河北張家口中國化工集團盛華化工公司 “11·28”重大爆燃事故調查報告
河北張家口中國化工集團盛華化工公司
“11·28”重大爆燃事故調查報告
2018 年 11 月 28 日零時(shí) 40 分 55 秒,位于河北張家口望山循
環(huán)經(jīng)濟示范園區的中國化工集團河北盛華化工有限公司氯乙烯泄
漏擴散至廠(chǎng)外區域,遇火源發(fā)生爆燃,造成 24 人死亡(其中 1 人
后期醫治無(wú)效死亡)、21 人受傷(4 名輕傷人員康復出院),38
輛大貨車(chē)和 12 輛小型車(chē)損毀,截止 2018 年 12 月 24 日直接經(jīng)濟
損失 4148.8606 萬(wàn)元,其他損失尚需最終核定。
事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院和河北省委、省政府領(lǐng)導高度
重視,中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正,中共中央政治
局委員、國務(wù)院副總理孫春蘭、劉鶴和國務(wù)委員王勇、趙克志分
別作出重要指示批示,要求全力做好傷員救治和事故處置,盡快
查明事故原因,嚴肅追究有關(guān)人員責任,要進(jìn)一步采取措施,排
查治理隱患,堅決防范遏制重特大事故。省委書(shū)記王東峰第一時(shí)
間作出批示,率領(lǐng)省委、省政府有關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)有關(guān)負責人趕赴
現場(chǎng),到醫院看望慰問(wèn)受傷人員及其家屬,隨后主持召開(kāi)現場(chǎng)辦
公會(huì ),研究部署事故處置各項工作。省長(cháng)許勤中止出訪(fǎng)行程,緊
急回國后立即到北京和張家口市醫院看望事故受傷人員,趕往現
場(chǎng),實(shí)地查看事故現場(chǎng)和消防救援工作,連夜主持召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議
進(jìn)行具體安排。國家應急管理部黨組書(shū)記黃明指示立即啟動(dòng)重大
事故應急響應,委派黨組副書(shū)記、副部長(cháng)付建華和黨組成員、總
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工程師王浩水率工作組趕赴現場(chǎng),指導事故救援處置。國家生態(tài)
環(huán)境部、國家衛健委、北京市委市政府、81 集團軍和有關(guān)醫院在
環(huán)境監測、傷者救治等方面給予了大力支持。
2018 年 11 月 28 日,依據《安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安
全管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法
律法規,河北省人民政府成立了“河北張家口中國化工集團盛華化
工公司‘11·28’重大爆燃事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)。
事故調查組由省應急管理廳、省公安廳、省交通運輸廳、省總工
會(huì )和張家口市人民政府等成員單位組成,并聘請國內知名專(zhuān)家組
成專(zhuān)家組,對事故展開(kāi)全面調查。同時(shí),河北省紀委監委成立責
任追究組,依規依紀依法對有關(guān)責任單位和責任人開(kāi)展調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求
是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、檢測鑒定、查
閱資料、現場(chǎng)實(shí)驗和專(zhuān)家論證等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、
人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出
了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,制定了防范事故和改
進(jìn)工作的措施。
一、事故單位情況
河北盛華化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“盛華化工公司”)住所為
張家口市橋東區大倉蓋鎮梅家營(yíng)村,占地面積 210 萬(wàn)平方米,注
冊資本 4.6485 億元,資產(chǎn)總額 38.5 億元,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公
司(法人獨資),法定代表人、董事長(cháng)江政輝,總經(jīng)理顏景河。
統一社會(huì )信用代碼 91130721723381644X,營(yíng)業(yè)期限自 2000 年 5
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月 25 日至 2022 年 6 月 29 日。安全生產(chǎn)許可證編號:(冀)WH
安許證字【2018】070043,有效期自 2017 年 1 月 16 日至 2020 年
1 月 15 日?,F有員工 1460 人,其中各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 361 人,高
級職稱(chēng)人員 12 人。下設生產(chǎn)運行處、安全處、物資管理處、人力
資源處等 11 個(gè)處室及聚氯乙烯、電解、機電儀表、熱電 4 個(gè)車(chē)間。
主要產(chǎn)品:聚氯乙烯樹(shù)脂、片堿、液堿、液氯、鹽酸、次氯酸鈉
等。主導產(chǎn)品聚氯乙烯樹(shù)脂和燒堿,產(chǎn)能均為 20 萬(wàn)噸/年,年銷(xiāo)售
收入 20 億元。公司擁有 50MW 熱電聯(lián)產(chǎn)裝置,向園區周邊單位和
居民區提供集中供熱熱源,實(shí)際供熱面積 46 萬(wàn)平方米。
盛華化工公司前身為張家口市樹(shù)脂廠(chǎng),成立于 1970 年。2000
年 5 月,經(jīng)股份制改造成為民營(yíng)企業(yè)。2007 年 6 月,盛華化工公
司以增資擴股方式加盟中國化工集團公司所屬中國化工新材料總
公司。2008 年 3 月,中國化工集團公司實(shí)施業(yè)務(wù)板塊調整,將盛
華化工公司關(guān)系移交至昊華化工總公司。2011 年 9 月,昊華化工
總公司整體收購了盛華化工公司的全部民營(yíng)股份,盛華化工公司
成為昊華化工總公司下屬的國有全資子公司。2014 年 9 月,盛華
化工公司劃歸中國化工裝備總公司管理。2015 年 8 月,經(jīng)產(chǎn)業(yè)板
塊整合重組,盛華化工公司劃歸中國化工集團公司所屬的中國化
工新材料有限公司管理,中國化工新材料有限公司為盛華化工公
司實(shí)際控制人。
二、涉事單位情況
(一)中國化工集團有限公司。
2004 年 4 月,經(jīng)國務(wù)院批準,在中國藍星(集團)總公司等
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原化工部直屬企業(yè)重組基礎上成立中國化工集團公司,2017 年 11
月 29 日更名為中國化工集團有限公司。位于北京市海淀區北四環(huán)
西路 62 號,法定代表人寧高寧,注冊資本 111 億元,統一社會(huì )信
用代碼 91110000710932515R。主營(yíng)業(yè)務(wù)為化工新材料及特種化學(xué)
品、石油加工及煉化產(chǎn)品、農用化學(xué)品、橡膠輪胎、基礎化工、
化工裝備。公司內設辦公室、人事部和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)
等 11 個(gè)處室,現有 6 家專(zhuān)業(yè)公司,4 家直管單位,9 家上市公司,
12 家海外企業(yè),26 家科研院所,員工約 16 萬(wàn)名。
(二)中國化工新材料有限公司。
2015 年 8 月,中國化工集團公司通過(guò)整合相應企業(yè)資產(chǎn)成立
中國化工新材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新材料公司”),位于北京
市海淀區北四環(huán)西路 62 號 406B,董事長(cháng)焦祺森,法定代表人、
總 經(jīng) 理 高 志 偉 , 注 冊 資 本 60 億 元 , 統 一 社 會(huì ) 信 用 代 碼
91110108190337180L。公司本部在冊員工 33 人,直接管理企業(yè)在
冊職工 15278 人(在崗 13485 人)。業(yè)務(wù)涵蓋氯堿化工、農藥和
