2019年9月23日0時(shí)08分，江西省豐城市平安煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)平安煤礦）主立井發(fā)生一起墜罐事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失519萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，應急管理部、國家煤礦安全監察局、江西省委省政府主要領(lǐng)導先后作出重要批示。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》（國務(wù)院令第296號）和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，江西煤礦安全監察局贛中監察分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)贛中監察分局）會(huì )同宜春市監察委、應急管理局、公安局、總工會(huì )，依法成立了事故調查組，下設技術(shù)組、管理組和綜合組三個(gè)小組，全面開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露的突出問(wèn)題，提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

平安煤礦距離豐城市城區約23km，行政區劃隸屬豐城市董家鎮管轄。該礦屬個(gè)人合伙私營(yíng)企業(yè)，法人代表金長(cháng)青，股東及股份構成情況：徐春娣占股43.9%，宋立團占股17.56%，金長(cháng)青占股8.78%，朱春華占股8.78%，熊善輝占股4.83%，其他小股東占股16.15%。

礦井始建于1998年，2001年初投產(chǎn)。2006年核定生產(chǎn)能力3萬(wàn)t/a。2011年6月,江西省工業(yè)和信息化委員會(huì )同意平安煤礦6萬(wàn)t/a擴建項目立項。2015年1月，宜春市安全生產(chǎn)監督管理局對豐城市平安煤礦擴建項目竣工驗收進(jìn)行了批復。礦井采用立井開(kāi)拓方式，布置4條井筒：主立井、新立井、副立井、立風(fēng)井。煤礦屬高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級為自燃、煤塵有爆炸性、水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。

（二）證照情況

該礦采礦許可證有效期至2019年9月29日，證號C3600002010101120078952；安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年9月29日，證號（贛）MK安許證字﹝（2018）023﹞；主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2021年5月31日，證號362202196508192539；工商營(yíng)業(yè)執照有效期為長(cháng)期，證號913600006697541118。

（三）安全生產(chǎn)管理情況

礦井設置了安全生產(chǎn)管理機構、配備了安全生產(chǎn)管理人員。法人代表金長(cháng)青，負責礦井重大事項決策；礦長(cháng)龔海華主持礦井安全生產(chǎn)全面工作；安全副礦長(cháng)熊忠成主管礦井安全生產(chǎn)工作；生產(chǎn)副礦長(cháng)劉青平主管礦井生產(chǎn)安全工作；機電副礦長(cháng)朱春華主管礦井機電工作，實(shí)際負責礦井后勤銷(xiāo)售工作，礦井機電工作實(shí)際由股東歐陽(yáng)可輝（歐陽(yáng)可輝2019年以前一直擔任機電副礦長(cháng)，2019年因其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過(guò)期不能再擔任機電副礦長(cháng)，但煤礦決定仍由其負責全礦的機電管理工作。）負責；總工程師付瑞平主管生產(chǎn)技術(shù)工作。上述6人均持有有效的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

（四）平安煤礦關(guān)閉退出情況

2019年9月3日，平安煤礦向豐城市董家鎮人民政府申請，計劃于2019年9月29日關(guān)閉礦井。董家鎮人民政府于9月4日向豐城市人民政府請示關(guān)閉該礦。9月17日，豐城市人民政府批復同意關(guān)閉。

煤礦于2019年9月6日起回撤井下設備設施，事故發(fā)生時(shí)，煤礦副立井已經(jīng)回撤完畢并填平井口，主立井區域正在回撤設備。

（五）事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)為主立井，該井筒井口標高+60.13m，井底標高-197.8m，井深257m。井筒直徑2.6m，裝備單層罐籠混合提升，主要擔負提煤、提矸、升降人員、運送材料設備、進(jìn)風(fēng)等。安裝一臺JTP1.6×1.5P型礦用提升絞車(chē)，牽引一個(gè)GLS0.5/6/1/1型罐籠，配置一臺YTS315S-6型提升機專(zhuān)用變頻調速異步電動(dòng)機，提升鋼絲繩與罐籠采用XS75型楔形繩環(huán)連接裝置連接。井筒采用鋼結構井架，安裝有2根制動(dòng)繩和2根罐道繩。

（六）事故發(fā)生前的作業(yè)活動(dòng)

