特種設備事故調查報告

遵義市益新農業(yè)科技有限公司“6.07”

鍋爐爆炸較大事故調查報告

桐梓縣“6.07”益新農業(yè)有限公司

鍋爐爆炸較大事故調查組

2018 年 7 月 20 日

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目 錄

一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設備概況

三、事故發(fā)生過(guò)程及應急救援情況

四、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

五、事故原因及性質(zhì)

六、責任認定及處理建議

七、事故防范措施及整改措施建議

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遵義市益新農業(yè)科技有限公司“6.07”鍋爐

爆炸較大事故調查報告

2018 年 6 月 7 日 16 時(shí) 20 分左右，位于貴州省遵義市桐

梓縣婁山關(guān)高新區蒙山路 18 號的遵義市桐梓縣遵義市益新

農業(yè)科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“益新公司”）一臺型號為

WNS12-1.25-Y(Q)承壓燃氣鍋爐發(fā)生爆炸，造成 3 人死亡（其

中 1 人當場(chǎng)死亡，2 人因搶救無(wú)效死亡），6 人受輕傷，直接

經(jīng)濟損失 666.4 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，遵義市委、市政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導分

別作出指示，要求全力救人，做好家屬的安撫工作，啟動(dòng)事

故調查等。桐梓縣委、政府立即啟動(dòng)事故應急救援預案，相

關(guān)領(lǐng)導率縣安監、公安、市場(chǎng)監管、衛計等相關(guān)職能部門(mén)第

一時(shí)間趕往事故現場(chǎng)，開(kāi)展事故現場(chǎng)處置。市人民政府魯成

軍副市長(cháng)率市安監局、市市場(chǎng)監管局、教育局等部門(mén)趕赴現

場(chǎng)開(kāi)展應急救援處置工作，并立即組織召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )，成立

“6.07”事故善后處置工作領(lǐng)導小組，按照相應職責分工組

織開(kāi)展處置工作。

6 月 8 日，省質(zhì)監局副局長(cháng)徐國駿率相關(guān)處室負責人及

專(zhuān)家趕赴桐梓事故現場(chǎng)進(jìn)行工作指導。同時(shí)國家市場(chǎng)監管總

局派出三名專(zhuān)家到達桐梓縣對事故調查處理工作進(jìn)行指導。

依據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備

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安全監察條例》、《特種設備事故報告和調查處理規定》、

《特種設備事故報告和調查處理導則》、《省人民政府辦公

廳關(guān)于進(jìn)一步規范特種設備事故調查處理工作機制的通知》

（黔府辦發(fā)〔2012〕40 號）等有關(guān)法律法規的規定，受貴州

省質(zhì)量技術(shù)監督局委托，經(jīng)遵義市人民政府同意，6 月 9 日，

成立了由遵義市市場(chǎng)監管局為組長(cháng)單位，遵義市監察委、貴

州省特種設備檢驗院、遵義市安監局、市公安局、市工能委、

市總工會(huì )等有關(guān)單位為成員的益新公司“6.07”鍋爐爆炸較

大事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“實(shí)事求是、客觀(guān)公

正、尊重科學(xué)”的原則，周密細致地進(jìn)行了現場(chǎng)勘察、 技

術(shù)鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、 原

因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故

性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議

及事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一.事故基本情況

事故發(fā)生單位

遵義市益新農業(yè)科技有限公司

事故發(fā)生單位地址

貴州省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區蒙山路 18 號

法定代表人

黃洪江

安全（質(zhì)量）

管理負責人

梁田

（主要負責人）

（劉才祥）

自然人投資或控股

有限責任公司

1 人

單位性質(zhì)

單位類(lèi)別

所屬行業(yè)

統一社會(huì )信用碼

持證人員數量

設備類(lèi)別

農業(yè)

91520322MA6EB9C87D

作業(yè)人員數量

設備種類(lèi)

0

承壓蒸汽鍋爐

低氮冷凝式臥式燃油

（氣）蒸汽鍋爐

B 級鍋爐

設備品種（名稱(chēng)）

設備代碼

110010027201700177

4

產(chǎn)品編號

設備用途

17177

滅菌柜蒸汽來(lái)源

無(wú)

制造日期

施工日期

2017 年 12 月 28 日

2018 年 04 月 04 日

未辦理使用登記

投用運行日期

使用登記日期

有制造監督檢驗，違法安裝

未進(jìn)行安裝監督檢驗

使用登記證編號

無(wú)

無(wú)

