一、基本情況

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　　1、湖南吉豐汽車(chē)零部件有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“吉豐公司”），成立于2005年8月26日，統一社會(huì )信用代碼91430100779022245J，類(lèi)型為有限責任公司，住所為長(cháng)沙經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區盼盼路4號，法定代表人林宣溪，經(jīng)營(yíng)范圍有汽車(chē)零配件的銷(xiāo)售；模具、新能源汽車(chē)零配件制造；汽車(chē)零部件配件制造（不含汽車(chē)發(fā)動(dòng)機制造）等，下設質(zhì)檢部、生產(chǎn)部、綜合部等部門(mén)。2019年2月20日，吉豐公司任命林海為副董事長(cháng)兼總經(jīng)理，是實(shí)際主要負責人。

　　吉豐公司租賃長(cháng)沙勝通汽配科技股份有限公司位于長(cháng)沙經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區楓樹(shù)路309號的部分廠(chǎng)房，設置自動(dòng)焊接生產(chǎn)線(xiàn)（分為側圍生產(chǎn)線(xiàn)、輪罩生產(chǎn)線(xiàn)）和手工焊接線(xiàn)，用于生產(chǎn)汽車(chē)側圍、輪罩等零部件。雙方簽訂有《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》，約定各自安全生產(chǎn)管理職責。吉豐公司負責生產(chǎn)過(guò)程的安全管理，長(cháng)沙勝通汽配科技股份有限公司負責對相關(guān)區域進(jìn)行安全監督檢查、督促生產(chǎn)單位對生產(chǎn)人員進(jìn)行入廠(chǎng)安全教育等。

　　2、長(cháng)沙勝通汽配科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“勝通公司”），成立于2005年11月17日，統一社會(huì )信用代碼914301007808924756，住所為長(cháng)沙經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區桂花路3號，法定代表人羅偉，經(jīng)營(yíng)范圍有機械設備租賃；新能源汽車(chē)零配件研發(fā)；汽車(chē)零部件及配件制造（不含汽車(chē)發(fā)動(dòng)機制造）等。勝通公司在長(cháng)沙經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區楓樹(shù)路309號有一棟廠(chǎng)房，設車(chē)輪事業(yè)部，由副總經(jīng)理羅小紅兼任車(chē)輪事業(yè)部部長(cháng)。

　　(二）涉事生產(chǎn)線(xiàn)及設備情況

　　涉事的側圍生產(chǎn)線(xiàn)為一條全自動(dòng)生產(chǎn)線(xiàn) ，由PLC（可編程邏輯控制器）控制柜、機器人本體及機器人控制柜、工裝夾具、觸摸屏電控箱、安全光柵、操作臺等組成。相關(guān)設備從湖南時(shí)緯機器人公司購買(mǎi)并由其安裝調試，2017年5月開(kāi)始建設，12月29日經(jīng)由雙方預驗收后交付使用。設備主要功能是汽車(chē)側圍零部件的焊接，焊接完的側圍零部件稱(chēng)為側圍總成。側圍生產(chǎn)線(xiàn)設有上料平臺和下料平臺，在操作員需要經(jīng)常接近的區域安裝有保護人身安全的光柵。側圍生產(chǎn)線(xiàn)除上、下料平臺外，均設置了安全欄與外圍隔離。

　　事發(fā)設備為側圍生產(chǎn)線(xiàn)末端的搬運機器人及緊挨的下料平臺。搬運機器人手臂上安裝有抓手夾具，通過(guò)PLC控制進(jìn)行工位之間的搬運和零件焊接操作。下料平臺長(cháng)1.76米、寬1.18米、高1.22米，鋼架結構，上面裝有8個(gè)支撐柱，起支撐抓手夾具及側圍總成的作用。下料平臺旁安全欄上安裝有控制開(kāi)關(guān)，上面有兩個(gè)按鈕，綠色為下料按鈕，紅色為急停按鈕。只有當下料平臺無(wú)料、光柵無(wú)觸發(fā)（無(wú)人員在光柵感應區域）、人工啟動(dòng)下料按鈕三個(gè)條件同時(shí)滿(mǎn)足時(shí)，搬運機器人執行下料指令，將側圍總成放至下料平臺。下料平臺兩人一組作業(yè)，工作內容有取件和裝卡條。取件時(shí)，先由一人啟動(dòng)下料按鈕，搬運機器人將側圍總成放至下料平臺，等搬運機器人下料完成回原位后，兩人再從光柵區進(jìn)入下料工位，把側圍總成從下料平臺抬下并放至料架上。取件后開(kāi)始裝卡條，卡條為塑料制品，規格有大、小兩種，安裝在側圍總成上可以防震、減噪。

