2018年12月8日20時(shí)30分左右，河南能源化工集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)洛陽(yáng)永龍能化）發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約280萬(wàn)元。

2018年12月10日，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號），按照洛陽(yáng)市政府的批復，洛陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局牽頭，會(huì )同市監察委、市公安局、市總工會(huì )、孟津縣政府有關(guān)人員組成事故調查組，對洛陽(yáng)永龍能化有限公司“12·8”中毒事故進(jìn)行了調查。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、氣密實(shí)驗和論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范措施意見(jiàn)?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

洛陽(yáng)永龍能化有限公司成立于2010年6月，是河南能源化工集團的直管單位和全資子公司，注冊資本為7億4000萬(wàn)元整。2013年10月29日取得河南省安全生產(chǎn)監督管理局《危險化學(xué)品建設項目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)》（豫安監?；椖堪矖l審字［2013］00255號）。2014年1月1日，企業(yè)名稱(chēng)變更為“河南省能源化工集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司”，2017年10月18日取得洛陽(yáng)市孟津縣工商行政管理局核發(fā)變更的營(yíng)業(yè)執照，公司法定代表人：宋憲生。公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊經(jīng)營(yíng)范圍為：一般經(jīng)營(yíng)項目，化工行業(yè)業(yè)務(wù)咨詢(xún)，化工設備銷(xiāo)售，煤化工項目投資。

洛陽(yáng)永金化工有限公司乙二醇項目由河南省煤業(yè)化工集團有限責任公司持51%股權（簡(jiǎn)稱(chēng)河南煤業(yè)化工集團）與通遼金煤化工有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)金煤公司）持49%股權（技術(shù)股）合資建設，投資建設年產(chǎn)20萬(wàn)噸乙二醇生產(chǎn)裝置，河南煤業(yè)化工集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司負責全權管理。

永龍能化公司煤制乙二醇項目（設計產(chǎn)能20萬(wàn)噸/年）是國家發(fā)改委產(chǎn)業(yè)升級的重大示范項目，也是河南省重點(diǎn)建設項目，總投資44.5億元，占地903畝，現有員工715人。項目立項、環(huán)評、安評等各項手續齊備，目前處于試生產(chǎn)階段，試生產(chǎn)日期：2018年11月29日至2019年10月28日。

（二）承包商情況

洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司2014年6月25日取得孟津縣工商局頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執照，經(jīng)營(yíng)范圍：辦公室保潔，辦公室設備保潔服務(wù)，地址：孟津縣橫水鎮橫水街，注冊號：410322000013589（1-1）。公司法定代表人：莊利娜，公司實(shí)際控制人：莊玉毛（莊利娜之父）。2017年9月15日起，洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司與洛陽(yáng)永金化工有限公司簽訂裝卸服務(wù)協(xié)議，約定洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司在河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化公司乙二醇廠(chǎng)亞鈉崗位進(jìn)行上料作業(yè)。

 （三）特種設備檢驗情況

河南銘澳特種設備檢測有限公司：2016年7月取得營(yíng)業(yè)執照，公司法人代表，李運鋒，營(yíng)業(yè)期限2016年7月18日至2036年7月17日，經(jīng)營(yíng)范圍：安全閥校驗、閥門(mén)維修、帶壓堵漏等，注冊地址：新安縣產(chǎn)業(yè)集聚區工業(yè)大道北。公司持有河南省技術(shù)監督局頒發(fā)的安全閥校驗機構證書(shū)，編號為T(mén)S7441183-2021，有效期至2021年6月1日。核準項目為FD1（在線(xiàn)校驗）、FD2（在線(xiàn)校驗）。公司員工12人，10人持有特種從業(yè)人員證書(shū)。2018年8月11日，河南銘澳特種設備檢測有限公司與洛陽(yáng)永金化有限公司簽訂協(xié)議，由河南銘澳特種設備檢測有限公司按《安全閥安全技術(shù)監察規程》、《固定式壓力容器安全技術(shù)監察規程》及有關(guān)法規標準，完成洛陽(yáng)永金化有限公司安全閥校驗、維修工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2018年12月8日18時(shí)20分，乙二醇廠(chǎng)化工三班亞鈉崗位現場(chǎng)操作人員楊帆通知亞硝酸鈉溶解釜需要上料，外包勞務(wù)工負責人韓占營(yíng)接到通知后安排上料。19時(shí)亞硝酸鈉外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴(lài)新友、周水山相繼到廠(chǎng)，19時(shí)12分開(kāi)始備料，19時(shí)30分完成第一釜備料，19時(shí)40分溶解釜開(kāi)始投甲醇， 19時(shí)45分補甲醇結束，19時(shí)47分停溶解釜攪拌，19時(shí)48分啟動(dòng)P805泵將溶解釜料打入反應釜R801B，20時(shí)反應釜進(jìn)料完成，溶解釜留存液位491mm。20時(shí)03分溶解釜再次注水開(kāi)始第二釜備料，20時(shí)07分注水結束，20時(shí)10分啟動(dòng)溶解釜攪拌，此時(shí)液位1075mm，達到上料條件，20時(shí)15分外包勞務(wù)工四人又相繼到場(chǎng)，開(kāi)始第二釜投料。