檢驗類(lèi)別

檢驗日期

事故發(fā)生時(shí)間

事故特征

檢驗結論意見(jiàn)

無(wú)

2018 年 06 月 07 日 16 時(shí) 20 分

鍋爐爆炸

貴州省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區蒙山路 18 號

遵義市益新農業(yè)科技有限公司鍋爐廠(chǎng)房

事故發(fā)生地點(diǎn)

事故等級

特種設備較大事故

事故性質(zhì)

責任事故

鍋爐超壓運行

損壞程度

完全損壞

事故直接原因

事故主要原因

死亡人數

違法安裝、違法使用

3 人

直接經(jīng)濟損失

受傷人數

666.4 萬(wàn)元

6 人

負責組織事故

調查部門(mén)

遵義市市場(chǎng)監管局桐梓縣“6.07”益新農業(yè)科技有限公司燃氣鍋爐爆炸事故

調查組

技術(shù)鑒定機構

損失評估機構

桐梓縣政府組織機構評估

屬實(shí)。

說(shuō)明

桐梓縣“6.07”益新農業(yè)科技有限公司燃氣鍋爐爆炸事故調查組

調查組組長(cháng)（簽名）： 李曉夢(mèng)

日期：2018 年 7 月 20 日

二、事故發(fā)生單位及設備基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

事故發(fā)生單位益新公司（統一社會(huì )信用代碼：

91520322MA6EB9C87D）成立于 2017 年 09 月 29 日，公司類(lèi)

型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地址為貴州

省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區蒙山路 18 號（集群注冊），

注冊資本壹仟零叁拾叁萬(wàn)元，法人代表黃洪江（身份證號：

5

510281198106025755，戶(hù)籍所在地：重慶市永川區五間鎮景

圣村亭子院子村民小組），公司主管部門(mén)是桐梓縣農牧局。

公司經(jīng)營(yíng)范圍： 食用菌、水果、蔬菜種植、加工、包裝、

零售、批發(fā)等，主要是食用菌的生產(chǎn)。有職工近百人。公司

組織機構為董事長(cháng)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理（分管安全）、安全

環(huán)保部門(mén)及保衛、公司辦公室、行政人力資源部、財務(wù)部、

生產(chǎn)部、計劃供應部、技術(shù)部、工程部、購銷(xiāo)部、運維部等。

2018 年 6 月 6 日該公司成立益新公司安全管理委員會(huì )（以下

簡(jiǎn)稱(chēng)安委會(huì )），梁田為安委會(huì )主任，劉春為安委會(huì )副主任。

安委會(huì )下設辦公室，劉春兼任辦公室主任，負責安全生產(chǎn)日

常管理工作。公司明確安全管理工作由公司安委會(huì )負責，安

委會(huì )主任梁田為公司安全責任人員。公司的安全管理制度于

2018 年 6 月 6 日下發(fā)，且安全管理制度不健全，特別是特種

設備安全管理制度和特種設備操作規程不完善，且未有效執

行。事故發(fā)生當班鍋爐操作人員李正松于 2018 年 06 月 01

日招入公司，未提供司爐操作證就錄用上崗，且未進(jìn)行上崗

前安全教育和培訓。

該公司 2017 年 9 月通過(guò)桐梓縣委縣政府招商引資到桐

梓縣成立益新公司，作為產(chǎn)業(yè)脫貧引資項目，主要解決 1500

余農村人口的就業(yè)脫貧。

（二）發(fā)生事故設備基本情況：

發(fā)生事故的蒸汽鍋爐，型號為 WNS12-1.25-Y（Q），額

6

定蒸發(fā)量為 12t/h，額定蒸汽壓力為 1.25MPa，燃料為天然

氣，鍋爐設計和制造單位為四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限責任公

司，鍋爐全稱(chēng)為低氮冷凝式臥式燃油（氣）蒸汽鍋爐，制造

日期為 2017 年 12 月 28 日，出廠(chǎng)編號為 17177，產(chǎn)品圖號：

ZG489.0.。該鍋爐設計圖紙 2017 年 9 月經(jīng)過(guò)了四川省特種

設備檢驗研究院鑒定并于 2017 年 12 月實(shí)施了制造監督檢

驗。鍋爐安裝由四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司南充辦事處負責

人廖志強組織非鍋爐制造企業(yè)相關(guān)人員違法安裝，該鍋爐自

安裝以來(lái)未申請安裝監督檢驗。

2017 年 10 月，益新公司與四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司

聯(lián)系擬購買(mǎi)一臺鍋爐用于生產(chǎn)。四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司