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　　死者楊交清，男，53歲，漢族，住址：湖南省常寧市蓬塘鄉易頭村月形村民小組13號，身份證號：43042519660429**** ，2018年4月19日入職吉豐公司，安排在手工焊接線(xiàn)，從事鉗焊工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2019年3月13日，楊交清、梁凱被臨時(shí)安排到側圍生產(chǎn)線(xiàn)下料端口幫工，兩人佩戴工作手套、布質(zhì)檐帽于上午9點(diǎn)開(kāi)始作業(yè)。按照兩人分工，楊交清負責按下料按鈕、裝小卡條、抬件，梁凱負責抬件、裝大卡條。下午13時(shí)15分許 ，楊交清啟動(dòng)下料按鈕，隨后站在下料平臺西北側（非光柵保護區內），當他低頭彎腰去拿預先放置在下料平臺上的小卡條時(shí)，搬運機器人將側圍總成放至下料平臺，其頭部被夾在機器人抓手夾具與下料平臺支撐柱之間，支撐柱插入其右眼。正在一旁裝大卡條的梁凱見(jiàn)狀立即打電話(huà)向手工焊接線(xiàn)班長(cháng)楚志軍報告，隨后離開(kāi)現場(chǎng)叫人前來(lái)救援。電工吳波等人員趕到后，將夾住楊交清的抓手夾具拆除。13時(shí)30分許，醫護人員趕到，經(jīng)現場(chǎng)診斷確認楊交清已經(jīng)死亡。

　　三、安全管理情況

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　　吉豐公司建立有安全生產(chǎn)責任制；制定有《安全生產(chǎn)檢查及事故隱患整改制度》、《安全生產(chǎn)教育制度》等30余項安全生產(chǎn)規章制度；制定有《焊接機器人安全操作規程》等10余項安全操作規程；制定有《2019年安全培訓計劃》。吉豐公司配備本部焊接車(chē)間主任鄭強等為兼職安全生產(chǎn)管理人員。

　　自動(dòng)焊接線(xiàn)由吉豐公司生產(chǎn)部部長(cháng)主管，因2019年1月至事發(fā)期間該職位空缺，自動(dòng)焊接線(xiàn)交由鄭強和楚志軍臨時(shí)代管。代管期間，鄭強未督促楊交清等在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽；楚志軍未對換崗幫工的楊交清進(jìn)行崗前班組級安全教育，未督促楊交清等在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽；2018年1月至2019年3月期間，吉豐公司共進(jìn)行過(guò)各類(lèi)安全生產(chǎn)教育和培訓11次，其中焊接車(chē)間培訓4次，內容涉及焊接機器人的操作與維護，吉豐公司提供的培訓記錄顯示，上述培訓楊交清均未參加。

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　　勝通公司成立了安全生產(chǎn)管理機構，明確羅小紅為租賃區域負責人。勝通公司車(chē)輪事業(yè)部以下發(fā)通知、召開(kāi)會(huì )議、安全檢查等方式，對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理。建立有《勝通外租企業(yè)隱患排查表》和《勝通外租企業(yè)安全生產(chǎn)問(wèn)題點(diǎn)匯總表》，內容顯示：2018年5月至2019年2月期間，車(chē)輪事業(yè)部安排人員對吉豐公司等承租單位每月進(jìn)行一次安全檢查，內容主要是用電安全、安全通道、消防器材、安全警示牌等，對發(fā)現的問(wèn)題，由吉豐公司責任人簽收，明確了整改期限。

