深圳市羅湖區東曉街道天樂(lè )大廈“5·13”較大中毒和窒息事故調查報告
2018年5月13日，深圳市羅湖區東曉街道布吉路1021號天樂(lè )大廈負一樓污水泵房的污水池內發(fā)生一起有限空間作業(yè)事故，事故造成3人死亡，1人受傷。
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，偉中書(shū)記、如桂市長(cháng)和慶生、文海等市領(lǐng)導作出重要批示指示：一是全力搶救傷員，采取有力措施，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生，保障城市及人民群眾生命財產(chǎn)安全。二是盡快查明事故原因，開(kāi)展事故調查和責任倒查，嚴肅追究責任。三是舉一反三，認真排查各類(lèi)安全操作規章缺失情況，盡快補齊短板，做到各項維修工程有章可循，加強作業(yè)人員安全教育培訓，提升應急救援處置能力，為安全生產(chǎn)提供基礎支撐。
事故發(fā)生后，根據市領(lǐng)導批示及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規定，市政府成立了由市安委辦主任姚亮任組長(cháng)，市紀委常委宋偉藝、市安委辦副主任董吉孝、市住房建設局副巡視員王曙彩任副組長(cháng)，市安委辦、公安局、住房建設局、城管局、法制辦、羅湖區政府及市總工會(huì )為成員單位的事故調查組對事故進(jìn)行調查，并邀請市紀委監委參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
調查認定，深圳市羅湖區東曉街道天樂(lè )大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
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1．天樂(lè )大廈情況
事發(fā)大廈地塊性質(zhì)為商住用地，該大廈于1994年4月15日開(kāi)工建設，1995年12月28日竣工，是深圳市農產(chǎn)品股份有限公司興建的布吉農產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)配套公寓樓，1996年2月被原深圳市地名委員會(huì )批準該建筑物標準名稱(chēng)為天樂(lè )大廈。大廈產(chǎn)權由深圳市農產(chǎn)品交易大廈有限公司持有，2016年5月3日隨深圳市農產(chǎn)品交易大廈有限公司股權交易活動(dòng)一并由杭州創(chuàng )意投資發(fā)展有限公司全資收購（100%控股）。2016年9月16日，深圳市農產(chǎn)品交易大廈有限公司名稱(chēng)變更為深圳市天樂(lè )商置有限公司。
天樂(lè )大廈占地面積3270.42m2，建筑面積23809.11m2。地上建筑23層，地下2層，1-3層為批發(fā)交易用房3353.98m2。4-23層為公寓18035.42m2。地下兩層建筑面積合計2419.71m2（地下一層建筑面積1221.11m2，規劃用途為停車(chē)場(chǎng)。地下第二層建筑面積為1198.6m2，用途為設備層）。地上標準層建筑面積為902.15m2，2-3層建筑面積為1180m2，凈高2.5m。本次事故發(fā)生地位于天樂(lè )大廈負一樓污水泵房?jì)鹊奈鬯?。（?jiàn)圖1-1、圖1-2、圖1-3）。
圖1-1天樂(lè )大廈地理位置圖
圖1-2天樂(lè )大廈負一樓平面布置圖
圖1-3天樂(lè )大廈負一樓污水泵房位置圖
2．污水泵房情況
?。?）污水泵房基本情況。污水泵房位于天樂(lè )大廈負一樓，由污水池、管井和懸空L型走道三部分組成（見(jiàn)圖1-4），面積19.32m2（4.6m×4.2m）。其中，污水池面積為12.18m2（4.2m×2.9m）、深度為3.2m，污水池開(kāi)口面積為5.1m2（3m×1.7m），管井面積為5.1m2（3m×1.7m）、深度為2m,泵房?jì)萀型走道懸空在污水池上部，走道寬度為1.2m。污水池底部設置三個(gè)污水泵位置，事故發(fā)生時(shí)只安裝了兩個(gè)污水泵，分別位于進(jìn)門(mén)的中間和右側，污水泵將污水提升后排入市政污水管網(wǎng)（見(jiàn)圖1-5）。
圖1-4污水泵房平面布置示意圖
圖1-5污水泵房剖面示意圖
?。?）污水來(lái)源情況。事故污水池中有兩個(gè)污水入口，其中一個(gè)污水入口為布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)污水入口，該污水口污水經(jīng)過(guò)沉淀池和格柵池后排入污水池（格柵池經(jīng)查無(wú)格柵），另一個(gè)污水入口為布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)和天樂(lè )大廈生活污水入口，該污水口污水經(jīng)過(guò)天樂(lè )大廈三級化糞池后排入污水池。沉淀池與天樂(lè )大廈生活污水系統相連通。污水池中的污水經(jīng)污水泵抽取后排入市政污水管網(wǎng)（見(jiàn)圖1-6）。
圖1-6污水池污水來(lái)源示意圖
3．事發(fā)污水池周邊排污設施建設及改造情況
根據深圳市農產(chǎn)品股份有限公司提交的《關(guān)于布吉市場(chǎng)范圍內排水系統建設及改造的歷史情況》反映，深圳市布吉海鮮市場(chǎng)有限公司于2004年建成了布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)。布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)生活污水經(jīng)化糞池后接入天樂(lè )大廈污水系統，雨水排入布吉河。
2006年，因布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)靠近天樂(lè )大廈附近的排水明溝和截流溝存在雨污水混流進(jìn)入布吉河的情況，故布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)決定在截流溝處改設一路污水管經(jīng)過(guò)格柵池后，排入天樂(lè )大廈污水系統并通過(guò)提升泵抽排入市政污水管網(wǎng)。2012年，因布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)2006年改設的污水管污水含泥沙、小貝殼等雜物太多，經(jīng)常堵塞管道，深圳市農產(chǎn)品交易大廈有限公司在污水管中間修建了一個(gè)沉淀池，并埋設管道和生活污水系統相連通，以調節兩路污水的排水量。
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1．事故發(fā)生單位
深圳吉祥物業(yè)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉祥物業(yè)公司），天樂(lè )大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。注冊地址：深圳市福田區福保街道福強路3004號福田中港城裙樓6F西側；主體類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）；法定代表人：陶偉平；成立日期：1993年1月12日；統一社會(huì )信用代碼：91440300192212533W；注冊資本：5000萬(wàn)人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為物業(yè)管理，房地產(chǎn)經(jīng)紀，物業(yè)管理信息咨詢(xún)，房地產(chǎn)信息咨詢(xún)，企業(yè)管理咨詢(xún)（不含人才中介、證券、保險、基金、金融業(yè)及其他限制類(lèi)、禁止類(lèi)項目），為餐飲企業(yè)提供管理服務(wù)，經(jīng)營(yíng)停車(chē)場(chǎng)?，F股東為香港吉祥物業(yè)服務(wù)有限公司（100%控股）。該公司根據與深圳市天樂(lè )商置有限公司簽署的物業(yè)服務(wù)分包合同，在天樂(lè )大廈設立了物業(yè)服務(wù)項目部（該項目部不具備獨立法人資格）。
2．事故相關(guān)單位
?。?）深圳市天樂(lè )商置有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天樂(lè )商置公司）為天樂(lè )大廈的產(chǎn)權單位。注冊地址：深圳市羅湖區布吉路1021號天樂(lè )大廈11層；主體類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：秦志榮；成立日期：1992年6月9日；統一社會(huì )信用代碼：9144030061883084XD；注冊資本：2700萬(wàn)人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為利用布吉農產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)內原農產(chǎn)品交易大廈及批發(fā)市場(chǎng)配套公寓的規劃用地，從事上述建筑物的建設和經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)（不能出售），從事自有物業(yè)管理。
?。?）深圳市杰盛宇清潔服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杰盛宇清潔公司），天樂(lè )大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。注冊地址：深圳市羅湖區東曉街道布吉路1021號天樂(lè )大廈1201-1203室；主體類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：譙德茂；成立日期：2009年7月6日；統一社會(huì )信用代碼：91440300691160264A；注冊資本50萬(wàn)人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為清潔服務(wù)，垃圾清理，道路清掃，園林綠化，外墻清洗，消殺服務(wù)（法律、行政法規、國務(wù)院決定禁止的項目除外，限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營(yíng)）。
?。?）政府部門(mén)安全監管單位。政府部門(mén)安全監管單位為羅湖區東曉街道辦事處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東曉街道辦）、羅湖區住房和建設局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)羅湖區住建局）及羅湖區環(huán)保和水務(wù)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)羅湖區環(huán)水局）。
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天樂(lè )商置公司負責天樂(lè )大廈內自有物業(yè)、大廈規劃用地的建設和經(jīng)營(yíng)。作為天樂(lè )大廈的業(yè)主，天樂(lè )商置公司負責大廈的物業(yè)管理，并向其他業(yè)主、租戶(hù)按6元/平米/月的標準收取物業(yè)管理服務(wù)費。
天樂(lè )商置公司將大廈物業(yè)管理事項分別委托給吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司及其他專(zhuān)項服務(wù)公司。與事故相關(guān)單位的勞務(wù)合同具體如下：
1．天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司
2017年10月1日，天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司簽署了《天樂(lè )大廈人力派遣服務(wù)合同》，服務(wù)期限是2017年10月1日至2018年9月30日。服務(wù)項目包括吉祥物業(yè)公司向天樂(lè )商置公司提供天樂(lè )大廈公共區域服務(wù)、設施設備保養維修（不限于大堂、屋頂及平臺）。吉祥物業(yè)公司在天樂(lè )大廈設立項目部，用工暫定12人，其中項目經(jīng)理1人，主管1人，安全管理人員5人，客服2人，維修領(lǐng)班1人，維修技工2人。
2．天樂(lè )商置公司與杰盛宇清潔公司
2018年1月29日，天樂(lè )商置公司與杰盛宇清潔公司分別簽署了《日常清潔服務(wù)合同》、《化糞池清潔及管道疏通承包合同》，合同期限均為2018年1月1日至同年12月31日。合同約定杰盛宇清潔公司負責天樂(lè )大廈清潔物業(yè)服務(wù)工作和化糞池清潔及管道疏通物業(yè)服務(wù)工作；負責化糞池的全部清理工作，并保持管道暢通；每6個(gè)月對天樂(lè )大廈負一樓化糞池清理一次。其中，化糞池清潔及管道疏通包括該大廈負一樓化糞池內出口管道、雨、污水排水井、沉淀池、泵井的疏通服務(wù)工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