2019年9月5日，煤礦決定回撤設備關(guān)閉退出，并將回撤設備工程承包給萍鄉的工程隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)萍鄉隊）。9月6日，副立井區域停止采掘作業(yè)，萍鄉隊開(kāi)始回撤井下設備。9月16日，副立井區域設備拆除完畢。9月17日，主立井區域停止采掘作業(yè)，開(kāi)始回撤井下設備。為加快進(jìn)度，萍鄉隊由5人增加至11人，分早、中兩個(gè)班作業(yè)。9月20日，為了趕工期，礦里決定從21日起增加夜班，由熊善輝負責，夜班組成人員為煤礦自身職工。熊善輝為煤礦股東，原任煤礦副礦長(cháng)，因年齡超過(guò)60歲，2018年安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過(guò)期后，不再擔任副礦長(cháng)職務(wù)，但煤礦仍決定其行使副礦長(cháng)的職權，在礦井關(guān)閉過(guò)程中負責全礦設備回撤工作。

2019年9月19日，豐城市煤炭工業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豐城市煤管局）通知自9月20日16時(shí)起全市地方煤礦停止井下一切作業(yè)，只允許2人下井通風(fēng)排水，但平安煤礦未執行監管指令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年9月22日夜班，熊善輝帶領(lǐng)歐陽(yáng)可輝、黎生校、郭哭根三人到主立井乘罐籠下井，在下放過(guò)程中因提升鋼絲繩斷裂，導致墜罐。當時(shí)萍鄉隊中班4名工人何學(xué)群、龍水萍、劉國萍、陳上義在井底車(chē)場(chǎng)等待乘罐上井，目睹了墜罐。隨即打電話(huà)向井口匯報，井口得知墜罐信息后，電話(huà)向萍鄉隊領(lǐng)隊陳茂軍匯報，陳茂軍隨后報告了煤礦副礦長(cháng)劉青平，劉青平立刻打電話(huà)到井下了解情況。井下工人說(shuō)罐籠掉下去了，罐籠里面的人沒(méi)有反應了，劉青平隨即通知法人代表金長(cháng)青、礦長(cháng)龔海華、總工程師付瑞平等人，并趕往主立井，在再次電話(huà)確認事故后，安排井下萍鄉隊4名工人將熊善輝等人搬運至井底大巷，等待救援。

（二）事故報告及應急處置情況

1.事故報告情況

9月23日0時(shí)38分，豐城市公安局河州派出所值班輔警熊偉（死者熊善輝兒子）接到其表兄吳達兵電話(huà)，說(shuō)熊善輝在礦上出事了，熊偉隨后請假開(kāi)車(chē)趕往煤礦。熊偉到煤礦了解情況后，于2時(shí)57分向豐城市公安局110報警。2時(shí)59分，煤礦法人代表金長(cháng)青向董家鎮安監辦主任徐美華報告發(fā)生了事故。徐美華接報后于3時(shí)6分、3時(shí)9分分別向鎮長(cháng)陳艷東、分管副書(shū)記鄭聯(lián)州匯報，3時(shí)14分，向豐城市煤管局安監科科長(cháng)丁將翰匯報，3時(shí)20分，向鎮黨委書(shū)記胡艷匯報，鎮上接報后立即向豐城市政府匯報。3時(shí)16分，豐城市煤管局局長(cháng)過(guò)小華接到副市長(cháng)羅光輝電話(huà)，告知平安煤礦出事故了，叫他立即查明情況，與此同時(shí)丁將翰向局長(cháng)過(guò)小華匯報平安煤礦發(fā)生了事故。隨即過(guò)小華打電話(huà)給平安煤礦法人代表金長(cháng)青，確認平安煤礦發(fā)生了墜罐事故，4人被困在罐籠。過(guò)小華立即帶領(lǐng)副局長(cháng)徐忠亮、萬(wàn)衛文趕赴現場(chǎng)，同時(shí)向贛中監察分局匯報，并通知豐城市礦山救護隊趕赴現場(chǎng)。

接到事故報告后，國家煤礦安全監察局在江西督查煤礦安全生產(chǎn)工作組成員夏仕柏、江西煤礦安全監察局局長(cháng)趙蘇啟、副局長(cháng)楊市龍帶領(lǐng)有關(guān)處室、省應急廳煤監處處長(cháng)涂國林，宜春市常務(wù)副市長(cháng)蔡清平、副市長(cháng)夏紅色，贛中監察分局、宜春市應急管理局主要領(lǐng)導及分管領(lǐng)導先后趕赴事故現場(chǎng)指導事故救援。

