山東濟南市平陰縣“11.12”濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故調查報告
2018年11月12日9時(shí)30分左右,濟南匯豐炭素有限公司老廠(chǎng)區成型車(chē)間發(fā)生一起導熱油泄露引發(fā)的瀝青池爆燃事故,造成6人死亡,5人受傷,直接經(jīng)濟損失1145萬(wàn)元。
按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規定,濟南市成立了由市安監局、市監察委、市公安局、市總工會(huì )和平陰縣政府等部門(mén)和單位組成的“濟南市平陰縣‘11.12’濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”),邀請市檢察院派員參加,并聘請相關(guān)專(zhuān)家組成技術(shù)組參與事故調查。調查組成員先后多次深入事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察,調取查閱有關(guān)資料,對有關(guān)人員進(jìn)行調查、詢(xún)問(wèn)、取證;對有關(guān)設備設施、工藝流程和安全管理等方面進(jìn)行了全面分析,委托山東省基本化工產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗站對導熱油進(jìn)行了檢驗,并形成了技術(shù)報告。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任者和責任單位的處理意見(jiàn)和事故防范整改措施?,F將事故調查處理情況報告如下:
一、基本情況
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濟南匯豐炭素有限公司成立于2008年,注冊地為濟南市平陰縣孔村鎮夥居樓村,注冊資金6000萬(wàn)元,法人代表宋凱,實(shí)際控制人王緒水。經(jīng)營(yíng)范圍是炭素制品的加工、銷(xiāo)售;普通貨物道路運輸;從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。
為克服老廠(chǎng)區空間狹小和安全防護距離不足的缺陷,該企業(yè)2015年7月份制定了技改搬遷的規劃,2018年10月份新廠(chǎng)區基本建成投產(chǎn)。老廠(chǎng)區的焙燒車(chē)間、煅燒車(chē)間于2017年一季度全部停產(chǎn)并進(jìn)行了拆除,只留存成型車(chē)間維持生產(chǎn)(瀝青庫屬于成型車(chē)間),用85%煅后焦作原料,15%瀝青作粘結劑,經(jīng)破碎、配料、混捏、成型、焙燒等工序制作成預焙陽(yáng)極,供電解鋁企業(yè)使用。
?。ǘ┏尚蛙?chē)間瀝青庫情況
成型車(chē)間設瀝青庫存儲瀝青,庫內布設半地下瀝青池(長(cháng)28米、寬5.7米、高2.3米),池體采用5mm鋼板焊接而成,地上部分(0.5米)和頂部用巖棉耐火磚保溫,外層覆蓋水泥混凝土。池內用鋼板隔為7個(gè)小池,由北至南編號1-7號,4-7號正在使用,每個(gè)小池頂部均設有一個(gè)檢查孔(長(cháng)0.6米、寬0.6米、高0.15米)。事故前記錄顯示池內有瀝青32.4噸,為保證瀝青粘度,采取導熱油循環(huán)加溫,導熱油管布設在瀝青池內部,池內溫度保持在170-180℃。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急處置情況
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2018年11月12日凌晨4時(shí)7分,成型車(chē)間燃氣導熱油爐操作工賈明芳發(fā)現導熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80A(正常值100-110A),打電話(huà)報告給當班維修工尹遜貞,尹遜貞電話(huà)通知電工張國忠來(lái)現場(chǎng)處理,經(jīng)檢查電路沒(méi)有發(fā)現異常。懷疑導熱油泄漏,尹遜貞和賈明芳關(guān)閉了有關(guān)開(kāi)關(guān)和閥門(mén),并給車(chē)間主任武傳成進(jìn)行了匯報,武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動(dòng)力部部長(cháng)王澤軍進(jìn)行了匯報。7時(shí)左右,維修工徐勝經(jīng)過(guò)測量,確認7號瀝青池導熱油泄漏。隨后,武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達現場(chǎng)。何慶峰安排現場(chǎng)工人卸掉7號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓,其中有一個(gè)螺栓卸不開(kāi),徐勝用手持式切割機把螺栓切掉。
為進(jìn)一步確定漏油點(diǎn)和便于操作維修,確定在7號瀝青池另打開(kāi)口,武傳成指揮李洪均、孟凡強、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層,露出頂部鋼板?,F場(chǎng)操作人員使用手持式切割機切割7號瀝青池頂部的鋼制蓋板時(shí),因產(chǎn)生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸,引發(fā)瀝青池內導熱油、瀝青燃燒并形成火災。
平陰縣委、縣政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作,及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切,保持了社會(huì )輿情平穩。
