瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)“5·17”

較大火藥爆炸事故調查報告

2016年5月17日19時(shí)32分左右，位于瀏陽(yáng)市荷花街道嗣同村的瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)生活辦公區發(fā)生一起較大火藥爆炸事故，造成5人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失480萬(wàn)元。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和省、市政府有關(guān)規定，長(cháng)沙市人民政府于2016年6月3日成立了由市安全監管局副局長(cháng)譚應球任組長(cháng)，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、瀏陽(yáng)市人民政府為成員單位的事故調查組依法進(jìn)行調查；同時(shí)邀請了市檢察院參與事故調查工作。

調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、企業(yè)概況。瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)荷花煙花廠(chǎng)），成立于1999年3月5日，在瀏陽(yáng)市工商行政管理局登記注冊，注冊號為430181000027563，經(jīng)濟類(lèi)型為個(gè)人投資企業(yè)，投資人為劉秋虎；《安全生產(chǎn)許可證》編號為（湘）YH安許證字[2014]010402，許可生產(chǎn)范圍為組合煙花類(lèi)（C）級、噴花類(lèi)（B、C、D）級、升空類(lèi)（C）級，有效期自2014年12月16日至2017年12月15日。廠(chǎng)址位于瀏陽(yáng)市荷花街道嗣同村319國道1083㎞+100m東側，現有廠(chǎng)房136棟，事故后經(jīng)瀏陽(yáng)市公安局排查，該廠(chǎng)事故發(fā)生前有48名職工在廠(chǎng)工作。

該廠(chǎng)成立了安全生產(chǎn)管理機構，組長(cháng)為劉秋虎。配備了2名專(zhuān)職安全管理人員和4名兼職安全管理人員，專(zhuān)職安全管理人員分別為劉亮和劉素娥（劉亮為該廠(chǎng)安全管理機構的副組長(cháng)）；4名兼職安全管理人員分別為劉友生、楊冬珍、熊宇、李毛見(jiàn)（肇事者，劉秋虎妹夫）。其中李毛見(jiàn)還兼任負責生產(chǎn)的副廠(chǎng)長(cháng)、技術(shù)員、藥物庫保管員、藥物配送員。該廠(chǎng)的安全管理人員中有3人為劉秋虎的親屬，有的還身兼多職，雖然目前的法律法規和規章無(wú)明文禁止這種管理模式，但這種模式不利于企業(yè)內部的監督管理。工廠(chǎng)與各生產(chǎn)車(chē)間簽定了《安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》，制定了《安全管理制度》和《崗位操作規程》。

2、安全管理人員和特種作業(yè)人員持證情況。

（1）劉秋虎持有主要負責人資格證，有效期至2017年10月29日。

（2）2名專(zhuān)職安全員和四名兼職安全員中，劉亮、劉素娥和李毛見(jiàn)持有安全管理人員資格證，均在有效期內。但劉友生、熊宇、楊冬珍未取得安全管理人員資格證（經(jīng)查，3人均在2016年3月進(jìn)入該廠(chǎng)工作）。

（3）該廠(chǎng)持有特種作業(yè)資格證的人員有14人，但李毛見(jiàn)未取得特種作業(yè)資格證（煙花爆竹儲存作業(yè)）。

3、“鳥(niǎo)巢”產(chǎn)品研制情況。該廠(chǎng)正在研制的“鳥(niǎo)巢”產(chǎn)品為一種異形組合類(lèi)煙花，每個(gè)產(chǎn)品由138個(gè)單筒煙花組合而成，燃放時(shí)，其效果件成60°角向上發(fā)射，達到一定高度后效果件引爆展示燃放效果。此樣品燃放時(shí)有一定的危險性，必須由專(zhuān)業(yè)燃放人員在特定的室外空曠地點(diǎn)燃放。