2.事故應急救援處置情況

事故發(fā)生后，豐城市成立了以副市長(cháng)羅光輝為總指揮的事故救援指揮部，豐城市礦山救護隊出動(dòng)指戰員15名，指揮車(chē)一輛，救護車(chē)一輛，于4時(shí)30分到達平安煤礦。5時(shí)40分，提升吊桶安裝完畢，2名救護隊員攜帶技術(shù)裝備下井勘查，于6時(shí)27分將22日中班萍鄉隊的4名工人救護升井，升井途中發(fā)現提升鋼絲繩中段有打結情況，指揮部立即決定更換新鋼絲繩。10時(shí)10分，鋼絲繩換好后，6名救護隊員分兩批下井，將熊善輝等4人分兩批救援至地面，經(jīng)確認，死亡。12時(shí)25分，救援結束。

3.善后處理情況

救援結束后，董家鎮黨委政府積極做好善后賠償工作，指導煤礦先后與4名遇難者的家屬簽訂了賠償協(xié)議并支付了賠償金。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

為查明事故原因，2019年9月23日，豐城市礦山救護隊下井將提升鋼絲繩與罐籠的連接裝置——楔形繩環(huán)拆除并運至地面。9月25日，贛中監察分局周黎斌、國家安全生產(chǎn)長(cháng)沙礦山機電檢測檢驗中心李勇、豐城市礦山救護隊周偉、張力軍4人下井勘查事故現場(chǎng)。

楔形繩環(huán)現狀如圖1、圖2、圖3所示

圖1楔形繩環(huán)側面

圖2楔形繩環(huán)鋼絲繩斷口

圖3楔形繩環(huán)斷繩端

從上圖可見(jiàn)，提升鋼絲繩在與楔形繩環(huán)的出口斷面處斷裂。對提升鋼絲繩斷口處斷絲情況分析發(fā)現，斷口處的鋼絲銹蝕嚴重，基本無(wú)油，斷口呈縮徑狀，部分鋼絲斷口截面顯示為亮點(diǎn)，部分鋼絲斷口截面顯示無(wú)亮點(diǎn)，顯示為亮點(diǎn)的鋼絲為事故時(shí)發(fā)生斷裂，顯示無(wú)亮點(diǎn)的鋼絲呈銹蝕狀，可以推斷為事故前已斷裂。經(jīng)現場(chǎng)核實(shí)，提升鋼絲繩的結構為18×7，總共由126根鋼絲組成，斷口顯示為亮點(diǎn)的鋼絲數量為30根，斷口無(wú)明顯亮點(diǎn)的鋼絲數量為96根。

此外，對懸掛在井筒中的事故提升鋼絲繩另一端斷口處進(jìn)行了現場(chǎng)核實(shí)，其狀況與楔形繩環(huán)斷口處的鋼絲情況基本吻合。懸掛于井筒中的鋼絲繩另一端斷口情況如圖4、圖5所示。

圖4鋼絲繩另一端斷口情況

圖5鋼絲繩另一端斷口處的鋼絲情況

事故后罐籠立于井底搭設的木板上，其位置和形態(tài)與正常提升時(shí)的停罐位置類(lèi)似。經(jīng)勘查，事故罐籠變形不嚴重，安裝在罐籠兩側的2個(gè)防墜器的滑楔完好，防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機構銹蝕嚴重，其現狀如圖6、圖7、圖8、圖9所示。

圖6 防墜器傳動(dòng)機構情況

圖7防墜器傳動(dòng)機構情況

圖8   防墜器滑楔情況

圖9  防墜器滑楔情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故罐籠的2個(gè)防墜器附近的制動(dòng)鋼絲繩上均無(wú)明顯制動(dòng)痕跡；對安裝在井架上的2個(gè)緩沖器和與制動(dòng)繩連接的緩沖鋼絲繩進(jìn)行核查，未發(fā)現緩沖鋼絲繩發(fā)生緩沖作用的痕跡。以上情況表明事故發(fā)生時(shí)安裝在罐籠兩側的2個(gè)防墜器均未發(fā)生制動(dòng)作用。