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事故發(fā)生后,企業(yè)立即撥打了119、120救援電話(huà),平陰縣醫療、消防救援力量先后到達現場(chǎng)展開(kāi)施救,分別將受傷人員送往平陰縣中醫院和平陰縣孝直鎮衛生院進(jìn)行搶救。接到事故報告后,平陰縣委、縣政府立即啟動(dòng)突發(fā)事件應急響應,縣委縣政府主要負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織救援。市委、市政府主要負責同志帶領(lǐng)應急辦、公安局、安監局、衛計、消防等有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書(shū)記王忠林,市委副書(shū)記、市長(cháng)孫述濤,省應急管理廳廳長(cháng)趙豪志,省應急管理廳巡視員羅新軍,副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)吳德生等省市領(lǐng)導同志在現場(chǎng)召開(kāi)緊急會(huì )議,王忠林同志傳達了省委書(shū)記劉家義同志批示精神,對救援處置和事故調查處理工作作出具體安排部署,提出明確要求。
三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
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綜合事故發(fā)生前后現場(chǎng)實(shí)際、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)等各種情況,事故調查組認定,事故發(fā)生的直接原因是:導熱油泄漏進(jìn)入7號瀝青池,高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內混合,揮發(fā)的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體,現場(chǎng)作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè),使用手持式切割機切透蓋板產(chǎn)生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸,引發(fā)瀝青池內導熱油(經(jīng)檢驗確定,導熱油的閃點(diǎn)為66℃)、瀝青燃燒并形成火災。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因
1.該企業(yè)無(wú)視國家法律法規,不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不健全,安全生產(chǎn)意識薄弱,安全管理規定得不到有效落實(shí)。成型車(chē)間生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂,設備設施維護保養不到位,對燃氣導熱油爐(特種設備)沒(méi)有按照要求每年進(jìn)行檢驗檢測。
2.該企業(yè)沒(méi)有按照《有機熱載體安全技術(shù)條件》(GB24747-2009)要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時(shí)更換等管理制度。
3.該企業(yè)未嚴格落實(shí)全員安全教育培訓,涉及本次事故的企業(yè)領(lǐng)導和員工安全意識薄弱、安全技能?chē)乐厝笔?,成型?chē)間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書(shū)。
4.現場(chǎng)人員在處理導熱油泄漏時(shí),未辨識維修過(guò)程中可能存在的危險有害因素,未制定安全可靠的維修方案和現場(chǎng)處置方案,沒(méi)有嚴格執行動(dòng)火作業(yè)管理制度,現場(chǎng)管理人員違章指揮,操作人員違章動(dòng)火作業(yè)。
5.平陰縣政府、平陰縣經(jīng)信局和孔村鎮黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)工作不力,對企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查分析認定,濟南市平陰縣“11.12”濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理意見(jiàn)
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1.何慶峰,濟南匯豐炭素有限公司副總經(jīng)理,分管公司安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)意識薄弱,違章指揮、違反操作規程作業(yè),對事故發(fā)生負有直接、主要領(lǐng)導責任。鑒于已在事故中死亡,免于追究其責任。
2.武傳成,濟南匯豐炭素有限公司成型車(chē)間車(chē)間主任。安全生產(chǎn)意識薄弱,違章指揮、違反操作規程作業(yè),對事故發(fā)生負有直接、主要領(lǐng)導責任。鑒于已在事故中死亡,免于追究其責任。
3.李洪均,濟南匯豐炭素有限公司成型車(chē)間生產(chǎn)班長(cháng)。安全生產(chǎn)意識薄弱,違章作業(yè),對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于已在事故中死亡,免于追究其責任。
?。ǘ┙ㄗh移送司法機關(guān)追究刑事責任人員。
1.王緒水,濟南匯豐炭素有限公司董事長(cháng)、實(shí)際控制人。涉嫌構成重大責任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
2.宋凱,濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經(jīng)理。涉嫌構成重大責任事故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責任。
?。ㄈζ髽I(yè)相關(guān)責任人員的處理建議。
1.王緒水,濟南匯豐炭素有限公司董事長(cháng)、實(shí)際控制人。安全生產(chǎn)意識薄弱,未依法履行本單位安全生產(chǎn)主要負責人職責,未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定,建議由平陰縣安監局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。
2.宋凱,濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經(jīng)理。安全生產(chǎn)意識薄弱,沒(méi)有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規定,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定,建議由平陰縣安監局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。