南充辦事處負責人廖志強到桐梓與該公司法人代表黃洪江

進(jìn)行業(yè)務(wù)洽談。黃洪江根據公司生產(chǎn)工藝向廖志強提出需要

一臺蒸發(fā)量為 12t/h、額定蒸汽壓力 1.25 MPa 的天然氣鍋爐。

2017 年 10 月 9 日，雙方簽訂鍋爐購買(mǎi)合同（合同包含鍋爐

主體、燃燒機、水泵、水處理、節能器、儀表閥門(mén)）。隨后

四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司按用戶(hù)需求完成了鍋爐的設計、

設計圖紙鑒定、鍋爐制造和制造監檢。

2018 年 3 月中旬，益新公司向四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限公

司購買(mǎi)的鍋爐運達購買(mǎi)單位后，廖志強組織有關(guān)人員，于

2018 年 4 月 4 日在未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，未辦理

安裝告知，未向當地檢驗機構申請安裝檢驗的情況下，擅自

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從事鍋爐安裝活動(dòng)，到達現場(chǎng)進(jìn)行安裝。

廖志強于 2018 年 4 月 10 日持四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限公

司鍋爐安裝告知書(shū)到桐梓縣市場(chǎng)監管局辦理了安裝告知手

續。經(jīng)樂(lè )山市公安局五通橋區分局治安管理大隊鑒定，廖志

強所持鍋爐安裝告知書(shū)上樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司的印章屬

偽造樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司的印章，樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司

未授權他代表鍋爐制造企業(yè)安裝該鍋爐。廖志強在辦理完鍋

爐安裝告之手續后，未按規定向有資質(zhì)的檢驗機構申請安裝

監檢，安裝安全質(zhì)量不符合鍋爐安裝有關(guān)技術(shù)規范要求，安

裝安全質(zhì)量失控，在未經(jīng)鍋爐基礎驗收、水壓試驗、燃燒機

調試、試運行和總體驗收等情況下，默認使用單位運行鍋爐，

特別是 6 月 6 日得知用戶(hù)運行鍋爐時(shí)，未向用戶(hù)告知鍋爐安

全閥閥座與鍋爐筒體法蘭處用盲板將蒸汽通道隔斷這一情

況，未阻止用戶(hù)使用鍋爐。

四川樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司銷(xiāo)售給益新公司的該臺鍋

爐，其鍋爐圖樣鑒定、制造及制造監檢符合國家相關(guān)規定要

求。廖志強與益新公司簽訂的鍋爐買(mǎi)賣(mài)合同是經(jīng)樂(lè )山雄獅鍋

爐有限公司授權的，但該臺鍋爐的安裝未授權給廖志強。樂(lè )

山雄獅鍋爐有限公司持有鍋爐制造許可資質(zhì)，許可證編號：

TS2110027-2020。

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事故鍋爐主要設計性能參數一覽表

額定蒸發(fā)量

額定出口壓力

材質(zhì)

12t/h

燃燒方式

額定出口溫度

材質(zhì)

室燃

_1.25MPa

Q245R

δ＝16

194C°

Q245R

δ＝18

Q245R

波形爐

鍋殼

膽

規格（mm）

規格（mm）

材質(zhì)

Q245R

材質(zhì)

鍋殼管

板

波膽

管板

規格（mm）

δ＝20

規格（mm）

δ＝16

三、事故發(fā)生過(guò)程、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生過(guò)程：

位于婁山關(guān)高新區（桐梓縣楚米鎮）的益新公司于 2018

年 6 月 7 日下午 13：00 左右，開(kāi)始運行鍋爐試生產(chǎn)，試生

產(chǎn)只用了一臺滅菌柜（生產(chǎn)車(chē)間有 8 臺滅菌柜，距鍋爐房約

20 米）。在 16：18 分左右，該車(chē)間相關(guān)人員觀(guān)察到車(chē)間的

分汽缸壓力表顯示超壓，壓力值超過(guò)了鍋爐額定壓 1.25MPa，

儀表顯示 1.5 MPa（需使用蒸汽的設備是滅菌柜，所需的正

常值是 0.4-0.8MPa 之間）。此時(shí)，車(chē)間的人反映，沒(méi)有聽(tīng)

到鍋爐房安全閥的排汽聲和鍋爐控制柜的警鈴聲，相關(guān)人員

立即向鍋爐房趕去，在趕往途中見(jiàn)司爐工李正松此刻正從車(chē)

