臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”電弧爐爆炸事故調查報告

· 2018-05-23 17:26

· 來(lái)源： 臺山市安監局

· 發(fā)布機構：臺山政府網(wǎng)

2018年3月26日15時(shí)左右，臺山市寶豐鋼鐵有限公司煉鋼1號車(chē)間2號電弧爐發(fā)生爆炸，造成現場(chǎng)4名工人受傷（3男1女），其中2人（1男1女）經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，臺山市安全生產(chǎn)監督管理局根據臺山市人民政府文件（臺府函[2009]33號）的授權，立即成立臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”電弧爐爆炸事故調查組（臺安委辦〔2018〕32號），對該事故進(jìn)行調查，同時(shí)聘請省、江門(mén)市相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行“會(huì )診”?，F已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對事故責任單位、相關(guān)責任人的處理建議以及防范和整改措施。報告如下：

一、事故單位概況

事故發(fā)生單位是臺山市寶豐鋼鐵有限公司。該公司成立于2003年12月30日，統一社會(huì )信用代碼：91440781757885664X；類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：臺山市大江鎮潭江工業(yè)區；注冊資本：人民幣100萬(wàn)元；法定代表：王天開(kāi)；經(jīng)營(yíng)范圍：廢舊金屬、軋鋼（煉鋼工藝）加工、銷(xiāo)售。該公司占地面積100畝，總投資9990萬(wàn)元，設計年回收加工廢鋼鐵40萬(wàn)噸，采取廢鋼為原料生產(chǎn)鋼筋混凝土用熱軋光圓鋼筋HPB300和熱軋帶肋鋼筋HRB400、HRB400E，主要生產(chǎn)工序為熔融和軋制。該公司主要生產(chǎn)設備有2套40T電弧爐，R6米4機4流連鑄機1座，6X30米加熱爐1座，先進(jìn)軋鋼生產(chǎn)線(xiàn)1條，配備有煤氣發(fā)生爐、初軋機、中軋機、精軋機、橋式起重機等設備。該公司現有職工300人，生產(chǎn)許可證有效期至2020年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2018年3月26日15時(shí)左右，該公司煉鋼1號車(chē)間2號電弧爐正常煉完一爐鋼后，大部分鋼水已倒入鋼水包內并用起重機吊運到連鑄機進(jìn)行連鑄。煉鋼車(chē)間機修班長(cháng)蔡江周和煉鋼車(chē)間電弧爐主管劉貴珍在工作平臺進(jìn)行下一爐冶煉前對爐子整體進(jìn)行常規檢查，用時(shí)約15分鐘左右，其他員工已到電爐二層平臺外的安全區域休息。這時(shí)爐子內部突然發(fā)生爆炸。煉鋼車(chē)間電弧爐控制室看表工杜順枚（女）被爆炸引發(fā)的沖擊波撞擊倒地，煉鋼車(chē)間清潔工賀勝宇被爆炸沖擊出來(lái)的爐體耐火磚砸中安全帽，機修班長(cháng)蔡江周被飛濺鋼渣及沖擊波擊中腰部，電弧爐主管劉貴珍被高溫蒸汽噴射燙傷。事故發(fā)生后，臺山市寶豐鋼鐵有限公司啟動(dòng)《臺山市寶豐鋼鐵有限公司生產(chǎn)安全事故應急預案》,電工負責人立即采取停電措施，在確認周邊安全后，由廠(chǎng)長(cháng)帶隊清查現場(chǎng)，迅速組織召集員工開(kāi)展應急救援，救援人員將受傷倒地的杜順枚、賀勝宇抬出車(chē)間，蔡江周和劉貴珍自行走出車(chē)間，臺山市寶豐鋼鐵有限公司用汽車(chē)快速將傷者杜順枚、賀勝宇送到開(kāi)平市中心醫院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。將蔡江周、劉貴珍送到水口醫院進(jìn)行搶救，在水口醫院經(jīng)醫生初診，認為傷情較重，隨即轉送開(kāi)平市中心醫院搶救。臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理公司生產(chǎn)主要負責人王文層15時(shí)15分左右撥打電話(huà)向大江鎮政府報告。大江鎮政府主要領(lǐng)導15時(shí)30分左右趕赴現場(chǎng)并成立事故應急救援工作領(lǐng)導小組，部署相關(guān)應急救援及善后工作，及時(shí)對傷者家屬進(jìn)行安撫和慰問(wèn)，穩定家屬情緒，至3月30日，經(jīng)調解，兩名死者的家屬已與事故單位達成賠償協(xié)議，并賠償到位。2名傷員仍在開(kāi)平市中心醫院接受全面治療，目前兩人傷情穩定。   

