2019年5月24日11時(shí)25分，武漢榮順德建筑工程有限公司廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼彩瓦安裝項目部組織員工在煉鋼主廠(chǎng)房屋面進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，安裝工人張玉柱從20米高度屋面橫梁上墜落至地面，經(jīng)送防城港市中醫院搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府成立事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施。現將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年5月24日11時(shí)25分。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼項目主廠(chǎng)房LM跨1－2線(xiàn)處。

（三）事故類(lèi)型：高處墜落。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）中國十九冶集團武漢分公司的基本情況

中國十九冶集團武漢分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):十九冶武漢分公司)，法定代表人：田野，統一社會(huì )信用代碼：91510400201350723Y，公司類(lèi)型：有限責任公司， 1966年6月1日注冊成立，注冊登記機關(guān)：攀枝花市原工商行政管理局，公司地址：攀枝花市炳草崗。公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D151013969，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包特級等。安全生產(chǎn)許可證號：（川）JZ安許證字〔2004〕000140，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年10月13日至2019年10月13日。2018年6月26日，十九冶武漢分公司成立廣西盛隆產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼工程項目部，任命王家勇為項目部經(jīng)理，賀志祥為項目部執行經(jīng)理。十九冶武漢分公司是中國十九冶集團公司的子公司，以中國十九冶集團公司的名義對外承包建筑工程。

（二）武漢榮順德公司建筑工程有限公司的基本情況

武漢榮順德建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):武漢榮順德公司)，法定代表人：習明娟，統一社會(huì )信用代碼：914201075519810522，公司類(lèi)型：，2010年4月12日注冊成立，注冊登記機關(guān)：武漢市青山區原工商行政管理局，公司地址：湖北省武漢市青山區冶金大道50號。公司經(jīng)營(yíng)范圍：電氣安裝、房屋建筑、建筑勞務(wù)服務(wù)等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D342047931，資質(zhì)類(lèi)別及等級：鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包三級。2018年6月30日，武漢榮順德公司成立廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼主廠(chǎng)房彩瓦安裝工程項目部，任命劉小朝代為項目經(jīng)理。十九冶武漢分公司為廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼項目施工總包單位，武漢榮順德公司為煉鋼廠(chǎng)房彩瓦安裝提供勞務(wù)服務(wù)。

（三）死者基本情況

張玉柱，男，26歲，漢族， 2019年5月13日，張玉柱與武漢榮順德公司簽訂勞務(wù)合同，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼主廠(chǎng)房從事彩瓦安裝作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月24日11時(shí)25分左右，武漢榮順德公司（彩瓦作業(yè)一隊）張玉柱等4人在廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼項目主廠(chǎng)房LM跨進(jìn)行彩瓦作業(yè)，張玉柱在作業(yè)時(shí)，未將安全帶掛在廠(chǎng)房檀條上，張玉柱在用力拉彩瓦就位時(shí)脫手，人向后倒，從廠(chǎng)房屋面20米處墜落至地面，經(jīng)送防城港市中醫院搶救無(wú)效，于24日13時(shí)30分宣布死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應急管理局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了現場(chǎng)勘察、調查取證，并向事故現場(chǎng)相關(guān)人員調查核實(shí)有關(guān)情況。劉小朝代表武漢榮順德公司與張玉柱家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位違章指揮、違章操作而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

張玉柱在高處進(jìn)行彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，未按要求將安全帶掛在廠(chǎng)房檀條上，導致自己墜落死亡。

（三）事故間接原因

1. 武漢榮順德公司進(jìn)行高處彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，施工前的風(fēng)險辨識、安全確認和安全告知等工作，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第五條的規定。違章指揮，安排無(wú)登高作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)；施工現場(chǎng)安全管理人員，未認真履行現場(chǎng)監管職責，對張玉柱違章作業(yè)行為未及時(shí)制止。是導致張玉柱墜落死亡事故發(fā)生的重要原因。

2.十九冶武漢分公司廣西盛隆項目部在施工方案編制，施工前的風(fēng)險辨識、安全確認和安全告知等方面，沒(méi)有對彩瓦安裝作業(yè)提出需要依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證方能上崗的要求，也是導致事故發(fā)生的原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）武漢榮順德公司未履行安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)行高處作業(yè)前，未對彩瓦安裝人員是否已按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應登高特種作業(yè)資格的審查，就允許無(wú)登高特種作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第二十七條的規定。對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對武漢榮順德公司給予行政處罰。

（二）十九冶武漢分公司廣西盛隆項目部作為項目總包單位，對分包施工項目負有統一協(xié)調管理責任，其在施工方案編制，安全教育培訓，施工前的風(fēng)險辨識、安全確認和安全告知等方面，沒(méi)有對彩瓦安裝作業(yè)提出需要依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證方能上崗要求。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第二十七條的規定，對事故的發(fā)生負有連帶管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對十九冶武漢分公司給予行政處罰。

（三）王家勇、賀志祥、李志剛，分別是十九冶武漢分公司廣西盛隆公司項目部的項目經(jīng)理、執行經(jīng)理和副經(jīng)理，沒(méi)有認真履行廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼廠(chǎng)房彩瓦工程項目的管理職責，對違法讓不具備登高作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，導致事故發(fā)生，負有領(lǐng)導責任。建議由防城港市應急管理局責成十九冶武漢分公司依據公司相關(guān)規定對王家勇、賀志祥和李志剛給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（四）劉小朝，武漢榮順德公司廣西盛隆公司煉鋼二廠(chǎng)彩瓦安裝項目部負責人，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼項目主廠(chǎng)房LM跨1－2線(xiàn)處進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，施工現場(chǎng)安全監管不到位，對張玉柱違章作業(yè)，導致事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市應急管理局責成武漢榮順德公司依據公司相關(guān)規定對劉小朝給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（五）張玉柱，武漢榮順德公司彩瓦安裝工，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼項目主廠(chǎng)房LM跨1－2線(xiàn)處進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，違章作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）十九冶武漢分公司和武漢榮順德公司要深刻吸取事故教訓，建立、健全本單位安全生產(chǎn)管理責任制；切實(shí)依法履行對建筑工程項目的安全監管職責，嚴格落實(shí)危險作業(yè)的風(fēng)險辨識和安全確認，主動(dòng)消除各類(lèi)安全隱患。

（二）要依法落實(shí)新進(jìn)員工的安全教育培訓和考核工作，提高作業(yè)人員對登高、交叉、吊裝等作業(yè)的風(fēng)險意識，特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。

（三）嚴格落實(shí)作業(yè)前的班前會(huì )、安全告知和作業(yè)場(chǎng)所、人員、安全防護措施的安全確認工作，嚴防作業(yè)人員違章作業(yè)導致事故發(fā)生。

（四）完善作業(yè)現場(chǎng)的安全監護措施和作業(yè)人員的相互監督機制，及時(shí)發(fā)現和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為。

（五）業(yè)主單位和監理單位要落實(shí)施工項目的監督責任，糾正重罰款，輕隱患整改的監督手段。