2019年7月10日7時(shí)30分左右，九江萍鋼鋼鐵有限公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間在生產(chǎn)過(guò)程中，一名作業(yè)人員被開(kāi)口機撞入出鐵大溝內，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，九江市政府成立了以市安委會(huì )辦公室主任、市應急管理局長(cháng)曾憲奎任組長(cháng)，市應急管理局、市公安局、市工信局、市總工會(huì )等部門(mén)及湖口縣人民政府派員參加的九江萍鋼鋼鐵有限公司“7·10”灼燙事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），負責開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家技術(shù)論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及事故區域的基本情況

（一）企業(yè)基本情況

九江萍鋼鋼鐵有限公司[①]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)九江萍鋼公司）位于江西省九江市湖口縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區，于2012年1月16日注冊成立，法定代表人：顏建新，注冊資本叁拾貳億肆仟萬(wàn)元整，營(yíng)業(yè)期限：2012年1月16日至2032年1月16日。

1.煉鐵廠(chǎng)情況

煉鐵廠(chǎng)是九江萍鋼公司下屬一個(gè)主體生產(chǎn)單位， 2009年全面完成改造投產(chǎn)，現有員工1261人，下設三個(gè)管理科室、七個(gè)車(chē)間。主要設施有4座高爐、3臺燒結機。

2.事故車(chē)間情況

煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間主要負責3#、4#高爐的生產(chǎn)組織及日常維護，該車(chē)間下屬6個(gè)班組，分別為值班室、配管班、熱風(fēng)班、上料班、攪籠班及爐前班，合計員工87人。

煉鐵廠(chǎng)3#高爐于2018年12月25日投入使用，3#高爐爐前主要設備為東、西出鐵場(chǎng)行車(chē)，東、西液壓站，東、西全液壓開(kāi)鐵口機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“開(kāi)口機”）和液壓炮等，爐前班分為甲、乙、丙、丁四個(gè)班組，共32人，每個(gè)班組有7人作業(yè)。

3.事故區域工藝情況

（1）雙邊出鐵：正常工藝情況下3#高爐為東、西兩側平臺雙邊輪流出鐵，東、西兩側平臺出鐵口各配置液壓炮、開(kāi)口機和操作液壓站。

東側平臺需要出鐵時(shí)，在做好出鐵前準備工作后，班長(cháng)指揮炮手[②]將

班長(cháng)指揮炮手將開(kāi)口機從原位轉至開(kāi)口位，在原鉆孔位繼續鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。

東側平臺出鐵80-120分鐘后（出鐵口因鐵水高溫無(wú)法繼續維持），使用泥炮機向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結形成一定強度（10至20分鐘）后退炮至原位。

此時(shí)班長(cháng)、炮手、看罐工及2名爐前工轉移至西側出鐵平臺進(jìn)行出鐵作業(yè)，留下2名爐前工對東側出鐵平臺進(jìn)行清理出鐵口泥套積渣、并在出鐵口下半周和前方鋪黃沙、清理炮口、安裝炮泥、清理渣溝等下一次出鐵前準備工作。

雙邊出鐵時(shí)，爐前工進(jìn)行出鐵前準備工作需在另一側出鐵結束前完成，即80-120分鐘的時(shí)間內完成。

（2）單邊出鐵：3#高爐一側出鐵平臺維修的情況下，只使用另一側出鐵平臺出鐵（2019年以來(lái)，1月30日，3月3日至3月5日，4月13日至4月15日，5月29日，7月9日至7月10日均為單邊出鐵的情況）。

出鐵完成后，使用液壓炮向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結形成一定強度（10至20分鐘）后退炮至原位。

爐前工清理出鐵口泥套積渣，在出鐵口下半周和前方鋪黃沙。

班長(cháng)指揮炮手將開(kāi)口機從原位轉至出鐵口位置，開(kāi)始鉆孔1.5至2米左右，停機收回鉆頭，將開(kāi)口機轉回原位，利用出鐵口溫度烘焙使堵口炮泥干燥（約10分鐘）。