綜合以上分析，平安煤礦主立井提升鋼絲繩在楔形繩環(huán)出口處鋼絲銹蝕嚴重，且斷絲較多，在下放人員過(guò)程中提升鋼絲繩突然發(fā)生斷裂，提升鋼絲繩斷裂后，由于安裝在罐籠兩側的2個(gè)防墜器因啟動(dòng)傳動(dòng)機構銹蝕嚴重，未能對斷繩后的罐籠進(jìn)行制動(dòng)，脫離提升鋼絲繩的罐籠在自重作用下加速下墜，直至墜落位于井底的木板上，引發(fā)本次墜罐事故。

（四）主立井提升系統使用維護情況

1.主立井提升鋼絲繩使用維護情況

（1）主立井提升鋼絲繩使用情況。鋼絲繩型號為18×7+FC，公稱(chēng)直徑24.5mm，生產(chǎn)廠(chǎng)家為上海二鋼新誠金屬制品有限公司，安標號為MCJ040029，購置于2017年，同年5月份懸掛使用，一直使用至事故發(fā)生。

（2）主立井提升鋼絲繩檢測檢驗情況。鋼絲繩懸掛前進(jìn)行了檢測檢驗，時(shí)間為2017年5月。之后分別于2017年11月、2018年7月、2019年3月對使用中鋼絲繩進(jìn)行了檢測檢驗，檢測檢驗結果均為合格。該鋼絲繩檢測檢驗有效期至2019年9月7日，事故發(fā)生時(shí)已過(guò)檢測檢驗有效期。

（3）主立井提升鋼絲繩維護情況。煤礦提供的主立井鋼絲繩檢查記錄顯示檢查人為歐陽(yáng)可輝，記錄顯示鋼絲繩鉤頭、20m、50m、100m、150m、200m、250m位置均無(wú)斷絲情況，9月4日以后檢查記錄煤礦提供不出來(lái)。煤礦絞車(chē)運行、交接班記錄顯示檢查保養情況均為正常，9月8日以后檢查記錄煤礦提供不出來(lái)。

綜上所述，2019年9月8日以后，煤礦未按照《煤礦安全規程》要求每天對鋼絲繩進(jìn)行檢查。9月8日以前的檢查記錄也與現場(chǎng)勘查發(fā)現的實(shí)際情況嚴重不符，鋼絲繩鉤頭處實(shí)際銹蝕、斷絲嚴重，但檢查記錄卻顯示無(wú)斷絲。由此推斷，煤礦未按規定要求開(kāi)展鋼絲繩日常檢查維護。

2.主立井罐籠、防墜器使用維護情況。

（1）主立井罐籠、防墜器使用情況。煤礦主立井罐籠型號為GLS0.5/6/1/1，配套防墜器型號為BF-0511，楔形繩環(huán)連接裝置型號為XS75，2017年3月購置于江西金泰工程機械有限公司，安標號分別為MCI130001、MCI050063、MCI130005。 

（2）罐籠防墜器檢測檢驗情況。2019年5月22日，平安煤礦委托江西煤礦安全監察局安全技術(shù)中心對防墜器進(jìn)行了檢測檢驗，檢測結果為合格。

（3）主立井罐籠、防墜器維護情況。煤礦提供的防墜器、穩繩等檢查記錄只記錄到2019年9月5日，記錄結果均為正常。9月5日以后無(wú)記錄。

綜上所述，2019年9月5日以來(lái)，煤礦未按照《煤礦安全規程》要求每天對提升系統各部分進(jìn)行檢查。9月5日以前的檢查記錄也與現場(chǎng)勘查發(fā)現的實(shí)際情況嚴重不符，防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機構實(shí)際銹蝕嚴重，但檢查記錄卻顯示完好。由此推斷，煤礦未按規定要求對防墜器開(kāi)展檢查維護。

三、煤礦安全監管情況

（一）董家鎮對平安煤礦安全監管情況

1.董家鎮黨委政府《關(guān)于印發(fā)二〇一九年度鎮黨政班子成員及干部分工調整的通知》（董黨發(fā)〔2019〕50號）明確了由鎮黨委副書(shū)記鄭聯(lián)州分管全鎮安全生產(chǎn)工作。