20時(shí)17分左右，乙二醇廠(chǎng)亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現泄漏，有毒氣體通過(guò)亞硝酸鈉配料間西側風(fēng)機孔洞、南側穿墻管線(xiàn)孔隙進(jìn)入加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處；20時(shí)31分08秒外包勞務(wù)工周水山中毒暈倒，另外三名外包勞務(wù)工隨即上去進(jìn)行施救；20時(shí)32分29秒另一名外包勞務(wù)工杜海林中毒暈倒，20時(shí)39分07秒在施救過(guò)程中另外兩名外包勞務(wù)工賴(lài)新友、韓京玉相繼中毒暈倒。

20時(shí)42分01秒中控人員齊艷濤發(fā)現溶解釜無(wú)人員上料，通知現場(chǎng)操作人員楊帆查看情況。20時(shí)45分19秒楊帆到達現場(chǎng)發(fā)現外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴(lài)新友、周水山均倒地，立即呼救、進(jìn)行施救，20時(shí)46分08秒董耀宗趕到現場(chǎng)。20時(shí)46分50秒兩人一起將倒地四人轉移至配料間風(fēng)機口處，同時(shí)通知中控、公司值班領(lǐng)導。20時(shí)51分當班班長(cháng)張澤民與楊帆、胡泊、董耀宗、齊艷濤配備空氣呼吸器，將四名外包勞務(wù)工全部由配料間轉移至現場(chǎng)開(kāi)闊處進(jìn)行緊急現場(chǎng)救援，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)胡泊、值班技術(shù)員王榮榮、班長(cháng)張澤民隨即相繼撥打急救電話(huà)120、調度室電話(huà)請求支援。21時(shí)04分將四名外包勞務(wù)工送至孟津縣公療醫院，并告知醫院進(jìn)行針對性搶救。21時(shí)31分韓京玉經(jīng)救治送入ICU監護室，2018年12月9日6時(shí)21分送往洛陽(yáng)市中心醫院進(jìn)行治療，目前，體征穩定，正在康復。杜海林、賴(lài)新友、周水山3人經(jīng)全力搶救無(wú)效，于12月8日22時(shí)54分死亡。

事故發(fā)生后，國家應急管理部、省市領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織事故救援、傷員救治和社會(huì )穩控工作，并指導開(kāi)展事故原因分析，嚴防次生事故發(fā)生。同時(shí)，安監部門(mén)責令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

通過(guò)查看DCS數據資料、調取視頻監控、現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、反應釜進(jìn)行氣密性實(shí)驗等，認定事故的直接原因為：乙二醇廠(chǎng)亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現泄漏，有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后由亞硝酸甲酯制備裝置三層平臺（層高11.5米）下沉，通過(guò)亞硝酸鈉配料間西側風(fēng)機孔洞（二層平臺層高4.7米）、南側穿墻管線(xiàn)等孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處，導致4人亞硝酸甲酯中毒。