化肥、煉油、貿易四個(gè)板塊,主導產(chǎn)品燒堿、聚氯乙烯、尿素、
醋酸、純堿、氯化銨、鋇鹽、鍶鹽、鈦白粉等。2016 年 12 月,公
司改制為混合所有制企業(yè),內設生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)、人
事部、辦公室等 9 個(gè)處室,下屬 18 家子公司,其中包括盛華化工
公司。
(三)盛華化工公司南側停車(chē)場(chǎng)。
事故波及的盛華化工公司南側停車(chē)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“停車(chē)場(chǎng)”)
位于橋東區大倉蓋鎮河家堰村,與盛華化工公司正門(mén)相對,占地
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約 80 畝,系張世元承包河家堰村集體土地,承包期限自 2007 年 9
月 1 日至 2057 年 8 月 31 日,承包金額 35 萬(wàn)元,合同約定土地用
途為從事工業(yè)、農業(yè)、商貿流通。承包地閑置 2 年后,張世元 2009
年交給其兄張世廣經(jīng)營(yíng)。張世廣在該地塊非法修建 8 排平房,2012
年在緊鄰望山循環(huán)經(jīng)濟示范園區道路(現 310 省道)第一排平房
開(kāi)了一家飯館,過(guò)往司機在該飯館吃飯,院內停放車(chē)輛,張世廣
開(kāi)始陸續收取停車(chē)費,轉變?yōu)榻?jīng)營(yíng)停車(chē)場(chǎng)業(yè)務(wù)。該停車(chē)場(chǎng)未經(jīng)審
批,屬非法停車(chē)場(chǎng)。
2014 年 6 月 14 日,原宣化縣國土資源局對張世元非法建房的
行為,作出了限期自行拆除和罰款的處罰。因張世元未執行,原
宣化縣國土資源局向原宣化縣法院申請強制執行。2014 年 11 月
15 日,原宣化縣法院向原宣化縣國土資源局送達《行政受理案件
通知書(shū)》,未依法采取強制執行措施。2016 年 7 月,宣化區政府
因盛華化工公司安全防護距離不足,對該停車(chē)場(chǎng) 20 間違建房屋進(jìn)
行了拆除、對大門(mén)進(jìn)行了封堵。2017 年 9 月,宣化區政府對該非
法停車(chē)場(chǎng)大門(mén)及圍墻等違章建筑進(jìn)行了拆除。后張世廣在該地塊
繼續非法建房并收取停車(chē)費。
(四)張家口海珀爾新能源科技有限公司。
張家口海珀爾新能源科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海珀爾公司”)
成立于 2017 年 8 月 31 日,營(yíng)業(yè)期限至 2047 年 8 月 30 日,住所
為張家口市橋東區大倉蓋鎮梅家營(yíng)村盛華路南側 2 號,注冊資本
3000 萬(wàn)元,統一社會(huì )信用代碼:91130705MA090P4096,法定代
表人宋海英。經(jīng)營(yíng)范圍:新能源技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)推廣等。設立了
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安全生產(chǎn)部、運維部、技術(shù)部等 8 個(gè)部門(mén),現有員工 99 人。
該公司的氫能產(chǎn)業(yè)化應用示范園項目于 2018 年 3 月動(dòng)工建
設,主要建有綜合樓、主控制室、電解車(chē)間、液氧車(chē)間等。目前
土建已完成,電解車(chē)間處于設備調試階段。該項目涉嫌未批先建
(另案處理)。
(五)河北安科工程技術(shù)有限公司。
河北安科工程技術(shù)有限公司成立于 2003 年,統一社會(huì )信用代
碼:91130000754038558L,資質(zhì)等級為甲級,評價(jià)區域為全國范
圍內,資質(zhì)證書(shū)編號為 APJ-(國)-502,業(yè)務(wù)范圍:……石油加工業(yè),
化學(xué)原料、化學(xué)品及醫藥制造業(yè)……,證書(shū)有效期至 2020 年 2 月
26 日。
2016 年 5 月 4 日,河北安科工程技術(shù)有限公司承擔了盛華化
工公司安全現狀評價(jià)。
(六)其他相關(guān)情況。
1.道路情況。
盛華化工公司廠(chǎng)區外南側道路為張家口望山循環(huán)經(jīng)濟示范園
區道路,項目屬性為園區道路(等級為城市一級公路),2012 年
開(kāi)工建設,當年建成通車(chē),起點(diǎn)樁號為 K3+075,終點(diǎn)樁號為
K5+780,全長(cháng) 2705 米。
2013 年,河北省人民政府批準《河北省普通干線(xiàn)公路網(wǎng)布局
規劃(2013-2030)》,該規劃將張小線(xiàn)(張家口至小村段)由縣
道升級為省道。同年,張家口市交通運輸局作為業(yè)主單位,開(kāi)展
張小線(xiàn)升級改造前期工作,委托張家口翰得交通公路勘察設計有
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限責任公司,對線(xiàn)路進(jìn)行項目論證和設計。升級改造的張小線(xiàn)與
望山循環(huán)經(jīng)濟示范園區道路在此共線(xiàn),該道路成為 310 省道一部
分。該道路等級高于在建的張小線(xiàn)工程二級公路標準,未進(jìn)行施
工改造。
2013 年 3 月,經(jīng)張家口市交通運輸局申請,省道養護改造工
程獲河北省交通運輸廳批準建設。2013 年 5 月 13 日至 11 月 17 日,
張家口市交通運輸局組織本局總工程師辦公室等部門(mén)及專(zhuān)家,對
該路段養護改造工程路線(xiàn)方案進(jìn)行了論證和評審,將《張小線(xiàn)張
家口至小村段養護改造工程可行性研究報告》上報省交通運輸廳
公路局。項目于 2014 年 6 月 1 日開(kāi)工建設,2016 年 12 月 21 日交
工驗收。
2016 年,張家口市宣化區公安分局交警二大隊在盛華化工公
司東門(mén)與西門(mén)之間,沿 310 省道兩側 1000 米范圍內,在主輔路間
的綠化隔離帶內,設立了 10 塊 20:00-8:00 禁停標志牌。
2.損毀車(chē)輛位置情況。
損毀的 38 輛大貨車(chē):有 31 輛大貨車(chē)沿 310 省道南側自盛華
化工公司東門(mén)西側至西門(mén)東側,車(chē)頭向東依次排列,前后延續約
450 米,其中沿省道南側主路停放 19 輛、沿南側輔路停放 12 輛;
有 7 輛停放在停車(chē)場(chǎng),5 輛車(chē)頭向西、南北排列,2 輛車(chē)頭向南、
東西排列。
損毀的 12 輛小型車(chē):有 1 輛停放在盛華化工公司西門(mén)前北側
輔路,車(chē)頭向西;2 輛停放在盛華化工公司西門(mén)東側,車(chē)頭向西;
1 輛位于西門(mén)偏東 30 米左右路中偏南,車(chē)頭向東南;2 輛停放在
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海珀爾公司東門(mén)東側輔路,車(chē)頭向東;1 輛停放在停車(chē)場(chǎng)入口西側,
車(chē)頭向北;5 輛停放在停車(chē)場(chǎng)內西側,車(chē)頭向西、南北排列。
3.天氣情況。
2018 年 11 月 28 日零時(shí) 30 分,西北風(fēng),風(fēng)速 1.7 米/秒;零時(shí)
35 分,西北風(fēng),風(fēng)速 0.8 米/秒;零時(shí) 37 分,西北風(fēng),風(fēng)速 1.6 米
/秒;零時(shí) 40 分,西北風(fēng),風(fēng)速 0.9 米/秒;零時(shí) 45 分,西北風(fēng),
風(fēng)速 1.1 米/秒。天氣晴,氣溫-7℃,相對濕度 32%,氣壓 931.65hPa。
三、氯乙烯危險特性、生產(chǎn)工藝及涉事裝置情況
(一)氯乙烯危險特性。
氯乙烯是國家列入《危險化學(xué)品目錄》的一種易燃易爆、有
毒有害危險化學(xué)品,氯乙烯又名乙烯基氯,是一種應用于高分子
化工的重要單體,可由乙烯或乙炔制得。為無(wú)色、有醚樣氣味的
氣體,遇明火、高溫可燃燒、爆炸,分子量 62.50,熔點(diǎn)-153.8℃,
沸點(diǎn)-13.9℃,蒸汽密度 2.84Kg/m3,閃點(diǎn)-78℃,臨界溫度 151.5℃,
自燃溫度 472℃。吸入高濃度可有麻醉作用,表現為頭暈、頭疼、
乏力、胸悶、氣急、站立不穩等,嚴重時(shí)意識不清。與空氣形成
爆炸混合物,爆炸極限 3.6%~33%(體積),極易燃氣體,在高
壓和高溫條件下,即使沒(méi)有空氣仍可能發(fā)生爆炸反應。
