風(fēng)井、梯子間、風(fēng)機安裝、井口房建設等）承包給陜西日升，協(xié)議期限：2018年4月20日至2021年4月20日。

2016年12月8日，黑龍江天源與黑龍江冶金工程監理公司簽訂《建設工程監理合同》（GF－2012－0202）。監理期限：2016年12月10日至2017年9月30日。監理范圍：翠宏山礦業(yè)鐵多金屬礦采、選、尾、綜合樓及礦山驗收必需的項目設施均在監理范圍之內。監理工作內容包括：“三控、兩管、一協(xié)調”，即投資控制、質(zhì)量控制、進(jìn)度控制、合同管理、信息管理、協(xié)調有關(guān)各方的關(guān)系，履行安全管理的監理職責。2018年7月4日，雙方簽訂了《監理合同補充協(xié)議》，延期時(shí)間為2017年9月30日至2018年9月30日，實(shí)際監理工作至2018年12月底。

（三）建設過(guò)程。

2005年5月，翠宏山礦業(yè)注冊成立，企業(yè)性質(zhì)為省直管?chē)衅髽I(yè)。

2005年9月，原黑龍江省國土資源廳下發(fā)的《關(guān)于批準<黑龍江省遜克縣翠宏山鐵多金屬礦床I號富磁鐵礦體勘探>項目設計變更的函》（黑國土資函〔2005〕451號）中要求，為了充分合理地開(kāi)發(fā)利用翠宏山鐵多金屬礦產(chǎn)資源，要本著(zhù)“生產(chǎn)與安全相結合、勘探與開(kāi)采相結合、勘探與預可研相結合”的原則進(jìn)行勘探，坑探工程量為42-58線(xiàn)+190米水平以上的+250米和+310米的首期開(kāi)采地段進(jìn)行施工。

2005年9月，西林鋼鐵集團有限公司與黑龍江省第六地質(zhì)勘察院簽訂了《翠宏山鐵多金屬礦勘探井巷工程協(xié)議書(shū)》，開(kāi)始對I號富磁鐵礦體進(jìn)行勘探。

2008年2月，黑龍江省第六地質(zhì)勘察院向翠宏山鐵礦提供了《黑龍江省遜克縣翠宏山鐵多金屬礦床I號富磁鐵礦體勘探報告》。

2012年10月，翠宏山礦業(yè)取得原黑龍江省國土資源廳頒發(fā)的采礦許可證。

2013年12月，取得原黑龍江省發(fā)展和改革委員會(huì )《關(guān)于遜克縣翠宏山鐵多金屬礦建設項目核準的批復》。2013年，翠宏山礦業(yè)委托黑龍江省冶金規劃設計研究院編制了《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦初步設計安全專(zhuān)篇和職業(yè)病防護設施設計專(zhuān)篇》。

2014年2月，原黑龍江省安全生產(chǎn)監督管理局批復了《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦初步設計安全專(zhuān)篇和職業(yè)病防護設施設計專(zhuān)篇》，完成礦山建設相關(guān)手續并開(kāi)工建設。

2015年9月，翠宏山礦業(yè)與四川天源簽訂了委托經(jīng)營(yíng)管理合同。

2017年4月，翠宏山礦業(yè)委托黑龍江省冶金規劃設計研究院編制了《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦采礦工程安全設施變更設計》，當月，原黑龍江省安全生產(chǎn)監督管理局批復了該變更設計。

2019年2月，企業(yè)編制了《遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司采選工程（160萬(wàn)噸/年）試生產(chǎn)方案》，由翠宏山礦業(yè)公司領(lǐng)導班子集體審查，總經(jīng)理紀成如批準實(shí)施，進(jìn)行試生產(chǎn)。

2019年3月，翠宏山礦業(yè)將+190米水平以上充填工程項目承包給浙江新龍。

截至事故發(fā)生前，翠宏山鐵多金屬礦采礦工程完成了副井、入風(fēng)井、回風(fēng)井、斜坡道建設；完成了-50米水平和+10米水平開(kāi)拓工程、+70米水平沿脈工程、+130米和+190米水平主運輸巷道和脈外工程施工。安全避險“六大系統”主體工程已完工，進(jìn)行試運行。地表選礦廠(chǎng)建設已經(jīng)完成主廠(chǎng)房1.29萬(wàn)平方米建設和主體設備安裝，選礦廠(chǎng)高位水池、中轉池等附屬設施建設完成，選礦廠(chǎng)進(jìn)行投料試生產(chǎn)。建設完成副井提升系統、斜坡道皮帶運輸系統、主回風(fēng)系統、-50米水平階段運輸系統、+10米水平階段運輸系統、+70米水平階段運輸系統、溜破系統、主排水供電系統、地面皮帶運輸系統、選礦系統等施工，并進(jìn)行了單體空負荷試車(chē)，完成了負荷聯(lián)動(dòng)試車(chē)工作。

翠宏山鐵多金屬礦2009年5月至2015年底停止建設，2016年初恢復建設。建設過(guò)程中，2016年出礦20.67萬(wàn)噸，2017年出礦30.12萬(wàn)噸；2018年出礦50.18萬(wàn)噸，2019年前5個(gè)月出礦21.97萬(wàn)噸。2016年至2019年共出礦122.94萬(wàn)噸，繳稅3661.9萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)，2019年5月17日凌晨事故發(fā)生時(shí)，翠宏山礦區井下作業(yè)共有43人，分布在8個(gè)工作面，進(jìn)行充填、治水、探礦、維修等作業(yè)。其中，+310米水平4人（4人失蹤）；+250米水平4人（1人失蹤）；+160米水平1人；+130米水平2人；+70米水平7人；-50米水平21人（2人失蹤）；-82米水平3人；-120米水平1人。

