2019年5月13日13時(shí)48分左右，臨清市明運河截污閘工程在進(jìn)行閘室內雜物清理過(guò)程中發(fā)生施工人員中毒窒息，事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失261萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規規定，2019年5月14日，市政府批準成立了由市應急局牽頭，市紀委監委、市公安局、市住建局、市總工會(huì )和臨清市人民政府負責同志參加的臨清市“5·13”較大中毒窒息事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程項目基本情況

發(fā)生事故的明運河截污閘工程，位于臨清市城區經(jīng)一路南首橋東北側河堤上，工程內容為在出現漏水現象的原截污閘下方新建一座截污閘，以阻斷城市污水排入小運河內。該工程項目由臨清市住建局進(jìn)行發(fā)包，2019年4月16日，臨清市住建局與臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理朱慶明簽訂了項目施工協(xié)議（協(xié)議上未加蓋臨清市第一建筑工程有限責任公司單位公章，有朱慶明個(gè)人簽名），項目總費用6.5萬(wàn)元，約定施工工期為2019年4月16日至2019年5月10日。2019年5月9日，明運河截污閘門(mén)工程完成新閘安裝施工。2019年5月13日施工隊伍組織人員對截污閘室內垃圾進(jìn)行清理作業(yè)。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.發(fā)包單位情況

臨清市住房和城鄉建設局，統一社會(huì )信用代碼：11371581004432054P，為臨清市政府組成部門(mén)。局黨組書(shū)記、局長(cháng)張新杰。

2.承接人情況

朱慶明（曾用名：范慧先），男，41歲，身份證號 372501197812082410，工作單位：臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理兼項目經(jīng)理。

（三）涉及企業(yè)情況

臨清市第一建筑工程有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：91371581706157149B，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），公司成立于2003年3月28日，法定代表人陳興存，注冊資本貳仟叁佰壹拾玖萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑、安裝工程、室內外裝飾裝修工程、市政道路工程施工、園林綠化工程服務(wù)等。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）資質(zhì)：建筑工程施工總承包貳級，鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包貳級，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。

（四）施工隊伍情況

施工人員由朱慶明從臨清市第一建筑工程有限責任公司朱慶明項目部承建的名仕佳苑工程施工隊伍中抽調，李玉喜為施工工長(cháng)，劉玉琪為施工人員，朱衣福為事發(fā)當天臨時(shí)雇用的挖掘機所有人和操作人。

（五）工程項目發(fā)包情況

該工程項目由臨清市住建局進(jìn)行發(fā)包，2019年4月15日，臨清市住建局接到聊城市河長(cháng)制辦公室批轉件，反映經(jīng)一路明運河截污閘門(mén)存在漏水情況，需要及時(shí)整改。臨清市住建局在當天召開(kāi)的局長(cháng)辦公會(huì )上對此事進(jìn)行了研究，確定委托臨清市第一建筑工程有限責任公司實(shí)施維修，并安排臨清市住建局副主任科員郝雷負責落實(shí)。4月16日上午，郝雷帶領(lǐng)臨清市住建局城建科原科長(cháng)王濤、科員初杰，會(huì )同臨清市水利局專(zhuān)家李法金、臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理朱慶明到損壞的閘門(mén)現場(chǎng)勘察。因發(fā)生漏水現象的原閘門(mén)維修困難，專(zhuān)家李法金建議在原閘門(mén)后方再加裝一個(gè)新閘門(mén)。郝雷將該維修方案報告局長(cháng)張新杰同意后，于4月18日起草了《城區小運河（經(jīng)一路橋東側）建設閘門(mén)的請示報告》、確定了工程費用概算為6.5萬(wàn)元，經(jīng)報臨清市政府審批通過(guò)后，郝雷安排城建科科長(cháng)陳孝超（原管線(xiàn)科科長(cháng)）起草了明運河截污閘工程項目施工協(xié)議，施工協(xié)議約定臨清市住建局為甲方，臨清市第一建筑工程有限責任公司為乙方。施工協(xié)議起草完畢后，陳孝超通知朱慶明到臨清市住建局對接協(xié)議簽訂事宜，朱慶明安排其項目部工長(cháng)李玉喜到臨清市住建局商定施工協(xié)議，在李玉喜同意施工協(xié)議內容后，由陳孝超交臨清市住建局辦公室主任魏麗榮在施工協(xié)議上加蓋了臨清市住建局公章和局長(cháng)張新杰手章，并通知朱慶明將施工協(xié)議領(lǐng)走（一式兩份）。該施工協(xié)議在事故發(fā)生后5月14日由朱慶明親屬李榮堂從朱慶明自駕車(chē)內取出后送至臨清市住建局。施工協(xié)議落款乙方“臨清市第一建筑工程有限責任公司”處沒(méi)有加蓋單位公章，簽名人為朱慶明。經(jīng)事故調查組詢(xún)問(wèn)臨清市第一建筑工程有限責任公司法定代表人陳興存和總經(jīng)理馬靜，均表示該公司并未授權副經(jīng)理朱慶明代表公司與臨清市住建局簽訂明運河截污閘門(mén)工程項目施工協(xié)議，公司對該工程項目并不知情。經(jīng)詢(xún)問(wèn)朱慶明，至事故發(fā)生時(shí)，其未將與臨清市住建局簽訂工程項目施工協(xié)議并組織人員進(jìn)行施工的情況告知臨清市第一建筑工程有限責任公司。

