昆山漢鼎精密金屬有限公司“3·31” 較大爆燃事故調查報告
昆山漢鼎精密金屬有限公司“3·31”
較大爆燃事故調查報告
2019 年 3 月 31 日 7 時(shí) 12 分左右,位于昆山開(kāi)發(fā)區雄鷹
路 66 號的昆山漢鼎精密金屬有限公司數控機床(簡(jiǎn)稱(chēng) CNC)
加工車(chē)間北墻外堆放鎂合金廢屑的集裝箱發(fā)生爆燃事故,造
成 7 人死亡、1 人重傷、4 人輕傷,直接經(jīng)濟損失 4186 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視,國家監委主任
楊曉渡、國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導同志相繼作出批示,要求盡快
查明事故原因,嚴肅追責。省委書(shū)記婁勤儉、省長(cháng)吳政隆對
事故作出批示,省委常委、蘇州市委書(shū)記周乃翔第一時(shí)間趕
赴現場(chǎng),指揮搶險救援工作。4 月 1 日,省長(cháng)吳政隆深入查
看事故現場(chǎng)并主持召開(kāi)了現場(chǎng)會(huì ),要求全力救治傷員,做好
處置善后工作。
根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條
例》(國務(wù)院令 493 號)等有關(guān)法律法規,事發(fā)當日,蘇州
市政府成立了事故調查組,組織開(kāi)展事故調查工作。4 月 8
日,經(jīng)省政府同意,決定對該起事故提級調查,成立了省應
急管理廳和蘇州市人民政府為組長(cháng)單位的省市聯(lián)合調查組,
省市兩級應急管理、公安、總工會(huì )、生態(tài)環(huán)境以及蘇州市消
防救援支隊等單位派員參加事故調查,也邀請省、市紀委監
察委和市檢察院派員參加,并聘請有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與
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事故調查工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重
實(shí)效” 和“四不放過(guò)”的原則,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調
查取證、技術(shù)鑒定等,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因,認定了
事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理
建議,并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?,F
將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故企業(yè)基本情況
1.企業(yè)概況
昆山漢鼎精密金屬有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“漢鼎公司”)
成立于 2004 年 2 月 28 日,公司類(lèi)型為境外法人獨資的有限
責任公司,隸屬于臺灣華孚股份有限公司的子公司,注冊地
址:江蘇省昆山開(kāi)發(fā)區雄鷹路 66 號,注冊資本為 2080 萬(wàn)美
元,統一社會(huì )信用代碼:91320583758581136R,總用地面積
49000 平方米,總建筑面積 42334 平方米,員工總數 1588 人。
漢鼎公司主要從事筆記本電腦外殼、照相機外殼、光機外殼、
新型合金材料制品、鎂合金鑄件、鎂合金及其應用產(chǎn)品、汽
車(chē)鑄鍛毛坯件制造加工、精密型腔模具等產(chǎn)品的生產(chǎn)、加工,
年產(chǎn)量約 1700 萬(wàn)件,2018 年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入 8.4 億元。公司
董事長(cháng)、法定代表人陳建賢,總經(jīng)理潘聰文。
2.涉及車(chē)間情況
事故涉及的 CNC 加工車(chē)間位于整個(gè)廠(chǎng)區的西北區域,
內部編號 K33 棟,主要加工汽車(chē)件和 3C 件(信息家電)。
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K33 棟為一層鋼筋混凝土框架結構建筑,建筑面積和占地面
積均為 6514 平方米。車(chē)間內核定擺放 142 臺 CNC 加工設備,
實(shí)際擺放 286 臺。車(chē)間北墻設有三個(gè)寬 5m、高 4.5m 的門(mén)洞,
均配置了金屬卷簾門(mén)(尺寸為 5m×4.5m 鍍鋅鐵皮)。車(chē)間北墻
最西側有一個(gè)卷簾門(mén),平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài),卷簾門(mén)內附近區
域設為品檢區,正對著(zhù) K33 棟北側的 3 個(gè)集裝箱,其中中間
集裝箱為事故集裝箱。漢鼎公司 CNC 加工車(chē)間(K33 棟)
在廠(chǎng)區的平面布置見(jiàn)圖 1,K33 棟和集裝箱周邊環(huán)境情況見(jiàn)
圖 2, CNC 加工車(chē)間平面布置見(jiàn)圖 3。
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3.生產(chǎn)工藝情況
公司生產(chǎn)工藝流程圖見(jiàn)圖4 ,涉及的主要生產(chǎn)工序為壓
鑄成型、射出成型、機加工、精修、表面處理、噴涂等。主
要生產(chǎn)加工設備為壓鑄機、射出機、沖床、機械手臂、CNC
加工設備等。
4.切削液使用情況
在進(jìn)行 CNC 加工時(shí),為保護刀頭使用切削液進(jìn)行冷卻。
漢鼎公司使用的切削液為常州海納金屬助劑有限公司生產(chǎn)