　　2019年以來(lái)，吉豐公司在勝通公司的生產(chǎn)線(xiàn)管理人員頻繁變動(dòng)、工人緊缺，一人多崗、隨意調崗的情況經(jīng)常發(fā)生，羅小紅對此知情，但未及時(shí)督促吉豐公司對換崗作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　楊交清作業(yè)時(shí)違反安全操作規程，在啟動(dòng)下料按鈕后，未等搬運機器人下料完成回原位，提前站在光柵保護區外去拿下料平臺上的卡條，且將頭部置于搬運機器人動(dòng)作范圍，致使自己處于危險區域內，搬運機器人繼續完成下料動(dòng)作，導致事故發(fā)生。

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　　1、未依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。吉豐公司未依法對楊交清等臨時(shí)換崗的作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育和培訓，導致其不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)安全操作規程，未掌握安全操作技能。

　　2、未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。吉豐公司現有的《安全生產(chǎn)檢查與隱患整改制度》僅明確了檢查內容、隱患處理措施等，未明確崗位、班組、車(chē)間、主要負責人和其他負責人生產(chǎn)安全事故隱患排查責任及排查頻次，致使隱患排查治理未全面開(kāi)展，楊交清違規作業(yè)的事故隱患未及時(shí)發(fā)現并消除。

　　3、現場(chǎng)安全管理缺失。由于吉豐公司工人緊缺，作業(yè)人員崗位不固定，經(jīng)常一人多崗、隨意調崗,加上相關(guān)管理人員變動(dòng)、空缺，導致現場(chǎng)安全管理混亂。

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　　經(jīng)調查認定，這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任劃分及處理建議

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　　吉豐公司未依法對楊交清進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規定；

　　未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和《湖南省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》（湖南省人民政府令第287號）第二十三條規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定予以處罰。

　?。ǘκ鹿守熑稳藛T的處理建議

　　1、楊交清，吉豐公司鉗焊工，作業(yè)時(shí)未遵守安全操作規程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規定，導致事故發(fā)生，對事故負有直接責任,鑒于其已死亡，不再追究其責任。

　　2、林海，吉豐公司總經(jīng)理，未健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項規定,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規定予以處罰。

　　3、鄭強，吉豐公司本部焊接車(chē)間主任及兼職安全生產(chǎn)管理人員，代管自動(dòng)焊接線(xiàn)期間，未按其公司《安全生產(chǎn)責任制》規定的安全職責，督促楊交清等作業(yè)人員在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由吉豐公司按規定予以處理。

　　4、楚志軍，吉豐公司手工焊接線(xiàn)班長(cháng)，代管自動(dòng)焊接線(xiàn)期間，未對換崗幫工的楊交清進(jìn)行崗前班組級安全教育培訓，違反其公司《安全生產(chǎn)教育和培訓制度》；未按其公司《安全生產(chǎn)責任制》規定的安全職責，督促楊交清等作業(yè)人員在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由吉豐公司按規定予以處理。

　　5、羅小紅，勝通公司副總經(jīng)理，未按照《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》約定的安全生產(chǎn)管理職責，及時(shí)督促吉豐公司對換崗作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由勝通公司按規定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、強化安全生產(chǎn)教育培訓。吉豐公司應依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，特別是對換崗員工，要在其上崗之前及時(shí)進(jìn)行崗前培訓，經(jīng)考核合格后再安排上崗作業(yè)，確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位安全操作技能。另外應保持作業(yè)人員崗位相對固定，避免頻繁調崗、換崗。

　　2、加強事故隱患排查治理。吉豐公司應健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，要明確崗位、班組、車(chē)間、安全管理機構及其他有關(guān)部門(mén)、主要負責人和其他負責人生產(chǎn)安全事故隱患排查責任及排查頻次、要求，并抓好該制度執行和落實(shí)，確保各級責任人員切實(shí)履行隱患排查治理職責，及時(shí)發(fā)現并消除隱患。對于空缺的管理人員，應及時(shí)填補。

　　3、落實(shí)出租方的管理職責。勝通公司要按照約定的安全生產(chǎn)管理職責，加強對承租單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，對檢查發(fā)現的安全問(wèn)題，要及時(shí)督促整改。