間門(mén)外向鍋爐房方向跑去，當司爐工李正松跑近鍋爐房時(shí)，

鍋爐房已噴出大量的灰塵并瞬間鍋爐發(fā)生爆炸，時(shí)間是 2018

年 6 月 7 日 16 時(shí) 20 分左右。爆炸致鍋爐筒體飛至桐梓縣職

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業(yè)技術(shù)學(xué)校實(shí)訓樓三樓，距離約 301 米左右，導致實(shí)訓樓墻

體被打穿（高約 9 米，寬約 4 米）一大洞，約 28 噸重的鍋

爐筒體嵌入樓體中。事故造成鍋爐房損壞，鍋爐房?jì)热自O

備報廢。事故造成司爐工李正松當場(chǎng)死亡，2 名桐梓縣職業(yè)

技術(shù)學(xué)校學(xué)生受重傷，5 名學(xué)生和 1 名學(xué)校保安受輕傷，6

月 8 日 2 名重傷者經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援情況：

事故發(fā)生后，公司人員立即撥打了 110、119 報警電話(huà)，

公司董事長(cháng)黃洪江和有關(guān)公司高管人員接到事故報告后立

即組織公司職工開(kāi)展自救，同時(shí)向相關(guān)部門(mén)報告事故發(fā)生情

況。事故發(fā)生約 15 分鐘后，縣委縣政府、縣公安局、縣消

防大隊、縣人民醫院調集消防車(chē)，救護車(chē)到達現場(chǎng)處置，對

傷者進(jìn)行救治，對重傷人員立即送往縣人民醫院進(jìn)行救治、

封鎖現場(chǎng)、疏散群眾，處置現場(chǎng)安全隱患，維持現場(chǎng)秩序。

縣委、縣政府接事故報告后，高度重視，縣委書(shū)記吳高波，

縣委副書(shū)記朱煜及相關(guān)縣政府領(lǐng)導立即率安監局、公安局、

市場(chǎng)監管局、衛計局等相關(guān)職能部門(mén)第一時(shí)間趕往事故現

場(chǎng)，立即啟動(dòng)安全生產(chǎn)事故應急預案，開(kāi)展事故現場(chǎng)處置，

同時(shí)按程序立即向上級人民政府及相關(guān)主管部門(mén)報告了事

故相關(guān)情況。6 月 7 日 16 時(shí) 55 分，遵義市市場(chǎng)監管局接到

事故報告，馬上向市人民政府、省質(zhì)監局和市安監局作了報

告，隨后市人民政府魯成軍副市長(cháng)率市安監、市市場(chǎng)監管、

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市特檢所等相關(guān)部門(mén)到達現場(chǎng)指導事故處置，立即組織召開(kāi)

現場(chǎng)會(huì )，成立“6.07”事故善后處置工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小

組下設事故現場(chǎng)處置組、事故調查組、群眾工作組、后續處

置組，相應縣領(lǐng)導為組長(cháng)，按照相應職責分工組織開(kāi)展處置

工作，包括傷亡人員家屬的安撫、相關(guān)人員的控制、事故現

場(chǎng)的維穩管控、職校學(xué)生的安撫、配合市級特種設備技術(shù)機

構對事故原因的調查取證、輿情控制引導等。經(jīng)過(guò)有效處置，

下午 19 點(diǎn)左右，事故現場(chǎng)得到初步妥善處置。6 月 8 日凌晨，

事故現場(chǎng)已全面清理，于當日早上園區、學(xué)?；謴驼Ｉ蠈W(xué)

上班。6 月 8 日，省質(zhì)監局副局長(cháng)率省局特種設備安全監察

處人員和省特檢院專(zhuān)家趕赴現場(chǎng)指導事故處理工作。同時(shí)，

國家市場(chǎng)監管總局派出三名專(zhuān)家到達桐梓縣對事故調查處

理工作進(jìn)行指導。隨后，事故調查組成立、相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家開(kāi)

展事故調查。事故調查組認為，各級各部門(mén)在事故應急救援

工作中反映迅速、組織有力、救援工作有序、處置得當、社

會(huì )平穩。

（三）善后處置情況

事故發(fā)生后，縣人民政府成立由常務(wù)副縣長(cháng)謝慶松為組

長(cháng)的人員傷亡善后處置工作組，立即開(kāi)展對相關(guān)死者自家屬

進(jìn)行安撫，對相關(guān)傷者進(jìn)行走訪(fǎng)慰問(wèn)，關(guān)注傷員醫治進(jìn)展情

況，同時(shí)就相關(guān)死者的民事賠償事宜進(jìn)行溝通協(xié)調。在事故

發(fā)生后的第三天，在縣人民政府的協(xié)調下，3 名傷亡人員家

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屬就民事賠償事宜同企業(yè)達成一致，簽訂了民事賠償協(xié)議，