的 WL-207G 鎂合金專(zhuān)用切削液。切削液在實(shí)際使用時(shí)需用
水稀釋?zhuān)探ㄗh切削液濃度為 5%-10%(取自漢鼎公司
原料暫存庫的存放切削液鐵桶注明的使用說(shuō)明)。漢鼎公司
實(shí)際使用切削液時(shí),與水的稀釋比例約為 1:25,即切削液濃
度為 3.8%。稀釋過(guò)程在 CNC 加工車(chē)間南側夾層進(jìn)行,稀釋
后的切削液通過(guò)管道向 CNC 加工設備供應。
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5.鎂合金廢屑的產(chǎn)生、貯存和處置
事故鎂合金廢屑在 CNC 加工車(chē)間加工時(shí)產(chǎn)生。漢鼎公
司使用的主要原料為鎂合金錠(粒子)、鋁合金錠、鋼材等,
其中鎂合金錠為主要生產(chǎn)原料。鎂合金錠(粒子)經(jīng)加工形
成鑄件,鑄件進(jìn)入 CNC 加工工序。CNC 加工車(chē)間根據產(chǎn)品
的不同要求對其進(jìn)行鉆孔,鉆孔產(chǎn)生的鎂合金廢屑隨流動(dòng)的
切削液進(jìn)入機臺后方收集槽,收集槽設有濾網(wǎng),車(chē)間每個(gè)班
次會(huì )安排人員清理鎂合金廢屑,收集的鎂合金廢屑采用塑料
編織袋包裝,瀝干切削液后,于下班前放入集裝箱。
位于CNC加工車(chē)間北墻外13m處的3個(gè)集裝箱中(長(cháng)
12m,寬2.4m,高2.8m),西側的為放置廢爐渣用,中間的
為放置鎂合金廢屑用,東側的為放置五金工件用。這次事故
的破壞源來(lái)自于中間的集裝箱,該集裝箱門(mén)平時(shí)處于敞開(kāi)狀
態(tài),集裝箱于2014年由公司放置在該處,并于2015年起擅自
在該集裝箱存放鎂合金廢屑(此前鎂合金廢屑被放置在廠(chǎng)區
外圍空地上的鐵皮棚內),直至事發(fā)當日。漢鼎公司將集裝
箱列為防火重點(diǎn)場(chǎng)所,漢鼎公司安環(huán)處要求日常管理注意防
火、通風(fēng),為此,集裝箱側壁上打了9個(gè)通風(fēng)口,每個(gè)口徑
0.58米。
漢鼎公司指定采購部聯(lián)系回收公司每周六進(jìn)行清運。根
據近期清運記錄,漢鼎公司每天產(chǎn)生鎂合金廢屑約350kg,
最近一次清理鎂合金廢屑的時(shí)間為2019年3月21日,爆炸發(fā)
生時(shí),已累計堆放10天,推算總量約3.5噸。事故集裝箱3D
模擬圖見(jiàn)圖5。
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(二)事故相關(guān)單位基本情況
1.江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司
江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“泰康公司”)
成立于 2014 年 1 月 16 日,公司類(lèi)型:有限責任公司(自然
人獨資),注冊地址:泰州市鳳凰西路 168 號標準廠(chǎng)房 11
號樓三樓東,注冊資本為 500 萬(wàn)元人民幣,統一社會(huì )信用代
碼:91321291089397963B,員工總數 64 人,專(zhuān)業(yè)評價(jià)人員
31 人。營(yíng)業(yè)范圍:安全生產(chǎn)環(huán)境衛生檢驗服務(wù);建設項目職
業(yè)病危害評價(jià);安全生產(chǎn)評價(jià),安全生產(chǎn)咨詢(xún),安全生產(chǎn)管
理軟件開(kāi)發(fā),電子產(chǎn)品研發(fā)、銷(xiāo)售等。公司法定代表人楊進(jìn)。
2.江蘇久力環(huán)境科技股份有限公司
江蘇久力環(huán)境科技股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“久力公司”)
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成立于 2005 年 1 月 6 日,公司類(lèi)型:股份有限公司(非上
市、自然人投資或控股),注冊地址:南京市玄武區長(cháng)江路
111 號 419 室,注冊資本為 1500 萬(wàn)元人民幣,統一社會(huì )信用
代碼:91320000768299900C,員工總數 50 人,專(zhuān)業(yè)評價(jià)人
員 30 人。營(yíng)業(yè)范圍:環(huán)保技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù);
環(huán)保工程的設計、施工;環(huán)保工程、水利工程技術(shù)咨詢(xún);企
業(yè)管理咨詢(xún);工程管理咨詢(xún);環(huán)境影響評價(jià);環(huán)保顧問(wèn)等。
公司法定代表人秦笑梅。
3.江蘇安泰安全技術(shù)有限公司
江蘇安泰安全技術(shù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安泰公司”)成
立于 2001 年 4 月 30 日,公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人
投資或控股),注冊地址:南通市人民中路 211 號大達國際
商業(yè)廣場(chǎng) 1 號樓 401、402 室,注冊資本為 1600 萬(wàn)元人民幣,
統一社會(huì )信用代碼:91320600728034836B,員工總數 125 人,
專(zhuān)業(yè)評價(jià)人員 50 人。營(yíng)業(yè)范圍:安全評價(jià)服務(wù)、節能評價(jià)
服務(wù)、消防評價(jià)服務(wù)、化工反應安全風(fēng)險評估、檢測服務(wù);
安全技術(shù)服務(wù);教育咨詢(xún)等。公司法定代表人王錫濤。
(三)安全、環(huán)保評價(jià)情況
