長(cháng)安鎮“5·31”一般粉塵爆炸事故調查報告

2019年5月31日21時(shí)30分許，位于長(cháng)安鎮沙頭社區新沙工業(yè)區合昌路3號的東莞勝必多五金制品有限公司拋光車(chē)間發(fā)生一起疑似金屬粉塵閃燃事故，5人受不同程度輕傷，事故造成的直接經(jīng)濟損失總計人民幣約80萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，2019年6月3日，東莞市人民政府成立了以長(cháng)安鎮分管安全生產(chǎn)工作的鎮領(lǐng)導為組長(cháng)，長(cháng)安鎮監察室、工會(huì )、公安分局、應急管理分局、人力資源和社保分局、醫保分局有關(guān)人員參加的長(cháng)安鎮“5·31”一般粉塵爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），聘請專(zhuān)家參與事故技術(shù)鑒定，共同開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況及人員基本情況

（一）事故單位情況

1.東莞勝必多五金制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)勝必多公司），統一社會(huì )信用代碼91441900664958078T，類(lèi)型：有限責任公司（臺灣澳法人獨資），住所：東莞市長(cháng)安鎮沙頭新沙工業(yè)區，法定代表人：李俊平，注冊資本：港幣捌佰萬(wàn)元，成立日期：2007年7月26日，營(yíng)業(yè)期限：2007年7月26日至2019年7月26日。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷(xiāo)售五金制品、塑膠制品。上述產(chǎn)品涉限或涉證者除外。

2.東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大和公司），統一社會(huì )信用代碼914419006997532406，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市厚街鎮汀山社區厚街汽車(chē)客運站二樓BA02，法定代表人：孫自連，注冊資本：人民幣伍佰萬(wàn)元，成立日期：2010年1月22日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：勞務(wù)派遣，勞務(wù)外包，人力搬運服務(wù)，裝卸服務(wù)，人力資源中介服務(wù)，教育投資，企業(yè)管理咨詢(xún)，家庭服務(wù)，汽車(chē)租賃，膳食管理，物業(yè)投資，物業(yè)管理，國內貨運代理，室內外裝飾設計與施工工程；二手車(chē)經(jīng)銷(xiāo)；倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品）。大和公司持有勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證，有效期限：2016年10月17日至2019年10月16日。

（二）事故相關(guān)人員情況

1.張鋒，男，1979年8月26日生，土家族，湖北省利川市人，自2018年12月11日任勝必多公司高級經(jīng)理至今，系勝必多公司的主要負責人，負責勝必多公司的生產(chǎn)與管理工作。

2.王國福，男，1979年2月27日生，漢族，江西省撫州市人，自2017年5月至今任勝必多公司的生產(chǎn)部經(jīng)理，系勝必多公司的安全生產(chǎn)管理人員，負責勝必多生產(chǎn)和管理工作。

3.王世貴，男，1987年11月24日生，漢族，云南省昭通縣人，自2015年下半年至今任勝必多公司拋光車(chē)間組長(cháng)。

4.韋澤龍，男，1986年5月4日生，漢族，廣西省西容縣人，系勝必多公司的技術(shù)員，從事該公司的電工工作。經(jīng)查核，韋澤龍不持有有效特種作業(yè)操作證（電工作業(yè)）。

5.曾玉華，男，1974年9月4日生，漢族，湖南省洞口縣人，系勝必多公司陽(yáng)極車(chē)間拋光區域的機器維修工，主要負責拋光車(chē)間的機器維修、調整工作。

6.楊嫚（傷者），女，1972年5月2日生，漢族，河南省平頂山市人，系勝必多公司的員工，從事該公司的拋光工作。

7.陳大雪（傷者），女，1971年2月28日生，漢族，河南省平頂山市人，系勝必多公司的員工，從事該公司的拋光工作。

8.劉德華（傷者），男，1969年7月1日生，漢族，江西省吉安市人，系東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司的員工，于2019年3月25日被派遣到勝必多公司工作。

9.肖球連（傷者），女，1969年8月19日生，漢族，湖北省洞口縣人，系東莞市大和勞 務(wù)派遣有限公司的員工，于2019年2月15日被派遣到勝必多公司工作。