（二）間接原因

1.特種設備（安全閥）校驗機構未盡責。根據TSG ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監察規程》附錄E2.2（1）規定：安全閥的檢驗項目包括整定壓力和密封性能。但企業(yè)提供的反應釜安全閥檢測報告顯示: 8月11日在線(xiàn)檢測方式下，涉事企業(yè)安全閥僅進(jìn)行了整定壓力校驗，未進(jìn)行密封性能試驗。

2.企業(yè)設備管理制度落實(shí)不嚴格。根據TSG ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監察規程》B6.1、B6.2、B6.3規定：使用單位應當經(jīng)常檢查爆破片裝置是否有介質(zhì)滲漏現象；爆破片更換周期一般情況下為2至3年，對于腐蝕性、毒性介質(zhì)以及苛刻條件下使用的爆破片裝置應當縮短更換周期。爆破片裝置出現設備停工6個(gè)月，再次投入使用應當立即更換。經(jīng)事故調查發(fā)現，2015年4月企業(yè)停車(chē)進(jìn)行技術(shù)改造升級至2017年10月重新開(kāi)工前未對反應釜所有的爆破片裝置進(jìn)行全面檢查、檢測和更換。

    3.企業(yè)隱患排查治理制度落實(shí)不到位。中控室設置的固定式有毒氣體報警儀報警后沒(méi)有及時(shí)響應處置，自2018年12月8日20時(shí)17分40秒至20時(shí)47分54秒，三層平臺反應釜周?chē)O置的4臺固定式有毒氣體探測儀相繼出現多頻次、高濃度報警，永龍能化公司乙二醇廠(chǎng)沒(méi)有及時(shí)按操作規程要求安排現場(chǎng)人員排查確認。事故調查取證過(guò)程中發(fā)現，2018年10月20日反應釜附近幾個(gè)有毒氣體報警儀曾發(fā)生過(guò)不間斷報警，但隱患出現后，企業(yè)在沒(méi)有查找到泄漏源，安全隱患沒(méi)有得到有效治理的情況下仍帶病違規生產(chǎn)。

    4.工藝管理上存在缺陷?，F場(chǎng)查看亞硝酸鈉配料間西側排風(fēng)機未安裝且留有孔洞，南側穿墻管線(xiàn)沒(méi)有進(jìn)行有效封堵，三層平臺（層高11.5米）反應釜安全閥泄漏后有毒氣體亞硝酸甲酯比空氣重，通過(guò)孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺（二層平臺層高4.7米）溶解釜配料作業(yè)人員處。企業(yè)沒(méi)有按照《工作場(chǎng)所防止職業(yè)中毒衛生工程規范》GBZ /T 194-2007第6.1.2條規定，將散發(fā)有毒有害物質(zhì)的工藝過(guò)程與其他無(wú)毒無(wú)害的工藝過(guò)程隔開(kāi)。

    5.危險作業(yè)點(diǎn)和重點(diǎn)場(chǎng)所視頻監控形同虛設。溶解釜加料平臺雖然設置了在線(xiàn)工業(yè)視頻監控，但沒(méi)有發(fā)揮應有作用，監控畫(huà)面在中控室大屏幕上可以清晰顯示人員現場(chǎng)加料作業(yè)過(guò)程。自2018年12月8日20時(shí)31分1人暈倒事發(fā)開(kāi)始，至2018年12月8日20時(shí)45分四人先后暈倒，中控操作人員沒(méi)有第一時(shí)間發(fā)現現場(chǎng)異常情況，失去了救援的最佳時(shí)機。

    6.現場(chǎng)作業(yè)勞動(dòng)防護規定未按制度進(jìn)行落實(shí)和有效監督。亞硝酸鈉加料崗位人員應佩戴自吸過(guò)濾式防塵口罩、便攜式有毒氣體報警儀、戴防護眼鏡、防滲透衣服和手套等個(gè)體防護用品，但現場(chǎng)加料作業(yè)人員僅佩戴帆布手套、一般勞保服，個(gè)體防護穿戴不符合要求。