5月17日0時(shí)50分左右，井下+70米水平巷道發(fā)現1米多積水，相關(guān)人員到斜坡道+250米水平查看，涌水波及到副井區域從+250米水平至井下部分區域，初步判斷探礦井區域發(fā)生了透水事故。經(jīng)調查，“5?17”透水事故發(fā)生在58號勘探線(xiàn)，該區域位于2008年形成的采空區上部，采空區上方是庫爾濱河。事發(fā)時(shí)，河水在塌陷區上方形成漩渦，裹帶泥沙潰入采空區，且塌陷坑致使35000伏輸電線(xiàn)路一根線(xiàn)桿沉入坑內。經(jīng)調查，庫爾濱河河水夾帶大量泥沙形成泥石流，經(jīng)+310米水平勘探巷道潰入+250米水平勘探巷道，又通過(guò)主斜坡道潰入井下基建中段+190米水平、+130米水平、+70米水平、+10米水平以及－50米水平以下巷道。

（二）應急處置情況。事故發(fā)生后，遜克縣迅速向上級報告，并立即啟動(dòng)了應急預案。接到事故報告后，國家應急管理部指派專(zhuān)人到現場(chǎng)指導救援，黑龍江省、黑河市、遜克縣主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導等同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)指揮救援。省長(cháng)王文濤接到事故報告后立即電話(huà)作出指示，要求全力調配救援設施，確保救援通道暢通，做好醫療保障救援準備。到達現場(chǎng)后，傳達了李克強總理、劉鶴副總理重要批示和王勇國務(wù)委員批示精神，提出“三個(gè)決不”的要求，即決不放棄，不放棄任何一絲希望，全力救援；決不放過(guò)，同步啟動(dòng)調查工作，分析事故原因；決不放松，敲響警鐘，舉一反三，以高度的責任感確保安全。成立了以省政府領(lǐng)導為總指揮的救援現場(chǎng)總指揮部，下設1個(gè)救援指揮部、1個(gè)現場(chǎng)救援組和8個(gè)救援保障工作組。堅持“以人為本、安全第一、生命至上”和“只要有一線(xiàn)希望，就盡百倍努力”原則，先后調集伊春市紅星區政府人員、黑河消防支隊、齊齊哈爾消防支隊、伊春消防支隊、伊春森林消防支隊部分人員和黑河一五一、鶴崗、雙鴨山、雞西、七臺河礦山救援隊等專(zhuān)業(yè)救援力量總計近500余人趕赴現場(chǎng)，與翠宏山礦業(yè)救援隊（系省地方骨干救援隊）全力救援失蹤人員。聘請測繪、地質(zhì)、氣象、水文等方面專(zhuān)家，利用無(wú)人機、無(wú)人測深船、車(chē)載雷達等先進(jìn)設備，對塌陷區地質(zhì)結構、河水流量、氣候變化情況開(kāi)展不間斷監測，利用探礦手段對井下固態(tài)含水情況、礦道空洞情況進(jìn)行探測，對各類(lèi)救援方案開(kāi)展安全評估和技術(shù)論證，為科學(xué)施救、綜合施救、安全施救提供技術(shù)支撐。先后出動(dòng)警力350余人，投入衛星通訊車(chē)、通信保障車(chē)、氣象應急保障車(chē)等車(chē)輛10余臺，設置臨時(shí)加油站，及時(shí)調配帳篷、被褥、食品等物資約2萬(wàn)件，為救援工作提供保障。在進(jìn)行井下搜救工作的同時(shí)，結合現場(chǎng)實(shí)際情況制定科學(xué)搜救方案，開(kāi)辟導流明渠，對事發(fā)塌陷透水區域實(shí)施強排水作業(yè)。到5月17日12時(shí)，先后從井下救出被困礦工34人，5月19日3時(shí)42分和5時(shí)31分，又先后從井下救出被困礦工2人。5月30日，企業(yè)聘請山東正元建設工程有限責任公司編制了《遜克縣翠宏山鐵多金屬礦58線(xiàn)充填巷道注漿封堵設計方案》，用高質(zhì)水泥漿將井下310米水平58線(xiàn)唯一透水通道注漿封堵，強制達到3MP，實(shí)現塌陷區與礦山其他井巷工程完全隔斷。由企業(yè)提出、經(jīng)市縣組織專(zhuān)家論證的臨時(shí)排水方案及施工管理安全措施已開(kāi)始實(shí)施。在此次應急救援過(guò)程中，各級黨委政府、各部門(mén)和企業(yè)密切配合、主動(dòng)參與，在啟動(dòng)預案、應急救援、技術(shù)支撐、后勤保障、善后處置等方面應對及時(shí)，未發(fā)生次生、衍生災害，把人員生命和財產(chǎn)損失降到了最低程度。

（三）善后處置情況。

遜克縣政府與涉事企業(yè)密切配合，成立工作專(zhuān)班，一對一開(kāi)展心理疏導，合力開(kāi)展善后處理和家屬穩控工作。7名失蹤礦工家屬、36名升井人員均簽訂了賠償協(xié)議，善后處置工作結束。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