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1．事發(fā)前相關(guān)情況
2018年4月至5月期間，天樂(lè )大廈負一樓污水泵房污水池中間的大污水泵、右側的小污水泵先后損壞，其對應的手動(dòng)葫蘆鏈條亦先后斷裂。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部相繼在網(wǎng)上購買(mǎi)了大、小污水泵和對應的手動(dòng)葫蘆。
5月上旬，新購買(mǎi)的大污水泵和手動(dòng)葫蘆先期到貨。5月9日和11日，小污水泵和手動(dòng)葫蘆相繼分別到貨。自污水池大、小污水泵出現嚴重故障后，所有污水都是通過(guò)污水泵房外的污水井蓋溢出流走。
5月11日，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)黃明計劃更換大、小污水泵。由于污水池原有2臺污水泵的手動(dòng)葫蘆鏈條都已斷裂，為了能夠將舊泵拉出水池，需要人下到污水池底部將新的手動(dòng)葫蘆掛鉤掛到舊污水泵上。黃明提前與杰盛宇清潔公司保潔員辛克銀個(gè)人協(xié)商，愿支付一定酬勞請其下至污水池內幫助完成掛鉤程序。辛克銀答應幫忙。5月11日當天，由于使用的備用抽水泵抽水能力不足，沒(méi)能將污水池內的污水抽至可以作業(yè)的高度，因此，黃明計劃5月13日再重新抽水并更換大、小污水泵。
2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年5月13日早上8時(shí)30分許，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)黃明召集電工黎前豪、安保員雷周全、程海波和客服余強召開(kāi)晨會(huì )，安排當天污水池抽水和更換大、小污水泵等工作。
9時(shí)47分許，黃明、黎前豪和雷周全來(lái)到污水泵房，將新購置的大污水泵和抽水管連接好開(kāi)始抽水。11時(shí)27分許，當污水池中的水位下降了大約1.5m左右時(shí)，雷周全離開(kāi)了現場(chǎng)。11時(shí)45分許，辛克銀應黃明之邀進(jìn)入污水泵房。辛克銀穿好現場(chǎng)備好的雨褲后，在黃明和黎前豪的協(xié)助下，沿污水池左側放好的鐵梯子下到污水池中，當時(shí)污水池水位大約距污水池底0.5m。辛克銀下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池內仍有新的污水不斷注入。辛克銀把新污水泵上的掛鉤取下掛在舊污水泵上，黃明和黎前豪在污水池上面用手動(dòng)葫蘆拉舊污水泵。由于導軌銹蝕嚴重，舊污水泵上升得很慢。黃明問(wèn)辛克銀能否叫他兒子辛大友過(guò)來(lái)幫忙，并在污水泵房門(mén)口喊辛大友。期間，污水池的水位逐漸上升至接近辛克銀胸口部位。此時(shí)辛克銀感到不適，在試圖走到池邊的過(guò)程中，突然失去意識。
辛克銀發(fā)生異常后，黎前豪最先下污水池救人并發(fā)生意外。這時(shí)黃明跑到污水泵房外喊救命并關(guān)掉了污水泵房門(mén)口的電箱電源開(kāi)關(guān)。
11時(shí)58分許，正在污水泵房附近的杰盛宇清潔公司保潔員劉長(cháng)建、裝修工人陳曉榮和劉國珍聽(tīng)到呼救后先后趕到了污水泵房。11時(shí)59分13秒，陳曉榮撥打了110報警電話(huà)。
在陳曉榮撥打電話(huà)報警期間，黃明準備下污水池救人。劉長(cháng)建進(jìn)行勸阻但未果。黃明將一把木制人字梯從污水池左側池邊放入，向下走了兩三步后，身體突然后仰落入污水池水中。劉長(cháng)建見(jiàn)狀跑出污水泵房喊救人，并讓辛克銀的妻子、杰盛宇清潔公司保潔員謝小麗向杰盛宇清潔公司保潔員方呂法電話(huà)求救。謝小麗便立刻先后給方呂法、杰盛宇清潔公司員工楊治明打了求救電話(huà)。
12時(shí)00分許，辛克銀兒子（生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作）辛大友來(lái)到污水泵房并準備下污水池救人。陳曉榮對辛大友進(jìn)行了阻攔，并勸其系好安全繩，但辛大友沒(méi)有聽(tīng)從勸阻和建議。此時(shí)，辛克銀的手抓著(zhù)污水泵滑軌，頭部露出水面。辛大友順著(zhù)黃明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，側身伸出另一只手欲拉辛克銀。在拉了兩下沒(méi)拉到辛克銀的情況下，辛大友突然身體側向倒入污水池中。
12時(shí)05分許，方呂法與深圳市燃氣工程公司管工劉長(cháng)斌一起趕到事發(fā)現場(chǎng)。12時(shí)06分許，楊治明與杰盛宇清潔公司總經(jīng)理譙德茂、平板車(chē)司機黃偉堅也趕到事發(fā)現場(chǎng)。劉長(cháng)斌進(jìn)到污水泵房后，腰束消防水帶下至污水池內，在劉長(cháng)建、方呂法、楊治明等人共同配合下，將辛克銀救出污水池。12時(shí)15分許，120救護車(chē)到達事發(fā)現場(chǎng)將辛克銀送往深圳市第二人民醫院救治。
12時(shí)19分許，消防官兵趕到事發(fā)現場(chǎng)展開(kāi)救援，12時(shí)35分許，黎前豪被救出；12時(shí)56分許，黃明被救出。經(jīng)事發(fā)現場(chǎng)醫護人員檢查和急救后當場(chǎng)確認黎前豪（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）、黃明（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）無(wú)生命特征。在抽出污水池內的污水后，于17時(shí)40分許，消防官兵將辛大友救出。經(jīng)醫護人員現場(chǎng)檢查確認辛大友（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）已死亡后，現場(chǎng)救援工作結束。
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1．事故信息接報及響應情況
5月13日12時(shí)29分，羅湖區總值班室接公安分局電話(huà)首報：東曉街道天樂(lè )大廈物業(yè)公司清理下水道時(shí)3人掉進(jìn)化糞池，已救起1人并送至醫院救治。區總值班室要求公安分局派人到現場(chǎng)進(jìn)一步核實(shí)，并密切關(guān)注事態(tài)進(jìn)展，有最新情況及時(shí)上報。區總值班室立即通知東曉街道辦、現役消防大隊到場(chǎng)處置。12時(shí)59分至13時(shí)39分，區總值班室通知東曉街道辦、區住建局、安監局、衛計局、民政局、環(huán)水局到場(chǎng)處置。13時(shí)23分，將事發(fā)情況和救援情況短信首報區主要領(lǐng)導、分管區領(lǐng)導和相關(guān)責任單位，突發(fā)事件報告表報市委值班室、市政府總值班室。
13時(shí)30分許，經(jīng)現役消防大隊、公安分局救援及現場(chǎng)核實(shí)，第一時(shí)間救出3人，經(jīng)確認2人死亡（黃明、黎前豪），1人受傷（辛克銀）送往醫院，1人仍在打撈中。初步判定為一般級別事故災難類(lèi)突發(fā)事件，羅湖區立即根據相關(guān)預案，啟動(dòng)Ⅳ級應急響應，成立現場(chǎng)應急指揮處置指揮部。區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王守睿同志任總指揮，副區長(cháng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調組由區安監局、東曉街道辦、區信訪(fǎng)局（應急辦）負責；現場(chǎng)搶救組由現役消防大隊負責；醫療救護組由區衛計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；現場(chǎng)警戒組由公安分局負責；輿情管理組由區委宣傳部負責；信息報導組由區信訪(fǎng)局（應急辦）負責。
14時(shí)05分，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導及工作人員現場(chǎng)核實(shí)，補充了人員傷亡情況，再次短信報區主要領(lǐng)導、分管區領(lǐng)導和相關(guān)責任單位。在隨后的救援中，現役消防大隊仍繼續打撈失蹤人員（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤）的突發(fā)事件為較大級別突發(fā)事件，初步判斷事件為較大級別事故災難類(lèi)突發(fā)事件，該起突發(fā)事件響應升級，啟動(dòng)Ⅲ級應急響應。市、區聯(lián)合成立羅湖區天樂(lè )大廈安全事故應急指揮處置指揮部，區委書(shū)記賀海濤同志、市安監局局長(cháng)姚亮同志、市應急辦楊峰同志任總指揮；區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王守睿同志，副區長(cháng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調組由區安監局、東曉街道辦、區信訪(fǎng)局（應急辦）負責；現場(chǎng)搶救組由現役消防大隊負責；醫療救護組由區衛計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；信息報導組由區信訪(fǎng)局（應急辦）負責，各組按指揮部指令做好各項工作。15時(shí)30分，區總值班室將現場(chǎng)最新情況書(shū)面續報市委值班室、市政府總值班室。17時(shí)40分許，經(jīng)現場(chǎng)指揮部組織全力搜救，1名失蹤人員已找到，經(jīng)確認無(wú)生命體征。
2．事故現場(chǎng)應急處置情況
事故發(fā)生后，羅湖區委書(shū)記賀海濤、常務(wù)副區長(cháng)王守睿、副區長(cháng)文忠以及市安監局局長(cháng)姚亮、市應急辦主任楊峰和市區相關(guān)職能部門(mén)負責同志先后趕到現場(chǎng)，第一時(shí)間成立應急處置指揮部，組織指揮現場(chǎng)救援工作。為確保救援工作順利進(jìn)行，指揮部下設綜合協(xié)調、現場(chǎng)搶救、醫療救護、事故調查等8個(gè)組，第一時(shí)間封鎖事故現場(chǎng)，對現場(chǎng)片區供水系統采取了應急停水措施，并緊急調集了10臺抽糞車(chē)對化糞池污水實(shí)施排盡作業(yè)。通過(guò)緊張有序的救援，失蹤人員于17時(shí)40分許找到，經(jīng)確認無(wú)生命體征，現場(chǎng)搜救工作結束。
綜上，該事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，響應程序正確，未發(fā)現救援指揮、參與人員失職、瀆職現象。
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1．人員傷亡情況
?。?）死亡人員情況（3人）
?、倮枨昂溃耗?，29歲，漢族，湖南邵陽(yáng)縣人，生前系吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部電工。
?、邳S明：男，27歲，漢族，湖北黃梅縣人，生前系吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)、電工。
?、坌链笥眩耗?，23歲，漢族，四川廣安市人，生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作，系辛克銀（傷者）之子。
?。?）受傷人員情況（1人）
辛克銀：男，48歲，漢族，四川廣安市人，系杰盛宇清潔公司保潔員。
2．事故善后處理情況
事故發(fā)生后，相關(guān)單位千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償等工作，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開(kāi)展善后工作。死傷者家屬情緒平穩，未出現影響社會(huì )穩定的情形。
三、相關(guān)單位安全生產(chǎn)組織管理情況
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根據天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂(lè )大廈人力派遣服務(wù)合同》和天樂(lè )商置公司與杰盛宇清潔公司簽署的《化糞池清潔及管道疏通承包合同》、《日常清潔服務(wù)合同》，結合相關(guān)詢(xún)問(wèn)筆錄等證據，足以認定以下事實(shí)：
1．吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司與天樂(lè )商置公司之間的法律關(guān)系均屬物業(yè)服務(wù)分包關(guān)系，而非勞務(wù)派遣關(guān)系。
2．吉祥物業(yè)公司分包天樂(lè )大廈客服、安管、維修服務(wù)等物業(yè)服務(wù)事項，其中維修服務(wù)內容包括該大廈負一樓污水泵房污水池內污水泵的維修。