    7.承包商管理不嚴，安全教育培訓不到位。企業(yè)對于承包商資質(zhì)審核把關(guān)不嚴，管理不到位；對于員工教育不到位，臨時(shí)用工安全常識、應急狀態(tài)下自救和互救知識缺失；疏于作業(yè)現場(chǎng)監管；企業(yè)對雙預防體系建設重視不夠，標準不高，工作不扎實(shí)，敷衍應付，沒(méi)有把雙預機制建設工作落實(shí)到一線(xiàn)崗位和一線(xiàn)員工。

8.屬地安全生產(chǎn)監管責任落實(shí)不到位。孟津縣安全生產(chǎn)監督管理局對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任制、雙預防機制體系建設等工作督促、指導不到位，標準不高。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，河南能源化工集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司“12·8”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任劃分及處理建議

結合事故調查組查明的事故原因及認定的事故性質(zhì)，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法侓法規，對事故責任單位和相關(guān)責任人員提出如下處理建議：  

（一）建議免于追究人員

1.周水山，男，62歲，孟津縣小浪底鎮津西村人，洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)亞鈉崗位上料作業(yè)過(guò)程中違反生產(chǎn)安全操作規程，未攜帶便攜式有毒氣體報警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品，在事故中死亡，免于責任追究。

2.賴(lài)新友，男，62歲、孟津縣橫水鎮橫水村人，洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)亞鈉崗位上料作業(yè)過(guò)程中違反生產(chǎn)安全操作規程，未攜帶便攜式有毒氣體報警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品，在事故中死亡，免于責任追究。

3.杜海林，男，61歲，孟津縣城關(guān)鎮牛步河村人，洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)亞鈉崗位上料作業(yè)過(guò)程中違反生產(chǎn)安全操作規程，未攜帶便攜式有毒氣體報警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品，在事故中死亡，免于責任追究。

（二）建議黨政紀處分和其他處理人員

1.韓京玉，男，60歲，孟津縣橫水鎮橫水村人，洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)亞鈉崗位上料作業(yè)過(guò)程中違反生產(chǎn)安全操作規程，未攜帶便攜式有毒氣體報警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品，在事故中受傷，建議洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司解除其勞動(dòng)合同關(guān)系。

2.韓占營(yíng)，男，61歲，孟津縣橫水鎮橫水村人，洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司乙二醇項目亞鈉上料崗位具體負責人，負責臨時(shí)用工安排和記工。對該起事故發(fā)生負有管理責任，建議洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司解除其勞動(dòng)合同關(guān)系。

3.莊玉毛，男，50歲，孟津縣麻屯鎮莊溝村人，洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司實(shí)際控制人，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對員工從事危險化學(xué)品崗位操作未進(jìn)行必要的安全教育培訓，未為員工提供必備的安全防護設備，疏于管理；提供虛假用工資質(zhì)。對事故發(fā)生負有重要責任，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

4.齊艷濤，男，28歲，三門(mén)峽盧氏人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)內操，在主控室負責監控亞鈉區和設備運行情況。事故發(fā)生前，在監控平臺上未及時(shí)發(fā)現和報告反應釜附近有毒氣體報警儀異常報警情況；同時(shí)，事故發(fā)生后因未能及時(shí)在視頻監控中發(fā)現亞鈉投料崗位發(fā)生的異常，延誤了事故救援，造成了事故擴大。對該起事故的發(fā)生負有直接責任，建議給予開(kāi)除處分。

5.張澤民，男，29歲，洛陽(yáng)市吉利區人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)班長(cháng)，負責當班乙二醇廠(chǎng)安全生產(chǎn)及各崗位之間的協(xié)調。在生產(chǎn)現場(chǎng)的巡檢過(guò)程中不到位，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現亞鈉上料崗位臨時(shí)人員作業(yè)違反勞動(dòng)防護規定和認真履行崗位責任制。對事故發(fā)生負有直接責任，建議給予開(kāi)除處分。  

6.楊帆，男，26歲，三門(mén)峽市澠池縣人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)外操巡檢員，負責亞鈉崗位現場(chǎng)設備日常巡檢。對四名臨時(shí)工上崗前安全檢查不到位，并監督現場(chǎng)作業(yè)和勞保用品正確佩戴。對該起事故的發(fā)生負有責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予開(kāi)除處分。