4、黑火藥保管配送情況。該廠(chǎng)的71號庫房為黑火藥庫（該黑火藥為生產(chǎn)煙花爆竹的原輔材料），面積為21㎡，限定藥量為1000KG。該廠(chǎng)的藥物保管和藥物配送均由李毛見(jiàn)負責。調查組工作人員查閱該廠(chǎng)的《黑火藥入庫、出庫登記臺賬》，發(fā)現李毛見(jiàn)一般每天只領(lǐng)取一次藥物，臺賬只登記了出、入庫的日期，看不出領(lǐng)取、配送的具體時(shí)段。

（二）對煙花爆竹燃放的安全監管情況

為了加強煙花爆竹燃放的管理，瀏陽(yáng)市政府于2011年11月6日制定頒發(fā)了《瀏陽(yáng)市人民政府關(guān)于規范煙花爆竹燃放的通告》。其中第6條規定：對違規燃放煙花爆竹的單位和個(gè)人，由公安機關(guān)依據《中華人民共和國煙花爆竹安全管理條例》、《中華人民共和國治安處罰法》，給予罰款或行政拘留；情節嚴重構成犯罪的，依法追究其刑事責任；第7條規定：各鄉鎮街道和安監、城管、工商、環(huán)保等相關(guān)職能部門(mén)應在各自職責范圍內加強煙花爆竹燃放管理。煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品試放的時(shí)間段不同，瀏陽(yáng)市政府對夜間產(chǎn)品試放的安全監管缺乏有效的措施和手段。

（三）對荷花煙花廠(chǎng)的安全監管情況

瀏陽(yáng)市政府對煙花爆竹行業(yè)實(shí)行市公安局危險爆炸物品管理大隊和市煙花爆竹安全監察大隊“合署辦公”的安全監管運行模式，兩隊下設七個(gè)聯(lián)片監察組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)監組），負責對聯(lián)片鄉鎮（街道）安監站的煙花爆竹安全監管業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導和督查，組織、指導和協(xié)助安監站對煙花爆竹企業(yè)安全隱患治理情況進(jìn)行監督檢查，依法查處煙花爆竹企業(yè)違法違規等生產(chǎn)行為。其中，荷花街道轄區由第七聯(lián)監組負責安全監管，組長(cháng)為陳遐齡。由于荷花街道辦事處已經(jīng)將瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)納入2016年年度計劃執法對象，因此兩隊沒(méi)有再將該廠(chǎng)列入到今年的年度執法檢查工作計劃之內。

今年來(lái)，荷花街道安監站對瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)開(kāi)展了2次計劃執法，時(shí)間分別是在2月26日和4月26日。街道安監站工作人員在這2次計劃執法檢查中，均按照26項計劃執法內容進(jìn)行了檢查，其中第19項檢查內容為生活區、辦公區是否存放煙花爆竹產(chǎn)品、引火線(xiàn)、黑火藥、煙火藥、危險化學(xué)品等危險物品，檢查記錄顯示，兩次檢查均未發(fā)現此類(lèi)違規問(wèn)題。

二、現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生在荷花煙花廠(chǎng)的生活辦公區。生活辦公區南邊為辦公樓，該辦公樓是一棟坐北朝南三層半的樓房，辦公樓北邊墻整體結構完好，4個(gè)窗戶(hù)全部缺失；二樓東側鋁合金通窗呈內開(kāi)門(mén)式凹進(jìn)匐倒，窗臺磚墻砌體向內匐倒；三樓東側2木窗下半節缺失，上半節尚存，西側1窗戶(hù)缺失，中部窗戶(hù)及部分墻體向內匐倒；四樓鐵窗、墻面完好；頂部彩鋼棚受損。辦公樓未發(fā)現有明顯炸坑。從該樓破壞情況，可以推斷出爆炸源頭位于辦公樓的北側方向。

經(jīng)瀏陽(yáng)市公安局和專(zhuān)家技術(shù)組對爆炸現場(chǎng)進(jìn)行勘查，事故爆炸中心在生活樓位置。該生活樓位于辦公樓和北側的水泥坪之間，是一棟坐北朝南二層框架結構的樓房，長(cháng)14m，寬8m，距辦公樓3m，二樓與水泥坪之間地面持平。