(二)氯乙烯生產(chǎn)工藝。
盛華化工公司以電石為原料通過(guò)發(fā)生器制得乙炔,以電解食
鹽水產(chǎn)生的氯氣和氫氣合成制得氯化氫,乙炔與氯化氫通過(guò)轉化
器生成粗氯乙烯單體,水洗、堿洗后,經(jīng)過(guò)氣柜氣量調節,壓縮
后送入精餾工序。氯乙烯生產(chǎn)工藝流程見(jiàn)下圖。
— 8 —
(三)涉事裝置情況。
1.基本情況。
盛華化工公司儲罐區位于廠(chǎng)區南側,由西向東分布有 3 臺氯
乙烯氣柜,容積分別為 1#5300 m3、2#2500 m3、3#2500 m3(未投
用),2 臺氯乙烯球罐(一用一備)容積均為 2000 m3。
1#氯乙烯氣柜位于儲罐區西北側,2012 年建成并投入使用,
全容積 5300m3,材質(zhì) Q245R,設計壓力 4kPa,工作壓力約 4kPa,
設計溫度 50℃,工作溫度常溫。雙層鐘罩結構,底部水槽內徑
24.5m、高 7.46m,溢流口距水槽頂部 100mm,氣柜環(huán)形水封高度
設計值 350mm。中節內徑 23.5m、高 6.5m,鐘罩內徑 22.5m、高
6.5 m。主進(jìn)氣口內徑 700mm,回收進(jìn)氣口內徑 400mm,水槽排
凈口內徑 300mm,兩個(gè)安全帽人孔內徑分別為 500mm 和 600mm。
設計單位為中國天辰工程有限公司,施工單位為中國化學(xué)工程第
十三建設有限公司,監理單位為北京中巖工程管理有限公司。
— 9 —
2.壓強情況。
— 10 —
鐘罩橫截面積為 3.14×11252=3974062.5cm2
鐘罩升起壓強=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa
中節升起壓強=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2018 年 11 月 27 日 23 時(shí),盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間氯乙烯
工段丙班接班。班長(cháng)李永軍、精餾 DCS(自動(dòng)化控制技術(shù)中的集
散控制系統)操作員袁秀霞、精餾巡檢工郭智、張占文、轉化崗
DCS 操作員孟亞平上崗。當班調度為侯亞平、馮濤,車(chē)間值班領(lǐng)
導為副主任劉志啟。接班后,袁秀霞在中控室盯崗操作,李永軍
在中控室查看轉化及精餾數據,未見(jiàn)異常。從生產(chǎn)記錄、DCS 運
行數據記錄、監控錄像及詢(xún)問(wèn)交、接班人員等情況綜合分析,接
班時(shí)生產(chǎn)無(wú)異常。
27 日 23 時(shí) 20 分左右,郭智和張占文從中控室出來(lái),直接到
巡檢室。
27 日 23 時(shí) 40 分左右,李永軍到冷凍機房檢查未見(jiàn)異常,之
后在冷凍機房用手機看視頻。
28 日零時(shí) 36 分 53 秒,DCS 運行數據記錄顯示,壓縮機入口
壓力降至 0.05kPa。中控室視頻顯示,袁秀霞在之后 3 分鐘內進(jìn)行
了操作;DCS 運行數據記錄顯示,回流閥開(kāi)度在約 3 分鐘時(shí)間內
由 30%調整至 80%。
— 11 —
28 日零時(shí) 39 分 19 秒,DCS 運行數據記錄顯示,氣柜高度快
速下降,袁秀霞用對講機呼叫郭智,匯報氣柜波動(dòng),通知其去檢
查。隨后,袁秀霞用手機向李永軍匯報氣柜波動(dòng)大。
李永軍在零時(shí) 41 分左右,聽(tīng)見(jiàn)爆炸聲,看見(jiàn)廠(chǎng)區南面起火,
立即趕往中控室通知調度侯亞平。侯亞平電話(huà)請示生產(chǎn)運行總監
郭朋強后,通知轉化崗 DCS 操作員孟亞平啟動(dòng)緊急停車(chē)程序,孟
亞平使用固定電話(huà)通知乙炔、燒堿和合成工段緊急停車(chē),停止輸
氣。
同時(shí),李永軍、郭智、張占文一起打開(kāi)球罐區噴淋水,隨后
對氯乙烯打料泵房及周?chē)M(jìn)行滅火,在滅掉氯乙烯打料泵房及周
圍殘火后,返回中控室。
調取氣柜東北角的監控視頻(視頻時(shí)間比北京時(shí)間慢 7 分 2
秒),顯示 1#氯乙烯氣柜發(fā)生過(guò)大量泄漏;零時(shí) 40 分 55 秒觀(guān)察
到氣柜南側廠(chǎng)區外火光映入視頻畫(huà)面。(見(jiàn)下圖)
零時(shí) 42 分 44 秒,氣柜區起火。(見(jiàn)下圖)
— 12 —
(二)應急救援處置及事故報告情況。
事故發(fā)生后,盛華化工公司啟動(dòng)緊急停車(chē)操作,打開(kāi)氯乙烯
球罐噴淋水,同時(shí)對氯乙烯打料泵房及周?chē)?zhù)火區域進(jìn)行撲救滅
火。
11 月 28 日零時(shí) 41 分 38 秒,張家口市消防支隊指揮中心接到
報警后,調動(dòng) 7 個(gè)執勤中隊、21 部執勤車(chē)、120 余名指戰員參與
處置。消防支隊全勤指揮部到達現場(chǎng)后全力撲救火災、全面搜救
傷員。救援人員在事故現場(chǎng)及方圓 1 公里、3 公里、5 公里范圍內
同步開(kāi)展搜救,同時(shí)在盛華化工公司氯乙烯氣柜和球罐區附近實(shí)
行重點(diǎn)處置,防止發(fā)生爆炸,對現場(chǎng)展開(kāi)全面勘查,處置火險隱
患,持續派出力量對現場(chǎng)實(shí)施監護,防止發(fā)生次生事故。2 時(shí) 48
分,明火基本撲滅。張家口市 120 急救中心第一時(shí)間派出 5 輛救
護車(chē)和 46 名醫務(wù)人員趕赴現場(chǎng),全力救治受傷人員,積極對接協(xié)
作醫院,轉送危重傷者,將 22 名受傷人員緊急送往河北北方學(xué)院
附屬第二醫院、第 81 集團軍醫院、張家口市第一醫院救治。
— 13 —
張家口市委市政府迅速啟動(dòng)應急預案。市委書(shū)記回建和在國
外出訪(fǎng)的市長(cháng)武衛東立即指示,要全力救治傷員,防止次生災害
發(fā)生,盡快查明事故原因,妥善做好善后,正確引導輿情,發(fā)布
權威信息。市委書(shū)記回建和市委常委、常務(wù)副市長(cháng)郭英等市委、
市政府領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng),成立指揮部,調集公安、衛計、
安監、環(huán)保等部門(mén)開(kāi)展事故救援和現場(chǎng)處置工作。公安部門(mén)調集
交警、巡警、特警在事故現場(chǎng)設置警戒區,加強現場(chǎng)管控,維護
現場(chǎng)秩序,疏散周邊群眾,切斷社會(huì )車(chē)輛和人員進(jìn)入。環(huán)保部門(mén)
立即對事故現場(chǎng)及周邊的大氣、水、土壤質(zhì)量布點(diǎn)監測,密切關(guān)
注環(huán)境變化。指揮部責令盛華化工公司采取緊急停產(chǎn)措施,由市
安全監管局牽頭,公安、消防部門(mén)配合,與專(zhuān)家共同組成隱患排
查組,進(jìn)入盛華化工公司逐線(xiàn)逐點(diǎn)排查,防止次生事故發(fā)生。張
家口市在微信公眾號和微博上及時(shí)發(fā)布權威信息,回應社會(huì )關(guān)切,
加強輿論引導。
省委省政府全面指揮事故處置。省委書(shū)記王東峰、省長(cháng)許勤、
常務(wù)副省長(cháng)袁桐利、副省長(cháng)徐建培、李謙、劉凱等省領(lǐng)導第一時(shí)
間作出重要批示指示,并親率省公安廳、省應急管理廳、省交通
廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛健委等單位負責同志趕赴事故現場(chǎng)指導
搶險救援工作。根據重大突發(fā)事件應急管理相關(guān)規定,省委省政
府成立了“11·28”重大爆燃事故處置現場(chǎng)指揮部,由常務(wù)副省長(cháng)袁
桐利任指揮長(cháng),副省長(cháng)徐建培、李謙、劉凱,張家口市委書(shū)記回
建、市長(cháng)武衛東任副指揮長(cháng),下設綜合協(xié)調、事故調查現場(chǎng)處置、
醫療救助、善后處理、輿情引導和社會(huì )穩定 6 個(gè)工作組,每個(gè)組
— 14 —
由廳級領(lǐng)導任組長(cháng),迅速開(kāi)展工作。
張家口市政府成立了剩余危險物料處置領(lǐng)導小組,對盛華化
工公司制定的處置方案進(jìn)行論證,對剩余危險物料逐項逐類(lèi)處置,
全過(guò)程監督指導,確保安全。
事故發(fā)生后,盛華化工公司未按規定向政府有關(guān)部門(mén)報告,
瞞報事故,誤導事故調查。
五、事故原因分析
(一)爆燃物的鑒定。
應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心對爆燃現場(chǎng)提
取的送檢樣品進(jìn)行了鑒定,應急管理部消防救援局天津火災物證