3．杰盛宇清潔公司分包天樂(lè )大廈日常清潔、化糞池清理和管道疏通工作。其中，化糞池的清理，該公司通過(guò)單次預約的形式聘請其他公司進(jìn)行。
4．本次事故發(fā)生地的污水泵的維修養護在實(shí)際工作中由吉祥物業(yè)公司完成。污水泵房的垃圾清運在實(shí)際工作中由杰盛宇清潔公司完成。本次事故發(fā)生于吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部對污水泵房的污水泵進(jìn)行維修的過(guò)程中。
5．本次事故中的受傷人員杰盛宇清潔公司員工辛克銀在其進(jìn)入污水池作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)黃明與辛克銀個(gè)人協(xié)商，黃明愿意支付一定的酬勞請辛克銀進(jìn)入污水泵房的污水池中進(jìn)行作業(yè)，辛克銀應承此事。本次協(xié)商中黃明協(xié)商的對象是辛克銀個(gè)人，而非辛克銀所在的杰盛宇清潔公司，事后黃明亦未將此事通知杰盛宇清潔公司，而污水池內污水泵的維修工作屬于吉祥物業(yè)公司天樂(lè )項目部的業(yè)務(wù)范圍，且與杰盛宇清潔公司的業(yè)務(wù)沒(méi)有交集。
基于以上分析可以界定，本次事故涉事單位為天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司。辛克銀進(jìn)入污水池中進(jìn)行作業(yè)實(shí)屬其個(gè)人行為，與杰盛宇清潔公司無(wú)關(guān)。天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的合同性質(zhì)是物業(yè)服務(wù)分包合同，合同實(shí)際履行亦是物業(yè)服務(wù)分包。天樂(lè )商置公司是天樂(lè )大廈的物業(yè)服務(wù)管理單位，吉祥物業(yè)公司是天樂(lè )大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。
?。ǘ┦鹿蕟挝话踩a(chǎn)組織管理情況
1．天樂(lè )商置公司安全生產(chǎn)組織管理情況
?。?）公司相關(guān)管理人員情況
秦志榮：天樂(lè )商置公司董事長(cháng)，法定代表人，企業(yè)負責人。
李勇：天樂(lè )商置公司總經(jīng)理，天樂(lè )大廈安全生產(chǎn)主要負責人兼安全管理人員。
?。?）存在問(wèn)題
?、倨髽I(yè)負責人與安全管理人員履職不到位。天樂(lè )商置公司將天樂(lè )大廈維修等物業(yè)管理事項分包給吉祥物業(yè)公司后，天樂(lè )商置公司企業(yè)負責人秦志榮未實(shí)際履行安全生產(chǎn)管理職責，天樂(lè )商置公司總經(jīng)理李勇將天樂(lè )大廈有限空間安全管理工作完全依托于吉祥物業(yè)公司等單位，未依法履行其應負的安全生產(chǎn)職責。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規定。
?、谖磳τ邢蘅臻g進(jìn)行風(fēng)險辨識。天樂(lè )商置公司未對天樂(lè )大廈有限空間進(jìn)行辨識、登記建檔并建立相應的管理制度，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十條第五項、第十一條第一項的規定。
?、畚丛O置明顯的安全警示標志。天樂(lè )商置公司未在天樂(lè )大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規定。
?、芪磁鋫溆邢蘅臻g作業(yè)必備防護用品與應急救援工具。依合同約定，勞動(dòng)作業(yè)防護用品等由天樂(lè )商置公司提供。天樂(lè )商置公司未配備符合國家標準或行業(yè)標準的有限空間個(gè)人勞動(dòng)防護用品，未配備有限空間救援工具，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危險作業(yè)安全規程（GB8958-2006）》5.3的規定。
?、菸催M(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查。2017年至事故發(fā)生期間，天樂(lè )商置公司未統一協(xié)調吉祥物業(yè)公司等分包單位組織人員對天樂(lè )大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第二項、第十二條第一款第二項的規定。
?、薨踩a(chǎn)責任不清。天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂(lè )大廈人力派遣服務(wù)合同》中未明確各自安全生產(chǎn)職責，亦未與對方另外簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議以約定雙方的安全生產(chǎn)責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定。
?、呶粗贫☉本仍A案。天樂(lè )商置公司未制定天樂(lè )大廈有限空間應急救援預案，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條的規定。
2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)組織管理情況
?。?）公司相關(guān)管理人員情況
陶偉平：吉祥物業(yè)公司法定代表人，董事長(cháng)，執行董事兼總經(jīng)理。
徐斌：吉祥物業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管該公司企劃部、管理部。
張磊：吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項目部工程部，負責各項目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。
鄧林文：吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部經(jīng)理，該項目部安全生產(chǎn)負責人，安全管理人員。
黃明：吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)，負責大廈設備的日常維修工作。
?。?）存在問(wèn)題
?、倨髽I(yè)負責人、安全生產(chǎn)負責人、安全管理人員履職不到位。吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(cháng)、執行董事兼總經(jīng)理未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責；公司安全生產(chǎn)責任人不清；對各項目部工程部負有實(shí)際安全管理的責任人履職不到位；該公司天樂(lè )大廈項目部安全生產(chǎn)管理人員未完全按有限空間管理要求對天樂(lè )大廈的有限空間進(jìn)行管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條、第十五條第一、二、三項、《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.1-3.4.5的規定。
?、谖丛O置明顯的安全警示標志。吉祥物業(yè)公司作為天樂(lè )大廈物業(yè)服務(wù)分包方，未履行其法定職責，即協(xié)助天樂(lè )商置公司在天樂(lè )大廈負一樓污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、《物業(yè)管理條例》第四十六條規定。
?、畚催M(jìn)行有限空間事故應急救援演練。吉祥物業(yè)公司未組織其天樂(lè )大廈項目部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間事故應急救援演練，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款第四項的規定。
?、芪磳ψ鳂I(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓。事發(fā)當日，黃明組織的作業(yè)人員辛克銀、雷周全等人未受過(guò)有限空間作業(yè)專(zhuān)項培訓，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.4.1、3.4.2的規定。
?、菸粗贫ū敬斡邢蘅臻g作業(yè)應急救援預案。本次作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部未根據天樂(lè )大廈負一樓污水泵房污水池的危險因素，制定符合實(shí)際的應急救援預案，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》4.1.5的規定。
?、尬绰鋵?shí)有限空間作業(yè)審批制度。事發(fā)當日，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部作業(yè)人員進(jìn)入天樂(lè )大廈負一樓污水泵房作業(yè)前，未履行有限空間作業(yè)申報、審批手續，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》5.1-5.5的規定。
?、呶醋裱邢蘅臻g先檢測后作業(yè)和連續氣體檢測的原則。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部作業(yè)人員在天樂(lè )大廈負一樓污水池作業(yè)前未檢測池內有害氣體濃度和氧含量，在下池作業(yè)過(guò)程中，未進(jìn)行連續氣體檢測，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》4.2、《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的規定。
?、辔磁宕饔邢蘅臻g作業(yè)防護器具。辛克銀進(jìn)入天樂(lè )大廈負一樓的污水池內作業(yè)時(shí)，未佩戴空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具、未系安全帶（繩），不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》4.2.7、《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的規定。
?、崦つ渴┚?。事故發(fā)生后，黎前豪、黃明、辛大友在未做好自身防護，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，先后盲目施救，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》3.2、《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程（CJJ6-2009）》7.0.4的規定。
?。ㄈ┱块T(mén)安全監管單位監督管理情況
1．東曉街道辦對天樂(lè )大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監管不力
根據《羅湖區東曉街道辦關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)黨政領(lǐng)導干部履行安全生產(chǎn)“黨政同責，一崗雙責”職責的工作意見(jiàn)》（羅東曉工委〔2015〕15號）的規定，街道辦要督促各部門(mén)及社區認真履行安全監督管理職責，協(xié)助各級政府及有關(guān)部門(mén)做好安全管理監督檢查工作。東曉街道辦對屬地物業(yè)管理安全生產(chǎn)管理負有監管職責。事故發(fā)生地天樂(lè )大廈負一樓污水池屬有限空間。東曉街道辦雖然多次開(kāi)展涉及有限空間安全作業(yè)的整治活動(dòng)，但沒(méi)有對物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行安全檢查，對天樂(lè )大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監管不力，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。