生活樓一樓為餐廳，二樓自東往西依次是一間空房；該房間西側是一過(guò)道（李毛見(jiàn)臨時(shí)存放軍工硝地點(diǎn)，長(cháng)8米，寬3.5米），過(guò)道上方采用彩鋼棚封蓋，該過(guò)道可直接通往辦公樓；過(guò)道西側是一間職工宿舍；臥室西側靠國道邊是一排南北向三間房屋，自北向南依次是一間空房、浴室和衛生間；生活樓北側是為一個(gè)三角形狀的水泥坪，二樓北側靠水泥坪邊的屋檐有1.2m的延伸。

事故發(fā)生后，生活樓一樓墻體門(mén)窗受損，一樓餐廳地面廢墟可見(jiàn)大量爆炸后坍塌的紅磚、水泥預制板、金屬屋蓋、木料等物，未見(jiàn)炸坑；二樓房屋屋頂和大部分墻體炸毀；水泥坪北側有一輛單排座微型貨車(chē)，車(chē)頭朝東北側，駕駛室受損，車(chē)箱拋落在車(chē)身南側,車(chē)廂后門(mén)拋落在西側水泥坪地面，車(chē)箱底板完好；水泥坪面上沒(méi)有炸坑。經(jīng)專(zhuān)家分析認定，事故爆炸中心應在生活樓二樓位置，爆炸當量約40kgTNT，引爆的軍工硝應在100公斤左右。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及企業(yè)謊報事故情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2016年5月17日15時(shí)30分左右，李毛見(jiàn)在36號組裝裝藥工房將3件組合煙花樣品(“鳥(niǎo)巢”樣品1件、1.2寸組合煙花2件)搬上了廠(chǎng)內運輸藥物的微型運輸車(chē)，準備在晚上進(jìn)行試放。17時(shí)左右，荷花煙花廠(chǎng)裝藥車(chē)間主任楊冬珍打電話(huà)給李毛見(jiàn)，說(shuō)車(chē)間的軍工硝不夠了，讓李毛見(jiàn)趕緊送軍工硝到車(chē)間來(lái)。18時(shí)左右李毛見(jiàn)回廠(chǎng)，駕駛微型運輸車(chē)（平時(shí)一般停在辦公樓的前坪）進(jìn)入藥物總庫將4件（25㎏/件）軍工硝裝上車(chē)，因楊冬珍已經(jīng)下班，于是李毛見(jiàn)將黑火藥留在車(chē)上準備次日配送。18時(shí)40分左右，李毛見(jiàn)因鄰居陳定榮買(mǎi)了新車(chē)，受其邀請，李毛見(jiàn)駕駛摩托車(chē)到陳定榮家吃晚飯（據同桌人反映，李毛見(jiàn)喝了3-4兩白酒）。19時(shí)20分左右，李毛見(jiàn)吃過(guò)晚飯回廠(chǎng)，將微型運輸車(chē)開(kāi)到生活樓北側的水泥坪試放樣品，李毛見(jiàn)將車(chē)上的4件軍工硝搬到了生活樓的通道內。19時(shí)32分左右，在李毛見(jiàn)試放樣品近十分鐘后，由于試放的“鳥(niǎo)巢”樣品煙花效果件在上升過(guò)程中遇到屋檐和墻體等障礙而改變運行軌跡，折射到軍工硝箱體上，效果件開(kāi)爆，引爆黑火藥導致事故發(fā)生。