1、翠宏山礦業(yè)對違法違規形成的采空區未及時(shí)進(jìn)行充填。2008年，翠宏山礦業(yè)違法違規開(kāi)采庫爾濱河下+310米勘探水平58號勘探線(xiàn)上的鐵鋅礦體，形成一個(gè)南北向長(cháng)50米、南端寬22米、北端寬17米、高20～40米采空區，采空區未及時(shí)進(jìn)行充填。加之庫爾濱河底、采空區上方存在含水透水地質(zhì)構造薄弱帶，成為本次事故的透水通道。

2、2019年以來(lái)違法違規進(jìn)行工程爆破對原采空區產(chǎn)生震動(dòng)。翠宏山礦業(yè)未按照原黑龍江省安全生產(chǎn)監督管理局2017年4月批復的《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦采礦工程安全設施變更設計》要求進(jìn)行施工作業(yè)，違法違規在+250米水平到+350米水平先后進(jìn)行掘進(jìn)爆破8處，總長(cháng)度約為560米，開(kāi)采礦石8920噸，炸藥用量13680公斤，其中有5處巷道爆破點(diǎn)距離58號勘探線(xiàn)2008年采礦留下的采空區55米～100米之間。

綜上所述，翠宏山鐵礦作為基建礦山，對2008年違法違規開(kāi)采形成的采空區未及時(shí)進(jìn)行充填，在明知礦區受地表庫爾濱河威脅，庫爾濱河底、采空區上方存在含水透水地質(zhì)構造薄弱帶的情況下，違法違規組織生產(chǎn)，擅自開(kāi)采+190米水平以上礦體并進(jìn)行工程爆破，對原采空區產(chǎn)生震動(dòng)，造成地表塌陷，河水裹帶泥沙形成泥石流潰入井下，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1、企業(yè)層面。

（1）遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司。

翠宏山礦業(yè)是建設單位，對礦山建設經(jīng)營(yíng)安全生產(chǎn)負有主體責任。

①基建期間違法違規組織生產(chǎn)。未按照批準的安全設施設計組織建設，在礦井建設期間違法違規組織生產(chǎn)違反《安全生產(chǎn)法》第三十一條規定，安排浙江新龍在+190米水平以上違法違規進(jìn)行生產(chǎn)。

②未明確安全生產(chǎn)管理職責。翠宏山礦業(yè)法律意識缺失、安全意識淡漠、安全管理責任未落實(shí)，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條規定，未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，2019年開(kāi)始未督促黑龍江天源公司按照規定聘請監理公司執行建設工程監理，安全管理極為混亂。

③對外包工程管理混亂。對浙江新龍外包工程安全生產(chǎn)管理情況失察失責，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條規定，未對承包單位浙江新龍的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，監管的主體責任嚴重缺失。

（2）黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司。

黑龍江天源是實(shí)際投資和經(jīng)營(yíng)單位，對礦山建設經(jīng)營(yíng)安全生產(chǎn)負有重要責任。

①防治水措施落實(shí)不到位。未嚴格執行《金屬非金屬地下礦山防治水安全技術(shù)規范》，防治水計劃制定不合理，未將2008年形成的庫爾濱河下采空區列為重點(diǎn)治理目標，未按照設計要求對其先行治理，只對其加強了日常排水工作，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條規定，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

②對外包工程承包單位管理不到位。對承包單位浙江新龍翠宏山項目部安全管理不到位，違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國家安監總局令第62號）第十一條規定，未將浙江新龍翠宏山項目部施工作業(yè)情況納入企業(yè)安全生產(chǎn)統一管理，未定期對浙江新龍翠宏山項目部施工區域進(jìn)行安全檢查。

③未及時(shí)聘請監理公司進(jìn)行監理。2018年監理合同到期后，2019年開(kāi)始未及時(shí)與黑龍江冶金工程監理公司續簽監理合同，也未聘請新的監理公司對工程項目進(jìn)行監理，違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十二條規定。

④領(lǐng)導帶班下井制度落實(shí)不到位。2019年5月16日夜班帶班領(lǐng)導未在礦山現場(chǎng)，也未安排其他領(lǐng)導替崗到井下帶班。企業(yè)白班帶班領(lǐng)導未履行交接班有關(guān)規定，在發(fā)現夜班帶班領(lǐng)導未到場(chǎng)的情況下，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行銜接和匯報，違反《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導帶班下井及監督檢查暫行規定》（原國家安監總局令第34號）第四條規定。

（3）浙江新龍建設工程有限公司（翠宏山項目部）。

浙江新龍是工程施工單位，對礦山施工安全生產(chǎn)負有重要責任。

①未按照批準的安全設施設計組織施工。違反《安全生產(chǎn)法》第三十一條規定，未按照批準的安全設施設計要求施工，在+190米水平以上違法違規進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。

②企業(yè)責任落實(shí)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條規定，企業(yè)主要負責人、實(shí)際負責人對礦區復雜地質(zhì)水文狀況帶來(lái)的安全風(fēng)險認識不足，技術(shù)防范措施落實(shí)不到位，未按照企業(yè)組織機構分工開(kāi)展工作。主要負責人只負責采購工作，未履行主要負責人安全管理職責；實(shí)際負責人不懂、不問(wèn)、不研究，未組織過(guò)全面安全檢查，盲目指揮對井下作業(yè)區域施工。