烘焙干燥時(shí)，爐前工完成清理炮口并安裝炮泥、清理渣溝等出鐵前的準備工作。

班長(cháng)指揮炮手將開(kāi)口機從原位轉至開(kāi)口位，在鉆孔位繼續鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。

單邊出鐵時(shí)，出鐵口堵口完成至再次打開(kāi)時(shí)間間隔約35分鐘。爐前工進(jìn)行出鐵前準備工作需要在此時(shí)間內完成。

4.事故設備情況

事故設備為桂林市同方機械有限責任公司生產(chǎn)的全液壓開(kāi)口機，該開(kāi)口機由固定底座和扇形運轉的轉臂組成，轉臂上裝設有可前后移動(dòng)的液壓鑿巖機，開(kāi)鐵口最大深度3500mm，轉臂回轉角度150°，轉臂回轉半徑3740mm。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月9日8時(shí)30分，煉鐵廠(chǎng)3#高爐因西大溝進(jìn)行例行維修，東側平臺單邊出鐵（維修時(shí)間持續至7月10日21時(shí)50分）。

7月9日23時(shí)50分，煉鐵廠(chǎng)二車(chē)間爐前班3#高爐乙班接班，接班后，乙班于7月10日1時(shí)15分至2時(shí)57分、3時(shí)47分至5時(shí)35分、5時(shí)52分至7時(shí)20分，分別從3#高爐東側出鐵平臺完成了3爐出鐵任務(wù)。

乙班第3爐出鐵結束后，液壓炮操作手曾德發(fā)隨即操作液壓炮移動(dòng)至出鐵口處進(jìn)行封堵，7時(shí)28分封堵工作完成，曾德發(fā)操作液壓炮退回至設備檢修位置，渣溝工王堅、廖昌威到3#高爐東出鐵口大溝南側，王堅負責清理液壓炮炮嘴，廖昌威負責填裝炮泥，小班長(cháng)何浩帶領(lǐng)班組人員鐵口工譚文廣、朱傳明在3#高爐東出鐵口大溝北側進(jìn)行出第4爐鐵水前的準備工作。7時(shí)29分何浩未做出移動(dòng)開(kāi)口機的指令，但看到開(kāi)口機從原位移動(dòng)至大溝位置，此時(shí)朱傳明正在出鐵口前進(jìn)行鋪黃沙作業(yè)，何浩立即向曾德發(fā)作出停止操作開(kāi)口機的手勢，開(kāi)口機退回原位。7時(shí)29分30秒，液壓炮操作工曾德發(fā)在未得到小班長(cháng)何浩指令的情況下，轉動(dòng)開(kāi)口機轉臂，導致開(kāi)口機突然橫向移動(dòng)，開(kāi)口機的轉臂撞到了準備去清理液壓炮炮嘴的王堅，導致其墜入大溝內。  

（二）事故救援情況

王堅墜入大溝后，全身瞬間起火，何浩和正在作業(yè)區域附近的副工長(cháng)鄔林迅速沖向王堅處，準備施救，因起火溫度過(guò)高，無(wú)法接近，就返回跑到鐵口前面找鐵鉤。

7時(shí)33分，何浩、爐前班副班長(cháng)鄧實(shí)權和朱傳明三人合力將王堅用鉤子從大溝中拉出，發(fā)現其全身燒焦死亡。                                       

（三）事故報告情況

7月10日8時(shí)15分、8時(shí)20分，九江萍鋼公司分別向湖口縣應急管理局、九江市應急管理局電話(huà)報告了事故情況。

三、人員傷亡、善后處理及直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

王堅，男，32歲，江西萍鄉人，2010年8月進(jìn)入九江萍鋼公司高爐二車(chē)間，任爐前工。

（二）善后處理情況

2019年7月13日，九江萍鋼公司與死者王堅家屬調解后達成協(xié)議，并簽訂了調解協(xié)議書(shū)。

（三）直接經(jīng)濟損失 

依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故造成的直接經(jīng)濟損失約為 120萬(wàn)元。 