2011 年 6 月,漢鼎公司委托久力公司對其廠(chǎng)區開(kāi)展環(huán)境
評價(jià)服務(wù),并出具環(huán)境評價(jià)報告,環(huán)境評價(jià)報告書(shū)中將鎂合
金廢屑列為一般固體廢料。環(huán)境評價(jià)報告得到昆山市環(huán)保局
驗收并審批同意,昆山市環(huán)保局于 2011 年 6 月 29 日對該環(huán)
境評價(jià)報告發(fā)文作出審批意見(jiàn)(《關(guān)于對昆山漢鼎精密金屬
有限公司擴建建設項目環(huán)境影響報告書(shū)的審批意見(jiàn)》昆環(huán)建
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〔2011〕2626 號)。
2016 年 6 月,漢鼎公司委托安泰公司對其廠(chǎng)區開(kāi)展安全
評價(jià)服務(wù),并出具安全評價(jià)報告,安全評價(jià)報告未提及鎂合
金廢屑的危險特性及貯存問(wèn)題。安全評價(jià)報告報原昆山市安
監局作形式審查并備案。
2018 年 9 月,漢鼎公司委托泰康公司對其廠(chǎng)區開(kāi)展安全
評價(jià)服務(wù),并出具安全評價(jià)報告,其中涉事集裝箱納入評估
內容,結論為較低風(fēng)險。漢鼎公司將安全評價(jià)報告報原昆山
市安監局備案,因未提及報告有修編,且企業(yè)原有安全評價(jià)
報告在有效期內,所以原昆山市安監局未接受該報告備案。
(四)有關(guān)部門(mén)行政許可和執法監管情況
2016 年 7 月 5 日、2017 年 11 月 13 日,原昆山市安監
局向各區鎮安環(huán)局(所)分別下發(fā)了《關(guān)于加強鋁鎂機加工
廢棄物安全管理的通知》《關(guān)于加強鋁鎂制品廢棄物安全管
理的通知》。2017 年 3 月 8 日,原昆山市安監局監管人員聯(lián)
合開(kāi)發(fā)區安環(huán)局工作人員對漢鼎公司開(kāi)展監督檢查,檢查重
點(diǎn)為涉爆粉塵整治和職業(yè)病防治工作開(kāi)展情況。在對現場(chǎng)員
工個(gè)人防護佩戴情況的檢查過(guò)程中,檢查人員發(fā)現企業(yè)將鋁
鎂加工廢棄物存放于廠(chǎng)區西北角的集裝箱內,因知曉鋁鎂廢
棄物會(huì )遇濕易燃,提出“規范鎂屑存放場(chǎng)所、設置明顯安全警
示標志”等整改要求,但未對鎂合金屑存放于集裝箱提出特殊
防范要求。
2017 年 1 月 16 號,昆山市環(huán)保局第一次為漢鼎公司核
發(fā)排污許可證,2017 年 12 月 31 日到期后一直未給漢鼎公司
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辦理新的排污許可證。昆山市環(huán)保局共對漢鼎公司的 8 次環(huán)
境影響評價(jià)報告進(jìn)行了審核,除有機廢氣污染治理方式技術(shù)
改造(昆環(huán)建〔2016〕0127 號)未建設未驗收外,對其余項
目均已完成驗收并審批同意。
2016 年 11 月昆山市環(huán)保局向各區鎮安環(huán)局(所)下發(fā)
《關(guān)于繼續深入開(kāi)展全市粉塵涉爆企業(yè)專(zhuān)項治理工作的通
知》(昆環(huán)〔2016〕191 號),要求對整治的重點(diǎn)問(wèn)題和隱
患開(kāi)展專(zhuān)項檢查,其中第三點(diǎn):加強對固體廢物貯存及處置
情況的檢查。2018 年 3 月 26 日,昆山市環(huán)保局對漢鼎公司
檢查時(shí)發(fā)現“漢鼎公司廢水排放不符合環(huán)評審批要求,不正常
運行水污染防治設施”,并于 2018 年 5 月 11 日對漢鼎公司下
達了行政處罰決定書(shū)(昆環(huán)罰〔2018〕第 151 號),給予其
罰款 10 萬(wàn)元。漢鼎公司作為昆山市環(huán)保重點(diǎn)企業(yè),市鎮(開(kāi)
發(fā)區)兩級環(huán)保部門(mén)多次赴漢鼎公司進(jìn)行監督檢查,多次下
達環(huán)境監管行政指導告知書(shū)、現場(chǎng)檢查指導(警示)書(shū),其
中有提出“實(shí)際危廢產(chǎn)生情況與環(huán)評有較大差異”,并要求漢
鼎公司“對危廢情況進(jìn)行環(huán)評審批”,但多次監督檢查均未按
照環(huán)評報告的批復(昆環(huán)建〔2011〕4827 號),對漢鼎公司
CNC 加工車(chē)間機床數量明顯超出核定數量的情況進(jìn)行核對
處置。
昆山消防大隊將漢鼎公司列為二級消防安全重點(diǎn)單位,
多次在漢鼎公司組織鎂合金廢屑燃燒的消防演練。在 2017
年 8 月、2018 年 3 月兩次對漢鼎公司的消防監督檢查,均未
對重點(diǎn)防火場(chǎng)所存放鎂合金廢屑的集裝箱提出整改防范要
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求。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019 年 3 月 30 日 20 時(shí)起,漢鼎公司 CNC 加工車(chē)間經(jīng)
交接班后,夜班(30 日 20 時(shí)至 31 日 8 時(shí))工作人員繼續正
常生產(chǎn),共有作業(yè)人員 53 人(3C 處、汽車(chē)處 44 人,品保部
9 人),此 時(shí) 3 月 30 日白班產(chǎn)生的鎂合金廢屑已存放入集裝
箱內。
2019 年 3 月 31 日 7 時(shí)許,車(chē)間處于正常運作中,品保
部的人員正在位于 CNC 加工車(chē)間北側關(guān)閉的卷簾門(mén)內側工
作,7 時(shí) 12 分許,位于漢鼎公司 CNC 加工車(chē)間北墻外堆放
鎂合金廢屑的集裝箱發(fā)生爆燃,沖擊波及火焰沖破 CNC 加
工車(chē)間北側關(guān)閉的卷簾門(mén),向車(chē)間內部擴散,引發(fā)燃燒,造