?。?）東曉街道辦平安建設部作為轄區物業(yè)管理安全生產(chǎn)工作的具體監管部門(mén)，沒(méi)有按照街道辦的工作部署對轄區物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行監督管理。2017年以來(lái)，東曉街道辦根據區里的部署先后開(kāi)展了有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治、安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)、2017年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查工作，都部署了對有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監督檢查，平安建設部卻沒(méi)有按要求對轄區物業(yè)管理有限空間作業(yè)情況進(jìn)行監督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區住建局物業(yè)監管科一起對天樂(lè )大廈物業(yè)管理進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查中，也沒(méi)有對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈物業(yè)管理沒(méi)有制定有限空間安全作業(yè)規章制度、操作規程和配備有限空間勞動(dòng)防護用品及搶救器具，未檢查出天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。
?。?）蘭花社區工作站未認真履行安全監督管理職責，對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作沒(méi)有落實(shí)到位，未按要求摸清轄區內有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數，未要求天樂(lè )大廈物業(yè)管理企業(yè)開(kāi)展自查自糾，沒(méi)有發(fā)現天樂(lè )大廈負一層污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(cháng)期失察，對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實(shí)質(zhì)有效的監管。
2．羅湖區住建局對開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治不力，沒(méi)有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查
根據《中共深圳羅湖區委辦公室深圳市羅湖區人民政府辦公室關(guān)于完善安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”失職追責責任體系的通知》（羅辦發(fā)〔2016〕4號）的附件羅湖區黨政部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責分工表，羅湖區住建局負責全區物業(yè)管理活動(dòng)的監督管理工作，督促物業(yè)公司做好物業(yè)管理區域的安全防范工作，并承擔相應的監管責任?！读_湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）、《羅湖區安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)工作方案》（羅安辦〔2017〕65 號）以及《羅湖區2017年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查工作方案》（羅安辦〔2017〕67號），都部署了開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作，明確羅湖區住建局要依照職責，在行業(yè)領(lǐng)域內加強有限空間作業(yè)場(chǎng)所的監督檢查工作。羅湖區住建局未正確履行行業(yè)安全監管職責，對羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作未部署落實(shí)，對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)沒(méi)有進(jìn)行監督檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患。
?。?）未開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作。2017年3月，羅湖區按照市安委辦關(guān)于印發(fā)《深圳市2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作方案》的通知（深安辦〔2017〕78號）要求，于同年3月至11月開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作。3月27日，羅湖區住建局辦公室收到《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號）后，負責OA辦文的辦公室副主任顏永勝沒(méi)有親自辦理，而是由臨聘人員擬好“建議燃氣大隊、監管中心研處，辦公室配合，按時(shí)反饋。呈井福、朝暉同志閱（同步發(fā)）”的錯誤辦文意見(jiàn)后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過(guò)OA系統發(fā)出，既沒(méi)有發(fā)給分管辦公室的局領(lǐng)導溫海波，也沒(méi)轉給該局物業(yè)監管科等相關(guān)業(yè)務(wù)科室。當時(shí)分管全局安全生產(chǎn)的副局長(cháng)馬井福也只是在OA上簽批了“同意擬辦意見(jiàn)”，沒(méi)有在全局布置此項工作。4月13日，該局辦公室臨聘人員將此件作辦結處理。羅湖區住建局沒(méi)有按《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》的要求，在全局部署和開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作，導致該局物業(yè)監管科也沒(méi)有在物業(yè)行業(yè)開(kāi)展此項工作。
?。?）羅湖區住建局物業(yè)監管科依據《中共深圳市羅湖區委辦公室深圳市羅湖區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈深圳市羅湖區黨政工作部門(mén)主要職責內設機構和人員編制規定〉的通知》（羅辦〔2011〕9號），應承擔轄區物業(yè)管理的指導和監督管理工作，但未對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池泵房有限空間存在的重大安全隱患。雖然羅湖區住建局沒(méi)有按《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》在全局部署和開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作，但此后該局按區里布置開(kāi)展的安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)、2017 年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查工作，都部署了要對有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監督檢查。事故發(fā)生前，該科卻一直未按兩個(gè)專(zhuān)項工作要求將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)納入日常監管工作，未進(jìn)行過(guò)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)檢查。2018年4月18日，科長(cháng)馮桂濱帶隊對天樂(lè )大廈物業(yè)安全生產(chǎn)按照《深圳市羅湖區住房和建設局物業(yè)管理暨安全生產(chǎn)考核記錄表》進(jìn)行的檢查中，未按表上規定檢查天樂(lè )大廈化糞池等公共區域的警示標識，也沒(méi)有對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全進(jìn)行檢查，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間安全隱患。
3．羅湖區環(huán)水局對天樂(lè )大廈負一樓污水池泵房排水設施維護單位安全生產(chǎn)缺乏有效監管
經(jīng)深圳市水務(wù)局認定，天樂(lè )大廈負一樓污水池泵房屬于自建排水設施，對其進(jìn)行維護屬于有限空間作業(yè)。根據《深圳市排水條例》第四十一條：“主管部門(mén)應當加強行業(yè)管理，監督、指導排水設施運營(yíng)單位和自建排水設施維護單位建立、健全排水設施運行、維護管理制度，檢查制度執行情況，受理公眾投訴，公布檢查和投訴處理情況?！绷_湖區環(huán)水局作為行業(yè)主管部門(mén)，對自建排水設施維護單位的安全生產(chǎn)負有監管職責。根據《深圳市羅湖區機構編制委員會(huì )關(guān)于成立區治水提質(zhì)辦公室的通知》（羅編〔2017〕13號）的職責規定，羅湖區環(huán)水局下屬事業(yè)單位治水提質(zhì)辦負責區內排水管網(wǎng)建設及運營(yíng)的指導、協(xié)調、監管?！渡钲谑辛_湖區環(huán)境保護和水務(wù)局特別防護期及安全生產(chǎn)十大專(zhuān)項整治行動(dòng)工作方案》部署了開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作，明確羅湖區環(huán)水局要依照職責及深圳市水務(wù)局開(kāi)展專(zhuān)項安全工作要求，在行業(yè)領(lǐng)域內開(kāi)展有限空間作業(yè)安全檢查工作?！渡钲谑兴畡?wù)局關(guān)于印發(fā)深圳市水務(wù)行業(yè)2017年有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201號），明確了水務(wù)行業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所包括污水設施中的豎井、人孔、泵站、及處理設施，各區環(huán)水局要建立有限空間管理臺賬，規范有限空間作業(yè)行為，普及有限空間作業(yè)安全知識，推動(dòng)有限空間安全管理水平和從業(yè)人員安全素質(zhì)的明顯提高，做到有限空間作業(yè)風(fēng)險標識、作業(yè)審批、作業(yè)人員培訓、警示標識設置、通風(fēng)檢測防護和應急措施“六到位”有效防范有限空間作業(yè)事故的發(fā)生。但羅湖區環(huán)水局未正確履行行業(yè)安全監管職責，未按照《深圳市排水條例》第四十一條的規定將轄區內自建排水設施維護單位安全生產(chǎn)納入日常監管范疇，對負責天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施進(jìn)行維護的吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部未履行安全生產(chǎn)監管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過(guò)監督檢查，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施維護有限空間作業(yè)的重大安全隱患。
在事故調查中還發(fā)現，羅湖區環(huán)水局環(huán)境監察大隊負責轄區內環(huán)境、水政違法執法工作，但對布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)等轄區農貿市場(chǎng)及餐飲行業(yè)長(cháng)期無(wú)證排污的問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行查處。
四、事故原因和性質(zhì)
事故調查組根據工作需要，分別進(jìn)行了4項技術(shù)鑒定，分別為：1．《天樂(lè )大廈污水池有害氣體檢測報告》（檢測任務(wù)編號：JC20180517）；2．《法醫病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（康怡司鑒中心〔2018〕病鑒意字第81號、第82號、第83號）；3．《廣東省深圳市公安司法鑒定中心檢驗報告》（深公（司）鑒（毒）字〔2018〕05172號）；4．《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（司鑒院〔2018〕毒鑒字第4339號）。事故的直接原因和間接原因如下：
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1．污水池內硫化氫濃度過(guò)高
事故發(fā)生地的污水池為有限空間。該污水池自2016年以來(lái)未進(jìn)行過(guò)清理。2018年4月中旬開(kāi)始，由于該污水池內污水泵出現故障，污水長(cháng)時(shí)間無(wú)法正常排放，導致該污水池內大量的有毒有害氣體產(chǎn)生和積聚。事發(fā)當天的抽水及進(jìn)入污水池內作業(yè)，因人為攪動(dòng)和污水持續流入，導致大量硫化氫釋放到污水池內空間，由于污水泵房及污水池未設置機械通風(fēng)設施設備；上述污水池內積聚的硫化氫濃度過(guò)高，對下池作業(yè)人員造成威脅。
2．違規進(jìn)入污水池作業(yè)