（二）死者尸體處理情況

事故發(fā)生后，正在辦公樓宿舍看電視的劉秋虎匆忙趕到現場(chǎng)，發(fā)現廠(chǎng)內職工李毛見(jiàn)、王清凡、李小紅、蔡培湖均躺在水泥坪里，蔡培湖、王清凡、李小紅3人已經(jīng)死亡，李毛見(jiàn)仰面朝天正在痛苦地聲吟。正在該廠(chǎng)旁邊走親戚的劉秋虎的舅子易休侖和易休文兩兄弟聽(tīng)到爆炸聲后也迅速趕到荷花煙花廠(chǎng)。劉秋虎見(jiàn)到2位舅子后，讓他們趕緊幫忙包裹3名死者的尸體。劉秋虎在交代完后，又給自己的女婿王成打電話(huà)（當時(shí)王成正好駕車(chē)行駛到原楊家收費站），讓他趕緊到廠(chǎng)里幫著(zhù)處理后事。19時(shí)40分左右，王成駕車(chē)趕到事故現場(chǎng)。在劉秋虎的安排下，王成和易休侖將3具已經(jīng)裹好彩膠布的尸體抬上廠(chǎng)里的金杯面包車(chē)，于20時(shí)左右往醴陵市方向駛去，在醴陵市殯儀館留下了王清凡和李小紅兩夫妻的尸體，隨后又將蔡培湖的尸體送到萍鄉市殯儀館。左冬秀尸體被發(fā)現后，劉秋虎兒子劉明安排自己的朋友陶庚駕駛一輛現代商務(wù)車(chē)將左冬秀的尸體也送往了萍鄉市殯儀館。以上死者的善后賠償是由劉明進(jìn)行處理的，尸體在善后賠償達成協(xié)議后，由各自家屬安排在寄存尸體的殯儀館就地火化。

（三）事故救援情況

事故發(fā)生后，劉秋虎撥打了“120”急救電話(huà)和“119”火警電話(huà)。19時(shí)50分左右，第一臺救護車(chē)趕到現場(chǎng)，李毛見(jiàn)被抬上救護車(chē)送往瀏陽(yáng)市人民醫院（經(jīng)搶救無(wú)效于5月26日15時(shí)30分死亡）。20時(shí)左右，第二臺救護車(chē)趕到現場(chǎng)。20時(shí)10分，荷花街道安監站站長(cháng)李永海與趕來(lái)救援的消防車(chē)同時(shí)趕到事故現場(chǎng)，隨后，瀏陽(yáng)市安全監管局、荷花街道辦事處的領(lǐng)導也陸續趕到?，F場(chǎng)成立了由荷花街道黨工委書(shū)記朱姿豐為組長(cháng)的應急救援組。經(jīng)過(guò)救援人員的努力搜救，于20時(shí)30分將爆炸中被掩埋在生活樓浴室的黎派根救出，并抬上救護車(chē)送往瀏陽(yáng)市中醫院。救援期間，瀏陽(yáng)市安全監管局局長(cháng)屈湘水反復向劉秋虎兒子劉明追問(wèn)傷亡情況（劉秋虎已隨同第二臺救護車(chē)趕往醫院），劉明均回答事故只造成2人受傷并已送往醫院，同時(shí)還有廚師左冬秀目前一直聯(lián)系不上。18日凌晨5時(shí)多，救援人員在現場(chǎng)清理中發(fā)現了掩埋在生活樓廚房廢墟中的左冬秀的尸體。

（四）企業(yè)報告事故情況

1、5月17日20時(shí)，荷花煙花廠(chǎng)向荷花街道安監站報告：2015年5月17日19時(shí)左右，該廠(chǎng)發(fā)生爆炸事故，造成1人失聯(lián)，2人受傷。

2、5月18日6時(shí)許，荷花煙花廠(chǎng)向荷花街道安監站第一次續報事故情況：失聯(lián)人員為左冬秀，經(jīng)現場(chǎng)施救發(fā)現已經(jīng)死亡。

3、5月26日16時(shí)，荷花煙花廠(chǎng)向荷花街道安監站第二次續報事故情況：事故造成1人死亡（左冬秀），2人受傷（李毛見(jiàn)、黎派根），傷者李毛見(jiàn)于2016年5月26日15時(shí)30分醫治無(wú)效死亡。

4、6月1日11時(shí)30分左右，荷花煙花廠(chǎng)主要負責人劉秋虎在其兒子劉明和弟弟劉雪峰的勸導下，向荷花街道安監站第三次續報事故情況：我廠(chǎng)“5·17”事故處置善后過(guò)程中，因分工不明確、信息未歸總，導致漏報死亡3人。死者分別是王清凡、李小紅、蔡培湖。