成正在車(chē)間內作業(yè)人員 7 人死亡、1 人重傷、4 人輕傷。車(chē)
間內多臺設備受損。
(二)救援和現場(chǎng)處置情況
3 月 31 日 7 時(shí) 15 分,昆山市消防救援大隊接報漢鼎公
司發(fā)生事故,指揮中心立即調派 19 輛消防車(chē)、86 名消防員
趕赴現場(chǎng)處置。7 時(shí) 27 分到 8 時(shí) 02 分,陸家中隊、千燈中
隊、特勤四中隊、開(kāi)發(fā)區中隊、花橋中隊、光電產(chǎn)業(yè)園中隊
先后到達現場(chǎng),開(kāi)展滅火救援。9 時(shí) 30 分,明火被撲滅,過(guò)
火面積約 670 平方米。
3 月 31 日 7 時(shí) 16 分,昆山市衛健委調度室接報漢鼎公
司發(fā)生事故,7 時(shí) 17 分派出陸家分站救護車(chē)趕赴現場(chǎng)開(kāi)展醫
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療急救,在了解到事故現場(chǎng)有多人受傷的情況后,7 時(shí) 37 分
增派花橋分站、開(kāi)發(fā)區分站救護車(chē)增援,并組織漢鼎公司自
行將 3 名傷員送至昆山市第一人民醫院進(jìn)行救治,醫院先后
組織醫療、護理等部門(mén) 58 人次投入搶救。昆山市公安局、
應急管理局和昆山開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等部門(mén)在接到事故報告后,
立即組織人員趕赴現場(chǎng),全力展開(kāi)滅火和救援,并做好現場(chǎng)
保護工作。
事故發(fā)生后,省、蘇州市、昆山市立即啟動(dòng)了相應的應
急預案。省委常委、蘇州市委書(shū)記周乃翔,蘇州市委副書(shū)記、
市長(cháng)李亞平第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng),指揮搶險救援,并對相
關(guān)工作進(jìn)行了部署。省應急管理廳等省有關(guān)部門(mén)負責人也立
即趕赴事故現場(chǎng),指導協(xié)調事故應急救援和調查處理工作。
在事故現場(chǎng),蘇州市立即成立了事故處置救援現場(chǎng)指揮部,
下設現場(chǎng)救援組、綜合協(xié)調組、醫療救治組、環(huán)境監測組、
事故善后組、新聞宣傳組、維穩應急組等 7 工作組,全力做
好傷員救治、秩序維護等各項工作。同時(shí),蘇州市領(lǐng)導迅速
召集市衛健、應急、昆山市相關(guān)領(lǐng)導對傷員救治及善后工作
進(jìn)行專(zhuān)門(mén)部署,要求不惜一切代價(jià)搶救傷員。昆山開(kāi)發(fā)區管
委會(huì )立即成立 9 個(gè)善后工作小組、每組 3 人,由昆山開(kāi)發(fā)區
管委會(huì )相關(guān)領(lǐng)導分別擔任各組組長(cháng),并從各單位抽調經(jīng)驗豐
富干部擔任各組組員,全力做好家屬安撫工作。
三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況
事故共造成 7 人死亡(其中 5 人為 CNC 加工車(chē)間品檢
員、1 人為 CNC 加工車(chē)間 3C 處操作員、1 人為 CNC 加工車(chē)
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間汽車(chē)處操作員),1 人重傷(為 CNC 加工車(chē)間品檢員,全
身爆燃火焰燒傷 90%合并燒傷休克,目前生命體征平穩,正
在醫院接受治療),4 人輕傷(3 人為 CNC 加工車(chē)間品檢員,
1 人為 3C 處操作員),CNC 加工車(chē)間廠(chǎng)房及內部機床部分
受損。
依 據 《 企 業(yè) 職 工 傷 亡 事 故 經(jīng) 濟 損 失 統 計 標 準 》
(GB6721-1986)等標準和規定統計,核定事故造成直接經(jīng)
濟損失 4186 萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因(摘自于事故技術(shù)報告)
CNC 加工過(guò)程中使用了用超量水稀釋的切削液,混有切
削液的鎂合金廢屑經(jīng)過(guò)濾分離,堆放在集裝箱內,鎂合金廢
屑與切削液中的水發(fā)生反應生成氫氣,同時(shí)放出熱量,因堆
垛堆積緊密、散熱不良,熱積累形成高溫;高溫進(jìn)一步導致
氫氣、鎂合金廢屑等的爆發(fā)式噴射;受集裝箱空間所限,噴
射而出的氫氣無(wú)法及時(shí)散逸,在堆垛附近空間形成氫氣與空
氣的爆炸性混合物,遇高溫熱點(diǎn)(火源)發(fā)生爆燃,并在沖
擊波作用下,鎂合金廢屑在集裝箱外形成二次爆燃,爆燃的
沖擊波夾帶著(zhù)燃燒的鎂合金碎屑沖入對面的CNC加工車(chē)間,
造成人員傷亡。
(二)間接原因
1.事故企業(yè)
漢鼎公司:未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,鎂合金廢屑
處置措施缺失,安全管理較為混亂。
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(1)公司法定代表人未履行安全生產(chǎn)職責。漢鼎公司
主要負責人同時(shí)也是法定代表人,安全生產(chǎn)法律意識淡薄,
長(cháng)期不在公司,對公司的安全生產(chǎn)工作基本不過(guò)問(wèn),沒(méi)有真
正履行法律法規規定的安全生產(chǎn)工作職責。
(2)對鎂合金廢屑安全管理嚴重缺失。企業(yè)管理人員
普遍對鎂合金廢屑的危險性認識不足,在中介公司提交安
評、環(huán)評報告后,均未認真閱讀相關(guān)報告,未采取科學(xué)的安
全管理措施;企業(yè)違規稀釋切削液提升水含量配比,使得鎂
合金廢屑含水量增大,同時(shí)未在存放鎂合金廢屑之前有效控