本次作業(yè)前黃明未履行作業(yè)審批手續；作業(yè)過(guò)程中未履行通風(fēng)、有毒有害氣體檢測等工作程序；作業(yè)人員下池時(shí)未按規定配備懸掛雙背帶式安全帶、空氣呼吸器或軟管面具等勞動(dòng)防護用品，冒險下井作業(yè)，導致作業(yè)人員硫化氫中毒昏迷的事故發(fā)生。
3．盲目施救
辛克銀在污水池內硫化氫中毒昏迷后，黎前豪、黃明和辛大友救人心切，在現場(chǎng)救援環(huán)境不明的情況下，未采取正確救援措施、現場(chǎng)未準備相應的救援器材和裝備，冒險進(jìn)入污水池內救人，導致事故擴大。
?。ǘ╅g接原因
1．天樂(lè )商置公司安全管理體系不健全、安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位
天樂(lè )商置公司未健全公司安全生產(chǎn)責任制，未建立有限空間相應的制度，未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責任協(xié)議；未對天樂(lè )大廈內有限空間進(jìn)行風(fēng)險辨識，未統一協(xié)調吉祥物業(yè)公司等單位開(kāi)展天樂(lè )大廈隱患排查工作，未制定大廈應急救援預案，對物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部安全生產(chǎn)工作檢查、監督不到位；未對海鮮批發(fā)市場(chǎng)排水設施按設計要求設置格柵，導致固體垃圾等漂浮物進(jìn)入污水池，增加了該污水池的危險度。
2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位
吉祥物業(yè)公司員工總數約千人，該公司既未按規定設置安全生產(chǎn)管理機構，亦未按規定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，導致公司安全生產(chǎn)工作缺乏統籌和協(xié)調，各部門(mén)各行其是。該公司有限空間管理制度與作業(yè)規程不具有針對性，且未有效運行，有關(guān)有限空間方面的安全生產(chǎn)工作開(kāi)展的深度、廣度、力度不夠，集中體現：
?。?）有限空間教育培訓不到位。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部有限空間培訓材料不具有針對性，未對該項目部工程部人員進(jìn)行有限空間專(zhuān)項培訓，未對該工程部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)考核，難以確定其是否具備有限空間作業(yè)知識與能力，導致員工的有限空間作業(yè)安全意識淡薄，對作業(yè)程序不清楚,缺乏監護救援的知識和能力。
?。?）有限空間作業(yè)監管制度未有效運行。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部有限空間作業(yè)監管制度不符合該項目部的實(shí)際，未確定有限空間作業(yè)現場(chǎng)的作業(yè)負責人、作業(yè)監護人員與作業(yè)人員。日常作業(yè)中有限空間作業(yè)制度未實(shí)際運行，有限空間相關(guān)管理制度和操作規程形同虛設。
?。?）未開(kāi)展有限空間救援演練。至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部未組織該項目部人員進(jìn)行有限空間應急救援演練，致使事故發(fā)生時(shí)，救援人員因缺乏有限空間救援常識與救援經(jīng)驗，倉促行動(dòng)，成為本次事故擴大的重要原因之一。
?。?）未制定符合實(shí)際的應急救援預案。本次事故作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部未制定符合實(shí)際的應急救援預案，在事故發(fā)生后，因無(wú)當次應急救援方案作為依據，救援人員各行其是，盲目施救，導致事故擴大。
?。?）未建立有效的有限空間作業(yè)聯(lián)動(dòng)指導、監督和監控機制。事發(fā)現場(chǎng)因無(wú)天樂(lè )商置公司與其項目部的作業(yè)指導、監督和監控，導致未及時(shí)發(fā)現和消除作業(yè)人員違規冒險進(jìn)入污水池內作業(yè)、污水池內作業(yè)環(huán)境通風(fēng)不良、缺少個(gè)人防護用品用具和污水池未設置安全警示標志等安全隱患。
?。?）污水池內相關(guān)設施設備日常維護保養不到位。吉祥物業(yè)公司天樂(lè )項目部因未定期對手動(dòng)葫蘆、污水泵、槽鋼滑軌、防護欄桿等設施設備進(jìn)行日常維護保養，導致手動(dòng)葫蘆鏈條斷裂、污水泵損壞，迫使該項目部維修人員在經(jīng)驗不足的情況下冒險進(jìn)入有限空間深處作業(yè)。
3．政府相關(guān)單位安全生產(chǎn)監管不力
?。?）羅湖區東曉街道辦事處對天樂(lè )大廈物業(yè)管理在有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)方面監管不力。
?。?）羅湖區住房和建設局對開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治不力，沒(méi)有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查。
?。?）羅湖區環(huán)保和水務(wù)局對天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施維護單位安全生產(chǎn)缺乏有效監管。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調查認定，深圳市羅湖區東曉街道天樂(lè )大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律、法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任單位和責任人員提出處理意見(jiàn)：
事故調查組建議以涉嫌重大責任事故罪刑事立案追究6人；對2家企業(yè)予以行政處罰處理；對1名企業(yè)人員責成相關(guān)單位予以企業(yè)內部處理。
對9名政府監管單位人員予以政務(wù)處分處理；對5名政府監管單位人員予以問(wèn)責處理；對11名政府公職人員責成相關(guān)單位予以處理；對3家政府監管單位予以問(wèn)責處理。
?。ㄒ唬┙ㄗh給予追究刑事責任的人員（6人）
1．秦志榮，天樂(lè )商置公司董事長(cháng)，法定代表人，公司主要負責人，其未健全公司安全生產(chǎn)責任制；未建立有限空間相應的制度；未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責任協(xié)議；其未組織、協(xié)調吉祥物業(yè)公司對其進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析其公司的安全生產(chǎn)存在問(wèn)題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)，安全生產(chǎn)履職不到位，在本次事故中負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
2．李勇，天樂(lè )商置公司總經(jīng)理，天樂(lè )大廈安全生產(chǎn)主要負責人兼安全管理人員，其未指導制定其公司有限空間相關(guān)管理制度；未組織、協(xié)調吉祥物業(yè)公司對天樂(lè )大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未對天樂(lè )大廈中有限空間進(jìn)行辨識；未為其公司配備有限空間作業(yè)必備防護用品與救援工具；未在天樂(lè )大廈負一層的污水泵房設置明顯的安全警示標志，對本次事故負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
3．陶偉平，吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(cháng)、執行董事兼總經(jīng)理，其未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責，對公司天樂(lè )商置大廈項目部安全管理不到位；2017年10月至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司未組織人員對其公司天樂(lè )大廈項目部進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析該項目部安全生產(chǎn)存在問(wèn)題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)；對吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部監督、檢查不力，對本次事故負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
4．張磊，吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項目部工程部，負責該公司各項目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。其未按職責要求對該公司天樂(lè )大廈項目部的有限空間進(jìn)行風(fēng)險識別；未針對該項目部有限空間特點(diǎn)制定符合實(shí)際的應急救援預案；未督促、檢查該項目部有限空間的教育培訓是否到位、是否定期進(jìn)行應急救援演練；該項目部是否配備有限空間作業(yè)防護用品；有限空間審批制度是否落實(shí)到位，對該項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對本次事故負有主要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
5．鄧林文，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部負責人兼安全管理人員。其未組織吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部工作人員進(jìn)行有限空間應急救援演練；未在天樂(lè )大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志；未對有限空間作業(yè)人員進(jìn)行培訓；未制定本次有限空間作業(yè)應急救援預案；對有限空間安全生產(chǎn)工作管理、督促、檢查不力，對本次事故負主要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
6．黃明，吉祥物業(yè)公司天樂(lè )大廈項目部工程部班長(cháng)，其在本次事故作業(yè)前未執行有限空間作業(yè)審批制度；作業(yè)中未遵循先檢測后作業(yè)的原則，讓未受過(guò)有限空間作業(yè)專(zhuān)項培訓的杰盛宇清潔公司清潔工辛克銀，在未佩戴有限空間作業(yè)防護器具的情況下下池作業(yè)；事故發(fā)生后，盲目施救，對本次事故負有直接責任。
其行為涉嫌重大責任事故罪。鑒于其已在事故中死亡，建議司法機關(guān)免予追究其刑事責任。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位（2個(gè)）
1．天樂(lè )商置公司，其作為天樂(lè )大廈產(chǎn)權的所有者、經(jīng)營(yíng)者和物業(yè)服務(wù)管理者未在大廈負一樓污水泵設置明顯的安全警示標志；未配備符合國家或行業(yè)標準的有限空間作業(yè)防護用品與作業(yè)工具；未將天樂(lè )商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的安全生產(chǎn)責任以協(xié)議的方式進(jìn)行明確；未按規定制定公司安全生產(chǎn)應急救援預案；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十四條、第四十六條第二款、第七十八條之規定，發(fā)生較大事故，在本次事故中承擔主要責任，建議由羅湖區安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款對其予以行政處罰。
2．吉祥物業(yè)公司，其作為天樂(lè )大廈物業(yè)服務(wù)單位，未按規定設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；未對有限空間全部作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；未向有限空間作業(yè)人員如實(shí)告知有限空間存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未進(jìn)行有限空間應急救援演練；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第二十五條第一款、第四十一條、第七十八條之規定，發(fā)生較大事故，在本次事故中承擔主要責任，建議羅湖區安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項對其予以行政處罰。