（六）工程項目監管情況

該工程項目于4月29日開(kāi)工建設，此前臨清市住建局郝雷多次催促朱慶明盡快開(kāi)工。項目建設期間郝雷及城建科王濤、初杰曾到工地去檢查，5月6日在對該工程進(jìn)行檢查時(shí)下達了現場(chǎng)檢查通知書(shū)。5月9日，王濤經(jīng)過(guò)該工地時(shí)，施工人員李玉喜報告閘門(mén)工程已完工，讓安排人驗收。5月10日，郝雷、王濤、李玉喜一起對閘門(mén)工程進(jìn)行了查看，當時(shí)未安排封堵導流口，也未進(jìn)行新閘門(mén)試水、升降等檢驗，未出具書(shū)面意見(jiàn)。5月11日，臨清市住建局局長(cháng)張新杰通知朱慶明進(jìn)行明運河截污閘內垃圾清理后，未告知其作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素，也未安排人員對垃圾清理作業(yè)進(jìn)行監管和檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月13日上午，李玉喜帶領(lǐng)工人劉玉琪，并臨時(shí)雇用朱衣福駕駛其自有的小型挖掘機，一起到前期承建的明運河截污閘室內進(jìn)行垃圾清理作業(yè)。13時(shí)15分左右，劉玉琪在污水閘室內作業(yè)，朱衣福在污水閘室上方地面上操作挖掘機將劉玉琪清理的垃圾提出閘室，李玉喜負責在地上觀(guān)察指揮。李玉喜請來(lái)一名電工李玉國到達現場(chǎng)對污水閘門(mén)升降電機配電箱進(jìn)行安裝調試， 13時(shí)48分左右，劉玉琪在污水閘室內突然暈倒，正在污水閘室上方進(jìn)行作業(yè)的挖掘機操作員朱衣福發(fā)現后立即大聲呼救，李玉喜和朱衣福立即順梯子進(jìn)入污水閘室內救人。大約二三十秒后，李玉國跑到污水閘室口，發(fā)現李玉喜和朱衣福將劉玉琪扶起準備托出污水閘室時(shí)，也隨即先后暈倒。李玉國見(jiàn)狀一邊大聲呼救，一邊撥打了110、119、120電話(huà)。

（二）事故救援情況

13時(shí)49分，臨清市消防大隊指揮中心接到報警后，立即調動(dòng)兩部消防車(chē)14名指戰員趕赴現場(chǎng)實(shí)施救援。13時(shí)58分，消防救援人員到達現場(chǎng)并對現場(chǎng)進(jìn)行勘查后，兩名指戰員背負空氣呼吸器進(jìn)入污水閘室內，利用救援腰帶及繩索對被困人員實(shí)施救援。截至14時(shí)25分，被困的三名人員全部被救出。經(jīng)現場(chǎng)的120醫護人員檢查，劉玉琪已死亡，李玉喜、朱衣福由120急救車(chē)送至臨清市人民醫院進(jìn)行搶救。20時(shí)16分，朱衣福經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡，20時(shí)42分，李玉喜經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。

（三）事故善后情況

事故發(fā)生后，臨清市委、市政府高度重視善后處置工作，成立了3個(gè)工作組采取一對一的方式積極做好遇難者家屬善后安撫工作。經(jīng)與死者家屬協(xié)商，截至5月14日，由朱慶明與3名死者家屬全部簽訂了賠償協(xié)議并賠付到位。截至5月17日下午，3名死者已全部安葬。