2.董家鎮人民政府《關(guān)于調整我鎮煤礦監管工作的通知》（董政發(fā)〔2019〕9號）、《董家鎮煤礦安全生產(chǎn)監督管理規定》（董政發(fā)〔2019〕8號）等文件明確了鎮政府煤礦安全監管人員工作職責，《關(guān)于明確駐礦安監員分工的通知》（董政發(fā)〔2019〕5號），確定了由鎮安監辦主任徐美華、安監辦工作人員孫仁豐為平安煤礦駐礦安監員。

3.董家鎮黨委政府每月召開(kāi)班子會(huì )、安全辦公會(huì )，學(xué)習貫徹市委市政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的決策部署，落實(shí)對轄區內董家煤礦、平安煤礦兩礦的日常監管。其中2019年9月16日召集董家煤礦、平安煤礦兩礦管理人員開(kāi)會(huì )，鎮主要領(lǐng)導出席，重點(diǎn)指出提升系統要每日、每班檢測，并要求平安煤礦早關(guān)快關(guān)，17日以后盡量不要下井，20日關(guān)閉到位。

4.依據《董家鎮煤礦安全生產(chǎn)監督管理規定》（董政發(fā)〔2019〕8號）要求，每月對轄區內礦井監管檢查不少于4次，駐礦安監員24小時(shí)駐礦。2019以來(lái)，對平安煤礦檢查32次，下達執法文書(shū)21份，排查事故隱患87條。

（二）豐城市煤管局推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作情況

1.按照豐城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《豐城市煤炭工業(yè)管理局職能配置、內設機構和人員編制規定》的通知要求，豐城市煤管局承擔全市煤礦安全生產(chǎn)監督管理工作。豐城市煤管局印發(fā)了《市煤管局班子成員分工安排》（豐煤局字〔2018〕10號），明確了由副局長(cháng)徐忠亮主管煤礦安全監管及煤炭行業(yè)管理工作，萬(wàn)衛文、鄒紹清等副局長(cháng)分片負責煤礦安全監管工作。

2.為落實(shí)和明確煤礦安全監管工作職責，切實(shí)加強煤礦安全監管工作力度，市煤管局印發(fā)了《關(guān)于調整我局分片監管的通知》（豐煤局字〔2018〕15號），將全市煤礦劃分為3個(gè)監管片，確定了監管片負責人及監管人員，其中平安煤礦由安監科負責監管，副局長(cháng)萬(wàn)衛文分管。

3.為彌補監管人員專(zhuān)業(yè)水平參差不齊的問(wèn)題，采取購買(mǎi)服務(wù)的形式，引入第三方（專(zhuān)家）協(xié)助煤礦安全監管工作，每季度檢查一次。

4.每月召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)會(huì )、警示教育會(huì )等會(huì )議，組織煤礦管理人員學(xué)習貫徹國家、省、市有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的方針、政策、決策部署，推動(dòng)化解煤礦過(guò)剩產(chǎn)能工作。2019年8月29日，與贛中監察分局聯(lián)合召開(kāi)事故警示教育會(huì )，進(jìn)一步解讀了國家化解煤炭過(guò)剩產(chǎn)能的政策，要求煤礦抓住礦井瓦斯、水、頂板、提升運輸等關(guān)鍵環(huán)節，加強現場(chǎng)管理，落實(shí)隱患排查治理主體責任。資源枯竭的礦井要按國家政策要求早關(guān)快關(guān)。

5.依據豐城市人民政府辦公室印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全責任及強化煤礦安全監管的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（豐煤局字〔2017〕30號）要求，由豐城市煤管局所屬煤炭規費征收稽查處向每個(gè)煤礦派駐2-3名駐礦管理員，24小時(shí)駐礦監管，并在礦井停產(chǎn)期間對提升絞車(chē)上鎖。

6.嚴格落實(shí)監管執法工作計劃。按照《豐城市人民政府關(guān)于市煤炭工業(yè)管理局2019年煤礦安全監管執法工作計劃的批復》（豐府字〔2019〕17號），對高瓦斯和水患礦井每月監管2次，其它礦井每月監管1次。2019年以來(lái)，對豐城市轄區煤礦檢查197礦次，下達執法文書(shū)197份，發(fā)現事故隱患1042條，每礦平均檢查15次。其中對平安煤礦開(kāi)展檢查16次，下達了監管執法文書(shū)16份，查處安全隱患和違法行為74條。