制廢屑含水量;公司定期清運鎂合金廢屑的管理措施未得到
有效落實(shí)。
(3)鎂合金廢屑擅自堆放埋下嚴重安全隱患。企業(yè)未
辨識出鎂合金廢屑的廢物屬性,忽視了其危險性,對員工缺
乏針對性的安全教育;鎂合金廢屑長(cháng)期違規堆放在集裝箱
中,在歷次更新并公開(kāi)的隱患空間分布圖中未將集裝箱區域
辨識出;在公司組織的歷次安全檢查和隱患排查中均不同程
度的忽略了集裝箱區域的危險性,均未排查出存放鎂合金廢
屑的集裝箱存在著(zhù)嚴重安全隱患。
(4)環(huán)保管理制度措施不落實(shí)。漢鼎公司 CNC 加工車(chē)
間實(shí)際設置的機床與環(huán)保部門(mén)批準的數量嚴重不符,超過(guò)核
定批準 144 臺。在政府相關(guān)文件(關(guān)于對昆山漢鼎精密金屬
有限公司建設主體變更項目專(zhuān)項論證報告的審批意見(jiàn)(昆環(huán)
建〔2017〕1165 號))明確指出要求企業(yè)對增加的設備另行
申報后,至今未向環(huán)保部門(mén)提出申報。在擅自變更固廢存儲
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場(chǎng)所,設置鎂合金廢屑存放的集裝箱后,至事發(fā)時(shí)未報環(huán)保
部門(mén)批準,也未采取有效措施進(jìn)行管理。
(5)消防安全責任和制度不落實(shí)。漢鼎公司消防安全
責任人及管理人員法律意識淡薄,集裝箱區域的消防安全責
任人履行消防安全管理職責不到位,未設置消防報警系統也
未有針對性的貯存滅火物資。公司存在違規占用防火間距和
消防管理臺賬不齊全等消防安全隱患。
2.中介機構
中介機構未嚴格開(kāi)展環(huán)境評價(jià)、安全評價(jià)工作,未起到
為服務(wù)企業(yè)、提示和消除隱患的作用。
(1)江蘇久力環(huán)境科技股份有限公司:出具的環(huán)評報
告存在疏漏。對鎂合金廢屑的環(huán)境風(fēng)險認識不足,將其列為
一般固廢,僅提出了通風(fēng)防潮等一般性要求,未將其環(huán)境風(fēng)
險納入評價(jià)范圍;未明確鎂合金廢屑存放場(chǎng)所,對歷年來(lái)漢
鼎公司在鎂合金廢屑的環(huán)境管理上具有導向性影響。
(2)江蘇安泰科技有限公司:出具的安全現狀評價(jià)報
告存在疏漏。未將漢鼎公司內臨時(shí)設施納入安全評價(jià)范圍,
未對鎂合金廢屑的危險性進(jìn)行辨識,未對鎂合金廢屑的貯存
提出相關(guān)安全管理要求。
(3)江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司:出具的安全現
狀評價(jià)報告存在疏漏。未簽訂技術(shù)服務(wù)合同;不重視評價(jià)過(guò)
程中的現場(chǎng)勘查,未準確的反應出漢鼎公司 CNC 車(chē)間機臺
設置數量遠超環(huán)保部門(mén)核準的數量;未發(fā)現 CNC 車(chē)間卷簾
門(mén)附近設置品檢區,未對鎂合金廢屑的危險性進(jìn)行辨識,未
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對鎂合金廢屑的貯存提出相關(guān)安全管理要求。
3.屬地及監管部門(mén)——
當地政府及有關(guān)部門(mén)沒(méi)有牢固樹(shù)立“安全發(fā)展”理念,沒(méi)
有深刻汲取“8·2”特別重大爆炸事故教訓,監管及檢查工作不
到位、有疏漏。
(1)昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局
對鎂合金廢屑發(fā)生爆燃的危險性認識不足,對鋁鎂制品
廢棄物安全工作重視程度不夠,貫徹落實(shí)原昆山市安監局
《關(guān)于加強鋁鎂制品廢棄物安全管理的通知》要求不深入、
不扎實(shí),對企業(yè)鎂合金廢屑貯存的不安全行為監督檢查不到
位、督促整改不力;對漢鼎公司未按規定場(chǎng)所貯存鎂合金廢
屑,而是違規貯存于集裝箱的問(wèn)題未予發(fā)現并制止;對企業(yè)
實(shí)際生產(chǎn)設備數量遠超環(huán)評審批驗收數量等問(wèn)題未發(fā)現并
制止,監督檢查不到位。
(2)昆山市應急管理局
對昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局安全監管工作指導、督促
不力;對鋁鎂制品廢棄物安全工作重視程度不夠,開(kāi)展相關(guān)
排查整治工作措施、要求、督辦檢查不到位;未有效指導、
協(xié)調、督促有關(guān)管理部門(mén)對涉及鋁鎂加工廢棄物企業(yè)開(kāi)展監
督檢查。
(3)昆山市環(huán)保局
對企業(yè)環(huán)境影響評價(jià)事中事后監管不到位,對企業(yè)實(shí)際
生產(chǎn)設備數量超出審核批準的部分設備數量發(fā)現后未及時(shí)
查處;對企業(yè)項目未批先建、批建不符的情況監管不力;對
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昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局固廢現場(chǎng)管理檢查工作指導、督促不力。
(4)昆山市消防大隊
對列為二級消防安全重點(diǎn)單位的漢鼎公司消防監督檢
查不細致,對企業(yè)消防安全重點(diǎn)部位的情況沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)督
促整改,工作未形成閉環(huán)。
(5)昆山市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )
對昆山市“8·2”特別重大爆炸事故,吸取教訓、舉一反三
存在差距,工作針對性不強;對開(kāi)發(fā)區安環(huán)局安全監管和環(huán)
境監察未形成監管合力的問(wèn)題指導協(xié)調不到位,對安全環(huán)保