   （一）直接原因

爐前工王堅在煉鐵廠(chǎng)3#高爐東側出鐵平臺開(kāi)口機、液壓炮聲光報警未解除，開(kāi)口機吊臂抬起未停止運行的情況下，違規進(jìn)入設備工作區域內清理液壓炮炮頭結焦部分[③]。液壓炮操作工曾德發(fā)在未得到指揮人員（小班長(cháng)何浩）指令的情況下，轉動(dòng)開(kāi)口機轉臂，且在接到指揮人員停止運行開(kāi)口機的指令后，未及時(shí)切斷設備電源[④]，仍在繼續操作，導致開(kāi)口機的轉臂移動(dòng)將王堅撞倒，致使其墜入大溝內全身瞬間起火。

1.現場(chǎng)管理不到位。（1）小班長(cháng)何浩沒(méi)有對王堅、廖昌威在警報聲未解除的情況下進(jìn)入泥炮、開(kāi)口機工作范圍的違規行為及時(shí)糾正和制止。（2）小班長(cháng)何浩沒(méi)有對液壓炮操作工曾德發(fā)不按要求進(jìn)行設備能源鎖定的行為及時(shí)糾正和制止。

2.風(fēng)險管控不到位。（1）對交叉作業(yè)的風(fēng)險管控不到位。事故當天，3#高爐為單邊出鐵，出鐵間隔的準備時(shí)間由原來(lái)的80-120分鐘，縮短至35分鐘內，現場(chǎng)人員清理鐵口、渣溝、炮口，填裝炮泥等準備工作和開(kāi)鐵口工作交叉進(jìn)行。企業(yè)未對單邊出鐵時(shí)間、空間交叉作業(yè)，以及工作負荷加大所造成的風(fēng)險進(jìn)行充分識別并實(shí)施有效管控。（2）對運轉設備的風(fēng)險管控不到位。煉鐵廠(chǎng)及高爐二車(chē)間未對運轉設備可能對其工作范圍內人員造成傷害的風(fēng)險進(jìn)行辨識，明確相應的管控措施。（3）對設備操作的風(fēng)險管控不到位。液壓炮操作工操作設備時(shí)存在視覺(jué)盲區，不能及時(shí)發(fā)現設備工作區域內人員并采取相應的安全措施。企業(yè)未針對操作視覺(jué)盲區的風(fēng)險制定相應的安全管控措施。（4）對高溫熔融金屬的風(fēng)險管控不到位。企業(yè)未對3#高爐出鐵平臺存在高溫熔融金屬的區域的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采取相應的警示、隔離等管控措施。

3.作業(yè)制度不完善。按照煉鐵廠(chǎng)制定的二車(chē)間爐前工工序安全作業(yè)指導書(shū)，由液壓炮操作工對設備進(jìn)行能源鎖定后再進(jìn)行清理液壓炮口、裝填液壓炮泥工作，但實(shí)際作業(yè)過(guò)程中，清理液壓炮口和裝填液壓炮泥工作已改為由清理渣溝的爐前工完成，液壓炮操作工仍在液壓站進(jìn)行操作，作業(yè)指導書(shū)未及時(shí)進(jìn)行修訂，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過(guò)程中，設備能源鎖定出現失管，并產(chǎn)生交叉作業(yè)的風(fēng)險。

4.安全教育培訓不到位。（1）班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況。（2）安全教育培訓缺乏有效性和針對性，員工安全意識淡薄，對作業(yè)程序不熟悉，對現場(chǎng)的危害因素、管控措施、應急處置措施不熟悉。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，事故調查組認為“7·10”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對企業(yè)有關(guān)責任人員的處理建議