?。ㄈ┙ㄗh企業(yè)內部處理的責任人員（1人）
徐斌，吉祥物業(yè)常務(wù)副總經(jīng)理，分管該公司企劃部、管理部。其未認真履行安全生產(chǎn)責任，對公司天樂(lè )大廈項目部的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對本次事故負有責任，建議羅湖區安全生產(chǎn)監督管理局責成吉祥物業(yè)公司依據公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
?。ㄋ模┙ㄗh給予政務(wù)處分和問(wèn)責處理的責任單位和人員
1．由市監察委給予政務(wù)處分的人員（9人）
?。?）黃仕良，男，1974年11月出生，漢族，江西臨川人，大學(xué)本科文化，中共黨員，2016年8月至今任東曉街道辦平安建設部副部長(cháng)，負責平安建設部日常全面工作。黃未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監管職責，沒(méi)有按規定督促、檢查、指導平安建設部物業(yè)辦履行轄區物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查職責；未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。黃仕良認錯態(tài)度好，違紀情節輕微，根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第十五條第二款、第二十條第四款的有關(guān)規定，給予黃仕良警告處分。
?。?）張思權，男，1972年5月出生，漢族，廣東興寧人，大學(xué)本科文化，中共黨員，2017年5月至今任羅湖區東曉街道辦事處平安建設部主任科員，具體負責轄區物業(yè)安全生產(chǎn)工作。張沒(méi)有按要求對轄區物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區住建局物業(yè)監管科對天樂(lè )大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查過(guò)程中，未將有限空間列入安全生產(chǎn)檢查范圍，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池屬有限空間及其存在的重大安全隱患，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，工作失職，對事故的發(fā)生負有直接責任。根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第四款的有關(guān)規定，給予張思權記過(guò)處分。
?。?）馮桂濱，男，1975年8月出生，漢族，福建建甌人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，2016年2月至今任羅湖區住建局物業(yè)監管科科長(cháng)，主持物業(yè)監管科全面工作。馮未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監管職責，一直未將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)納入日常監管工作，沒(méi)有對轄區物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查。2018年4月18日，在對天樂(lè )大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行的檢查過(guò)程中，未將有限空間列入安全生產(chǎn)檢查范圍，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接和主要領(lǐng)導責任。根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第四款的有關(guān)規定，給予馮桂濱記過(guò)處分。
?。?）白慈賢，女，1978年2月出生，回族，河南鄭州人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現任黃貝街道公共事務(wù)中心主任（職員管理崗6級）。2015年12月至2017年9月，在擔任羅湖區住建局辦公室主任期間，未認真履行辦公室主任工作職責，導致管理混亂，長(cháng)期由他人負責和使用其本人OA辦文賬號處理公文，對羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作部署文件的辦文意見(jiàn)沒(méi)有把關(guān)，工作失職，對羅湖區住建局以及該局物業(yè)監管科未能按文件要求開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第四條第一款的有關(guān)規定，給予白慈賢警告處分。
?。?）顏永勝，男，1979年9月出生，漢族，湖南衡陽(yáng)人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，2016年2月至今任羅湖區住建局辦公室副主任，2017年1月至9月任辦公室副主任，負責處理OA文件，2018年3月起實(shí)際在該局施工管理科工作。顏在負責辦公室處理OA文件期間，沒(méi)有認真履行工作職責，在羅湖區住建局辦公室收到《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）后，負責辦文的顏本人不但沒(méi)有親自辦理，也沒(méi)有把關(guān)審核，而是由臨聘人員擬好辦文意見(jiàn)后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過(guò)OA系統發(fā)出，既沒(méi)有發(fā)給分管辦公室的局領(lǐng)導溫海波，也沒(méi)轉給該局物業(yè)監管科等相關(guān)業(yè)務(wù)科室，工作失職，導致羅湖區住建局以及該局物業(yè)監管科未能按文件要求開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作。顏永勝對此負有直接責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第四條第一款的有關(guān)規定，給予顏永勝記過(guò)處分。
?。?）溫海波，男，1965年1月出生，漢族，廣東揭西人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現任羅湖區住建局副調研員。2011年 6月至2017年8月，分管羅湖區住建局辦公室和物業(yè)監管科。溫未正確履行分管領(lǐng)導監督職責，對辦公室工作管理混亂、職責不清的情況不清楚，對辦公室OA辦文處理長(cháng)期不把關(guān)審查，工作失職，導致羅湖區住建局未按《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）的要求開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作；未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監管責任，對分管的物業(yè)監管科未開(kāi)展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查、未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第四條第一款的有關(guān)規定，給予溫海波警告處分。
?。?）馬井福，男，1963年5月出生，漢族，湖南石門(mén)人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現任羅湖區住建局調研員。2011年6月至2017年8月，在擔任羅湖區住建局安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導期間，未正確履行安全生產(chǎn)統籌協(xié)調職責，沒(méi)有按照《羅湖區2017年深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號）的要求在全局開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作；對本單位未嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”監督不力，未統籌組織、協(xié)調督促物業(yè)管理行業(yè)開(kāi)展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第四條第一款的有關(guān)規定，給予馬井福警告處分。
?。?）吳平生，男，1980年11月出生，漢族，江西余干人，大學(xué)本科學(xué)歷，群眾，2018年1月至今任羅湖區治水提質(zhì)辦公室主任（七級職員）。吳未按照羅湖區環(huán)水局開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作要求履行職責；未安排將轄區內自建排水設施維護單位安全生產(chǎn)納入日常監管范疇，對負責天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施進(jìn)行維護的吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部未履行安全生產(chǎn)監管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過(guò)監督檢查，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)重大安全隱患，工作失職，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。根據《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九款的有關(guān)規定，給予吳平生警告處分。
?。?）申曉麗，女，1980年2月出生，漢族，黑龍江雙鴨山人，大學(xué)本科學(xué)歷，群眾，2017年6月起任羅湖區治水提質(zhì)辦公室副主任（八級職員），負責轄區內排水設施維護單位的安全生產(chǎn)監督管理工作。申未將轄區內自建排水設施維護單位安全生產(chǎn)納入日常監管范疇；對負責天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施進(jìn)行維護的吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部未履行安全生產(chǎn)監管職責；未按照羅湖區環(huán)水局開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治工作要求，未對吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過(guò)監督檢查，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)重大安全隱患，工作失職，對事故發(fā)生負有直接責任。根據《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九款的有關(guān)規定，給予申曉麗記過(guò)處分。
2．由羅湖區人民政府問(wèn)責的單位（3個(gè)）
?。?）東曉街道辦負有轄區安全生產(chǎn)監管職責，未正確履行轄區安全生產(chǎn)監管職責，沒(méi)有對轄區物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行安全檢查；對天樂(lè )大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監管不力，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患，對事故發(fā)生負有監管不力的責任。責令東曉街道辦向羅湖區人民政府做出書(shū)面檢查。
?。?）羅湖區住建局負有轄區物業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，未正確履行行業(yè)安全監管職責，對2017年羅湖區深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作未部署落實(shí)；對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)沒(méi)有進(jìn)行監督檢查；未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患，對事故發(fā)生負有監管不力的責任。責令羅湖區住建局向羅湖區人民政府做出書(shū)面檢查。