10.李英（傷者），女，1967年3月2日生，漢族，河南省周口市人，系東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司的員工，于2018年10月15日被派遣到勝必多公司工作。

（三）現場(chǎng)勘察情況

事故現場(chǎng)位于長(cháng)安鎮沙頭新沙工業(yè)區東莞勝必多五金制品有限公司車(chē)間內，車(chē)間為鋁制品打磨拋光車(chē)間，共有兩組拋光機組共4臺設備。車(chē)間主要對鋁制金屬管棒進(jìn)行外圓拋光，同時(shí)設置有矩形風(fēng)管對產(chǎn)生的鋁粉塵抽至樓頂除塵系統內。

圖1：事故車(chē)間內部

圖2：事故車(chē)間內部

圖3：事故現場(chǎng)矩形風(fēng)管

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

（一）?事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月31日晚上20時(shí)30分，東莞勝必多五金制品有限公司晚班正常上班，事發(fā)拋光車(chē)間內有6名員工（曾玉華、李英、陳大雪、楊嫚、劉德華、肖連球）開(kāi)始使用拋光分體機對鋁制管件進(jìn)行拋光作業(yè)。

工作后幾分鐘，車(chē)間B線(xiàn)員工李英發(fā)現機器不能運轉，機修曾玉華檢查發(fā)現拋光分體1#機故障。20時(shí)50分，拋光車(chē)間組長(cháng)王世貴微信通知技術(shù)員韋澤龍進(jìn)行設備維修。21時(shí)38分，韋澤龍微信回復拋光車(chē)間組長(cháng)王世貴設備故障原因（拋光分體1#機線(xiàn)路短路起火星），并維修完成（更換電箱內交流接觸器）。

約21時(shí)39分，拋光車(chē)間突然發(fā)生粉塵閃爆（現場(chǎng)人員可見(jiàn)明顯火光及爆炸聲響），現場(chǎng)產(chǎn)生明火及沖擊波，造成5名人員受傷。

（二）應急救援及善后工作情況

約半個(gè)小時(shí)內，醫務(wù)人員到達現場(chǎng)，將現場(chǎng)受傷人員送往港灣醫院和長(cháng)安醫院。同時(shí)消防官兵將車(chē)間內大火撲滅。

事故發(fā)生后，公安、應急等部門(mén)和屬地社區接到通知后迅速派員趕往現場(chǎng)，了解事故的第一手資料，按有關(guān)程序上報事故情況。長(cháng)安鎮黨委、政府高度重視，迅速成立事故調查組，要求各部門(mén)緊密合作，科學(xué)研判事故發(fā)生原因，做好事故調查及善后工作。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

本次事故共造成5人輕傷。目前，5名受傷人員均已康復出院。

（二）直接經(jīng)濟損失

據初步統計，本次事故造成的直接經(jīng)濟損失總計人民幣約80萬(wàn)元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

車(chē)間內堆積著(zhù)大量鋁粉塵，生產(chǎn)作業(yè)后未得到及時(shí)清潔處理，且除塵系統不滿(mǎn)足生產(chǎn)需求，在除塵管道內堆積著(zhù)大量粉塵形成粉塵云，電氣故障產(chǎn)生的熱量及明火造成車(chē)間內及除塵管道內粉塵產(chǎn)生初次粉塵爆炸，同時(shí)爆炸沖擊波及熱量在管道內蔓延，導致車(chē)間內二次爆炸及樓頂除塵器爆炸。

2.間接原因

勝必多公司拋光車(chē)間鋁粉塵堆積過(guò)度，作業(yè)現場(chǎng)積塵未及時(shí)規范清理，清掃制度不完善；車(chē)間使用矩形風(fēng)管集塵，且管道上未開(kāi)啟檢查口檢查管道內粉塵堆積情況；車(chē)間內電氣設備非防爆，電控箱電線(xiàn)電纜隨意連接、且靠近矩形風(fēng)管；事故車(chē)間主體建筑物為彩鋼板結構，造成相鄰車(chē)間人員及設備損壞。勝必多公司未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，長(cháng)安鎮“5·31”一般粉塵爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)單位及人員履職情況