（三）豐城市人民政府部署煤礦安全生產(chǎn)情況

1.豐城市黨委政府為落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，及時(shí)調整領(lǐng)導分工，印發(fā)了《豐城市人民政府關(guān)于市政府領(lǐng)導同志分工的通知》（豐府字〔2019〕13號）由市委常委、常務(wù)副市長(cháng)曾兆昕負責安全生產(chǎn)工作，副市長(cháng)羅光輝負責安全生產(chǎn)日常管理及安全監管綜合協(xié)調工作。

2.豐城市人民政府下發(fā)了《豐城市人民政府關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步深化煤礦安全監管工作的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（豐府辦發(fā)〔2019〕15號）、《豐城市安委會(huì )關(guān)于印發(fā)〈豐城市2019年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)〉的通知》（豐安〔2019〕6號）等關(guān)于安全生產(chǎn)的文件，明確了2019年對全市煤礦的監管重點(diǎn)和要求。

3.豐城市每月都組織召開(kāi)市安委會(huì )會(huì )議，研究全市安全生產(chǎn)有關(guān)問(wèn)題，并對煤礦安全生產(chǎn)作出了具體部署。

4.2019年以來(lái)，豐城市原市長(cháng)江偉斌，常務(wù)副市長(cháng)曾兆昕、副市長(cháng)羅光輝下礦檢查累計23次，其中6月26日副市長(cháng)羅光輝到平安煤礦檢查，勸導平安煤礦早日關(guān)閉退出。

（四）推動(dòng)平安煤礦關(guān)閉退出情況

為落實(shí)國家化解煤炭過(guò)剩產(chǎn)能決策部署，鼓勵引導轄區煤礦關(guān)閉退出，豐城市人民政府辦公室印發(fā)了《豐城市地方煤礦2019年關(guān)閉退出獎勵辦法》（豐政辦發(fā)〔2019〕18號），對在2019年9月30日前關(guān)閉的礦井進(jìn)行獎勵，并要求市直各部門(mén)和鄉鎮積極向煤礦投資人宣傳煤礦關(guān)閉退出政策，引導煤礦主動(dòng)關(guān)閉退出。

2019年以來(lái)，豐城市煤管局和董家鎮黨委政府多次對平安煤礦法人代表金長(cháng)青等人宣傳國家化解煤炭過(guò)剩產(chǎn)能政策和豐城市煤礦關(guān)閉退出獎勵辦法，指出平安煤礦煤炭資源枯竭，井下安全狀況較差，勸他早退早關(guān)。經(jīng)過(guò)努力，平安煤礦決定提前關(guān)閉，于2019年9月3日申請關(guān)閉，豐城市人民政府于2019年9月17日批復同意關(guān)閉。

2019年9月5日、10日、16日、19日，董家鎮黨委書(shū)記胡艷、鎮長(cháng)陳艷東、黨委副書(shū)記鄭聯(lián)州，豐城市煤管局副局長(cháng)徐忠亮、萬(wàn)衛文等人先后到平安煤礦督導煤礦關(guān)閉工作，指出關(guān)閉期間要嚴格落實(shí)回撤方案和安全技術(shù)措施，不要計較蠅頭小利，不僅要算經(jīng)濟賬，更要算政治賬，早關(guān)快關(guān)，安全結束。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

主立井提升鋼絲繩斷裂、防墜器未有效動(dòng)作，導致墜罐事故。

（二）間接原因

1.煤礦未嚴格按規定對主立井提升系統進(jìn)行日常維護保養和檢查，未發(fā)現主立井提升鋼絲繩在楔形繩環(huán)出口處銹蝕嚴重、斷絲較多及防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機構銹蝕嚴重等事故隱患。

2.煤礦未執行豐城市煤管局要求9月20日16時(shí)起停止井下一切作業(yè)的監管指令。

3.豐城市煤管局、董家鎮政府對駐礦安監員落實(shí)駐礦職責監督檢查不力。

（1）豐城市煤管局派駐的駐礦管理員未嚴格履職，在全市煤礦停產(chǎn)期間，沒(méi)有按要求對平安煤礦主立井提升絞車(chē)上鎖。

（2）董家鎮政府派駐的駐礦安監員對平安煤礦關(guān)閉退出期間的安全監管不嚴，未認真督促煤礦履行主體責任，開(kāi)展隱患排查治理，落實(shí)關(guān)于加強立井提升管理的相關(guān)要求。