等問(wèn)題隱患督促整改不到位。
(6)昆山市人民政府
對本地區汲取“8·2”特別重大爆炸事故教訓、舉一反三排
查事故隱患的工作力度不夠,多方面督促企業(yè)全面加強安全
風(fēng)險尤其是金屬切削加工風(fēng)險的辨識、評估和管控工作重要
性認識不夠,對安監、環(huán)保等部門(mén)督促、指導、監督不夠。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,昆山漢鼎精密金屬有限公司“3·31”爆燃事
故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議
(一)建議司法機關(guān)處理的有關(guān)責任人(10 人)
(1)陳建賢,男,臺灣省桃園人,漢鼎公司董事長(cháng),
法定代表人,負責公司全面工作,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)
導責任,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)追究刑事
責任。
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(2)潘聰文,男,臺灣省桃園人,漢鼎公司總經(jīng)理,
負責公司日常管理,涉嫌重大責任事故罪,建議司法機關(guān)追
究其刑事責任,現已被檢察機關(guān)批準逮捕。
(3)廖益鋒,男,江蘇省昆山人,漢鼎公司安環(huán)處經(jīng)
理,負責公司的安全生產(chǎn)及環(huán)保工作,涉嫌重大責任事故罪,
建議司法機關(guān)追究其刑事責任,現已被批準逮捕。
(4)向富光,男,臺灣省桃園人,漢鼎公司副總經(jīng)理,
負責公司生產(chǎn),涉嫌重大責任事故罪,建議司法機關(guān)追究其
刑事責任,現已被監視居住。
(5)柯長(cháng)志,男,臺灣省新北人,漢鼎公司制造中心
總監,負責公司生產(chǎn)進(jìn)度管理,涉嫌重大責任事故罪,建議
司法機關(guān)追究其刑事責任,現已被監視居住。
(6)張媛,男,湖南省株洲市人,漢鼎公司制造中心
副經(jīng)理,負責 CNC 加工車(chē)間的生產(chǎn)管理,涉嫌重大責任事
故罪,建議司法機關(guān)追究其刑事責任,現已被監視居住。
(7)李建池,男,江蘇省濱??h人,漢鼎公司安環(huán)處
專(zhuān)員,負責全廠(chǎng)的安全生產(chǎn),涉嫌重大責任事故罪,建議司
法機關(guān)追究其刑事責任,現已被監視居住。
(8)彭克銀,男,安徽省肥西縣人,漢鼎公司 CNC 加
工車(chē)間生產(chǎn)主任,涉嫌重大責任事故罪,建議司法機關(guān)追究
其刑事責任,現已被監視居住。
(9)劉闖,男,湖南省株洲市人,漢鼎公司 CNC 加工
車(chē)間領(lǐng)班兼任該車(chē)間的安全員,涉嫌重大責任事故罪,建議
司法機關(guān)追究其刑事責任,現已被監視居住。
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(10)張俁,男,四川省綿陽(yáng)市人,漢鼎公司 CNC 加
工車(chē)間專(zhuān)職安全員,涉嫌重大責任事故罪,建議司法機關(guān)追
究其刑事責任,現已被監視居住。
(二)建議給予黨紀、政務(wù)追責人員(10 人)
(1)馮彥,中共黨員,昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局工
貿科科長(cháng)。在擔任工貿科副科長(cháng)、科長(cháng)期間,未認真落實(shí)《關(guān)
于加強鋁鎂制品廢棄物安全管理的通知》要求,工作浮于表
面;對漢鼎公司的鎂合金屑存放的不安全行為監督檢查不到
位、督促整改不力。建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。
(2)馮學(xué)暉,昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局環(huán)境監察與
監測科副科長(cháng)(主持工作)。對漢鼎公司未按劃定場(chǎng)所貯存
鎂合金屑的問(wèn)題未發(fā)現并予制止,未發(fā)現 CNC 加工車(chē)間設
備數量遠多于環(huán)評審批數量的問(wèn)題,日常執法檢查工作不深
入、不細致。建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。
(3)賈佳,中共黨員,昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局副
局長(cháng)。部署轄區內工貿企業(yè)隱患排查不細致,對分管的安全
部門(mén)未嚴格落實(shí)《關(guān)于加強鋁鎂制品廢棄物安全管理的通
知》要求問(wèn)題失察,對分管部門(mén)的工作督促、指導不到位。
建議給予黨內警告處分。
(4)范興榮,中共黨員,原昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)
局局長(cháng)。在擔任昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局局長(cháng)期間,貫徹
落實(shí)上級工作部署要求不力,對分管領(lǐng)導和相關(guān)職能部門(mén)未
認真履行安全生產(chǎn)監管職責的問(wèn)題失察。建議給予黨內警告
處分。
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(5)朱冬生,中共黨員,昆山市應急局基礎科科長(cháng)。
制發(fā)鋁鎂制品廢棄物安全管理工作方案不全面、措施不到
位,對相關(guān)排查治理工作跟蹤檢查不到位;未能有效督促指
導昆山開(kāi)發(fā)區安環(huán)局排查發(fā)現漢鼎公司貯存鎂合金屑的安
全隱患;對開(kāi)發(fā)區安環(huán)局開(kāi)展鎂合金屑安全隱患排查工作督