相關(guān)死者遺體送隨后送縣殯儀館火化。另外 6 名受輕傷的人

員得到市縣兩級醫院全力救治，情況良好，沒(méi)有生命危險。

通過(guò)安撫和善后，死傷人員家屬情緒平穩，社會(huì )穩定。

四、人員傷亡、設備損壞和經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故共造成 3 人死亡，6 人受輕傷。

（二）設備損壞情況

鍋爐爆炸后，造成鍋爐房?jì)纫慌_ 12t/h 事故鍋爐和鍋爐

房損壞，與鍋爐房面對的公司車(chē)間玻璃破損和車(chē)間房頂護墻

局部損壞，桐梓職業(yè)學(xué)校實(shí)驗樓局部損壞。

（三）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失 666.4 萬(wàn)元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.事故直接原因

經(jīng)勘查鑒定和詢(xún)問(wèn)調查，事故鍋爐安全閥閥座與鍋筒法

蘭蒸汽通道被盲板隔斷，鍋爐壓力聯(lián)鎖保護裝置未調試合

格，導致鍋爐在超壓時(shí)未起到泄壓及停止運行鍋爐燃燒機和

報警等安全保護作用，且鍋爐操作人員在鍋爐運行期間脫

崗，在鍋爐發(fā)生超壓時(shí)，未能及時(shí)采取有效措施停止鍋爐運

行和泄壓，致使鍋爐因超壓運行（鍋爐爆炸前其用汽車(chē)間分

12

汽缸壓力表顯示為 1.5MPa）導致鍋爐受壓部件開(kāi)裂，引發(fā)爆

炸是事故的直接原因。

2.間接原因

（1）鍋爐安裝負責人廖志強未遵守鍋爐安裝有關(guān)法規

技術(shù)規范規定，致使鍋爐安裝質(zhì)量失控

鍋爐安裝負責人廖志強在鍋爐安裝未經(jīng)基礎驗收、水壓

試驗、燃燒機調試、鍋爐試運行、總體驗收等情況下，得知

用戶(hù)準備試生產(chǎn)要使用運行鍋爐時(shí)，未向使用單位明確該鍋

爐未經(jīng)安裝監檢合格，不能投入運行；未將鍋爐安全閥蒸汽

通道已被盲板隔斷、鍋爐燃燒機和鍋爐壓力聯(lián)鎖保護裝置未

經(jīng)調試合格等情況告知用戶(hù)，在鍋爐還處于不安全狀態(tài)的安

裝期，鍋爐安裝安全性能沒(méi)有保障的情況下，默許用戶(hù)運行

鍋爐。

（2）鍋爐操作人員李正松無(wú)證作業(yè)

鍋爐操作人員李正松不具備操作資質(zhì)，致使鍋爐出現的

安全隱患不能及時(shí)有效排除。

（3）企業(yè)特種設備安全管理主體責任落實(shí)不到位

益新公司落實(shí)特種設備安全管理主體責任不到位，安全

意識淡薄，企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和設備操作規程不完善，

且未有效執行，企業(yè)落實(shí)特種設備“三落實(shí)，兩有證，一檢

驗，一預案”的責任不到位，企業(yè)全員安全責任制落實(shí)不到

位，企業(yè)安全教育培訓落實(shí)不到位；特種設備管理人員無(wú)相

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應資質(zhì)證書(shū)卻從事特種設備安全管理工作；相關(guān)安全管理人