（一）東莞勝必多五金制品有限公司

1.拋光車(chē)間鋁粉塵堆積過(guò)度，作業(yè)現場(chǎng)積塵未及時(shí)規范清理，清掃制度不完善；

2.車(chē)間采用干式巷道式構筑物（矩形風(fēng)管）作為除塵風(fēng)道，且管道上未開(kāi)啟檢查口檢查管道內粉塵堆積情況；

3.車(chē)間內電氣設備非防爆，粉塵爆炸危險場(chǎng)所的20區未使用防爆電器設備，電控箱電線(xiàn)電纜隨意連接、且靠近矩形風(fēng)管；

4.事故車(chē)間主體建筑物為彩鋼板結構，造成相鄰車(chē)間人員及設備損壞。

勝必多公司未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（二）張鋒

張鋒作為東莞勝必多五金制品有限公司的主要負責人，未對涉爆粉塵收集系統進(jìn)行正確設置并及時(shí)消除該公司生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）王國福

王國福作為東莞勝必多五金制品有限公司的安全生產(chǎn)管理人員，未能及時(shí)消除該公司生產(chǎn)安全事故隱患。
????（四）東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司

東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司與東莞勝必多五金制品有限公司簽訂了《勞務(wù)派遣合同》，合同規定乙方（勝必多公司）可根據生產(chǎn)需要組織派遣人員參加必要的生產(chǎn)知識培訓及安全教育培訓。據調查，東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司已派駐管理人員對派遣人員進(jìn)行協(xié)助管理。

六、事故責任的認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，建議對事故相關(guān)單位及責任人作如下處理：

（一）建議給予組織處理的單位和人員

1.陳植洪作為沙頭社區安全辦主任，未正確履行職責，開(kāi)展沙頭社區粉塵涉爆企業(yè)安全生產(chǎn)監督工作不力，建議沙頭社區給予陳植洪調離安全辦主任崗位的處理。

2.麥熾輝作為沙頭社區安全辦檢查組組長(cháng)，負責轄區內企業(yè)的巡查工作。麥熾輝未能對東莞勝必多五金制品有限公司粉塵作業(yè)開(kāi)展監督檢查，建議沙頭社區對麥熾輝作辭退處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.東莞勝必多五金制品有限公司未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故負有責任。該公司行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，建議由應急管理部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定對其作出行政處罰。

2.東莞勝必多五金制品有限公司違規搭建構筑物作為金屬粉塵作業(yè)場(chǎng)所，不具備法律、法規和國家標準或行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件，建議由應急管理部門(mén)責令東莞勝必多五金制品有限公司拆除廠(chǎng)區內所有違章搭建的廠(chǎng)房、車(chē)間、工坊等構筑物。

3.張鋒作為東莞勝必多五金制品有限公司的主要負責人，未能及時(shí)消除該公司生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負有責任。張鋒的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，建議由應急管理部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定對其作出行政處罰。

4.王國福作為東莞勝必多五金制品有限公司的安全生產(chǎn)負責人，未能及時(shí)排查該公司生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負有責任。王國福的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，建議由應急管理部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定對其作出處理。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范及整改措施

長(cháng)安鎮“5·31”一般粉塵爆炸事故代價(jià)是慘痛的、教訓是深刻的，建議事故相關(guān)單位和人員切實(shí)落實(shí)如下事故防范和整改措施：

1、公司設置金屬打磨拋光車(chē)間前，須對車(chē)間位置進(jìn)行安全評估；

2、公司設置金屬打磨拋光車(chē)間時(shí)，應充分了解粉塵爆炸特性，做好粉塵收集系統，不得使用不符合法規規范的除塵系統；

3、金屬打磨拋光車(chē)間內電氣應選用防爆電氣，防止電氣火花及高溫引燃涉爆粉塵；

4、金屬打磨拋光車(chē)間內產(chǎn)生的粉塵量較多，須制度完整有效的清掃制度，包含清掃方法及清掃制度，不得出現死角，不得出現粉塵堆積；

5、此類(lèi)車(chē)間屬于高風(fēng)險車(chē)間，應對車(chē)間人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的安全生產(chǎn)作業(yè)培訓，并安排專(zhuān)人進(jìn)行安全管理。

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