3.王澤軍,濟南匯豐炭素有限公司動(dòng)力部部長(cháng),負責公司設備的安裝運行工作。未對企業(yè)安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養和定期檢測,未認真落實(shí)企業(yè)維修管理制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款之規定,對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定,建議由平陰縣安監局對其處以一萬(wàn)八千元的罰款。
4.尹茂忠,濟南匯豐炭素有限公司安全科安全員,負責日常安全檢查工作。對巡檢過(guò)程中發(fā)現的安全隱患沒(méi)有立即處理,也沒(méi)有報告本單位有關(guān)負責人。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條和《山東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一項之規定,對事故發(fā)生負有管理責任。依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款之規定,建議由平陰縣安監局對其處以2萬(wàn)元的罰款。
5.張樹(shù)俊,濟南匯豐炭素有限公司安全科科長(cháng),負責公司安全生產(chǎn)工作。落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規、監管安全生產(chǎn)工作不力,對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據企業(yè)內部管理規定,給予嚴肅處理。
6.徐勝,濟南匯豐炭素有限公司成型車(chē)間維修工。安全生產(chǎn)意識薄弱,違章作業(yè),對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據企業(yè)內部管理規定,給予嚴肅處理。
7.郭長(cháng)泉,濟南匯豐炭素有限公司成型車(chē)間當班班長(cháng)。安全生產(chǎn)意識薄弱,違章作業(yè),對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據企業(yè)內部管理規定,給予嚴肅處理。
?。ㄋ模┙ㄗh給予問(wèn)責、政務(wù)處理人員和單位。
1.范嘉池,中共黨員,平陰縣人民政府黨組副書(shū)記、山東平陰工業(yè)園區管委會(huì )主任(正縣級),分管平陰縣經(jīng)信局工作。沒(méi)有督促分管部門(mén)落實(shí)好安全生產(chǎn)管理工作,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監察法》第四十五條之規定,建議對范嘉池給予批評教育,并責令其作出深刻書(shū)面檢查。
2.趙鋒,中共黨員,平陰縣副縣長(cháng)、公安局局長(cháng),分管安全生產(chǎn)工作。督促有關(guān)部門(mén)做好安全生產(chǎn)監督管理工作不力,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監察法》第四十五條之規定,建議對趙鋒給予批評教育,并責令其作出深刻書(shū)面檢查。
3.張明忠,中共黨員,平陰縣經(jīng)信局黨組書(shū)記、局長(cháng)。沒(méi)有督促有關(guān)科室做好轄區內工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監察法》第四十五條之規定,建議對其予以誡勉。
4.姚國杰,中共黨員,平陰縣經(jīng)信局副主任科員,分管經(jīng)信局經(jīng)濟運行科工作。沒(méi)有督促分管科室做好對本縣所屬工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監察法》第四十五之規定,建議給予其政務(wù)警告處分。
5.臧傳東,中共黨員,平陰縣經(jīng)信局經(jīng)濟運行科副科長(cháng)(主持工作、事業(yè)人員)。對工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理不力,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有直接監管責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十三條、第十七條、《中華人民共和國監察法》第四十五之規定,建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。
6.陶慶福,中共黨員,平陰縣孔村鎮黨委書(shū)記。未領(lǐng)導好本地安全生產(chǎn)工作,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第十九條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監察法》第四十五條之規定,建議對陶慶福給予批評教育,并責令其作出深刻書(shū)面檢查。
7.趙鵬,中共黨員,平陰縣孔村鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)、鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )主任。未領(lǐng)導、組織好本地安全生產(chǎn)工作,未督促有關(guān)部門(mén)做好安全生產(chǎn)管理,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監察法》第四十五條之規定,建議對其予以誡勉。
8.王大勇,中共黨員,平陰縣孔村鎮人大主席、鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )副主任兼辦公室主任、鎮安全生產(chǎn)監督管理辦公室主任。對本鎮安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力,對企業(yè)安全生產(chǎn)日常監管不到位,沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責任,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監察法》第四十五之規定,建議給予其政務(wù)警告處分。