③安全教育培訓不到位。違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（原國家安監總局令第3號）第十三條和第十四條規定，安全教育培訓計劃無(wú)時(shí)間安排，特別是對新職工安全教育培訓學(xué)時(shí)不夠，培訓內容缺乏針對性，對井下透水前預兆防范知識培訓不到位；職工更替頻繁，同一班組人員之間不熟悉，安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，對水害防治認識不足。

④現場(chǎng)隱患排查治理和防控不到位。違反《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》（原國家安監總局令第16號）第八條和第十條規定，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度形同虛設，未逐級建立并落實(shí)從主要負責人到每個(gè)從業(yè)人員的隱患排查治理和監控責任制，未認真開(kāi)展隱患排查、治理和防控工作，日常隱患排查不全面不徹底；安全風(fēng)險防控缺乏針對性，對庫爾濱河水患風(fēng)險重視不夠，未采取相應的防控措施。

⑤領(lǐng)導帶班下井制度落實(shí)不到位。違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國家安監總局令第62號）第二十三條規定，未建立領(lǐng)導帶班下井制度，無(wú)領(lǐng)導帶班下井計劃，企業(yè)領(lǐng)導只在白班下井，但不和工人同時(shí)升井，夜班領(lǐng)導不帶班，由作業(yè)班長(cháng)代替，領(lǐng)導帶班下井制度未落實(shí)。

（4）黑龍江省冶金工程建設監理有限責任公司。

黑龍江冶金工程監理公司是工程監理單位，對礦山建設工程安全生產(chǎn)負有監理責任。違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第十四條規定，未認真履行監理職責，發(fā)現+250米水平與主斜坡道貫通不符合安全設施設計要求，未給施工單位下達整改通知，對部分施工組織設計中的專(zhuān)項方案未審查。

2、屬地政府及相關(guān)部門(mén)層面。

（1）遜克縣應急管理局。依法監督檢查工礦商貿生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理工作，組織開(kāi)展對安全生產(chǎn)重點(diǎn)企業(yè)的執法檢查。對翠宏山鐵礦安全生產(chǎn)監管措施、安全隱患排查整改落實(shí)不到位，對+190米水平以上違法違規作業(yè)情況疏于監管。對駐礦執法大隊、駐礦安全監督員履職情況監管不力，監管工作失之于寬、失之于軟。

（2）遜克縣自然資源局。承擔礦產(chǎn)資源保護和保護性開(kāi)發(fā)特定礦種的管理事項，依法管理礦產(chǎn)資源儲量評審、登記、統計工作，負責礦產(chǎn)資源保護、開(kāi)采活動(dòng)的監督管理。未認真履行礦產(chǎn)資源勘查和開(kāi)采管理職責，對礦山儲量動(dòng)態(tài)監管不到位，對礦山上報的當年度固體礦產(chǎn)資源統計基礎表、當年儲量動(dòng)態(tài)情況說(shuō)明書(shū)和采礦許可證復核工作審核把關(guān)不嚴格，沒(méi)有開(kāi)展實(shí)地核查，對實(shí)際探采礦情況不掌握。

（3）遜克縣公安局。負責爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品購買(mǎi)、運輸、監控民用爆炸物品的流向，打擊盜采礦產(chǎn)資源行為。翠宏山鐵礦爆炸物品日常審批由遜克縣公安局根據企業(yè)申請的品種和數量進(jìn)行審批，爆破作業(yè)項目由黑龍江省萬(wàn)騰爆破工程有限公司負責，涉爆人員培訓和許可證發(fā)放由伊春市公安局負責。未認真履行礦山火工品使用監管職責，對火工品用量情況監管不到位。

（4）遜克縣礦產(chǎn)巡護中心。負責協(xié)調自然資源、環(huán)保、公安、財政、稅務(wù)等部門(mén)為礦山做好管理服務(wù)工作，對企業(yè)有關(guān)違法行為及時(shí)向有關(guān)部門(mén)和縣政府上報、報告。綜合協(xié)調管理職責履職不到位，對翠宏山鐵礦鐵精粉產(chǎn)量超出其井巷建設出礦量的情況管控不嚴格，未就違法違規情況及時(shí)向縣政府報告。

（5）遜克縣工業(yè)信息科技局。負責全縣工業(yè)行業(yè)的宏觀(guān)管理與綜合指導，監測、分析全縣工業(yè)運行態(tài)勢。對翠宏山鐵礦現場(chǎng)指導不到位，僅限于整章建制；對翠宏山鐵礦產(chǎn)出鐵精粉銷(xiāo)售收入統計不精準，沒(méi)有進(jìn)行深入分析。

（6）黑河市自然資源局。負責對全市礦產(chǎn)資源勘查和開(kāi)采進(jìn)行監管，實(shí)施礦山儲量動(dòng)態(tài)管理。對遜克縣自然資源局業(yè)務(wù)指導和監督不夠，對全市礦產(chǎn)資源開(kāi)采監督管理及礦山儲量動(dòng)態(tài)管理不到位。

（7）黑河市工業(yè)信息科技局。負責全市工業(yè)行業(yè)的宏觀(guān)管理和指導，監測、分析工業(yè)運行態(tài)勢。在工作中只注重幫助翠宏山鐵礦解決運行中的困難和問(wèn)題，對遜克縣工業(yè)信息科技局工作指導不到位，沒(méi)有及時(shí)督促遜克縣工業(yè)信息科技局加強對翠宏山的運行監測。