事發(fā)當天17時(shí)許，市主要領(lǐng)導親自帶隊趕赴事故現場(chǎng)，靠前指揮善后救援工作，即時(shí)控制事故現場(chǎng)，預防次生事故發(fā)生。同時(shí)江門(mén)市許曉雄常務(wù)副市長(cháng)受劉毅市長(cháng)委托，也于當天迅速帶領(lǐng)江門(mén)市安監局相關(guān)領(lǐng)導同志趕赴臺山市寶豐鋼鐵有限公司，并立即召集臺山市、大江鎮兩級黨委政府領(lǐng)導和江門(mén)、臺山兩級有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導召開(kāi)了事故應急處置協(xié)調會(huì )議。2018年3月27日上午，臺山市安委辦按照市領(lǐng)導的指示，在寶豐鋼鐵有限公司召開(kāi)了“3·26”電弧爐爆炸事故現場(chǎng)會(huì )議。市委、市府辦相關(guān)負責同志，市安全監管局、市消防大隊、市市場(chǎng)監管局主要領(lǐng)導，市安全監管局綜合協(xié)調股分管領(lǐng)導以及全體人員，各鎮（街）主要負責同志和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導共46人參加了會(huì )議。會(huì )議由馬品高常委主持，針對本次事故,結合我市近期安全生產(chǎn)發(fā)展形勢提出四點(diǎn)要求：一是要求事故單位全面停產(chǎn)停業(yè)整頓；二是認真吸取本次反面典型事故教訓，克服麻痹大意思想；三是舉一反三，切實(shí)做好節后復產(chǎn)期間重點(diǎn)行業(yè)、領(lǐng)域安全隱患排查治理工作；四是針對近期頻發(fā)的高溫、雷雨以及濃霧、大風(fēng)等極端天氣，各鎮（街）要加大宣傳力度，及早謀劃做好清明、“五一”節假日前安全防控工作。市長(cháng)謝少謀出席會(huì )議并講話(huà)。謝市長(cháng)在會(huì )議上強調安全無(wú)小事，有關(guān)單位必須切實(shí)加強認識；繼續深入扎實(shí)地開(kāi)展好安全生產(chǎn)整頓，全面排查各類(lèi)安全隱患；完善應急救援方案，定期開(kāi)展應急演練，保證應急救援及時(shí)到位。3月28日，市安全監管局牽頭依法成立由市安全監管局、市紀委、市公安局、市總工會(huì )、大江鎮政府等單位分管領(lǐng)導及有關(guān)人員組成的事故調查組，召開(kāi)事故研討會(huì )，同時(shí)聘請廣東省及江門(mén)市兩名技術(shù)專(zhuān)家，立即開(kāi)展事故調查。

事故發(fā)生后，事故單位積極開(kāi)展善后工作，認真開(kāi)展隱患整改，在全廠(chǎng)范圍開(kāi)展深刻反思和警示教育，主動(dòng)配合開(kāi)展事故調查處置工作，有效降低事故影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人重傷，1人輕傷。