鑒定中心出具了 20181903 號、20181950 號鑒定書(shū),檢材中檢出氯
乙烯、二氯乙烷和二氯乙烯成分(見(jiàn)下圖)。
— 15 —
(二)1#氯乙烯氣柜泄漏分析。
1.氣柜傾斜分析。
1#氯乙烯氣柜中節和鐘罩各有 24 個(gè)內導輪、12 個(gè)外導輪,并
設置相應導軌。
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部分外導輪與導軌形成了深度 2~3mm 的滑動(dòng)摩擦痕跡(見(jiàn)下
圖)。
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導輪與導軌摩擦痕跡
從以上數據及相關(guān)圖片證明,氣柜傾斜,潤滑不良。
2.氣柜卡頓分析。
DCS 系統氣柜高度運行趨勢記錄顯示:安裝在氣柜西側的氣
柜高度儀表(LI3101),11 月 28 日零時(shí) 25 分 52 秒顯示為 5.90m,
零時(shí) 33 分 57 秒顯示為 5.88m;安裝在氣柜東側的氣柜高度儀表
(LI3102),零 時(shí) 25 分 52 秒顯示為 5.76m,零時(shí) 33 分 57 秒顯示
為 5.73m。在 8 分零 5 秒的時(shí)間段內,氣柜高度基本沒(méi)有發(fā)生變化,
證明氣柜處于卡頓狀態(tài)。
3.環(huán)形水封減薄量估算。.
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如上圖所示,氣柜鐘罩對應的兩個(gè)外導輪與導軌距離差值為
a,環(huán)形水封減薄量為 h,依據相似三角形原理:
h/22500=a/6500(22500 為鐘罩直徑,6500 為鐘罩高度)
h=a22500/6500
取傾斜幅度最大方向對應的 4#與 10#導軌計算:
a=45-2=43mm
則水封減薄量:h=43×22500÷6500=149(mm)
氣柜環(huán)形水封為 U 型結構,圖紙標明有效水封高度兩端為
350mm,由于鐘罩傾斜,水封減薄量為 149mm,故有效水封高度
局部最低為 350-149=201mm,此水封高度僅能封住 4.02kPa 的壓
力。當鐘罩帶起中節時(shí),U 型環(huán)形水封形成,氣柜壓力為 4kPa,
水封處于失效臨界狀態(tài)。
4.氣柜高度快速下降分析。
DCS 系統氣柜高度運行趨勢記錄顯示:11 月 28 日零時(shí) 39 分
19 秒,安裝在氣柜西側的氣柜高度儀表(LI3101)顯示為 5.81 米,
安裝在氣柜東側的氣柜高度儀表(LI3102)顯示為 5.65 米;零時(shí)
39 分 54 秒,LI3101 顯示為 5.05 米,LI3102 顯示為 4.70 米,在
35 秒的時(shí)間段內,分別下降 0.76 米和 0.95 米;零時(shí) 40 分 02 秒,
LI3101 顯示為 3.06 米, LI3102 顯示為 4.35 米,在 8 秒的時(shí)間段
內,又分別下降 1.99 米和 0.35 米。氣柜高度在 43 秒時(shí)間段內迅
速下降 2.75 米和 1.3 米。證明氯乙烯大量泄漏,之后鐘罩進(jìn)入水
槽水封形成。
5.回流閥調整過(guò)程分析。
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DCS 系統壓縮機入口壓力儀表(PIC2201)運行記錄顯示:11
月28日零時(shí)33分57秒,回流閥開(kāi)度30%,壓縮機入口壓力0.19kPa;
零時(shí) 36 分 53 秒,回流閥開(kāi)度 30%,壓縮機入口壓力 0.05kPa。在
2 分 56 秒的時(shí)間段內,壓力降低了 0.14kPa。DCS 操作人員手動(dòng)
調大回流閥的開(kāi)度,零時(shí) 37 分 53 秒回流閥開(kāi)度 60%,壓縮機入
口壓力 0.10kPa;零時(shí) 38 分 53 秒回流閥開(kāi)度 60%,壓縮機入口壓
力 0.16kPa;零時(shí) 39 分 53 秒回流閥開(kāi)度 80%,壓縮機入口壓力
0.13kPa。在 3 分鐘時(shí)間內,操作人員將回流閥開(kāi)度從 30%調至
80%,壓縮機入口壓力未恢復到下降前的入口壓力,證明氯乙烯氣
柜處于泄漏狀態(tài)。
6.報警儀報警分析。
DCS 系統有毒氣體報警儀報警記錄顯示:安裝在距 1#氯乙烯
氣柜北側 500mm、距地面 300mm 的有毒氣體報警儀 AI3101D,
安裝在距 2#氯乙烯氣柜北側 500mm、距地面 300mm 的有毒氣體
報警儀 AI3102D,在零時(shí) 38 分 53 秒前無(wú)報警顯示,1 分鐘后,零
時(shí) 39 分 53 秒均已達峰值 75ppm(爆表),證明氯乙烯氣體大量
泄漏。
7.泄漏量的估算。
DCS 運行數據記錄顯示,1#氯乙烯氣柜發(fā)生卡頓前高度為
5.9m。事故后,為防止氣柜再次發(fā)生泄漏,采取對氣柜補水措施,
補水后,氣柜高度下降到約為 0.9m,下降高度約為 5m。1#氯乙烯
氣柜鐘罩直徑為 22.5m,泄漏的氯乙烯體積估算為:
πr2×h×1.03=3.14×(22.5÷2)2×5×1.03≈2046(Nm3)
— 20 —
8.相關(guān)聯(lián)裝置負荷分析。
DCS 運行數據記錄顯示:事發(fā)前,乙炔進(jìn)入轉化裝置的氣量、
氯化氫進(jìn)入轉化裝置的氣量沒(méi)有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒(méi)有
明顯波動(dòng)。判定 1#氯乙烯氣柜相關(guān)聯(lián)裝置對氣柜的運行無(wú)影響。
綜上分析,該起事故是因盛華化工公司 1#氯乙烯氣柜卡頓、
傾斜、環(huán)形水封局部減薄,氯乙烯泄漏,向廠(chǎng)區外擴散。
(三)起爆時(shí)間、起爆點(diǎn)及火源的認定。
1.起爆時(shí)間認定。盛華化工公司氯乙烯氣柜東北角監控視頻顯
示:28 日零時(shí) 40 分 55 秒,3#氯乙烯氣柜東南方向出現異常亮光;
球罐西北角監控視頻顯示:28 日零時(shí) 40 分 55 秒,西側單體球罐
西南方向出現異常亮光;盛華化工公司東門(mén)外攝像頭視頻顯示:
28 日零時(shí) 40 分 55 秒,盛華化工公司東門(mén)西南方向海珀爾公司氧
氣制備及灌裝工段廠(chǎng)房東墻、北墻出現異常亮光。
經(jīng)詢(xún)問(wèn)盛華化工公司副調度員馮濤和生產(chǎn)運行總監郭朋強,
均稱(chēng),約在 28 日零時(shí) 41 分左右聽(tīng)到爆炸聲響,時(shí)間與視頻顯示
出現亮光的時(shí)間基本吻合。由此認定起爆時(shí)間為 11 月 28 日零時(shí)
40 分 55 秒。
2.起爆點(diǎn)的認定。盛華化工公司西門(mén)外監控視頻顯示:零時(shí)
40 分 55 秒,西門(mén)口石質(zhì)雕塑、立柱等物體朝向東南側面出現異常
亮光,分析亮光來(lái)源于西門(mén)外東南方向。通過(guò)氯乙烯氣柜東北角
和球罐西北角監控視頻亮光顯示的方位判定,初始起爆區域位于
上述兩個(gè)攝像頭之間約 40 度夾角的視頻盲區內(見(jiàn)下圖)。
— 21 —
盛華化工公司東門(mén)外攝像頭視頻顯示:零時(shí) 40 分 55 秒第 7、
8、12、13 幀,海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠(chǎng)房東立面、北立
面依次出現亮光并增強,零時(shí) 40 分 56 秒,亮光擴大,東、北立
面不可見(jiàn)。零時(shí) 40 分 55 秒至 56 秒之間,視頻可見(jiàn)區域內無(wú)其它
異常亮光(見(jiàn)下圖)。
— 22 —
經(jīng)詢(xún)問(wèn)盛華化工公司經(jīng)保隊隊長(cháng)李忠鵬、隊員南永紅和侯桂
軍等人,聽(tīng)到爆炸聲響后看到馬路南側西南方向起火;詢(xún)問(wèn)貨車(chē)
司機陳元,聽(tīng)到爆炸聲后看見(jiàn)海珀爾公司院內起火;詢(xún)問(wèn)住宿在
停車(chē)場(chǎng)北側房屋的張勇、曹軍,看見(jiàn)火是從海珀爾公司的院子里
出來(lái)的;詢(xún)問(wèn)海珀爾公司值班電工李國華等人,看到南側窗外全
是火,開(kāi)門(mén)看到外面全是火。
經(jīng)現場(chǎng)勘查,海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠(chǎng)房東側空地
有過(guò)火、煙熏等爆燃痕跡。廠(chǎng)房東墻上的落水管、窗戶(hù)、墻面均
呈現由北向南擴散燃燒痕跡,與盛華化工公司東門(mén)外監控視頻吻
合。
綜上,認定起爆點(diǎn)區域為海珀爾公司廠(chǎng)區內東南角,氧氣制
備和灌裝工段廠(chǎng)房東側空地。