（8）黑河市應急管理局。負責全市安全生產(chǎn)綜合監督管理和工礦商貿行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作。依法行使市安全生產(chǎn)綜合監督管理職權。負責組織指導和監督全市安全生產(chǎn)行政執法工作，組織開(kāi)展對安全生產(chǎn)重點(diǎn)企業(yè)的執法檢查。對全市非煤礦山安全生產(chǎn)監督管理不嚴格，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現遜克縣應急管理部門(mén)執法流于形式、事故隱患不掌握的問(wèn)題。

（9）遜克縣人民政府。負責組織制定安全生產(chǎn)規劃并納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，組織制定政府領(lǐng)導干部年度安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作責任清單并定期檢查考核，組織設立安全生產(chǎn)專(zhuān)項資金并列入本級財政預算，領(lǐng)導本地區安全生產(chǎn)委員會(huì )工作。落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責”不到位，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，態(tài)度不堅決，對翠宏山鐵礦長(cháng)期存在的違法違規開(kāi)采等行為失察，組織相關(guān)部門(mén)對翠宏山鐵礦安全生產(chǎn)情況實(shí)施有效監管不夠。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，翠宏山礦業(yè)鐵多金屬礦“5.17”透水事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理意見(jiàn)

（一）追究刑事責任人員。

1、紀成如，男，翠宏山礦業(yè)總經(jīng)理、黑龍江天源總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，對企業(yè)的安全生產(chǎn)全面負責。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對浙江新龍建設工程有限公司翠宏山項目部疏于管理，2019年未與監理公司續簽監理合同或聘請新的監理公司進(jìn)行監理，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第三款規定，責令公司給予撤職，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責任，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款22.4萬(wàn)元。

2、郭忠厚，男，翠宏山礦業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師，黑龍江天源總工程師，負責安全生產(chǎn)監督管理、技術(shù)設計及安全審核工作。明知2008年形成的采空區地質(zhì)條件復雜，存在重大安全風(fēng)險，未與施工單位進(jìn)行技術(shù)交底，未編制采空區充填設計，未組織落實(shí)防治水和其他安全防范措施，在沒(méi)有消除重大安全隱患的情況下，違規下達+190米水平以上掘進(jìn)任務(wù)。對此次事故負有主要責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

3、鄭寶昌，男，翠宏山礦業(yè)生產(chǎn)部部長(cháng)，黑龍江天源生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)，負責采礦工程安全工作。對2008年形成的采空區情況不掌握，未按照安全設施設計編制采空區治理設計、繪制采空區治理圖紙，未與施工單位進(jìn)行技術(shù)交底，沒(méi)有指導施工企業(yè)采取有效的防控措施，消除老采空區充填工程中存在的重大安全隱患，對此次事故負有主要責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4、王玉剛，男，浙江新龍翠宏山項目部副總經(jīng)理，實(shí)際負責項目部安全生產(chǎn)全面工作。對項目部日常管理不到位，領(lǐng)導下井帶班制度不落實(shí)；對職工安全培訓不到位；在2008年形成的采空區充填工程無(wú)設計情況下，違規組織充填作業(yè)；未認真開(kāi)展隱患排查、治理和防控工作，對水害隱患重視程度不足，特別是透水事故前未及時(shí)排查發(fā)現透水預兆；明知施工區域存在重大安全隱患，違規在+190米水平以上組織掘進(jìn)。對此次事故負有主要責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款10.2萬(wàn)元。

（二）對涉事企業(yè)有關(guān)人員的處理。

1、苗青遠，男，翠宏山礦業(yè)法人代表，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，對企業(yè)的安全生產(chǎn)全面負責。未履行安全生產(chǎn)管理職責，安全管理責任缺失，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款10萬(wàn)元。

2、沈岳文，男，黑龍江天源法人代表，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，對企業(yè)的安全生產(chǎn)全面負責。未履行相關(guān)職責，疏于對企業(yè)管理，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款22.40萬(wàn)元。

3、劉喜彥，男，翠宏山礦業(yè)副總經(jīng)理，負責監督黑龍江天源安全生產(chǎn)工作。日常檢查監督不到位，未履行安全管理監督職責，對事故發(fā)生負有一定責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

4、李繼文，男，黑龍江天源安全生產(chǎn)負責人，負責安全環(huán)保工作。對浙江新龍翠宏山項目部充填作業(yè)工程安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現透水事故隱患，對新入職員工安全教育培訓不到位，對此次事故負有一定責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

5、辛廣德，男，黑龍江天源副總工程師、礦山地質(zhì)安全技術(shù)負責人，負責協(xié)助總工程師工作。對浙江新龍翠宏山項目部施工情況不了解不掌握，沒(méi)有深入現場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導，對此次事故負有一定責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

6、劉濤，男，翠宏山礦業(yè)安環(huán)部部長(cháng)，黑龍江天源安環(huán)部部長(cháng)，負責安全生產(chǎn)管理工作。對浙江新龍翠宏山項目部員工安全教育培訓不到位，對充填作業(yè)工程安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現透水事故隱患。對此次事故負有一定責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

7、王鵬，男，浙江新龍翠宏山項目部總經(jīng)理，法人代表代理人，對項目部的安全生產(chǎn)全面負責。作為項目部安全生產(chǎn)第一責任人，未按照法律法規履行主要負責人職責，對此次事故負領(lǐng)導責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第三款和第九十二條第二項規定，建議由浙江新龍給予撤職處分，自受處分之日起五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款4.80萬(wàn)元。