傷亡人員基本情況：

1.杜順枚，女，53歲，身份證號碼：42058319650405252X，籍貫：湖北枝江，工種及職務(wù)：電弧爐控制室看表工。被爐體爆炸沖擊波沖擊受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.賀勝宇，男，49歲，身份證號碼：522132196907028210，籍貫：貴州遵義，工種及職務(wù)：煉鋼車(chē)間衛生工。被爆炸爐體耐火磚砸中受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3.蔡江周，男，50歲，身份證號碼：422626196810011515，籍貫：湖北房縣，工種及職務(wù)：煉鋼車(chē)間機修班長(cháng)。被爐體爆炸沖擊波及飛濺鋼渣沖擊受重傷。

4.劉貴珍，男，33歲，身份證號碼：140123198512040637，籍貫：山西太原，工種及職務(wù)：煉鋼車(chē)間電弧爐主管。被爐體爆炸沖擊波沖擊及高溫蒸汽噴射受輕傷。

事故造成直接經(jīng)濟損失約400萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

電弧爐冷卻系統冷水管被飛濺鋼水意外熔穿，大量冷卻水漏進(jìn)電弧爐內并與熔爐鋼水混合，高溫鋼水令冷卻水蒸發(fā)汽化，體積迅速膨脹造成電弧爐內壓力迅速增大，從而導致?tīng)t體爆炸。

由于電弧爐鋼水出爐時(shí)，需要傾斜爐體。2號電弧爐在傾斜過(guò)程中，少量鋼水意外濺到水冷爐壁上，造成爐內水冷爐壁上的水管破損漏水，因未達到電腦報警流量而未被及時(shí)發(fā)現。而從上一爐鋼溶煉完成到下一爐開(kāi)始，用時(shí)約15分鐘左右。隨著(zhù)時(shí)間推移，水流量大量?jì)Ψe（約200升左右），此時(shí)爐內雖然余鋼不多，但溫度仍然在1600度左右，漏入爐內的積水迅速被蒸發(fā)汽化而膨脹，造成爐內壓力迅速增大，從而導致?tīng)t體爆炸，造成2死2傷的爆炸事故。

（二）間接原因

1.臺山市寶豐鋼鐵有限公司日常對員工安全生產(chǎn)培訓不到位，安全生產(chǎn)主體責任沒(méi)有真正落實(shí)。

經(jīng)調查發(fā)現，市、鎮兩級安監局都按計劃和上級要求對該企業(yè)進(jìn)行過(guò)檢查（2018年，大江安監局對該企業(yè)檢查3次，臺山市安監局會(huì )同省、江門(mén)安監局檢查3次）。檢查和復查中企業(yè)雖然都能提供落實(shí)相關(guān)要求的資料，但企業(yè)沒(méi)有真正全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責，對從業(yè)人員的安全教育培訓流于表面，員工的應急處置和自我保護能力差，安全意識淡薄，對突發(fā)事情應急處理不當,沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉相應開(kāi)關(guān)，沒(méi)有及時(shí)疏散人員，應急預案形同虛設，安全生產(chǎn)主體責任沒(méi)有真正落實(shí)。

2.應急救援演練工作開(kāi)展不足。

按照《安全生產(chǎn)法》第七十八條的規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練。經(jīng)查閱檔案資料，事故單位定期組織的演練工作不足。

3.事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位。

按照《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。經(jīng)現場(chǎng)調查和有關(guān)人員的口供筆錄，造成事故主因的水冷管漏水未及時(shí)發(fā)現，說(shuō)明隱患排查工作仍有待加強。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這是一起鋼水出爐時(shí)爐體冷水管漏水，在場(chǎng)工人沒(méi)有按應急預案處置，積水與爐內余鋼相遇被汽化、膨脹而導致爆炸的一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的責任認定：

事故單位在日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中安全生產(chǎn)管理工作不到位，沒(méi)有全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。未按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，從業(yè)人員安全意識淡薄，自我防范與應急處置能力差。臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故的發(fā)生負主要責任。

（二）對法人代表、總經(jīng)理、主要負責人王天開(kāi)的責任認定：

沒(méi)有全面履行本單位主要負責人安全生產(chǎn)工作職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。