    7.王榮榮，男，36歲，中共黨員，孟津縣城關(guān)鎮人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)分餾區技術(shù)員，12月8日當班值班員，負責當班乙二醇廠(chǎng)的技術(shù)救援和安全生產(chǎn)。當班時(shí)，未對外來(lái)臨時(shí)務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全檢查，對現場(chǎng)作業(yè)疏于管理，沒(méi)有嚴格落實(shí)和執行企業(yè)規章制度。對事故發(fā)生負有管理責任，建議洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予開(kāi)除處分。

    8.楊曉華，男，44歲，河南省安陽(yáng)人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)安全技術(shù)員，負責乙二醇廠(chǎng)安全管理、安全培訓和安全監管。未認真履職，疏于臨時(shí)勞務(wù)用工的管理培訓。對事故發(fā)生負有管理責任，建議洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予留廠(chǎng)察看處分。

9.李豪然，男，25歲，河南省開(kāi)封市人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)技術(shù)員，負責乙二醇廠(chǎng)流程圖、工藝設備檢修技術(shù)交底，亞鈉崗位技術(shù)；協(xié)助生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)做好生產(chǎn)及員工考核。對調崗人員(齊彥濤)沒(méi)有開(kāi)展系統性技能培訓，沒(méi)有進(jìn)行崗位考核。對該起事故的發(fā)生負有管理責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予留廠(chǎng)查看處分。

10.劉義釩，男，29歲，中共預備黨員，河南省許昌市人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)技術(shù)副廠(chǎng)長(cháng)，負責乙二醇廠(chǎng)技改和工藝技術(shù)，兼負責安全生產(chǎn)培訓教育及應急管理。對齊艷輝調崗后是否進(jìn)行嚴格培訓和考核情況不清楚，對監督職工培訓職責落實(shí)不到位，未嚴格執行隱患排查治理制度。對該起事故的發(fā)生負有管理責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予降職處分。

11.胡泊，男，40歲，安陽(yáng)市文峰區人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管乙二醇廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作。對外包作業(yè)單位和臨時(shí)人員疏于管理，工作中沒(méi)能?chē)栏穸酱俾鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制和規章制度。對事故發(fā)生負有管理責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予撤職處分。

    12.秦保，男，50歲，中共黨員，新鄉市延津縣人，永金化工有限公司乙二醇廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責乙二醇廠(chǎng)全面工作。疏于對外來(lái)用工使用管理，工人正確佩戴使用勞保用品情況監督不到位，對乙二醇廠(chǎng)隱患排查不仔細不徹底。對該起事故的發(fā)生負有管理責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予降職處分。

13.魯彥沛，男，43歲，中共黨員，河南省唐河縣人，洛陽(yáng)永龍能化有限公司安全環(huán)保部副部長(cháng)，負責公司現場(chǎng)安全管理、雙基建設考和標準化工作。對該起事故的發(fā)生負有監管責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予降職處分。

14.楊理強，男，44歲，中共黨員，洛陽(yáng)市孟津人，洛陽(yáng)永龍能化有限公司安全環(huán)保部部長(cháng)，負責公司安環(huán)部全面工作。對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予記大過(guò)處分。

15.孫濤，男，39歲，中共黨員，河南宜陽(yáng)人，河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司機動(dòng)部部長(cháng)，負責公司設備安全管理和機動(dòng)部日常工作，分包乙二醇廠(chǎng)設備管理工作。在公司與河南省銘澳特種設備檢測有限公司履行在線(xiàn)檢測協(xié)議時(shí)未盡職責提示檢測機構做安全閥氣密性檢測；對乙二醇廠(chǎng)的設備管理狀況疏于管理和督導。對該起事故的發(fā)生負有責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予記大過(guò)處分。

16.史春濤，男，37歲，中共黨員，河南省西華縣人，河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司綜合辦主任，負責公司日常綜合管理等。與洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司簽訂用工合同和用工審核時(shí)把關(guān)不嚴。對該起事故的發(fā)生負有管理責任，建議河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司給予記過(guò)處分。

17.魏月明，男，46歲，中共黨員，河南輝縣人，河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司副總經(jīng)理，黨委委員，負責公司安全生產(chǎn)工作，分管安環(huán)部。對該起事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議河南能化集團給予免職處分。