員履職不到位；聘用不具備操作資格的人員從事司爐作業(yè)。

3.主要原因

鍋爐違法安裝和鍋爐違法使用是事故的主要原因。

（1）鍋爐安裝負責人廖志強，涉嫌私刻公章，盜用四

川樂(lè )山鍋爐公司名義在未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，擅

自從事鍋爐安裝活動(dòng)，違反《中華人民共和國特種設備安全

法》、《特種設備安全監察條例》等法規和安全技術(shù)規范的

要求，行為違法。實(shí)施鍋爐安裝時(shí)，未向有資質(zhì)的檢驗機構

申請安裝監檢，安裝質(zhì)量不符合鍋爐安裝有關(guān)法規技術(shù)規范

要求，安裝安全性能不符合規定要求。

（2）使用單位違反《中華人民共和國特種設備安全法》、

《特種設備安全監察條例》等法規和安全技術(shù)規范的要求，

違法使用未完成安裝調試工作、未經(jīng)安裝監督檢驗合格、未

辦理注冊使用登記的鍋爐。

4.次要原因

政府和有關(guān)職能部門(mén)安全監管不到位是次要原因。

（1）桐梓縣市場(chǎng)監管局楚米分局執行特種設備法律法

規不力，對轄區特種設備安全日常監督檢查不到位。

（2）桐梓縣市場(chǎng)監管局執行特種設備法律法規不力，

對該局的楚米分局日常監督檢查等履職履責情況監督管理

不到位。

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（3）桐梓縣農牧局貫徹“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)

必須管安全”不力，對益新公司安全生產(chǎn)工作檢查不到位。

（4）桐梓縣婁山關(guān)高新區建設發(fā)展處貫徹“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，對園區安全生產(chǎn)檢查

不到位。

（5）桐梓縣婁山關(guān)高新區管理委員會(huì )貫徹“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，履行桐梓婁山關(guān)高新

區安全生產(chǎn)職責不到位。

（6）桐梓縣人民政府貫徹“一崗雙責”和“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，履行桐梓婁山關(guān)高新

區安全生產(chǎn)職責不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)調查組調查認定，益新公司“6·07”鍋爐爆炸較

大事故是一起特種設備安全責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任的人員

鍋爐安裝負責人廖志強違法安裝鍋爐和益新公司違法

使用鍋爐應承擔事故的主要責任。

1. 鍋爐安裝負責人廖志強

鍋爐安裝負責人廖志強,違反《中華人民共和國特種設

備安全法》第十八條和《特種設備安全監察條例》第十四條、

第十七條之規定，未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，擅自從

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事鍋爐安裝活動(dòng)；違反《中華人民共和國特種設備安全法》

第十九條之規定，鍋爐安裝工作未按特種設備有關(guān)安裝質(zhì)量

技術(shù)規范要求進(jìn)行，安裝質(zhì)量失控，鍋爐安裝安全性能未得

到保障；偽造樂(lè )山雄獅鍋爐有限公司公章辦理特種設備安裝

告知。鍋爐安裝負責人廖志強的上述違法行為是造成本次事

故的主要原因之一，是承擔本次事故的主要責任者之一。依

據《特種設備安全監察條例》第七十五條規定，其行為涉嫌

構成犯罪，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

2.益新公司梁田

益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會(huì )”主任梁田，是

公司明確的安全生產(chǎn)管理部門(mén)的負責人和公司的安全管理

責任人，被公司賦予在安全生產(chǎn)方面有指揮決策權，在公司

安全生產(chǎn)管理中，違反《中華人民共和國特種設備安全法》

第七條、第八條、第十四條、第三十四條、第四十一條和《特

種設備安全監察條例》第五條、二十三條、二十四條、三十

九條之規定，未健全特種設備安全責任制度，特種設備安全

管理不到位；使用不符合安全技術(shù)規范要求的鍋爐，沒(méi)有確

保鍋爐的使用安全；未遵守有關(guān)特種設備安全技術(shù)規范，沒(méi)

有按照國家有關(guān)規定取得特種設備安全管理人員資格，沒(méi)有

執行特種設備安全技術(shù)規范和管理制度，履行特種設備安全

的職責不到位；履行對特種設備作業(yè)人員的安全教育和培訓

不到位。益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會(huì )”主任梁田

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的上述違法行為，是承擔本次事故的主要責任者之一。依據

《特種設備安全監察條例》第八十九條規定，其行為涉嫌構

成犯罪，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

（二）給予行政處罰人員

1. 廖志強,鍋爐安裝負責人。根據違法事實(shí)，除追究其

刑事責任外，并由桐梓縣市場(chǎng)監管局依據《特種設備安全監

察條例》第七十五條規定對其處罰。

2. 梁田, 益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會(huì )”主任。

根據違法事實(shí)，除追究其刑事責任外，并由桐梓縣市場(chǎng)監管

局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規定

對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3. 黃洪江, 益新公司法人代表。疏于對公司安全生產(chǎn)的