三、事故現場(chǎng)檢測檢驗情況

5月14日下午，事故調查組委托專(zhuān)業(yè)機構“山東職健檢測技術(shù)有限公司”（職業(yè)衛生技術(shù)服務(wù)機構資質(zhì)證書(shū)編號：（魯）安職技字（2017）第Ｂ－0056號，資質(zhì)等級乙級）對發(fā)生事故的明運河截污閘室內空氣中“硫化氫”接觸濃度進(jìn)行采樣檢測。采樣按照事故發(fā)生時(shí)間段，于5月15日中午進(jìn)行。根據檢測公司出具的報告顯示，在閘室內污水上方0.3m處設置檢測點(diǎn)，對污水攪拌前空氣中硫化氫濃度為281.1 mg/m3，對污水攪拌后空氣中硫化氫濃度為463.0 mg/m3，對比國家職業(yè)衛生標準限值規定，工作場(chǎng)所空氣中硫化氫容許濃度為10 mg/m3，均超標。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)綜合分析認定，此次事故發(fā)生的直接原因是施工現場(chǎng)作業(yè)人員違規進(jìn)行截污閘室內垃圾清理作業(yè)，對污水及垃圾產(chǎn)生攪拌，污水及垃圾中有毒氣體硫化氫溢出，使閘室空氣內硫化氫濃度迅速增高，導致操作人員及隨后進(jìn)入閘室內的救援人員短時(shí)間內中毒休克，進(jìn)而窒息死亡。

（二）間接原因

1.工程項目負責人朱慶明違法承攬工程。朱慶明在未向所在公司報告并經(jīng)公司允許的情況下，私自以公司名義對外承攬工程，并組織人員進(jìn)行施工作業(yè)，致使施工過(guò)程脫離公司監管。未在作業(yè)人員進(jìn)入新的施工現場(chǎng)前，組織對其進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓。安排施工人員進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí)未對相對封閉的閘室內作業(yè)環(huán)境進(jìn)行充分的安全評估，未配備有效的防護和救援裝備。

2.現場(chǎng)施工人員對有限空間作業(yè)的危險性認識不足，未嚴格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護、監護、應急等安全條件未確認情況下實(shí)施作業(yè)，導致事故發(fā)生。缺乏基本的應急常識和自救互救能力，缺失個(gè)體防護器材和應急裝備，在沒(méi)有弄清致害因素，也沒(méi)有采取可靠防護措施情況下盲目施救，導致傷亡擴大。

3.臨清市住建局簽訂合同把關(guān)不嚴，致使將工程項目違法發(fā)包給個(gè)人組織施工，作為建筑施工主管部門(mén)和工程項目發(fā)包單位，對工程建設過(guò)程中的現場(chǎng)管理不到位、施工人員防護裝備配備不到位等問(wèn)題監督檢查不細，對現場(chǎng)存在的危險有害因素認識、辨識不到位。在安排施工隊伍進(jìn)行有限空間作業(yè)前未與受托方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)職責。

4.臨清市第一建筑工程有限責任公司內部管理混亂，對于公司人員未經(jīng)同意私自對外承接工程并調用公司人員外出施工的現象失察漏管，對員工安全教育培訓不到位。

5.臨清市人民政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有真正落實(shí)到位，對臨清市住建局安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，臨清市“5·13”較大中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

    五、事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予責任追究人員（1人）

李玉喜，施工隊伍現場(chǎng)負責人，違章指揮工人冒險作業(yè)，因在事故中死亡，免予責任追究。

（二）建議移送司法機關(guān)人員（1人）

朱慶明，臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理兼項目經(jīng)理，發(fā)生事故的工程項目負責人，違法承攬工程并組織人員進(jìn)行施工作業(yè)，未在作業(yè)人員進(jìn)入新的施工現場(chǎng)前，組織對其進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓。在安排施工人員進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí)未對相對封閉的閘室內作業(yè)環(huán)境進(jìn)行充分的安全評估及危險有害因素辨識，并配備有效的防護和救援裝備。對事故的發(fā)生負有重要責任，涉嫌構成重大責任事故罪，根據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十二條、第六十四條、第六十六條規定、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定和《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，建議移送司法機關(guān)，追究其刑事責任。