六、事故責任劃分及處理建議

（一）平安煤礦

1.歐陽(yáng)可輝，男，平安煤礦電工，實(shí)際負責礦井機電管理工作。未嚴格按照《煤礦安全規程》有關(guān)規定對主立井提升系統進(jìn)行日常檢查和保養，對事故負有主要責任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不予追究。

2.金長(cháng)青，男，中共黨員，平安煤礦股東、法人代表，參與煤礦安全生產(chǎn)管理，負責重大安全生產(chǎn)事項的決策。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，未認真督促和檢查本礦的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未執行豐城市煤管局停止井下一切作業(yè)的監管指令。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（七）項規定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條、第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管

理能力考核合格證、五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人、移送司法機關(guān)追究其刑事責任。

3.龔海華，男，群眾，平安煤礦礦長(cháng)，礦井安全生產(chǎn)第一責任人，主持礦井安全生產(chǎn)全面工作。安全生產(chǎn)責任制不

落實(shí)，未認真督促和檢查本礦的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未執行豐城市煤管局停止井下一切作業(yè)的監管指令。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（七）項規定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條、第九十三條規定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款（26400元）、撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證、五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

4.熊忠成，男，群眾，平安煤礦安全副礦長(cháng)，負責礦井安全管理和隱患排查治理工作。未認真檢查本礦的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理

的建議。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

(二)董家鎮黨委政府

1.孫仁豐，男，中共黨員，董家鎮安監辦工作人員、駐平安煤礦安監員。未認真履行駐礦安監員職責，督促煤礦嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分。

2.徐美華，男，中共黨員，董家鎮安監辦主任，駐平安煤礦安監員，負責轄區煤礦安全生產(chǎn)監督管理工作及平安煤礦駐礦管理工作。未認真履行煤礦安全監管職能，督促煤礦嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

3.鄭聯(lián)州，男，中共黨員，豐城市董家鎮黨委副書(shū)記，分管安全生產(chǎn)工作。對安監辦、駐礦安監員履職情況督促檢查不力，違反了《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第五條^③規定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第十八條、第十九條，《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予其黨內警告處分。

(三)豐城市煤管局

1.何耀民，男，群眾，豐城市煤管局派駐平安煤礦駐礦管理員。豐城市煤管局下達全市煤礦停產(chǎn)的通知后，未按規定對平安煤礦主立井提升絞車(chē)上鎖。違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

2.萬(wàn)衛文，男，中共黨員，豐城市煤管局副局長(cháng)，安監科分管領(lǐng)導。對駐礦管理員履職監督檢查不到位，違反了《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》第九條、《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其政務(wù)警告處分。

(四)對事故責任單位的處理

1.平安煤礦安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，隱患排查治理不到位，提升系統維護保養和檢查不到位，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第十條、《煤礦安全規程》第四百條、四百一十一條規定，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定》第十五條規定，建議給予其罰款50萬(wàn)元的行政處罰。

2.責成董家鎮黨委政府分別向豐城市委政府作出深刻書(shū)面檢討。

七、防范措施

1.牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，嚴格按照江西省煤礦淘汰退出實(shí)施方案，依法推動(dòng)轄區內小煤礦關(guān)閉退出。

2.嚴格落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。煤礦企業(yè)要進(jìn)一步增強依法辦礦、依法管理意識，健全完善安全生產(chǎn)責任制，加強隱患排查治理，消除事故隱患。

3.加強提升運輸系統管理。嚴格按照《煤礦安全規程》有關(guān)規定對提升設備設施進(jìn)行維護檢查，嚴禁使用國家明令禁止使用的設備和工藝。

4.切實(shí)履行煤礦監管職責。進(jìn)一步加強屬地監管，按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”和“管行業(yè)必須管安全”的要求，加強對轄區煤礦的安全監管、執法檢查，嚴厲打擊證照不全、未經(jīng)批準擅自復工復產(chǎn)、擅自增加采掘工作面、“五假五超”、拒不執行監管監察指令等違法違規行為。