18.李勝軍，男，47歲，中共黨員，安徽阜南人，河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司總經(jīng)理，黨委副書(shū)記，負責洛陽(yáng)永龍能化有限公司全面行政、管理、生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)工作，分包乙二醇廠(chǎng)。對企業(yè)安全生產(chǎn)‘一崗雙責’制度落實(shí)，雙基建設、教育培訓、安全標準化建設和企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制督促落實(shí)不到位；指導企業(yè)雙預控建設工作不細，不實(shí)。對該起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議河南能化集團給予降級處分。

19.宋憲生，男，55歲，中共黨員，河南省林州市人，河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)。負責永龍能化有限公司全面工作，分包氣化廠(chǎng)。對企業(yè)安全生產(chǎn)‘一崗雙責’制度落實(shí)，雙基建設、教育培訓、安全標準化建設和企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制督促布置不到位；企業(yè)雙預控建設工作不細，不實(shí)，浮于表面。對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議河南能化集團給予免職處分；由市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條給予行政處罰。

20.盧巧云，女，中共黨員，40歲，河南洛陽(yáng)人，孟津縣安全生產(chǎn)監督管理局?；瓶崎L(cháng)，負責轄區內的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)日常監管責任，對河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司事故發(fā)生負有監管責任，鑒于事故發(fā)生時(shí)，在黨校脫崗學(xué)習，建議孟津縣政府給予誡勉談話(huà)處分。

21.郭鵬輝，男，中共黨員，46歲，河南孟津人，孟津縣安全生產(chǎn)監督管理局副局長(cháng)，分管危險化學(xué)品監管科，對河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議孟津縣政府給予誡勉談話(huà)處分。

22.王曉輝，男，47歲，中共黨員，河南孟津人，孟津縣安全生產(chǎn)監督管理局局長(cháng)，主持孟津縣安全生產(chǎn)監督管理局全面工作，對河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由孟津縣政府責令作出深刻書(shū)面檢查。

23.洛陽(yáng)一家人保潔服務(wù)有限公司不具備在危險化學(xué)品崗位作業(yè)的資質(zhì)和條件，存在超范圍經(jīng)營(yíng)的違法違規問(wèn)題。建議洛陽(yáng)永龍能化有限公司與其解除勞務(wù)合約關(guān)系，并由孟津縣工商行政管理部門(mén)依法查處其違法違規行為。

    24.孟津縣政府對轄區內企業(yè)日常安全監管工作不夠嚴格，落實(shí)省市雙預控建設工作不到位。責成孟津縣政府向市政府作出深刻書(shū)面檢查，認真吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

    25.河南能化集團洛陽(yáng)永龍能化有限公司要向市政府作出深刻書(shū)面檢查，認真吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

（三）行政處罰建議

    1.河南省銘澳特種設備檢測有限公司未嚴格按照TSG ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監察規程》附錄E2.2（1）規定對安全閥密封性能檢驗和制定檢驗工作計劃，并書(shū)面告知檢驗可能存在的隱患。對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》等相關(guān)法律法規規定，由市市場(chǎng)監督管理部門(mén)依法給予其行政處罰。

    2.洛陽(yáng)永龍能化有限公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，在設備管理、教育培訓、隱患排查治理、現場(chǎng)作業(yè)監管和承包商安全管理工作等方面存在嚴重漏洞，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條由市應急管理部門(mén)依法進(jìn)行行政處罰。     

五、事故防范措施

針對此次中毒事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為有效防范事故發(fā)生，提出以下防范措施建議：

（一）洛陽(yáng)永龍能化有限公司要全面加強安全管理工作，認真落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，切實(shí)加強《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習貫徹，對存在的安全隱患要采取有效措施予以消除，嚴格設備巡查和工藝管理，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生；同時(shí)加強人員教育和培訓，特別是承包商資質(zhì)和作業(yè)全過(guò)程監管。防范建議：