?。?）羅湖區環(huán)水局對轄區內自建排水設施維護單位的安全生產(chǎn)負有監管職責，未正確履行行業(yè)安全監管職責，未將轄區內自建排水設施維護單位安全生產(chǎn)納入日常監管范疇；對負責天樂(lè )大廈負一樓污水池排水設施進(jìn)行維護的吉祥物業(yè)天樂(lè )大廈項目部未履行安全生產(chǎn)監管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過(guò)監督檢查排水設施維護有限空間作業(yè)的重大安全隱患，對事故發(fā)生負有監管不力的責任。責令羅湖區環(huán)水局向羅湖區人民政府做出書(shū)面檢查。
3．由羅湖區人民政府問(wèn)責的人員(5人)
?。?）魏剛，男，1974年9月出生，漢族，山東菏澤人，大學(xué)本科文化，中共黨員，現任東曉街道辦黨工委副書(shū)記、平安建設部部長(cháng)。2016年12月開(kāi)始分管平安建設部，未正確履行分管領(lǐng)導監督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監管責任，對分管的平安建設部未認真開(kāi)展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)等安全生產(chǎn)大檢查工作失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。由羅湖區人民政府根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關(guān)規定，責令魏剛作出書(shū)面檢查。
?。?）馬祖麟，男，1979年9月出生，漢族，江蘇南京人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現任羅湖區住建局黨組成員、副局長(cháng)。2017年9月開(kāi)始擔任羅湖區住建局安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導，未正確履行安全生產(chǎn)統籌協(xié)調職責，對本單位未嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”監督不力；未統籌組織、協(xié)調督促物業(yè)管理行業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)監管工作，對本單位物業(yè)監管科未認真開(kāi)展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查失察；對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。由羅湖區人民政府根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規定，對馬祖麟作訓誡處理。
?。?）王朝暉，男，1971年6月出生，漢族，遼寧沈陽(yáng)人，博士研究生學(xué)歷，中共黨員，現任羅湖區住建局黨組成員、副局長(cháng)。2017年9月開(kāi)始分管羅湖區住建局物業(yè)監管科，未正確履行分管領(lǐng)導監督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監管責任，對分管的物業(yè)監管科未認真開(kāi)展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)等安全生產(chǎn)大檢查工作失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。由羅湖區人民政府根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關(guān)規定，責令王朝暉作出書(shū)面檢查。
?。?）胡永聰，男，1973年12月出生，漢族，廣東四會(huì )人，碩士研究生，中共黨員，現任羅湖區環(huán)水局黨組成員、副局長(cháng)。2017年8月開(kāi)始分管本單位安全生產(chǎn)工作，未正確履行分管領(lǐng)導監督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監管責任，未統籌組織、協(xié)調督促自建排水設施維護單位開(kāi)展安全生產(chǎn)監管工作，對本單位治水提質(zhì)辦未認真開(kāi)展行業(yè)領(lǐng)域內有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。由羅湖區人民政府根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規定，對胡永聰作訓誡處理。
?。?）潘海波，男，1971年10月出生，漢族，廣東河源人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現任羅湖區環(huán)水局黨組成員、副局長(cháng)，2017年9月分管治水提質(zhì)辦公室工作，未正確履行分管領(lǐng)導監督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監管責任，對分管的治水提質(zhì)辦未認真開(kāi)展行業(yè)領(lǐng)域內有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。由羅湖區人民政府根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關(guān)規定，責令潘海波作出書(shū)面檢查。
4．由羅湖區相關(guān)單位處理的人員(11人)
?。?）廖小萍，女，1978年12月出生，漢族，廣東河源人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現任東曉街道辦蘭花社區黨委書(shū)記、工作站站長(cháng)，2012年8起為蘭花社區安全管理第一責任人。廖對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作未落實(shí)到位，未組織對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間進(jìn)行排查；未檢查出天樂(lè )大廈負一樓污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(cháng)期失察，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。由羅湖區紀委監委根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第九條第一款的有關(guān)規定，對廖小萍作出責令檢查的處理。
?。?）歐偉芳，女，1968年11月出生，漢族，廣東韶關(guān)人，大專(zhuān)學(xué)歷，中共黨員，現任東曉街道辦蘭花社區黨委副書(shū)記，負責社區內安全生產(chǎn)管理工作。歐對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作沒(méi)有落實(shí)到位，未按要求組織摸清轄區內有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數，未要求天樂(lè )大廈物業(yè)管理企業(yè)開(kāi)展自查自糾，沒(méi)有發(fā)現天樂(lè )大廈負一層污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(cháng)期失察，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接責任和主要領(lǐng)導責任。由羅湖區紀委監委根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第九條第一款的有關(guān)規定，對歐偉芳作出誡勉處理。
?。?）王志芬，女，1969年8月出生，漢族，河北吳橋人，大專(zhuān)學(xué)歷，中共黨員，現任東曉街道辦蘭花社區工作站副站長(cháng)、網(wǎng)格長(cháng)，分管社區內的全面生產(chǎn)安全管理工作。王對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作未落實(shí)到位，未按要求摸清轄區內有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數；未組織轄區有限空間作業(yè)場(chǎng)所的企業(yè)開(kāi)展自查自糾；未監督檢查轄區企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所，對天樂(lè )大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實(shí)質(zhì)有效的監管；在與住建局、街道辦平安建設部一起對天樂(lè )大廈物業(yè)管理安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查時(shí)，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(cháng)期失察，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接責任。由羅湖區紀委監委根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第九條第一款的有關(guān)規定，對王志芬作出誡勉處理。
?。?）王雪琴，女，1970年4月出生，漢族，廣東揭陽(yáng)人，大學(xué)專(zhuān)科學(xué)歷，群眾，現任東曉街道辦蘭花社區安全專(zhuān)干，負責社區安全管理的具體工作，是蘭花社區安全管理第二責任人。王對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作未落實(shí)到位；未按要求摸清轄區內有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數；未監督檢查轄區企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(cháng)期失察，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接責任。由羅湖區紀委監委根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第九條第三款的有關(guān)規定，責令東曉街道辦對王雪琴作調離現工作崗位處理。
?。?）鄭曉麗，女，1970年1月出生，漢族，廣東汕尾人，高中學(xué)歷，群眾，現任東曉街道辦蘭花社區工作站網(wǎng)格員，負責巡查天樂(lè )大廈地下二層至地上十層。鄭未按要求落實(shí)日常安全監管工作；對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治工作未落實(shí)到位；未監督檢查轄區企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所；未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有直接責任。由羅湖區紀委監委根據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第九條第三款的有關(guān)規定，責令東曉街道辦對鄭曉麗作調離現工作崗位處理。
?。?）賀傳良，男，1971年10月出生，漢族，湖南婁底雙峰人，大學(xué)本科文化，中共黨員，2017年5月至今任羅湖區環(huán)水局環(huán)境（水政）監察大隊大隊長(cháng)，負責轄區內環(huán)境、水政違法的執法工作。2017年5月26日，區環(huán)水局治水提質(zhì)辦在OA上提交《關(guān)于對未辦理排水許可證的農貿市場(chǎng)及餐飲移交水政監察大隊的請示》，一共涉及31家市場(chǎng)或公司，其中包括深圳市布吉海鮮市場(chǎng)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)布吉海鮮市場(chǎng)），區環(huán)水局要求監察大隊長(cháng)核查，但賀傳良一直沒(méi)有組織查處，工作失職，對此負有主要領(lǐng)導責任。賀傳良認錯態(tài)度好，違紀情節輕微。由羅湖區紀委監委根據《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第十五條第二款、第二十條第四款的有關(guān)規定，給予賀傳良警告處分。
?。?）劉沛山，男，1972年8月出生，漢族，湖南永州祁陽(yáng)人，大學(xué)本科文化，中共黨員，現任羅湖區環(huán)水局環(huán)境（水政）監察大隊三級執法員，2017年9月至今，具體負責東曉街道辦轄區內環(huán)境、水政違法的執法工作。2017年5月31日，環(huán)境（水政）監察大隊大隊長(cháng)賀傳良明確指示劉對《關(guān)于對未辦理排水許可證的農貿市場(chǎng)及餐飲移交水政監察大隊的請示》中涉及的企業(yè)（其中包括布吉海鮮市場(chǎng)）進(jìn)行查處，并制定具體工作方案，但劉一直沒(méi)有落實(shí)，也沒(méi)有對布吉海鮮市場(chǎng)無(wú)證排污的違法行為進(jìn)行查處，工作失職，對此負有直接責任。由羅湖區紀委監委根據《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第四款的有關(guān)規定，給予劉沛山記過(guò)處分。