1.王堅，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間3#爐爐前工，負責渣溝清理、清理液壓炮炮頭工作。爐前工王堅在煉鐵廠(chǎng)3#高爐東側出鐵平臺開(kāi)口機、液壓炮聲光報警未解除，開(kāi)口機吊臂抬起未停止運行的情況下，違規進(jìn)入設備工作區域內清理液壓炮炮頭結焦部分，對事故發(fā)生負有一定責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.曾德發(fā)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間3#爐液壓站操作工，負責操作液壓炮和開(kāi)口機。在未得到指揮人員指令的情況下，轉動(dòng)開(kāi)口機轉臂，且在接到指揮人員停止運行開(kāi)口機的指令后，未對設備進(jìn)行安全鎖定，轉動(dòng)開(kāi)口機轉臂，導致開(kāi)口機的轉臂在移動(dòng)過(guò)程中，將王堅撞倒，致使其墜入大溝內全身瞬間起火死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。依據《刑法》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法》的有關(guān)規定，其涉嫌構成犯罪，建議移送公安部門(mén)立案偵察。

3.何浩，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間3#高爐爐前班乙班小班長(cháng)，負責出鐵口現場(chǎng)指揮協(xié)調工作。對王堅、廖昌威在警報聲未解除的情況下，進(jìn)入泥炮、開(kāi)口機工作范圍的違規行為，對液壓炮操作工曾德發(fā)未按要求進(jìn)行設備安全鎖定的行為，及時(shí)糾正和制止，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[⑤]規定予以處罰。

4.鄧世權，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間爐前班副班長(cháng)，負責3#高爐出鐵工作。未督促何浩在單邊出鐵交叉作業(yè)中嚴格按照作業(yè)程序實(shí)施作業(yè)，導致現場(chǎng)員工違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

5孫太財，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間爐前班班長(cháng)，全面負責爐前班相關(guān)工作。在組織開(kāi)展班組安全教育時(shí)流于形式，班組安全學(xué)習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況；對單邊出鐵時(shí)交叉作業(yè)中員工違規作業(yè)行為缺乏有效管控，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

6.王曉霞，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間安全員。對現場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現單邊出鐵時(shí)交叉作業(yè)中員工違規作業(yè)行為；安全教育培訓工作檢查不到位，未發(fā)現班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況；未及時(shí)組織修訂作業(yè)制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過(guò)程中，設備安全鎖定出現失管，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

7.張強，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間車(chē)間主任。未及時(shí)組織修訂作業(yè)制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過(guò)程中，設備安全鎖定出現失管；對運轉設備工作范圍內嚴禁站人、單邊出鐵造成出鐵前準備工作負荷增大、液壓炮操作工操作設備時(shí)存在視覺(jué)盲區等現場(chǎng)存在的風(fēng)險未采取行之有效風(fēng)險管控措施；督促、檢查安全教育培訓工作不力，導致班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

8.林桂生，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)安環(huán)科科長(cháng)，負責煉鐵廠(chǎng)生產(chǎn)安全管理工作。組織開(kāi)展安全教育培訓缺乏有效性和針對性，對現場(chǎng)的危害因素、管控措施、應急處置措施不熟悉；未根據作業(yè)現場(chǎng)存在的風(fēng)險和實(shí)際作業(yè)工序及時(shí)組織修訂、完善分廠(chǎng)級、車(chē)間級各項作業(yè)制度，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

9.劉金輝，男，九江萍鋼公司煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管安全工作。對煉鐵廠(chǎng)高爐爐前單邊出鐵作業(yè)規定不完善，清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過(guò)程中，設備安全鎖定執行不到位等問(wèn)題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

10.徐偉，男，九江萍鋼公司副總經(jīng)理兼煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，全面負責煉鐵廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作。對煉鐵廠(chǎng)存在作業(yè)制度不完善、安全鎖定管控不到位、現場(chǎng)管理不到位、風(fēng)險管控不到位、安全教育培訓不到位等問(wèn)題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

11.葉萍，男，九江萍鋼公司安環(huán)部部長(cháng)，負責建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度、組織、指導安全教育培訓、安全檢查等安全管理工作。對煉鐵廠(chǎng)安全生產(chǎn)檢查督促不力，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