1.要全面開(kāi)展亞硝酸甲酯制備裝置泄漏危險源辨識與風(fēng)險評估。企業(yè)要依據有關(guān)標準、規范，組織工程技術(shù)和管理人員或委托具有相應資質(zhì)的設計、評價(jià)等中介機構對可能存在的有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏風(fēng)險進(jìn)行辨識與評估（如采用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)等），結合企業(yè)實(shí)際設備失效數據或歷史泄漏數據分析，對風(fēng)險分析結果、設備失效數據或歷史泄漏數據進(jìn)行分析，辨識出可能發(fā)生泄漏的部位，結合設備類(lèi)型、物料危險性、泄漏量對泄漏部位進(jìn)行分級管理，提出具體防范措施。

    2.根據TSG ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監察規程》附錄E2.2（1）規定：安全閥的檢驗項目包括整定壓力和密封性能。企業(yè)應委托有資質(zhì)的檢測機構對介質(zhì)為有毒有害、易燃易爆氣體安全閥進(jìn)行整定壓力試驗和密封性試驗。

3.按照TSG ZF003-2011 《爆破片裝置安全技術(shù)監察規程》B5（6）規定的對盛裝毒性程度為中毒以上危害介質(zhì)或易燃易爆介質(zhì)，應當將介質(zhì)排放到安全地點(diǎn)，并且應當進(jìn)行妥善處理，不得直接排入大氣。同時(shí)，要根據《石油化工企業(yè)設計防火規范》GB50160-2008第5.5.7 條第二款規定：對可燃氣體設備，應將設備內的可燃氣體排入火炬或安全放空系統。亞硝酸甲酯既是有毒氣體又是可燃氣體，亞硝酸甲酯氣體應在事故處理裝置處理后再排入火炬系統。

4.根據《化工企業(yè)安全衛生設計規范》HG20571-2014第5.1.4條規定：對于毒性危害嚴重的生產(chǎn)過(guò)程和設備，應設計事故處理裝置及應急防護設施。亞硝酸甲酯兩個(gè)反應釜（R801A/B）、中和槽（V806）安全閥放空管、超壓自動(dòng)放空線(xiàn)、水洗塔安全閥放空管、反應釜（R801A/B）爆破片排放管不應直接放空，應設置事故處理裝置及應急防護設施。

5.根據《石油化工可燃氣體和有毒氣體檢測報警設計規范》GB50493-2009第3.0.1條第四款規定：亞硝酸甲酯既屬可燃氣體又屬有毒氣體，亞硝酸鈉配料崗位存在有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后擴散至該作業(yè)崗位的危險，現場(chǎng)應設置有毒氣體檢測報警。

（二）河南省銘澳特種設備檢測有限公司要嚴格履行法定特種設備檢驗檢測程序和規范，加強企業(yè)內部管理，完善作業(yè)規程和員工教育管理，強化施工現場(chǎng)的安全管理，嚴格按照相關(guān)法律法規和規范標制定檢驗作業(yè)計劃，并按規定組織實(shí)施。對在檢驗過(guò)程中存在的可能性和安全風(fēng)險要依法書(shū)面提示告知被檢驗單位注意防范。

    (三)河南能源化工集團要深刻吸取事故教訓，認真剖析此次事故原因，深刻反思在企業(yè)安全監管方面存在的不足，全面查找安全生產(chǎn)管理方面存在的短板，深化整改措施，層層加強防范，切實(shí)落實(shí)雙預控機制建設要求。

 建議河南能源化工集團要對下屬其他同類(lèi)生產(chǎn)裝置、設施設備、工藝技術(shù)進(jìn)行全面評估，邀請專(zhuān)業(yè)院所或權威專(zhuān)家進(jìn)行嚴格縝密的科學(xué)論證，嚴格按國家相關(guān)規范、標準，采用工藝和設備，實(shí)現生產(chǎn)裝置本質(zhì)安全，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（四）孟津縣人民政府要深刻吸取事故教訓，認真舉一反三，剖析事故原因，組織對轄區危險化學(xué)品企業(yè)進(jìn)行全面排查，堅決消除監管盲區、堵塞監管漏洞，要進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任和各項工作措施，治理提升雙預控體系建設，有效控制和化解各類(lèi)安全生產(chǎn)風(fēng)險，堅決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。