?。?）樂(lè )忠東，男，1984年7月出生，漢族，江西撫州人，大學(xué)本科文化，中共黨員，現任東曉街道辦平安建設部九級職員，2017年6月開(kāi)始任職于平安建設部，主要負責綜治工作，有時(shí)也參與物業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作。2018年4月18日，在參與對天樂(lè )大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查過(guò)程中，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有一定責任。由東曉街道辦根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規定，對樂(lè )忠東作訓誡處理。
?。?）鄭瑜，女，1992年2月出生，漢族，廣東梅州人，大學(xué)本科文化，群眾，東曉街道辦平安建設部勞務(wù)派遣工作人員。在協(xié)助平安建設部進(jìn)行物業(yè)管理和安全生產(chǎn)檢查等工作期間，未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監管職責，2018年4月18日在對天樂(lè )大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查過(guò)程中，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有責任。由東曉街道辦根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規定，對鄭瑜作訓誡處理。
?。?0）黃宋杰，男，1982年6月出生，漢族，廣東潮陽(yáng)人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現任羅湖區住建局物業(yè)監管科科員。2018年1月開(kāi)始負責物業(yè)管理行業(yè)工作和該領(lǐng)域安全生產(chǎn)監管工作。黃未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監管職責，未能發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有一定的責任。由羅湖區住建局根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規定，對黃宋杰作訓誡處理。
?。?1）葉愛(ài)婷，女，1991年3月出生，漢族，廣東河源人，羅湖區住建局物業(yè)監管科勞務(wù)派遣工作人員，在協(xié)助科里進(jìn)行物業(yè)管理和安全生產(chǎn)檢查等工作期間，未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監管職責，在參與對事發(fā)的天樂(lè )大廈進(jìn)行安全檢查過(guò)程中，未發(fā)現天樂(lè )大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對監管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有責任。由羅湖區住建局根據《深圳市行政過(guò)錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規定，對葉愛(ài)婷作訓誡處理。
六、事故防范措施建議
?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，督促企業(yè)嚴格落實(shí)主體責任
各區（新區）、各部門(mén)要深入學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于應急管理的重要思想和安全發(fā)展重要論述，嚴格貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強應急管理和安全生產(chǎn)工作的部署要求，進(jìn)一步筑牢安全紅線(xiàn)意識，強化責任意識，督促各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位高度重視應急管理和安全生產(chǎn)工作，加強風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理，嚴格落實(shí)各單位安全生產(chǎn)主體責任。
1．督促天樂(lè )大廈開(kāi)展整改工作。該事故暴露了天樂(lè )大廈在日常物業(yè)管理、安全生產(chǎn)管理中存在著(zhù)較大問(wèn)題。請羅湖區政府組織住建部門(mén)和轄區街道辦督促該大廈完善業(yè)主自治體系、建立健全大廈安全管理體系、擬定大廈應急搶險預案、對大廈的有限空間進(jìn)行風(fēng)險辨識并建立管理制度和臺賬，同時(shí)針對本次事故調查中發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行逐一整改。
?。?）完善天樂(lè )大廈負一樓排水系統的配套設施設備，并加強日常維護管理。在格柵池內增設格柵，防止固體垃圾等漂浮物進(jìn)入污水池；加強對污水泵房?jì)仁謩?dòng)葫蘆、污水泵、防護欄桿等設備設施日常維護保養，確保設施設備完好有效；定期組織對污水池內蓄積的底泥進(jìn)行清理；研究將污水泵安裝在污水泵房管井內的可行性，以降低檢維修作業(yè)風(fēng)險；在污水泵房?jì)仍鲈O機械通風(fēng)設施。
?。?）對天樂(lè )大廈排水系統進(jìn)行評估論證。天樂(lè )商置公司應聘請專(zhuān)業(yè)機構對天樂(lè )大廈與布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)合用的排水設施的排水能力，排水設施原設計在現有排水需求下的科學(xué)性和安全性，以及排水設施改造的必要性進(jìn)行評估論證，最終根據評估情況開(kāi)展整改工作。
2．督促吉祥物業(yè)公司開(kāi)展整改工作。在本次事故中，吉祥物業(yè)公司暴露出了公司安全管理工作缺乏統籌、管理人員安全責任不清、公司安全制度執行不到位、部分項目點(diǎn)安全制度和應急救援制度不完善、工作人員安全培訓不到位不全面等問(wèn)題。請市住建局會(huì )同該公司注冊地、事故發(fā)生地的轄區住建部門(mén)，督促該公司及天樂(lè )大廈項目部開(kāi)展整改工作。
?。?）按規定設置安全生產(chǎn)管理機構，或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。吉祥物業(yè)公司應在公司內部設立安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，并根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、二十三條的規定，設定機構和專(zhuān)職人員的安全生產(chǎn)管理職責。
?。?）建立公司安全責任體系。按照安全生產(chǎn)“五落實(shí)五到位”的規定，根據“管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，明確公司負責人、各級管理人員、各崗位工作人員的安全職責，確保企業(yè)安全責任到位、投入到位、培訓到位、管理到位、應急救援到位，最終做到企業(yè)領(lǐng)導責任落實(shí)、各部門(mén)協(xié)調推進(jìn)、安全工作有計劃有考核有成效。
?。?）開(kāi)展安全生產(chǎn)全面檢查。深刻吸取本次事故教訓，在全公司及各項目部開(kāi)展安全生產(chǎn)全面檢查，并著(zhù)重針對有限空間開(kāi)展風(fēng)險辨識、作業(yè)規程、專(zhuān)項培訓、防護器具和救援器材配備、應急救援演練、安全作業(yè)培訓等方面的梳理排查工作。
?。ǘ┘訌姳O督管理，強化住宅物業(yè)有限空間監管
該事故暴露出我市住宅物業(yè)有限空間管理存在較大安全隱患，請市住建局會(huì )同有關(guān)單位對住宅物業(yè)有限空間開(kāi)展專(zhuān)項隱患排查，并根據《深圳市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》、《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規程》及相關(guān)技術(shù)規程，明確此類(lèi)有限空間的管理主體、建立相應管理規范、完善作業(yè)操作規程。
1．全面辨識有限空間作業(yè)場(chǎng)所，并設置安全警示標志。要求各有限空間管理主體對包括污水池、化糞池、沉淀池、排水管道、下水道、檢查井、管道閥門(mén)井、地下室在內的有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行全面的安全風(fēng)險辨識，確定有限空間的數量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間的實(shí)時(shí)管理臺賬。要求在有限空間作業(yè)場(chǎng)所增設清晰、醒目、規范的安全警示標識，標明主要危險有害因素，警示風(fēng)險，嚴禁擅自進(jìn)入。
2．建立健全有限空間作業(yè)管理制度。在嚴格遵循先審批后作業(yè)、先檢測后作業(yè)、先防護后作業(yè)、邊監護邊作業(yè)、有防護再救援等一系列有限空間作業(yè)原則的基礎上，制定有限空間作業(yè)管理制度、安全操作規程和應急預案。各制度、規程和預案要嚴格落實(shí)我國關(guān)于有限空間作業(yè)前、作業(yè)中、事故應急救援的各項規定、規范和要求。
3．加強有限空間作業(yè)安全教育培訓。通過(guò)微信、網(wǎng)站、報紙、電視等各類(lèi)媒體，開(kāi)展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險作業(yè)安全常識和科學(xué)施救知識。要督促企業(yè)開(kāi)展內部專(zhuān)題教育，對從事有限空間作業(yè)的現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員開(kāi)展專(zhuān)項教育、日常培訓、崗前培訓等安全教育培訓工作，做好作業(yè)前安全技術(shù)交底工作，全面提高有限空間工作人員的安全防范意識和應急技能。在地下有限空間作業(yè)時(shí)，必須按要求作好個(gè)人安全防護，尤其是開(kāi)展現場(chǎng)援救時(shí)，必須使用有毒氣體檢測儀、可燃氣體檢測儀等偵檢器材，對有限空間進(jìn)行不間斷檢測。施救前要視情利用送風(fēng)機或空氣呼吸器鋼瓶對井內進(jìn)行吹掃置換，施救人員下井時(shí)要做好自身呼吸和繩索保護，并與井口人員保持聯(lián)系，隨時(shí)掌握情況。
?。ㄈ┻M(jìn)一步規范我市物業(yè)行業(yè)管理
根據《深圳經(jīng)濟特區物業(yè)管理條例》，我市物業(yè)管理實(shí)行業(yè)主自治、專(zhuān)業(yè)服務(wù)與政府監管相結合的原則。本次事故調查發(fā)現，采用業(yè)主自治方式進(jìn)行管理的物業(yè)存在著(zhù)物業(yè)管理不規范、隨意性較大，業(yè)主和物業(yè)服務(wù)分包單位職責不清、安全責任不明等問(wèn)題。請市住建局加強頂層設計和規范編制，各區（新區）住建部門(mén)加強對物業(yè)服務(wù)企業(yè)及其服務(wù)項目進(jìn)行監管，各街道辦加強對轄區各物業(yè)項目日?；顒?dòng)進(jìn)行指導和監督，消防、城管、環(huán)境、水務(wù)、衛生、民政與水、電、氣、通訊等專(zhuān)營(yíng)單位共同參與，最終形成服務(wù)及監管合力，共同塑造和諧物業(yè)、和諧社區、和諧深圳。
1．加快推進(jìn)《深圳經(jīng)濟特區物業(yè)管理條例》修訂工作。加快推進(jìn)深圳經(jīng)濟特區物業(yè)管理條例》修訂工作，以調適現行制度，調整物業(yè)管理模式，最終適應社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展。同時(shí)，建立健全社區治理體系，全面提升物業(yè)管理法治化、科學(xué)化、精細化水平。
2．加強對業(yè)主自治類(lèi)物業(yè)管理的引導和監督。參照對物業(yè)服務(wù)公司的相關(guān)要求，對實(shí)現業(yè)主自治的物業(yè)進(jìn)行必要的信息備案、業(yè)務(wù)指導、安全要求，引導業(yè)主自治走向法治化、標準化、規范化。
3．完善物業(yè)管理安全責任體系。通過(guò)出臺物業(yè)管理各相關(guān)主體安全責任清單、制定物業(yè)管理安全導則、出臺物業(yè)安全監督巡查辦法、推進(jìn)信息化建設等舉措，在我市形成“橫到邊縱到底、無(wú)縫隙全覆蓋”的物業(yè)管理安全責任體系。