3.火源的認定。經(jīng)現場(chǎng)勘驗、調查相關(guān)人員,11 月 27 日 20
時(shí) 16 分,XL-1 箱型高溫爐接通電源,至事發(fā)時(shí)該爐已持續通電 4
小時(shí) 24 分,事發(fā)后該爐及上游各級控制開(kāi)關(guān)均處于閉合狀態(tài)。該
爐無(wú)控溫調節檔位,通電后可持續升溫至 1000℃。經(jīng)現場(chǎng)提取該
爐進(jìn)行試驗,接通電源 1 時(shí) 30 分,爐后壁孔洞處溫度可達 600℃,
超過(guò)氯乙烯引燃溫度。
綜上,認定火源為露天放置在氧氣制備及灌裝工段廠(chǎng)房東墻
外的處于通電狀態(tài)下的 XL-1 型箱型高溫爐。
六、事故原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因。
盛華化工公司違反《氣柜維護檢修規程》(SHS01036-2004)
— 23 —
第 2.1 條
聚氯乙烯車(chē)間的 1#氯乙烯氣柜長(cháng)期未按規定檢修,事發(fā)前氯乙烯
氣柜卡頓、傾斜,開(kāi)始泄漏,壓縮機入口壓力降低,操作人員沒(méi)
有及時(shí)發(fā)現氣柜卡頓,仍然按照常規操作方式調大壓縮機回流,
進(jìn)入氣柜的氣量加大,加之調大過(guò)快,氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏,
向廠(chǎng)區外擴散,遇火源發(fā)生爆燃。
(二)間接原因。
1.企業(yè)層面。
(1)企業(yè)不重視安全生產(chǎn)。中國化工集團有限公司違反《安
全生產(chǎn)法》第二十一條
(國務(wù)院國有資產(chǎn)監督管理委員會(huì )令第 21 號)第七條
的規定,
未設置負責安全生產(chǎn)監督管理工作的獨立職能部門(mén),對下屬企業(yè)
長(cháng)期存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題管理指導不力。新材料公司未設置負責
安全生產(chǎn)監督管理工作的獨立職能部門(mén),對下屬盛華化工公司主
要負責人及部分重要部門(mén)負責人長(cháng)期不在盛華化工公司,安全生
產(chǎn)管理混亂、隱患排查治理不到位、安全管理缺失等問(wèn)題失察失
管。
(2)盛華化工公司安全管理混亂。違反《安全生產(chǎn)法》第二
① 《氣柜維護檢修規程》第 2.1 條:氣柜檢修周期一般為 2-5 年。
② 《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護檢修規程》:氣柜中修檢修周期為 1-2 年,大修檢修周期
為 5-6 年。
③《安全生產(chǎn)法》第二十一條:礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、
經(jīng)營(yíng)、儲存單位,應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。
④《中央企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理暫行辦法》第七條:中央企業(yè)必須建立健全安全生產(chǎn)的組織機
構,包括:(二)與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)相適應的安全生產(chǎn)監督管理機構。第一類(lèi)企業(yè)應當設置負責安全
生產(chǎn)監督管理工作的獨立職能部門(mén)。
— 24 —
十二條 的規定,主要負責人及重要部門(mén)負責人長(cháng)期不在公司,勞
動(dòng)紀律渙散,員工在上班時(shí)間玩手機、脫崗、睡崗現象普遍存在,
不能對生產(chǎn)裝置實(shí)施有效監控;工藝管理形同虛設,操作規程過(guò)
于簡(jiǎn)單,沒(méi)有詳細的操作步驟和調控要求,不具有操作性;操作
記錄流于形式,裝置參數記錄簡(jiǎn)單;設備設施管理缺失,違反《氣
柜維護檢修規程》(SHS01036-2004)第 2.1 條
和《盛華化工公
司低壓濕式氣柜維護檢修規程》 的規定,氣柜應 1-2 年中修,5-6
年大修,至事故發(fā)生,投用 6 年未檢修;違反《危險化學(xué)品重大
危險源監督管理暫行規定》(原安全監管總局令第 40 號)第十三
條第(一)項 的規定,安全儀表管理不規范,中控室經(jīng)常關(guān)閉可
燃、有毒氣體報警聲音,對各項報警習以為常,無(wú)法及時(shí)應對。
(3)盛華化工公司安全投入不足。違反《安全生產(chǎn)法》第二
十條 的規定,安全專(zhuān)項資金不能保證專(zhuān)款專(zhuān)用,檢修需用的材料
不能及時(shí)到位,腐蝕、滲漏的裝置不能及時(shí)維修;安全防護裝置、
檢測儀器、聯(lián)鎖裝置等購置和維護資金得不到保障。
(4)盛華化工公司教育培訓不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第
① 《安全生產(chǎn)法》第二十二條:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員職責。
② 《氣柜維護檢修規程》第 2.1 條:氣柜檢修周期一般為 2-5 年。
③ 《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護檢修規程》:氣柜中修檢修周期為1-2年,大修檢修周期為5-6年。
④ 《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》第十三條第(一)項:危險化學(xué)品單位應當根
據構成重大危險源的危險化學(xué)品種類(lèi)、數量、生產(chǎn)、使用工藝(方式)或者相關(guān)設備、設施等實(shí)際情況,
按照下列要求建立健全安全監測監控體系,完善控制措施:(一)重大危險源配備溫度、壓力、液位、
流量、組份等信息的不間斷采集和監測系統以及可燃氣體和有毒有害氣體泄漏檢測報警裝置,并具
備信息遠傳、連續記錄、事故預警、信息存儲等功能;一級或者二級重大危險源,具備緊急停車(chē)功能。
記錄的電子數據的保存時(shí)間不少于 30 天。
⑤ 《安全生產(chǎn)法》第二十條:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入,由生
產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的決策機構、主要負責人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證,并對由于安全生產(chǎn)所必需的
資金投入不足導致的后果承擔責任。有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當按照規定提取和使用安全生產(chǎn)費用,專(zhuān)
門(mén)用于改善安全生產(chǎn)條件。安全生產(chǎn)費用在成本中據實(shí)列支。
— 25 —
二十五條第一款 的規定,安全教育培訓走過(guò)場(chǎng),生產(chǎn)操作技能培
訓不深入,部分操作人員崗位技能差,不了解工藝指標設定的意
義,不清楚崗位安全風(fēng)險,處理異常情況能力差。
(5)盛華化工公司風(fēng)險管控能力不足。違反《河北省安全生
產(chǎn)條例》第十九條 的規定,對高風(fēng)險裝置設施重視不夠,風(fēng)險管
控措施不足,多數人員不了解氯乙烯氣柜泄漏的應急救援預案,
對環(huán)境改變帶來(lái)的安全風(fēng)險認識不夠,意識淡薄,管控能力差。
(6)盛華化工公司應急處置能力差。違反《生產(chǎn)安全事故應
急預案管理辦法》(原安全監管總局第 88 號令)第十二條
、三
十條 的規定,應急預案如同虛設,應急演練流于形式,操作人員
對裝置異常工況處置不當,泄漏發(fā)生后,企業(yè)應對不及時(shí)、不科
學(xué),沒(méi)有相應的應急響應能力。
(7)盛華化工公司生產(chǎn)組織機構設置不合理。盛華化工公司
撤銷(xiāo)了專(zhuān)門(mén)的生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)、設備管理部門(mén),相關(guān)管理職責不明
確,職能弱化,專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理差。
① 《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,
保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗
位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生
