根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了周莊鎮周莊舫維修項目“8.19”淹溺事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），由昆山市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng)，周莊鎮副鎮長(cháng)、昆山市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng)，組員為昆山市紀委監委、昆山市公安局、昆山市應急管理局、昆山市總工會(huì )、周莊鎮安環(huán)所相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、基本情況 

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　　江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司是一家股份有限公司（非上市），住所：昆山市周莊鎮全福路，法定代表人：朱麗榮，成立日期：1997年5月6日，經(jīng)營(yíng)范圍：國內旅游；工藝美術(shù)品（黃金制品除外）銷(xiāo)售，游船服務(wù)、木船打造與維修，實(shí)業(yè)投資等。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　?。ǘ┕こ碳皡f(xié)議簽訂情況 

　　2019年8月5日，江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司景點(diǎn)部發(fā)現周莊舫油漆脫落嚴重，向江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司總經(jīng)理助理楊正海報告，接到報告后楊某海通知物業(yè)部經(jīng)理張炯明，要求其聯(lián)系一家符合施工資質(zhì)的單位。 

　　2019年8月6日，張炯明聯(lián)系了蘇州蒯祥古建園林工程有限公司的朱某春。蘇州蒯祥古建園林工程有限公司與江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司為合作伙伴。朱某春和楊某海一起勘察了周莊舫的現場(chǎng)。 

　　2019年8月12日，因周莊舫油漆脫落嚴重，地板腐爛，需要進(jìn)行修繕（補立面漆、船頭船尾平臺走道木板更換、匾額等），江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司班子會(huì )議同意按預算采用邀請招標方式實(shí)施維修項目。 

　　2019年8月15日，周莊舫樣板制作完成，楊某海進(jìn)行現場(chǎng)確認時(shí)發(fā)現，作業(yè)現場(chǎng)已經(jīng)有腳手架在搭設，楊某海與朱某春等人明確：1.合同尚未簽訂，要盡快完善簽約手續；2.對現有現場(chǎng)必須加強安全管理，安裝防護網(wǎng)、警示牌，佩戴好安全帽、安全帶，禁止現場(chǎng)吸煙，現場(chǎng)配置救生圈等防護措施。 

　　朱某春與楊某海商談后，達成初步意向，朱某春聯(lián)系了高峰進(jìn)行修繕作業(yè)，同時(shí)把油漆工程負責人朱群烈推薦給了高峰，至事發(fā)時(shí)朱某春與高某尚未談妥收益分配。 

　　高某與朱某烈簽訂了《合同書(shū)》（周莊舫油漆工程），約定由高某提供腳手架，由朱某烈負責進(jìn)行周莊舫外立面屋架、門(mén)窗油漆、涂料工程，包工包料，合同總價(jià)為20萬(wàn)元。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2019年8月10日開(kāi)始，高某安排人員搭設腳手架，至8月15日搭設完成，腳手架搭設好之后周?chē)丛O置安全網(wǎng)、無(wú)防護欄桿、操作層無(wú)腳手板。 

　　2019年8月19日13時(shí)左右，程某、劉某滿(mǎn)、胡某清、王某保、羅某勝到達周莊舫開(kāi)始作業(yè)，胡某清、羅某勝在周莊舫船頭甲板作業(yè)，程某攀爬在腳手架上作業(yè)，高度為4米。 

　　至16時(shí)10分左右，程某從腳手架上跌落，過(guò)程中頭部撞擊到腳手架的橫桿，之后背對著(zhù)水面掉落至水中。 

　　事故發(fā)生后，胡某清等人使用鋼管進(jìn)行救援未果，周莊舫看守人徐某民發(fā)現后立即撥打“120”、“110”，救援人員到現場(chǎng)后將程某救起，程某經(jīng)送醫院搶救無(wú)效后死亡。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

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　　程某，男，45歲，安徽池州人，身份證號碼：342923******4058。 

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　　該起事故造成直接經(jīng)濟損失為120萬(wàn)元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。 

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　程某在4米高、無(wú)安全網(wǎng)、無(wú)防護欄桿、操作層無(wú)腳手板的腳手架上作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帶，跌落至水里后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1．江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司對外包項目的管理存在一定的疏忽，在合同未簽訂的情況下，未及時(shí)制止施工作業(yè)行為。 

　　2．江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司總經(jīng)理助理楊某海雖然發(fā)現在未簽訂合同的情況下已經(jīng)開(kāi)始施工作業(yè)，但未有效制止該施工行為。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，周莊鎮周莊舫維修項目“8.19”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.程某在4米高、無(wú)安全網(wǎng)、無(wú)防護欄桿、操作層無(wú)腳手板的腳手架上作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帶，跌落至水里后死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于程某已在事故中死亡，建議不追究程某相關(guān)責任。 

　　2.高某，安排人員搭設腳手架，腳手架搭設好之后周?chē)丛O置安全網(wǎng)、無(wú)防護欄桿、操作層無(wú)腳手板，對事故發(fā)生負有主要責任。建議司法機關(guān)依法追究高某刑事責任。 

　　3．朱某烈，安排程某等人作業(yè)時(shí)，未提供安全帶等安全防護用品，對事故發(fā)生負有主要責任。建議司法機關(guān)依法追究朱群烈刑事責任。 

　　4．江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司對外包項目的管理存在一定的疏忽，在合同未簽訂的情況下，未及時(shí)制止施工作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司向周莊鎮人民政府、昆山陽(yáng)澄湖文商旅集團有限責任公司作出書(shū)面檢查。 

　　5．楊某海，江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司總經(jīng)理助理，雖然發(fā)現在未簽訂合同的情況下已經(jīng)開(kāi)始施工作業(yè)，但未有效制止該施工行為，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議昆山市紀委監委對楊某海進(jìn)行調查處理。 

　　六、事故整改和防范措施建議 

　?。ㄒ唬┒酱倨髽I(yè)落實(shí)主體責任。江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司要深刻吸取事故教訓，開(kāi)展全員事故警示教育工作。落實(shí)外包項目發(fā)包單位的主體責任，要按規定簽訂施工合同、安全生產(chǎn)管理協(xié)議等。要督促外包單位做好各類(lèi)安全防護措施，配備各類(lèi)個(gè)人防護用品，同時(shí)要加強對外包項目的安全檢查。 

　?。ǘ┳龊檬鹿示窘逃ぷ?。周莊鎮要將此次事故及時(shí)通報給轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促各部門(mén)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，落實(shí)外包項目發(fā)包的主體責任，強化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。要加強對轄區外包項目的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴肅查處發(fā)現的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，確保發(fā)現的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。