12.饒東云，男，九江萍鋼公司總經(jīng)理，全面負責公司安全生產(chǎn)工作。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對煉鐵廠(chǎng)存在作業(yè)制度不完善、安全鎖定管控不到位、現場(chǎng)管理不到位、風(fēng)險管控不到位、安全教育培訓不到位等問(wèn)題失察，未能認真履行本職崗位安全職責，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由九江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項[⑥]規定予以處罰。

九江萍鋼公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；未定期組織修訂、完善相關(guān)作業(yè)制度；開(kāi)展安全檢查不力、安全鎖定管控不到位、對作業(yè)現場(chǎng)管理不到位，未能及時(shí)制止、糾正3#高爐在單邊出鐵時(shí)員工違章作業(yè)行為；風(fēng)險管控不到位，對作業(yè)現場(chǎng)存在的風(fēng)險未明確相關(guān)的管控措施；組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，缺乏針對性，致使員工安全意識淡薄，缺乏對作業(yè)現場(chǎng)風(fēng)險的認識；導致事故的發(fā)生，是事故的主體責任單位。建議由九江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定[⑦]予以處罰。

湖口縣應急管理部門(mén)及園區雖然按照計劃對企業(yè)開(kāi)展了執法檢查也下達了執法文書(shū)，但還需在務(wù)實(shí)工作作風(fēng)、提升監管實(shí)效上狠下功夫。要結合近年來(lái)市政府關(guān)于風(fēng)險管控和隱患排查治理工作的具體部署，做實(shí)屬地、部門(mén)風(fēng)險管控“五問(wèn)”假設，嚴格落實(shí)“六抓六促、十查十核”常態(tài)化機制和檢查督查“學(xué)懂、看實(shí)、查準、說(shuō)透、妥處”十字要求，督促企業(yè)嚴格落實(shí)主體責任，下大力氣提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效防范和遏制事故發(fā)生。

六、事故防范和整改措施建議

（一）提高認識，樹(shù)牢“生命至上、安全第一”的思想

1.進(jìn)一步理清安全與效益的關(guān)系。本次事故、2017年“9.29”坍塌事故、2019年“4.23”中毒窒息事故都存在一個(gè)共性問(wèn)題就是“搶”。搶進(jìn)度、搶產(chǎn)量反映出企業(yè)“重效益、輕安全”的思想不同程度存在。企業(yè)要結合近年來(lái)三起亡人事故深刻反思，結合安全生產(chǎn)實(shí)際需要完善績(jì)效考核制度，在企業(yè)內樹(shù)立起正確的安全發(fā)展導向。

2.進(jìn)一步梳理安全管理的阻滯點(diǎn)。九江萍鋼公司自2017年“9.29”坍塌事故以來(lái)兩年不到的時(shí)間內發(fā)生三起亡人事故，事故教育不可謂不深刻、事故處罰不可謂不嚴厲、企業(yè)負責人事故后表態(tài)不可謂不堅決，然而事故頻發(fā)的勢頭依然無(wú)法得到有效遏制，暴露出企業(yè)安全管理存在明顯的阻滯點(diǎn)。企業(yè)安全管理的高層宏觀(guān)部署、中層傳導和基層具體落實(shí)之間都或多或少的存在問(wèn)題，例如公司層面制定了“能源鎖定”制度，但煉鐵廠(chǎng)高爐二車(chē)間爐前班僅給液壓站操作工配了鎖，人員進(jìn)入運轉設備范圍時(shí)，液壓站操作工仍在操作設備，“能源鎖定”形同虛設。企業(yè)要以開(kāi)展“百日整治七大行動(dòng)”（安全生產(chǎn)大反思、安全教育大宣講、安全風(fēng)險大辨識、風(fēng)險管控大討論大落實(shí)、事故隱患大排查大整改、安全機制大完善、安全生產(chǎn)大競賽）為契機，對安全管理的阻滯點(diǎn)進(jìn)行全面梳理，確保安全管理做到上傳下達、令行禁止。