產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
② 《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立風(fēng)險因素辨識管控和事故隱患排
查治理制度,針對高危工藝、設備、物品、場(chǎng)所和崗位實(shí)施分級管控,制定落實(shí)安全操作規程,分
別建立臺賬,如實(shí)記錄辨識的風(fēng)險因素、排查出的問(wèn)題、事故隱患和整改信息,并及時(shí)以適當的方
式向從業(yè)人員公示或者通報。
③ 違反《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》第十二條:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當根據有關(guān)法律、法規、
規章和相關(guān)標準,結合本單位組織管理體系、生產(chǎn)規模和可能發(fā)生的事故特點(diǎn),確立本單位的應急
預案體系,編制相應的應急預案,并體現自救互救和先期處置等特點(diǎn)。
④ 《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》第三十條:各級安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)、各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)
單位應當采取多種形式開(kāi)展應急預案的宣傳教育,普及生產(chǎn)安全事故避險、自救和互救知識,提高
從業(yè)人員和社會(huì )公眾的安全意識與應急處置技能。
— 26 —
(8)盛華化工公司隱患排查治理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》
第三十八條第一款 的規定,未認真落實(shí)隱患排查治理制度,工作
開(kāi)展不到位、不徹底,同類(lèi)型、重復性隱患長(cháng)期存在,“大排查、
大整治”攻堅行動(dòng)落實(shí)不到位,致使上述問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現并消
除。
2.部門(mén)層面。
(1)張家口市安全監管局。
①貫徹落實(shí)上級文件部署要求不到位。2017 年以來(lái),上級有
關(guān)部門(mén)下發(fā)危險化學(xué)品領(lǐng)域安全隱患排查治理相關(guān)文件 16 份,張
家口市安全監管局貫徹落實(shí)上級文件要求流于形式,存在以文件
落實(shí)文件的問(wèn)題,疏于對盛華化工公司的有效監管。
②疏于管理,日常監督檢查不深不細,監督檢查頻次低。對
盛華化工公司安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理體系建設、
應急救援體系建設、安全生產(chǎn)大排查大整治、安全教育培訓等工
作不深入、不扎實(shí)等問(wèn)題監管失察。
③對本單位隊伍建設重視不夠,監管能力、工作作風(fēng)弱化,
不能有效履行安全生產(chǎn)監管職責。
(2)張家口市公安局交警支隊宣化二大隊。
未正確履職盡責,對 310 省道盛華化工公司所在路段路面交
通秩序管控不到位,勤務(wù)安排不合理,對車(chē)輛長(cháng)期違規停車(chē)情況
失查,致使事發(fā)路段長(cháng)期違規停車(chē)問(wèn)題未得到及時(shí)解決。
① 《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理
制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄,并
向從業(yè)人員通報。
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(3)非法停車(chē)場(chǎng)涉及的部門(mén)。
對 2014 年 10 月原宣化縣國土資源局移送的張世元承包的集
體用地改變用途、非法修建停車(chē)場(chǎng)申請強制執行一案,原宣化區
人民法院未依法采取強制執行措施,導致非法停車(chē)場(chǎng)存在四年之
久,事故造成停車(chē)場(chǎng)內 3 人死亡,7 輛大貨車(chē)、5 輛小型車(chē)損毀。
(4)張家口市交通運輸局。
在對張小線(xiàn)養護改造工程路線(xiàn)方案組織論證、設計和評審中,
未考慮盛華化工公司重大危險源(氯乙烯氣柜、球罐)對該路段
構成的安全風(fēng)險,致使該路段的安全風(fēng)險不可控。
3.黨委、政府層面。
張家口市委、市政府對上級安全生產(chǎn)工作的部署和要求貫徹
落實(shí)不到位,對有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任組織領(lǐng)導不力。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調查認定,河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”
重大爆燃事故是一起重大危險化學(xué)品爆燃責任事故。
八、對相關(guān)責任人和責任單位處理建議
(一)企業(yè)層面。
1.公安機關(guān)對 12 名企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強制措
施。
(1)江政輝,男,中共黨員,盛華化工公司黨委書(shū)記、董事
長(cháng)、法定代表人,兼任中國化工新材料有限公司副總經(jīng)理。
(2)顏景河,盛華化工公司總經(jīng)理。
(3)柴亞洲,男,中共黨員,盛華化工公司副總經(jīng)理。
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(4)郭朋強,男,中共黨員,盛華化工公司生產(chǎn)運營(yíng)總監。
(5)孫風(fēng)瑞,男,中共黨員,盛華化工公司物資管理處處長(cháng)。
(6)田武,男,中共黨員,盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間書(shū)記,
主任。
(7)沈自強,男,中共黨員,盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間設
備管理副主任。
(8)付樹(shù)海,男,中共黨員,盛華化工公司物資管理處副處
長(cháng)。
(9)王曉峰,男,中共黨員,盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間氯
乙烯工段工段長(cháng)。
(10)袁秀霞,女,中共黨員,盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間
聚氯乙烯工段 DCS 主控操作員。
(11)馮濤,男,中共黨員,盛華化工公司生產(chǎn)運行處副調
度員。
(12)李永軍,男,群眾,盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間氯乙
烯工段班長(cháng)。
2.給予黨紀政紀處分人員(15 人)。
(1)胡徐騰,男,中共黨員,中國化工集團有限公司副總經(jīng)
理。
(2)劉韜,男,中共黨員,中國化工集團有限公司安全副總
監、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)副主任。
(3)劉博凱,男,中共黨員,中國化工集團有限公司生產(chǎn)經(jīng)
營(yíng)辦(安全環(huán)保部)主任助理。
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(4)焦祺森,男,中共黨員,中國化工新材料有限公司董事
(5)高志偉,男,中共黨員,中國化工新材料有限公司黨委
長(cháng)。
書(shū)記、總經(jīng)理。
(6)王宏偉,男,中共黨員,中國化工新材料有限公司首席
安全官、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)主任(部長(cháng))。
(7)梁忠奎,男,中共黨員,中國化工新材料有限組織部長(cháng)、
工會(huì )副主席、人事部副主任(主持工作)。
(8)李剛,男,中共黨員,盛華化工公司黨委副書(shū)記、紀委
書(shū)記。
(9)殷曉霞,女,群眾,盛華化工公司財務(wù)處長(cháng)。
(10)韓飛,男,中共黨員,盛華化工公司生產(chǎn)運行處處長(cháng)。
(11)趙秀萍,女,中共黨員,盛華化工公司人力資源處處
長(cháng)。
(12)李仁,男,中共黨員,盛華化工公司機電儀表車(chē)間黨