（三）對副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責任人王文層的責任認定：

沒(méi)有全面履行安全生產(chǎn)直接責任人工作職責，在工作意外出錯緊急補救措施的制定、緊急處置方案演練等方面工作沒(méi)抓好落實(shí)。對事故的發(fā)生負重要責任。

（四）對爐長(cháng)、機修班長(cháng)與電弧爐主管的責任認定：

2號爐長(cháng)松成寶未嚴格全面執行電弧爐操作規程，電弧爐傾斜沒(méi)多久，曾有少量蒸汽升騰冒出，而爐長(cháng)洞察異常情況能力較差，對爐內實(shí)情判斷不準，且沒(méi)有將異常情況告知檢修人員，情況交接不明；機修班長(cháng)蔡江周與電弧爐主管劉貴珍在檢修過(guò)程中，未能發(fā)現2號電弧爐細微異常情況，隱患排查不到位，應對突發(fā)事件的應急處理不當。未能及時(shí)按應急預案應對突發(fā)情況，對事故發(fā)生負不可推卸的責任。

（五）對大江鎮安全監管局的責任認定：

按照監管計劃要求，每一季度對事故單位開(kāi)展不少于一次的安全生產(chǎn)巡查檢查，已履行了安全生產(chǎn)監管監察職責。根據《安全生產(chǎn)監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（國家安監總局令第24號）第十九條第（五）項：“按照批準、備案的安全監管或者煤礦安全監察執法工作計劃、現場(chǎng)檢查方案和法律、法規、規章規定的方式、程序已經(jīng)履行安全生產(chǎn)監管監察職責的，安全監管監察部門(mén)及其內設機構、行政執法人員不承擔責任”的規定，大江鎮安全監管局對本次事故不承擔監管不到位責任。

六、對事故責任單位及責任人的處理建議

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故發(fā)生負主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定，建議對該公司處予行政處罰。

（二）對法人代表、主要負責人王天開(kāi)的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司法人代表王天開(kāi)對事故負主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定，建議對王天開(kāi)處予行政罰款。

（三）對副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責任人王文層的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理王文層對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定，建議對王文層處予行政罰款。

（四）對爐長(cháng)、機修班長(cháng)與電弧爐主管的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司操作手、爐長(cháng)、機修班長(cháng)和電弧爐主管對事故負重要責任，責令作深刻書(shū)面檢討，由企業(yè)根據有關(guān)管理制度作出相應處罰和嚴肅處理。

七、事故防范和整改措施

為了舉一反三，吸取教訓，要著(zhù)重做好以下幾方面的防范和整改工作。

（一）事故單位必須吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步開(kāi)展全員安全生產(chǎn)教育培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和自我防范能力；完善各項安全生產(chǎn)管理規章制度，落實(shí)各級安全管理責任，確保安全生產(chǎn)工作落實(shí)到位；進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加大安全生產(chǎn)投入，改善安全生產(chǎn)條件；進(jìn)一步開(kāi)展隱患排查治理行動(dòng)，制訂隱患整改方案，落實(shí)隱患整改措施，全面消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）事故單位必須聘請具備相關(guān)資質(zhì)的安全評價(jià)機構進(jìn)行安全評價(jià)，迅速編制安全現狀評價(jià)報告，并按照評價(jià)機構提出的整改要求落實(shí)整改，經(jīng)市安全主管部門(mén)驗收合格后方可復工。

（三）臺山市安監局與大江鎮人民政府要加強對該類(lèi)冶金重點(diǎn)企業(yè)的監管與指導。多與上級業(yè)務(wù)部門(mén)溝通，爭取上級更大支持與更多技術(shù)指導，努力為企業(yè)搭建學(xué)術(shù)平臺，全面提升企業(yè)生產(chǎn)安全指數，大江鎮安監局要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步夯實(shí)監管責任，加大日常監管執法巡查力度，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”

             電弧爐爆炸事故調查組（代章）                     

  2018年4月 28日