3.進(jìn)一步前移事故預防的關(guān)口。企業(yè)在事故善后處理、事故人員處理上力度很大，但在現場(chǎng)作業(yè)、工藝控制和管理等環(huán)節的本質(zhì)安全上仍有較多不足。例如事故區域人員作業(yè)環(huán)境相對簡(jiǎn)陋、作業(yè)方式機械化程度不高，人員作業(yè)過(guò)程與各類(lèi)危險源近距離接觸，防護措施有限。企業(yè)應進(jìn)一步加大安全投入和科技支撐，著(zhù)力提升本質(zhì)安全，實(shí)現事故預防的關(guān)口前移。   

    （二）突出重點(diǎn)，全面強化主體責任落實(shí)

    1.壓實(shí)責任。本次事故暴露出企業(yè)安全責任落實(shí)的主要問(wèn)題在組織機構和人員兩個(gè)方面。（1）組織機構過(guò)于龐雜，安全管理責任交叉重疊、不夠明確，誰(shuí)都可以管，結果是誰(shuí)都管不好、管不到位。企業(yè)應根據工作實(shí)際，進(jìn)一步優(yōu)化組織機構，厘清相應的安全責任，縮短安全生產(chǎn)工作上傳下達的距離，實(shí)現安全的扁平化管理。（2）安全管理人員能力要與崗位要求相適應，要熟悉安全法律法規標準，要掌握現場(chǎng)工藝、現場(chǎng)操作、現場(chǎng)設備應知應會(huì )的內容，如不符合及時(shí)進(jìn)行換崗。

2.完善制度。（1）企業(yè)應加大對安全生產(chǎn)法律法規標準的識別力度，及時(shí)修訂完善相關(guān)制度和操作規程。（2）企業(yè)應建立上下統一的制度體系，絕不能公司的制度到了基層車(chē)間沒(méi)了下文，也不能車(chē)間的制度自搞一套與公司的制度相抵觸。（3）企業(yè)應規范制度的發(fā)布、修訂和作廢程序，本次事故調查中，針對同一名稱(chēng)的制度，企業(yè)人員提供篇幅、內容不一的兩個(gè)版本，且均看不到發(fā)文編號和發(fā)布日期。（4）企業(yè)應強化制度的培訓，事故調查發(fā)現企業(yè)班組的制度培訓以口頭傳達的方式進(jìn)行，現場(chǎng)沒(méi)有一份紙質(zhì)文件。

3.強化預防。（1）企業(yè)要組織安全、生產(chǎn)、工藝、設備等部門(mén)及各車(chē)間班組，嚴格對標對表，全面準確辨識各區域、各崗位存在的風(fēng)險，建立“一圖、一牌、三清單”（即繪制安全風(fēng)險“紅橙黃藍”四色分布圖，根據四色圖對安全風(fēng)險制作告知牌和風(fēng)險管控責任清單、風(fēng)險管控措施清單、應急處置措施清單），實(shí)現有效管控，同時(shí)對員工進(jìn)行風(fēng)險管控相關(guān)知識培訓，提高員工風(fēng)險管控能力和水平。（2）風(fēng)險辨識常態(tài)化，通過(guò)制度使公司上下每一位員工積極參與崗位安全風(fēng)險辨識，通過(guò)自下而上、全員參與，從原材料、設備設施、能量釋放、人的行為等方面辨識風(fēng)險。（3）針對高爐單邊出鐵造成出鐵前準備工作負荷增大的風(fēng)險，要從作業(yè)指導書(shū)、工作日志的操作方針對該風(fēng)險提出明確的管控措施。（4）針對液壓炮操作工操作設備時(shí)存在視覺(jué)盲區的風(fēng)險，要從設備、設施本質(zhì)安全上徹底解決該風(fēng)險。

4.加強培訓。事故調查發(fā)現企業(yè)安全培訓存在人員代簽的現象。企業(yè)要高度重視安全教育培訓的重要性，要針對各工藝、各崗位、各操作開(kāi)展有針對性、實(shí)用性的安全教育培訓，定期開(kāi)展考核評比，確保安全教育培訓人人過(guò)關(guān)、崗位必備的安全技能知識人人掌握。

 （三）加強監督執法，切實(shí)履行屬地、部門(mén)安全監管職責。