8、閆光利，男，浙江新龍翠宏山項目部安全科科長(cháng)，負責項目部安全管理工作。對員工安全教育培訓不到位，對充填作業(yè)工程安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現透水事故隱患。對此次事故負有一定責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

9、劉洋，男，黑龍江冶金工程監理公司駐翠宏山鐵多金屬礦建設項目總監理工程師，負責礦山監理全面工作。履職盡責不夠，對礦山主斜坡道工程未按設計施工監理不到位，對施工組織設計中的專(zhuān)項施工方案未進(jìn)行全面審查。建議由黑河市住建局按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條規定，責令其停止執業(yè)十個(gè)月。

（三）給予處分和組織處理人員。

（1）施維海，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員（公益崗位，無(wú)執法權），未認真履行駐礦安全監督員工作職責，2019年5月16日，事故發(fā)生前，按照張永生的安排從事其他工作，未進(jìn)入礦區進(jìn)行安全檢查；未按要求每月下井檢查至少2次；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對該礦安全生產(chǎn)監管不到位，應對事故負直接責任。依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第（三）項規定，建議解除其勞動(dòng)合同。

（2）韓云龍，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員（公益崗位，無(wú)執法權），未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按要求每月下井檢查至少2次；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第（三）項規定，建議解除其勞動(dòng)合同。

（3）張清喜，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員（公益崗位，無(wú)執法權），未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按照工作要求每月下井檢查；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第（三）項規定，建議解除其勞動(dòng)合同。

（4）王英杰，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員，未認真履行駐礦安全監督員工作職責，2019年5月16日，事故發(fā)生前，按照張永生的安排從事其他工作，未進(jìn)入礦區進(jìn)行安全檢查；未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細記載；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對該礦安全生產(chǎn)疏于監管，應對事故負直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其降低崗位等級處分。

（5）劉成波，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員，未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細記載；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其降低崗位等級處分。

（6）李義峰，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員，未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細記載；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其降低崗位等級處分。

（7）張永生，男，中共黨員，遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊負責人（副科級，單位更名職務(wù)未重新任命)，負責對翠宏山鐵礦安全監管工作，未對駐礦安全監督員監督檢查作出全面部署，未要求駐礦安全監督員對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況進(jìn)行監管，對翠宏山鐵礦擅自在+190米水平以上作業(yè)面進(jìn)行爆破掘進(jìn)作業(yè)情況不掌握、不了解；未認真貫徹落實(shí)駐礦安全生產(chǎn)執法檢查及隱患排查整改制度，未對翠宏山鐵礦2008年形成的采空區存在的安全隱患，提出相應的治理措施和要求；未制定駐礦安全檢查計劃，日常監督檢查不到位，2019年5月16日，事故發(fā)生前，安排駐礦安全監督員從事其他工作，應對事故負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務(wù)撤職處分。

（8）韓文才，男，中共黨員，遜克縣應急管理局局長(cháng)，對遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊疏于管理，對遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員履職情況監督不力，對遜克縣安全生產(chǎn)執法大隊實(shí)際監管情況不掌握；對翠宏山鐵礦安全生產(chǎn)各項監管措施、安全隱患整改落實(shí)不徹底，對翠宏山鐵礦在+190米水平以上開(kāi)展作業(yè)情況不了解、不掌握；未按規定核定翠宏山鐵礦爆炸物品用量，未對翠宏山鐵礦2008年非法形成的采空區存在的安全隱患，提出相應的治理措施和要求。安全監管工作失之于寬、失之于軟，應對事故負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分，并建議調整其工作崗位。

（9）孫文武，男，中共黨員，遜克縣礦產(chǎn)巡護中心主任，未認真履行綜合協(xié)調職責，未協(xié)調相關(guān)部門(mén)加強對翠宏山鐵礦的監督檢查，在擔任遜克縣礦產(chǎn)資源管理委員辦公室副主任期間，對2008年翠宏山鐵礦非法形成采空區的情況不了解。對2017年以來(lái)，翠宏山鐵礦鐵精粉產(chǎn)量超出其井巷建設出礦量疏于管控，應對事故負直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分，建議免去其礦產(chǎn)巡護中心主任職務(wù)。

（10）安忠濤，男，中共黨員，遜克縣公安局治安大隊副大隊長(cháng)，未按規定向翠宏山鐵礦審批核發(fā)民用爆炸物品購買(mǎi)許可證，未核算翠宏山鐵礦民用爆炸物品月均用量，對企業(yè)火工品審批監管不嚴格，應對事故負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第六條第（一）項規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

（11）李桄林，男，中共黨員，遜克縣自然資源局礦管股負責人，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動(dòng)態(tài)管理監管不嚴格，對翠宏山鐵礦開(kāi)采情未實(shí)施有效監督管理，對井下開(kāi)采情況未進(jìn)行實(shí)地核查，應對事故負直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

（12）董志勇，男，中共黨員，遜克縣自然資源局副局長(cháng)，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動(dòng)態(tài)管理監管不到位，對翠宏山鐵礦開(kāi)采情未實(shí)施有效監督管理，對井下開(kāi)采情況未進(jìn)行實(shí)地核查，應對事故負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