支部書(shū)記、車(chē)間主任、管理信息處處長(cháng)。
(13)鄭福,男,中共黨員,盛華化工公司安全處處長(cháng)。
(14)劉志啟,男,中共黨員,盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間
安全生產(chǎn)副主任。
(15)武鳳軍,男,群眾,盛華化工公司聚氯乙烯車(chē)間氯乙
烯副工段長(cháng)。
(二)地方政府及相關(guān)監管部門(mén)層面給予黨政紀處分人員。
1. 張家口市委、市政府(1 人)。
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郭英,市委常委、常務(wù)副市長(cháng)。
2. 張家口市安全監管局(7 人)。
(1)范玉江,黨組書(shū)記、局長(cháng)。
(2)李洪坤,調研員(正處級)。
(3)胡鋒,監察支隊支隊長(cháng)。
(4)梁斌,監察支隊副支隊長(cháng)。
(5)郭冬星,安全監管三科科長(cháng)。
(6)仲錦煜,安全生產(chǎn)監察支隊監察二科科長(cháng)。
(7)榮雪春,安全監管三科副科長(cháng)。
3.張家口市公安局交警支隊宣化二大隊(2 人)。
(1)李玉明,大隊長(cháng)。
(2)裴建清,副大隊長(cháng)。
4.非法停車(chē)場(chǎng)涉及的部門(mén)(2 人)。
(1)李占軍,原宣化縣法院行政庭庭長(cháng)。
(2)趙啟秀,原宣化縣法院行政庭副庭長(cháng)。
5.張家口市交通運輸局(1 人)。
白建軍,總工程師辦公室主任。
(三)對盛華化工公司的行政處罰建議。
依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項 的規定,給予盛華
化工公司 500 萬(wàn)元罰款。事故發(fā)生后,盛華化工公司未按規定報
告,瞞報事故,誤導事故調查。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查
①《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項:發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要
求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(三)發(fā)生重
大事故的,處一百萬(wàn)元以上五百萬(wàn)元以下的罰款
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處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)第三十六條第一項 的有關(guān)規定,
給予盛華化工公司 449 萬(wàn)元罰款,兩項合并,建議由張家口市安
全監管局給予盛華化工公司 949 萬(wàn)元罰款。依據《生產(chǎn)安全事故
報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)第四十條第一款
建議暫扣盛華化工公司《安全生產(chǎn)許可證》。
(四)對河北安科工程技術(shù)有限公司的行政處罰建議。
違反了《安全評價(jià)機構管理規定》(安全監管總局令第 22 號)
第三十六條第八項 的有關(guān)規定,建議由河北省應急管理廳對河北
安科工程技術(shù)有限公司給予警告,并處 1 萬(wàn)元罰款。由相關(guān)部門(mén)
依法吊銷(xiāo)該項目技術(shù)負責人、項目負責人的安全評價(jià)師國家職業(yè)
資格證。
(五)建議中國化工集團有限公司向國務(wù)院國資委寫(xiě)出深刻
的書(shū)面檢查。
(六)建議張家口市安全監管局向張家口市人民政府寫(xiě)出深
刻的書(shū)面檢查。
(七)建議張家口市委、市政府向河北省委、省政府寫(xiě)出深
刻的書(shū)面檢查。
八、事故防范和整改措施
①《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項:事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下
列行為之一的,對事故發(fā)生單位處 100 萬(wàn)元以上 500 萬(wàn)元以下的罰款:(一)謊報或者瞞報事故的;
② 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款:事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任
的,由有關(guān)部門(mén)依法暫扣或者吊銷(xiāo)其有關(guān)證照;對事故發(fā)生單位負有事故責任的有關(guān)人員,依法暫
?;蛘叱蜂N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執業(yè)資格、崗位證書(shū);事故發(fā)生單位主要負責人受到刑事處罰或者
撤職處分的,自刑罰執行完畢或者受處分之日起,5 年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。
③ 《安全評價(jià)機構管理規定》第三十六條第八項:安全評價(jià)機構有下列情形之一的,給予警告,
并處 1 萬(wàn)元以下的罰款;情節嚴重的,暫停資質(zhì)半年,并處 3 萬(wàn)元以下的罰款;對相關(guān)責任人依法
給予處理:(八)內部管理混亂,安全評價(jià)過(guò)程控制未有效實(shí)施的。
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(一)提高政治站位,進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念。十八大以
來(lái),習近平總書(shū)記對安全生產(chǎn)工作作出一系列重要指示批示,強
調發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià),這要作為一條不可逾越的
紅線(xiàn)。各級黨委政府要深刻吸取事故教訓,嚴格按照“黨政同責、
一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求,壓實(shí)各級安全生產(chǎn)責任,
落實(shí)企業(yè)主體責任、地方黨委政府屬地責任以及部門(mén)監管責任,
著(zhù)力構建上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)調、共同推進(jìn)的工作格局。張家口市
要充分利用創(chuàng )建安全生產(chǎn)示范城市的契機,加快調整產(chǎn)業(yè)結構,
把安全生產(chǎn)與“轉方式、調結構、促發(fā)展”緊密結合起來(lái),通過(guò)產(chǎn)
業(yè)調整,加快退出一批安全基礎差、危險性大的企業(yè),提升安全
生產(chǎn)整體水平。
(二)加大執法力度,推動(dòng)企業(yè)主體責任有效落實(shí)。持續開(kāi)
展大排查大整治攻堅行動(dòng),突出礦山、?;?、道路交通、建筑
施工、油氣管道、城鄉燃氣、消防、人員密集場(chǎng)所等行業(yè)領(lǐng)域,
加強對大型企業(yè)集團的安全監管,把企業(yè)主要負責人履行安全生
產(chǎn)法定職責作為重點(diǎn)檢查內容。始終保持執法高壓態(tài)勢,堅決查
處無(wú)規劃、土地、環(huán)評、安評等法定手續或手續不全的非法企業(yè),
嚴厲打擊“先上車(chē)后買(mǎi)票”的違法行為。特別對危險化學(xué)品行業(yè),
要嚴格按照“企業(yè)重點(diǎn)檢查內容四十條”和“危險化學(xué)品企業(yè)重大隱
患判定標準”從嚴檢查。對查出的重大隱患和問(wèn)題、典型違法違規
行為,通過(guò)“黑名單”聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段,
提高企業(yè)違法成本,推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,堅決
避免重特大安全事故發(fā)生。
— 33 —
(三)加強源頭風(fēng)險管控,嚴把危險化學(xué)品企業(yè)安全準入關(guān)
口。一是全面清理整治危險化學(xué)品企業(yè),制定實(shí)施危險化學(xué)品安
全生產(chǎn)整治實(shí)施方案,深入開(kāi)展危險化學(xué)品重點(diǎn)縣提升指導攻堅
行動(dòng),對安全生產(chǎn)不達標企業(yè)先停后治,對散亂污企業(yè)關(guān)停取締,
嚴把危險化學(xué)品企業(yè)準入關(guān)口。二是嚴格規范危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)布