管理，雖然在公司成立了安全生產(chǎn)管理部門(mén)，明確了安全管

理責任人，建立了部分安全管理制度，試生產(chǎn)前召開(kāi)了幾次

生產(chǎn)會(huì )議上強調過(guò)安全工作，也對生產(chǎn)部門(mén)進(jìn)行了檢查，但

對特種設備安全法規意識淡薄，違法使用特種設備，對公司

安全管理部門(mén)履職監督檢查不力，安全生產(chǎn)檢查不全面、不

深入、不細致，對事故發(fā)生負有次要責任。由桐梓縣市場(chǎng)監

管局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規

定對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

4. 劉才祥, 益新公司總經(jīng)理。雖然在工作中強調過(guò)安

全生產(chǎn)，但未認真執行特種設備安全法規的規定，對公司安

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全生產(chǎn)管理不力，未認真監督檢查公司安全委員會(huì )的履職情

況，且對生產(chǎn)車(chē)間安全生產(chǎn)工作監督檢查不到位，對事故發(fā)

生負有次要責任。由桐梓縣市場(chǎng)監管局依據《中華人民共和

國特種設備安全法》第九十一條規定對其處以上一年年收入

百分之四十的罰款。

5.劉春, 益新公司安委會(huì )副主任。未認真執行特種設備

安全法規的規定，履行企業(yè)安全生產(chǎn)委員會(huì )副主任職責不到

位，對事故的發(fā)生負有管理責任。責成益新公司對其進(jìn)行經(jīng)

濟處罰并按公司規定作出相應處理。

6.嚴紅彬，益新公司機電班長(cháng)。履行對鍋爐房的管理職

責不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。責成益新公司對其

進(jìn)行經(jīng)濟處罰并按公司規定作出相應處理。

（三）建議給予相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

1. 劉斌, 桐梓縣市場(chǎng)監管局楚米鎮分局局長(cháng),中共黨

員，公務(wù)員編制。落實(shí)特種設備安全日常監管職責不力，對

事故的發(fā)生負有監管責任，建議給予其誡勉談話(huà)。

2. 婁冠華,桐梓縣市場(chǎng)監管局特種設備監管科科長(cháng),中

共黨員，事業(yè)編制。對桐梓縣市場(chǎng)監管局楚米鎮分局日常監

督檢查履職履責、督促檢查不力，對事故發(fā)生負有監管責任，

建議給予其誡勉談話(huà)。

3. 張紹書(shū), 桐梓縣市場(chǎng)監管局副局長(cháng)，中共黨員，公

務(wù)員編制。對桐梓縣市場(chǎng)監管局楚米鎮分局督促檢查不到

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位，對事故發(fā)生負有監管領(lǐng)導責任，建議給予其批評教育。

4. 羅鵬，桐梓縣農牧局副局長(cháng)，群眾，公務(wù)員編制。

落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對

事故發(fā)生負有監管領(lǐng)導責任，建議給予其批評教育。

5. 穆永前，貴州婁山關(guān)高新區建設發(fā)展處長(cháng)，群眾，公

務(wù)員編制。落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”不到位，對事故發(fā)生

負有安全屬地管理責任，建議給予其批評教育。

6.傅守云，桐梓縣市場(chǎng)監管局局長(cháng),中共黨員，公務(wù)員

編制。履行特種設備安全監管不到位，對事故發(fā)生負有監管

領(lǐng)導責任，建議給予其提醒約談。

7.羅濤，桐梓縣農牧局局長(cháng)，中共黨員，公務(wù)員編制。

落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對

事故發(fā)生負有監管領(lǐng)導責任，建議給予其提醒約談。

8.楊茂麟, 貴州婁山關(guān)高新區管委會(huì )副主任，中共黨

員，公務(wù)員編制。履行桐梓婁山關(guān)高新區安全生產(chǎn)職責不到

位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予其提醒約談。

9.邱登宇，桐梓縣人民政府，副縣長(cháng)，中共黨員，公務(wù)

員編制。履行分管領(lǐng)域安全生產(chǎn)職責不到位，對事故發(fā)生負

有領(lǐng)導責任，建議給予其提醒約談。

（四）建議免于責任追究人員

李正松，益新公司司爐工。未取得特種設備作業(yè)人員從

業(yè)資格證從事鍋爐作業(yè)，未按照鍋爐安全技術(shù)規范要求進(jìn)行

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操作，在鍋爐運行超壓期間脫離工作崗位，未能及時(shí)有效采

取措施停運鍋爐，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在

事故中死亡，建議免于追究其責任。

（五）對責任單位相關(guān)行政處罰及問(wèn)責建議

1. 益新公司對事故的發(fā)生負有主要責任，責令其停產(chǎn)