（13）張榮江，男，中共黨員，遜克縣政府口岸服務(wù)中心主任（原遜克縣礦產(chǎn)資源管理委員辦公室主任），在擔任遜克縣礦產(chǎn)資源管理委員辦公室主任期間，未認真履行綜合協(xié)調職責，未協(xié)調相關(guān)部門(mén)加強對翠宏山鐵礦的監督檢查，對2008年翠宏山鐵礦出現采空區情況監管不力。對2017年以來(lái)，翠宏山鐵礦鐵精粉產(chǎn)量超出其井巷建設出礦量疏于管控，應對事故負直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

（14）程顯斌，男，中共黨員，遜克公安局副局長(cháng)，未按規定向翠宏山鐵礦審批核發(fā)民用爆炸物品購買(mǎi)許可證，未核算翠宏山鐵礦民用爆炸物品月均用量，對企業(yè)火工品審批監管不到位，應對事故負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第六條第（一）項規定，建議對其政務(wù)警告處分。

（15）肖奇，男，中共黨員，遜克縣自然資源局局長(cháng)，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動(dòng)態(tài)管理監管情況未及時(shí)掌握，對翠宏山鐵礦開(kāi)采情未實(shí)施有效監督管理，對井下開(kāi)采情況未進(jìn)行實(shí)地核查，應對事故負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務(wù)警告處分。

（16）朱玉輝，男，中共黨員，遜克縣政府副縣長(cháng)，分管全縣自然資源工作，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動(dòng)態(tài)管理監管領(lǐng)導不到位，對翠宏山鐵礦開(kāi)采情未實(shí)施有效監督管理，應對事故負主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務(wù)警告處分。

（17）蔡運良，男，中共黨員，遜克縣委常委、縣政府副縣長(cháng)，分管全縣安全生產(chǎn)工作中，對安全生產(chǎn)監管組織領(lǐng)導不到位，對縣應急管理局對翠宏山鐵礦日常監管情況了解不全面，對翠宏山鐵礦實(shí)際生產(chǎn)施工狀況，特別是對翠宏山鐵礦在+190米水平以上開(kāi)展作業(yè)情況不了解、不掌握，應對事故負主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

（18）袁強，男，中共黨員，遜克縣委副書(shū)記、縣長(cháng)，對安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導不到位，應對事故負重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務(wù)警告處分。

（19）李新安，男，中共黨員，黑河市應急管理局副局長(cháng)，分管全市工礦商貿企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作。對遜克縣應急管理部門(mén)對翠宏山鐵礦開(kāi)展安全監督檢查工作指導不力，未能及時(shí)發(fā)現事故隱患，應對事故負一定領(lǐng)導責任。建議對其誡勉談話(huà)。

（20）姜曉剛，男，中共黨員，原遜克縣委書(shū)記，對事故負重要領(lǐng)導責任。建議對其誡勉談話(huà)。

建議遜克縣政府、黑河市應急管理局、黑河市自然資源局、黑河市工業(yè)信息科技局向黑河市政府作出深刻檢討。

（四）對涉事企業(yè)的處理建議。

1、遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司。對礦山建設經(jīng)營(yíng)負有安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第三項、第一百零九條第二項規定，責令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓，建議由黑河市應急管理局給予其99.99萬(wàn)元罰款。

按照《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》，建議納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

2、黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司。領(lǐng)導帶班下井制度落實(shí)不到位，發(fā)生較大事故，按照《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導帶班下井及監督檢查暫行規定》（原國家安監總局令第34號）第二十二條第二項規定，建議由黑河市應急管理局給予其100萬(wàn)元罰款。

建設項目必須實(shí)行工程監理而未實(shí)行工程監理，按照《建設工程質(zhì)量管理條例》第五十六條第五項規定，建議由黑河市住建局給予其49.99萬(wàn)元罰款。

按照《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》，建議納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

3、浙江新龍建設工程有限公司。對礦山建設經(jīng)營(yíng)負有安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有責任，發(fā)生較大事故，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項規定，建議由黑河市應急管理局給予其70萬(wàn)元罰款。

安全教育培訓不到位，按照《安全生產(chǎn)法》第九十四條第三項和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（原國家安監總局令第3號）第三十條第二項規定，建議由黑河市應急管理局給予其4.99萬(wàn)元罰款。

4、黑龍江省冶金工程監理有限責任公司。未認真履行監理職責，發(fā)現+250米水平與主斜坡道貫通不符合安全設施設計要求，未給施工單位下達整改通知，對部分施工組織設計中的專(zhuān)項方案未審查。建議由黑河市住建局依法實(shí)施行政處罰。

五、事故防范及整改措施建議

針對此次事故暴露出的企業(yè)安全主體責任嚴重缺失、行業(yè)部門(mén)監管不到位等突出問(wèn)題，舉一反三、警鐘長(cháng)鳴，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下事故防范意見(jiàn)和整改措施。

（一）強化安全生產(chǎn)屬地管理責任。全市上下深入貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和在省部級主要領(lǐng)導干部堅持底線(xiàn)思維著(zhù)力防范化解重大風(fēng)險專(zhuān)題研討班開(kāi)班式上的重要講話(huà)精神，認真落實(shí)省委省政府安全生產(chǎn)工作部署，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，嚴格落實(shí)屬地政府和行業(yè)管理部門(mén)責任。召開(kāi)警示教育大會(huì )，深刻吸取事故教訓，立即開(kāi)展大體檢、大執法、大培訓、大曝光、大宣傳“五大活動(dòng)”，系統排查重大安全風(fēng)險，整治消除重大事故隱患，嚴懲違法違規行為，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生。