促檢查不力。建議給予黨內警告處分。
(6)陳亮,中共黨員,昆山市生態(tài)環(huán)境局環(huán)境影響評
價(jià)科科長(cháng)。對漢鼎公司環(huán)境影響評價(jià)事中事后監管不到位,
對 CNC 加工車(chē)間內超出審核批準的部分設備數量發(fā)現后未
及時(shí)移交執法部門(mén)查處,對漢鼎公司項目未批先建、批建不
符的問(wèn)題監管不力。建議給予黨內警告處分。
(7)郭士安,中共黨員,昆山市消防大隊副大隊長(cháng)(蘇
州市消防支隊水上大隊教導員)。對列為二級消防安全重點(diǎn)
單位的漢鼎公司的消防監督檢查不細致,對漢鼎公司消防安
全重點(diǎn)部位的情況沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)督促整改,責任履行不到
位。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(8)姚偉宏,中共黨員,昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區黨工委
委員、管委會(huì )副主任(副處職),分管安全生產(chǎn)、環(huán)保、消
防等工作。對分管的部門(mén)貫徹執行上級部署的任務(wù)、法律法
規要求及相關(guān)文件要求不扎實(shí)、不到位的問(wèn)題存在失察。建
議給予政務(wù)警告處分。
(9)沈一平,中共黨員,昆山市委常委、昆山經(jīng)濟技
術(shù)開(kāi)發(fā)區黨工委副書(shū)記、副主任(副處職、主持日常工作)。
貫徹落實(shí)上級安全生產(chǎn)決策部署和黨政同責、一崗雙責的工
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作要求不到位。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(10)金健宏,中共黨員,昆山市委常委、常務(wù)副市長(cháng)
(副處職),分管昆山市安全生產(chǎn)、環(huán)保等工作。對分管的
部門(mén)貫徹執行上級部署的任務(wù)、法律法規要求及相關(guān)文件要
求不扎實(shí)、不到位的問(wèn)題存在失察。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(三)對事故單位和責任人員的處理建議
(1)昆山漢鼎精密金屬有限公司,對事故的發(fā)生負有
主要責任,建議蘇州市應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第
一百零九條第(二)項的規定給予 78 萬(wàn)元罰款的處罰。
(2)公司董事長(cháng)陳建賢,對事故的發(fā)生負有責任,建
議蘇州市應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第
(二)項有關(guān)規定給予上一年度收入 40%罰款的處罰。
(四)對相關(guān)責任單位的處理建議
(1)江蘇久力環(huán)境工程有限公司,未認真開(kāi)展環(huán)境評
價(jià)工作,出具的環(huán)境評價(jià)報告有疏漏,建議生態(tài)環(huán)境部門(mén)依
據《環(huán)境影響評價(jià)法》和建設項目環(huán)境影響評價(jià)資質(zhì)管理的
有關(guān)規定給予其行政處罰。
(2)江蘇安泰安全技術(shù)有限公司,未認真開(kāi)展安全評
價(jià)工作,出具的安全評價(jià)報告有疏漏,建議省應急管理部門(mén)
依據《安全評價(jià)檢測檢驗機構管理辦法》第三十條的規定處
以 3 萬(wàn)元罰款。
(3)江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司,未認真開(kāi)展安
全評價(jià)工作,出具的安全評價(jià)報告有疏漏,建議省應急管理
部門(mén)依據《安全評價(jià)檢測檢驗機構管理辦法》第三十條的規
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定處以 2 萬(wàn)元罰款。
(4)責成昆山市委、市政府,昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區黨
工委、管委會(huì )向蘇州市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。
六、事故防范措施整改建議
(一)進(jìn)一步強化安全發(fā)展理念,增強安全紅線(xiàn)意識。
蘇州市要深入貫徹落實(shí)生態(tài)文明思想和習近平總書(shū)記關(guān)于
安全生產(chǎn)的重要論述,自覺(jué)提高政治站位,要堅守“發(fā)展決不
能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線(xiàn),以對事業(yè)負責、對人民負責
的態(tài)度,堅決落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)和環(huán)境保護
的決策部署。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”
的要求,真正將安全生產(chǎn)責任扛在肩上、抓在手上、落實(shí)在
行動(dòng)上,以鐵的決心、鐵的措施、鐵的紀律把安全生產(chǎn)工作
抓嚴、抓細、抓實(shí),堅決遏制事故的發(fā)生。
(二)深刻吸取昆山“8·2”特別重大事故教訓,進(jìn)一步深
化鎂合金廢棄物專(zhuān)項整治。昆山市各鄉鎮(開(kāi)發(fā)區)、各部
門(mén)、各單位要以昆山“8·2”特別重大爆炸事故和此次事故為
鑒,認真開(kāi)展鎂合金廢棄物專(zhuān)項整治工作,對轄區內存在鎂
合金廢棄物的企業(yè)進(jìn)行全面排查,要與“安全生產(chǎn)大排查大整