（三）建議給予黨紀、政務(wù)處分及行政處罰人員（4人）

1.張新杰，中共黨員，臨清市住建局黨組書(shū)記、局長(cháng)，負責臨清市住建局全面工作，對工程發(fā)包及監管工作中存在的問(wèn)題失察，對建設工程安全管理工作組織領(lǐng)導不力，個(gè)人安排施工隊伍進(jìn)行施工作業(yè)后，未對安全管理工作進(jìn)行安排部署，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，根據《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》第三十五條、《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規定，給予以其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

2.郝雷，中共黨員，臨清市住建局副主任科員，分管發(fā)生事故的工程項目建設工作，未對施工過(guò)程組織安全技術(shù)交底，對工程項目發(fā)包及監管安排部署不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，根據《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》第三十五條、《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規定，給予以其黨內嚴重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

3.王濤，臨清市住建局原城建科科長(cháng)，負責市政基礎設施工程監管，對發(fā)生事故的工程項目建設過(guò)程中存在的施工現場(chǎng)管理混亂、施工人員安全教育培訓不到位等問(wèn)題監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有監管責任。根據《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規定，給予其政務(wù)記大過(guò)處分。

4.陳興存，中共黨員，臨清市第一建筑工程有限責任公司董事長(cháng)、法定代表人。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，執行安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，對員工管理不到位，致使職工私自外出承擔工程項目，對事故的發(fā)生負責管理責任。按照《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條給予其黨內嚴重警告處分。建議根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，給予其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

（四）建議問(wèn)責人員（1人）

李樹(shù)群，中共黨員，臨清市人民政府副市長(cháng)，分管城建工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對分管部門(mén)履行監督查處建筑施工領(lǐng)域違法發(fā)包、建設工作檢查指導不到位，對事故發(fā)生負有監管領(lǐng)導責任，建議給予其批評教育。

（五）建議行政處罰及問(wèn)責單位（3個(gè)）

1.臨清市第一建筑工程有限責任公司，未認真履行對本單位管理職責，對員工以本單位名義承攬工程、施工人員外出施工管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，且此前存在先施工后簽合同的現象，建議根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，給予其60萬(wàn)元罰款的行政處罰。

2.臨清市住建局，違法發(fā)包工程項目，履行部門(mén)監管和建設方管理責任不到位，對事故發(fā)生負有監管責任。另外，本次事故暴露出的根源性問(wèn)題是建筑市場(chǎng)混亂，建設行政主管部門(mén)對違法發(fā)包、承攬工程、施工現場(chǎng)安全管理不到位等問(wèn)題整治不力，建議責成臨清市住建局向臨清市人民政府做出深刻檢查。

3、臨清市人民政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有真正落實(shí)到位，對臨清市住建局安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。建議由聊城市人民政府對臨清市“5·13”較大中毒窒息事故進(jìn)行警示通報,并責成臨清市人民政府向聊城市人民政府做出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，進(jìn)一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，提出如下防范措施和建議：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。臨清市第一建筑工程有限責任公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，提高安全生產(chǎn)意識，健全完善公司各項管理制度，深入查找并堵塞內部管理方面的漏洞，加強對公司從業(yè)人員的安全教育培訓和日常管理，嚴禁公司個(gè)人以公司名義外出承攬工程。

（二）進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)監管責任。臨清市人民政府要進(jìn)一步明確各級各有關(guān)部門(mén)對市政設施維護等建設工程的安全生產(chǎn)監管職責，加強對部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責的督促指導；臨清市住建局要嚴格履行工作職責，落實(shí)部門(mén)安全生產(chǎn)行業(yè)監管責任，進(jìn)一步加大對非法建設行為的查處力度，對轄區內建設行為開(kāi)展全面排查，鐵腕整治，嚴厲打擊各類(lèi)非法建設行為。

（三）加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。各施工單位要嚴格執行有限空間作業(yè)審批制度和“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)規定。各行業(yè)主管部門(mén)要督促企業(yè)制定有限空間作業(yè)應急預案，配備必要的應急防護裝備，開(kāi)展針對性的應急演練，提高有關(guān)人員對有限空間作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險的認識，加強現場(chǎng)安全監護，發(fā)生意外進(jìn)行科學(xué)施救，杜絕盲目施救。要加大教育培訓力度，確保企業(yè)安全管理人員熟知并嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規定，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識和應急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業(yè)安全常識，努力營(yíng)造關(guān)注有限空間作業(yè)安全的輿論氛圍。