（二）強化有關(guān)部門(mén)安全監管責任。市縣兩級負有安全監管職責的部門(mén)，要全面落實(shí)監管責任，加強非煤礦山特別是地下礦山監管力度，建立完善部門(mén)間協(xié)調溝通機制，嚴厲打擊非煤礦山以勘探、探礦、基建名義組織生產(chǎn)的違法行為。應急部門(mén)要指導協(xié)調、監督檢查有關(guān)部門(mén)、縣鄉政府和企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，嚴肅查處礦山違法違規建設行為；自然資源管理部門(mén)要加強礦產(chǎn)勘查、開(kāi)采活動(dòng)的動(dòng)態(tài)管理，依法查處違法勘查、非法開(kāi)采、越界采礦等行為；公安部門(mén)要堅決查處非法購買(mǎi)、運輸、使用和違規儲存民爆物品等行為，加強審批管理，，并如實(shí)填寫(xiě)《定期安全檢查記錄》，實(shí)行閉環(huán)管理；工信部門(mén)要加強對礦山的宏觀(guān)管理與綜合指導，其他部門(mén)也要認真履職、盡職盡責。要強化對駐礦安監員的日常管理，加強基層安全監管隊伍建設，配齊配強領(lǐng)導班子和監管人員，解決基層監管能力和監管力量不足問(wèn)題。

（三）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建設單位、施工單位、監理單位等責任主體要嚴格執行“五落實(shí)五到位”規定，建立健全安全管理機構，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，完善并嚴格執行以安全生產(chǎn)責任制為重點(diǎn)的各項規章制度；認真開(kāi)展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理，嚴厲打擊違章指揮、違章作業(yè)行為，堅決杜絕不按設計生產(chǎn)建設、冒險作業(yè)、盲目施工等行為；加強對從業(yè)人員安全教育培訓力度，以這次事故為教訓，深入開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步增強遵守安全生產(chǎn)法律法規意識，提高危險預知、危害辨識能力和安全技能；嚴格落實(shí)領(lǐng)導帶班下井制度，強化現場(chǎng)管理，對發(fā)生事故而沒(méi)有領(lǐng)導現場(chǎng)帶班的，對企業(yè)給予規定上限的經(jīng)濟處罰，并依法從嚴從重追究主要負責人的責任。

（四）強化非煤礦山安全設施“三同時(shí)”專(zhuān)項檢查。要在全市范圍內組織對近3年來(lái)非煤礦山建設項目安全設施“三同時(shí)”情況進(jìn)行專(zhuān)項檢查，緊密結合全省開(kāi)展安全生產(chǎn)大體檢、大執法、大培訓、大曝光“四大”活動(dòng)，依法嚴厲打擊未批先建、不按批準的設計施工、發(fā)生重大變更不履行報批手續等違法違規行為，采取暫停建設、停產(chǎn)整頓、從嚴追責、上限處罰等措施，對非法違法行為形成高壓態(tài)勢。各相關(guān)監管部門(mén)不能把工作停留在表面，放任違法違規建設行為，要堅持嚴字當頭、敢抓敢管，對隱患和問(wèn)題零容忍，做到不留死角、不留盲區、不走過(guò)場(chǎng)，確保安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。

（五）強化地下礦山防治水管理。督促企業(yè)嚴格執行《金屬非金屬地下礦山防治水安全技術(shù)規范》（AQ2061-2018），堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”，落實(shí)好“防、堵、疏、排、截”綜合治理措施。對在河流、湖泊等水體下采礦的礦山進(jìn)行全面調查，摸清水文地質(zhì)情況，查清采空區和巷道具體位置、年代和面積等有關(guān)信息，制定科學(xué)嚴謹的充填方案并認真組織實(shí)施，嚴厲打擊違反設計要求組織生產(chǎn)、違規開(kāi)采防隔水礦巖柱、防治水措施不落實(shí)等違法違規行為，對存在重大水害隱患的礦山要全面停產(chǎn)整頓。加強地下礦山防治水培訓，企業(yè)管理和作業(yè)人員要熟練掌握相關(guān)知識，確保培訓不流于形式、不走過(guò)場(chǎng)，提升應急處置能力和安全避險能力。

（六）強化外包工程安全管理。嚴厲打擊層層違規外包轉包行為，嚴禁以合同約定等方式違規轉嫁安全生產(chǎn)管理責任，嚴禁以包代管造成承包單位對作業(yè)中的安全問(wèn)題置若罔聞，嚴禁使外包轉包工程的安全處于失控狀態(tài)。對基建礦山企業(yè)，建設單位要對建設項目實(shí)施統一協(xié)調的安全管理，組織制定有關(guān)安全技術(shù)措施并做好督促落實(shí)工作，對施工安全依法嚴格監督。施工單位要切實(shí)擔負起安全生產(chǎn)責任，嚴格現場(chǎng)安全管理，嚴禁層層轉包和違法分包。督促監理單位強化責任意識，嚴格審查施工組織中的安全技術(shù)措施及專(zhuān)項施工方案，加強對施工過(guò)程中各環(huán)節的檢查，有效避免“監而不理”等情況發(fā)生。

黑河市遜克縣翠宏山鐵多金屬礦“5?17”較大透水事故調查組

2019年9月16日