局,落實(shí)國家有關(guān)危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展布局規劃,加強城市建設
與危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展的規劃銜接,切實(shí)管控危險化學(xué)品企業(yè)風(fēng)
險外溢。三是嚴禁在化工園區外新建、擴建危險化學(xué)品生產(chǎn)項目,
各有關(guān)部門(mén)要加強監督檢查,發(fā)現一起、查處一起。四是全面提
升危險化學(xué)品企業(yè)自動(dòng)化控制水平,新建“兩重點(diǎn)一重大”化工裝
置和危險化學(xué)品儲存設施要設置安全儀表系統,對于在役的化工
裝置、危險化學(xué)品儲存設施,要開(kāi)展自動(dòng)化系統功能符合性審查。
(四)強化生產(chǎn)過(guò)程管理,全面提升危險化學(xué)品行業(yè)安全生
產(chǎn)水平。一是加強設備管理,督促企業(yè)切實(shí)發(fā)揮設備管理職能部
門(mén)作用,完善企業(yè)設備管理制度,嚴格按照設備檢修規程做好設
備的日常維護保養和計劃檢修工作。二是加強工藝管理,督促企
業(yè)定期修訂崗位操作規程,不斷提高員工操作技能,完善工藝參
數的過(guò)程報警、操作記錄的管理,加強對異常情況的原因分析,
廣泛開(kāi)展 HAZOP 分析,對生產(chǎn)裝置中潛在的風(fēng)險進(jìn)行全面辨識、
分析和評價(jià),提高裝置的自動(dòng)化水平。三是加強生產(chǎn)管理,督促
企業(yè)嚴格執行巡檢管理制度、交接班等制度,加強對關(guān)鍵設備、
重點(diǎn)部位的管控,保證生產(chǎn)安全平穩運行。四是加強變更管理,
督促企業(yè)按照化工過(guò)程安全管理的要求,規范變更申請、變更風(fēng)
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險評估、變更審批、變更驗收的程序,嚴格管控變更風(fēng)險。
(五)優(yōu)化調整產(chǎn)業(yè)布局,切實(shí)推動(dòng)重點(diǎn)地區化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)
升級。全省各級各部門(mén)要認真學(xué)習貫徹國務(wù)院安委會(huì )、安委辦和
應急管理部關(guān)于危險化學(xué)品安全發(fā)展的有關(guān)文件要求,因地制宜
確定本地區化工產(chǎn)業(yè)發(fā)展定位,科學(xué)規劃化工園區,優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布
局。要切實(shí)推動(dòng)重點(diǎn)地區化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級,按照關(guān)閉淘汰一批、
整改提升一批、重點(diǎn)幫扶一批的原則,對轄區內化工企業(yè)實(shí)施分
級分類(lèi)監管,引導分散的化工企業(yè)逐步集中到符合規范要求的化
工園區。通過(guò)依法依規整頓規范企業(yè)、推動(dòng)化工企業(yè)退城入園、
化工園區集約集聚發(fā)展等方式方法,對市場(chǎng)前景好、有能力實(shí)施
工藝技術(shù)升級改造的企業(yè)重點(diǎn)幫扶,將規模小、安全水平低、經(jīng)
濟效益差且提升難度大的企業(yè)有序淘汰,為化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級騰
出空間。
(六)強化安全教育培訓,提升各類(lèi)人員安全管理素質(zhì)。一
是加強企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓工作,加
大培訓、考核力度,提升安全管理能力水平,對新發(fā)證、延期換
證企業(yè)主要負責人根據《化工(危險化學(xué)品)企業(yè)主要負責人安
全生產(chǎn)管理知識重點(diǎn)考核內容》進(jìn)行考核,對考核不合格的不予
安全許可。二是督促企業(yè)加強職工安全教育和培訓工作,強化職
工安全生產(chǎn)意識,提升職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平,杜絕“三違”行為,各
級安全監管部門(mén)在行政許可現場(chǎng)審核、執法檢查過(guò)程中,要抽取
一線(xiàn)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識復核。三是突出抓好培訓教材的規范
化、培訓教師的專(zhuān)業(yè)化、培訓對象的全員化、培訓時(shí)間的經(jīng)?;?、
— 35 —
培訓方式的多樣化、培訓效果的獎懲化等六個(gè)方面工作。四是加
強事故警示教育工作。凡是發(fā)生亡人事故的地區,一律組織召開(kāi)
由相關(guān)行業(yè)部門(mén)、同行業(yè)企業(yè)主要負責人和安全管理人員參加的
警示教育現場(chǎng)會(huì )。
(七)嚴格各項工作措施,切實(shí)加強廠(chǎng)外區域車(chē)輛停放管理。
一是加強外來(lái)運輸車(chē)輛的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識管控,及時(shí)發(fā)現和消
除外來(lái)運輸車(chē)輛可能存在的事故隱患及問(wèn)題,避免因外來(lái)運輸車(chē)
輛出現問(wèn)題進(jìn)而影響企業(yè)自身生產(chǎn)安全。二是加強外來(lái)運輸車(chē)輛
停放區域安全管理,明確停車(chē)區域責任人員,負責協(xié)調、指揮、
疏導、管理外來(lái)運輸車(chē)輛,指引外來(lái)運輸車(chē)輛停放到指定位置并
保持安全距離,對車(chē)輛駕駛員和押運員進(jìn)行安全告知,杜絕車(chē)輛
停放距離過(guò)近,過(guò)于密集,確保安全。三是加強廠(chǎng)內運輸車(chē)輛安
全管理,嚴格檢查進(jìn)廠(chǎng)運輸車(chē)輛及駕駛員、押運員資質(zhì)證件,規
范廠(chǎng)區內車(chē)輛行駛路線(xiàn)和行駛速度,向進(jìn)入廠(chǎng)區的車(chē)輛發(fā)放阻火
器等安全設施,嚴格限制廠(chǎng)區裝卸區域車(chē)輛數量,設定外來(lái)運輸
車(chē)輛安全距離,強化外來(lái)運輸人員安全管理和入廠(chǎng)安全教育,杜
絕外來(lái)人員操作廠(chǎng)區裝卸設施,嚴禁超量充裝,嚴禁向不符合安
全要求的車(chē)輛進(jìn)行充裝。四是科學(xué)、合理安排危險物料裝卸時(shí)間,
避免夜間集中裝卸,避免運輸車(chē)輛過(guò)于集中,形成安全隱患。
(八)強化安評機構監管,堅決杜絕各類(lèi)違法違規行為。各
地各有關(guān)部門(mén)要加強對安全評價(jià)機構的監管,督促其加強內部管
理,強化行業(yè)自律,嚴格過(guò)程控制。安全評價(jià)報告要滿(mǎn)足相關(guān)標
準規范要求,對存在嚴重疏漏、弄虛作假的報告,堅決予以查處,
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依法暫?;虻蹁N(xiāo)資質(zhì)并在媒體公開(kāi)曝光。
(九)加強應急體系建設,提高應急處置能力。進(jìn)一步完善
應急管理標準和規章制度,健全指揮協(xié)調、快速響應、應急聯(lián)動(dòng)
機制;強化預案體系建設,突出預案的實(shí)用性、可操作性和銜接
性;加快省市縣應急信息指揮平臺建設,發(fā)揮大數據支撐和輔助
決策作用;建立應急管理專(zhuān)家庫,保障物資儲備,扎實(shí)做好應急
準備;切實(shí)加強應急救援隊伍建設,狠抓應急演練,快速有效應
對突發(fā)事件。
(十)加強監管隊伍建設,不斷提高履職盡責的綜合能力。
推動(dòng)市、縣政府進(jìn)一步落實(shí)屬地監管責任,加強各級負有危險化
學(xué)品安全監管職責部門(mén)的監管力量建設,健全完善危險化學(xué)品安
全監管機構,調優(yōu)配強危險化學(xué)品監管力量,確保監管能力與工
作任務(wù)相適應,提高依法履職的水平。推動(dòng)全省化工園區健全安
全生產(chǎn)管理機構,配備安全監管人員,保證 75%以上監管人員具
備專(zhuān)業(yè)能力,增強落實(shí)工作的履職能力。
河北張家口中國化工集團盛華化工公司
“11·28”重大爆燃事故調查組
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