停業(yè)整頓，由桐梓縣市場(chǎng)監管局依據《中華人民共和國特種

設備安全法》第九十條規定對該公司進(jìn)行行政處罰。

2. 桐梓縣市場(chǎng)監管局對楚米鎮分局日常監督指導不到

位，責令其向桐梓縣人民政府、遵義市市場(chǎng)監管局作出深刻

檢查，由桐梓縣人民政府、遵義市市場(chǎng)監管局分別在全縣范

圍內、行業(yè)系統內通報批評。

3. 桐梓縣農牧局對落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)

必須管安全”不力，責令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查，

由桐梓縣人民政府在全縣范圍內通報批評。

4. 桐梓婁山高新區管委會(huì )對落實(shí)特種設備安全屬地管

理工作不到位，責令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查，由

桐梓縣人民政府在全縣范圍內通報批評。

5. 桐梓縣人民政府履行高新區安全生產(chǎn)職責不到位，

責令其向市人民政府作出書(shū)面檢查。

七、預防及整改措施

針對該事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，嚴

格落實(shí)企業(yè)主體責任、部門(mén)監管責任和政府屬地管理責任，

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有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）切實(shí)強化企業(yè)特種設備安全主體責任的落實(shí)

益新公司要增強法制意識，嚴格落實(shí)特種設備安全主體

責任，牢固樹(shù)立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，

嚴格遵守“安全第一”的方針，正確處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)

系，嚴格落實(shí)特種設備“三落實(shí)、兩有證、一檢驗、一預案”

要求，加大安全投入，配備持有相應合格項目的特種設備管

理人員和作業(yè)人員，建立健全安全管理制度和操作規程。定

期研究企業(yè)的安全生產(chǎn)問(wèn)題，加大安全生產(chǎn)監督檢查力度，

切實(shí)把特種設備安全工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、

每個(gè)崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到

位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

（二）切實(shí)落實(shí)部門(mén)特種設備安全監管責任

堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生

產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，認真落實(shí)部門(mén)監管責任、部門(mén)

主管責任。桐梓縣市場(chǎng)監管局要加強對特種設備的生產(chǎn)（含

設計、制造、安裝、 改造、修理）、經(jīng)營(yíng)、使用、檢測檢

驗等環(huán)節的監督檢查，及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題，嚴格落實(shí)監管

責任，做好“雙控”工作。要立即開(kāi)展全縣范圍內特種設備

安全專(zhuān)項整治，對在用鍋爐全面排查建檔，對未經(jīng)檢驗或檢

驗不合格的一律停止使用，切實(shí)做到執法檢查到位、行政處

罰到位、依法關(guān)停到位。厘清縣局與分局特種設備安全監管

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的事權，做到安全監管工作不缺位；桐梓縣農牧局要認真落

實(shí)好主管部門(mén)的安全責任，加強對管轄企業(yè)的安全生產(chǎn)工

作，對安全生產(chǎn)基礎薄弱問(wèn)題，要強化預防治本工作，提升

企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（三）切實(shí)強化地方政府的安全監管責任

認真落實(shí)政府屬地監管責任，不斷強化和創(chuàng )新特種設備

安全監管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷增強

安全生產(chǎn)保障能力。桐梓縣人民政府要針對本地區實(shí)際，強

化安全監管力量，配足配齊安全監管機構、人員、裝備。認

真組織開(kāi)展隱患排查治理，加大對企業(yè)安全監管和執法力

度。桐梓縣人民政府下步要厘清婁山高新區和楚米鎮的管理

職責，同時(shí)加強“六級六覆蓋”相關(guān)安全管理工作；桐梓婁

山高新區管委會(huì )應當加強特種設備安全工作，將特種設備安

全納入安全生產(chǎn)檢查范圍，進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理體

制，明確專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，加大對安全生產(chǎn)的督促、

考核力度。協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門(mén)依法履行特種設備安

全監督管理職責。

（四）切實(shí)加強特種設備安全宣傳教育培訓工作

桐梓縣市場(chǎng)監管局要加強對特種設備有關(guān)法律法規的

宣傳力度，增強群眾的安全意識，強化特種設備管理人員和

作業(yè)人員的監督檢查和管理，未取得特種設備作業(yè)人員資格

的不得上崗作業(yè)。加大對特種設備監管人員的培訓力度，提

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高監管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

桐梓縣“6.07”遵義市益新農業(yè)有限公司

鍋爐爆炸較大事故調查組

2018 年 07 月 20 日

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