9.馬付恒,中共黨員,平陰縣孔村鎮安全生產(chǎn)管理辦公室副主任、安全生產(chǎn)執法監察中隊中隊長(cháng)(事業(yè)人員)。對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)日常監管不到位,沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責任,造成了人員傷亡的嚴重后果,對事故發(fā)生負有直接監管責任。依據《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規定》第四十三條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十三條、第十七條、《中華人民共和國監察法》第四十五之規定,建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。
10.責成平陰縣經(jīng)信局、孔村鎮黨委鎮政府向平陰縣縣委縣政府作出深刻檢查;責成平陰縣縣委縣政府向濟南市市委市政府作出深刻檢查。
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濟南匯豐炭素有限公司,安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,特種作業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓取得相應資質(zhì);沒(méi)有對安全設備機械經(jīng)常性維護、保養、并定期檢測;沒(méi)有按照規定對特種設備機械檢測檢驗;未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條、第三十三條、第三十四條、第三十八條、第四十一條之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定,建議由平陰縣安監局對其處以八十萬(wàn)元的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
(一)平陰縣要切實(shí)提高思想認識,加強組織領(lǐng)導,強化對炭素行業(yè)的安全監管,要組織相關(guān)職能部門(mén)在炭素行業(yè)開(kāi)展隱患排查專(zhuān)項治理活動(dòng),切實(shí)提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。要堅持從嚴執法、從嚴治理,始終保持高壓態(tài)勢,全力推動(dòng)專(zhuān)項治理活動(dòng)取得實(shí)實(shí)在在的效果。
?。ǘ┢疥幙h要督促相關(guān)職能部門(mén)嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務(wù)必須管安全,管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求,嚴格落實(shí)監管責任,督促企業(yè)扎實(shí)做好安全生產(chǎn)工作,堅決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。
?。ㄈ┥a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》等法律法規的要求嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責任體系,切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
?。ㄋ模┛状彐傄酱偬克匦袠I(yè)企業(yè)對類(lèi)似工藝的瀝青池進(jìn)行安全技術(shù)升級改造,采用更安全的加熱方式,要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進(jìn)行檢驗檢測,要定期對瀝青池內部導熱油管道進(jìn)行維護保養,確保設施設備運行安全。
?。ㄎ澹┛状彐傄酱倨髽I(yè)嚴格落實(shí)好全員教育培訓工作,強化對重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員和特種作業(yè)人員的教育培訓,確保職工熟練掌握安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程,并經(jīng)考試合格方可上崗作業(yè),要嚴格落實(shí)好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強碳素行業(yè)企業(yè)人才建設,招聘具有相應技術(shù)職稱(chēng)和學(xué)歷的安全、設備管理人員充實(shí)企業(yè)管理崗位,提升炭素行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。
?。┮酱倨髽I(yè)切實(shí)強化對動(dòng)火作業(yè)的安全管理,制定完善的動(dòng)火作業(yè)安全操作規程和管理制度。嚴格動(dòng)火作業(yè)危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批 、人員防護、現場(chǎng)監護、應急處置等內容的落實(shí),嚴禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)。
?。ㄆ撸┮獜娀瘧惫芾?,督促企業(yè)編制好應急預案,進(jìn)行實(shí)兵演練,并按照要求進(jìn)行評估,不斷改進(jìn)和完善應急預案,對動(dòng)火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現場(chǎng)處置方案,確保作業(yè)安全。要扎實(shí)做好安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設,扎實(shí)做好風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作,強化監管措施的落實(shí),并督促企業(yè)持續改進(jìn),不斷完善。