治”專(zhuān)項行動(dòng)緊密結合,摸清生產(chǎn)企業(yè)基本情況,摸清全市固
廢存儲、處理場(chǎng)所情況,建立基礎臺賬,借助專(zhuān)業(yè)力量,采
取“四不兩直”的方式深入相關(guān)企業(yè)檢查,確保專(zhuān)項治理取得
實(shí)效。對違法違規和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”
并向社會(huì )公開(kāi)曝光,嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處
罰和嚴厲追責的“四個(gè)一律”執法措施,集中處罰一批、停產(chǎn)
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一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。
(三)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,進(jìn)一步加強安全風(fēng)
險辨識管控工作。漢鼎公司要反思在日常工作中的不足,認
真落實(shí)安全、環(huán)保、消防的主體責任,建立、健全企業(yè)內部
安全生產(chǎn)責任制,落實(shí)到崗、落實(shí)到人;要針對本企業(yè)生產(chǎn)
工藝特點(diǎn),制定完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理的相
關(guān)工作制度和工作方案,從源頭上系統上識別風(fēng)險、控制風(fēng)
險,并通過(guò)隱患排查,查找出風(fēng)險管控過(guò)程中可能出現的缺
失、漏洞及風(fēng)險控制失效環(huán)節,將排查出的風(fēng)險分級管控;
尤其要提高鎂合金廢屑危險性的認識,有針對性地采取有效
措施,妥善貯存、有效處置,切實(shí)消除事故隱患。
(四)加強中介服務(wù)機構管理,提高中介服務(wù)工作質(zhì)量。
各級監管部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)采取明察暗訪(fǎng)、專(zhuān)項督查等方
式,組織對安全、環(huán)境評價(jià)中介機構進(jìn)行專(zhuān)項檢查,重點(diǎn)督
查出具的評價(jià)、檢測檢驗報告質(zhì)量和發(fā)現事故隱患的整改落
實(shí)情況,對檢查發(fā)現的問(wèn)題要依法依規追究相關(guān)中介機構和
從業(yè)人員的責任,并依法從重實(shí)施行政處罰。安全、環(huán)保等
中介服務(wù)機構要進(jìn)一步提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)的責任意識、法制意
識、自律意識,全面、客觀(guān)、如實(shí)反映所服務(wù)的事項,尤其
要注重原始材料和相關(guān)數據的收集采用以及風(fēng)險辨識工作,
杜絕重大疏漏和辨識錯誤,不斷提升技術(shù)服務(wù)水平和質(zhì)量,
更好地幫助指導企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任、提高安全生產(chǎn)
管理水平,更有效地發(fā)揮中介服務(wù)機構在企業(yè)風(fēng)險防控和隱
患排查治理工作中的專(zhuān)業(yè)技術(shù)支撐作用。
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(五)嚴格落實(shí)部門(mén)監管職責,加強審批、執法全過(guò)程監
管。蘇州市、昆山市各有關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全,
管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,認真履
行職責,把好準入和監督關(guān)。各部門(mén)要結合自身監管職責,
主動(dòng)靠前,加強與相關(guān)部門(mén)的銜接,加強自身監管領(lǐng)域的安
全風(fēng)險形勢研判,提高隱患辨識能力,切實(shí)把影響本地區安
全生產(chǎn)形勢穩定的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節找出來(lái)。各部門(mén)要針
對鋁鎂制品行業(yè)的隱患特點(diǎn)和產(chǎn)業(yè)特點(diǎn),找出自己最不托
底、容易忽視的單位和場(chǎng)所,制定針對性檢查方案和整改措
施,要切實(shí)把隱患辨識出來(lái)、整改下去。
(六)強化黨委、政府領(lǐng)導責任,健全各行業(yè)安全生產(chǎn)
責任體系。昆山市要進(jìn)一步強化黨委、政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導責
任,明確各級黨委和政府領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任,將領(lǐng)導干
部責任和擔當落實(shí)到具體工作中,將地方黨政領(lǐng)導干部落實(shí)
安全生產(chǎn)責任情況納入干部考核中。昆山市要積極推動(dòng)明確
各部門(mén)安全生產(chǎn)監管責任清單,根據本地區出現的新情況及
時(shí)作出調整,嚴格督促各部門(mén)落實(shí)監管責任,堅決消除各部
門(mén)安全監管責任不清、協(xié)調不順、銜接不夠、監管缺位等現
象,進(jìn)一步督促各部門(mén)主動(dòng)擔當作為、主動(dòng)靠前監管、主動(dòng)
增強防范事故風(fēng)險的能力。
江蘇省昆山“3·31”事故省市聯(lián)合調查組
2019 年 6 月 13 日
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