四、事故后的處置情況

（一）瀏陽(yáng)市政府對事故的處置情況

2016年5月19日，瀏陽(yáng)市政府成立了事故調查組，調查組分別于5月19日下午、5月26日上午和5月30日召開(kāi)會(huì )議，對事故調查工作進(jìn)行調度安排。調查組先后對18名相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)談話(huà)，制作詢(xún)問(wèn)筆錄23份，組織專(zhuān)家對事故直接原因進(jìn)行了分析。

事故發(fā)生后，瀏陽(yáng)市人民政府責令荷花街道辦事處自5月18日起，對轄區所有煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)全部停產(chǎn)進(jìn)行整頓；5月18日、5月27日先后兩次召開(kāi)由各鄉鎮、街道和相關(guān)市直部門(mén)主要負責人參加的事故分析警示教育會(huì )；6月1日中午，當劉秋虎再次續報事故實(shí)際造成5人死亡和1人受傷后，瀏陽(yáng)市人民政府高度重視，瀏陽(yáng)市副市長(cháng)吳敏和瀏陽(yáng)市安全監管局局長(cháng)屈湘水專(zhuān)程趕赴長(cháng)沙，分別向省安全監管局和長(cháng)沙市安全監管局領(lǐng)導進(jìn)行了匯報；當天下午，瀏陽(yáng)市公安機關(guān)對劉秋虎采取了強制措施；6月2日，瀏陽(yáng)市委、市政府對荷花街道黨工委書(shū)記朱姿豐、荷花街道辦事處主任宋孟、瀏陽(yáng)市安全監管局副局長(cháng)王義勇予以先行免職；6月3日，瀏陽(yáng)市政府再次召開(kāi)了全市安全生產(chǎn)工作緊急會(huì )議，對荷花煙花廠(chǎng)“5·17”事故情況重新進(jìn)行通報分析，要求全市各級各部門(mén)進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識，清醒認識安全生產(chǎn)工作的長(cháng)期性、艱巨性、復雜性和可逆轉性，做到警鐘長(cháng)鳴，舉一反三，嚴防事故，同時(shí)對全市煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)全面停產(chǎn)整頓，發(fā)現存在隱患整改不到位的一律不準復工。

（二）長(cháng)沙市政府對事故的處置情況

接到瀏陽(yáng)市安全監管局第一次事故報告后，長(cháng)沙市安全監管局副局長(cháng)鐘才發(fā)帶領(lǐng)煙花爆竹安全監督管理處的負責同志于5月18日上午趕赴瀏陽(yáng)，查看了事故現場(chǎng)，聽(tīng)取了瀏陽(yáng)市安全監管局的情況匯報，看望了事故中的受傷人員黎派根，就事故調查和善后處理提出了有關(guān)要求。

接到瀏陽(yáng)市安全監管局第一次事故續報后，長(cháng)沙市安全監管局于5月19日向市安委會(huì )請示對該起事故的查處實(shí)行掛牌督辦。5月23日上午，副局長(cháng)譚應球、副局長(cháng)鐘才發(fā)帶領(lǐng)事故調查處和煙花爆竹安全監督管理處的工作人員再次趕赴瀏陽(yáng)，會(huì )上聽(tīng)取了瀏陽(yáng)市政府調查組前期事故調查的情況匯報，傳達了長(cháng)沙市安委會(huì )關(guān)于對該起事故掛牌督辦的通知，就下步調查工作提出了要求。

接到瀏陽(yáng)市安全監管局第三次事故續報后（6月1日），長(cháng)沙市安全監管局迅速將事故信息上報了省安全監管局和市委、市政府。省委常委、市委書(shū)記易煉紅批示：事件性質(zhì)嚴重，必須嚴肅處理，請依規追責到位，并舉一反三，防止類(lèi)似事件發(fā)生。副市長(cháng)張迎春指示：按照內緊外松、從重從快的原則，在中央巡查組駐湘期間調查到位。長(cháng)沙市安全監管局作出了如下部署：一是立即啟動(dòng)事故調查程序，長(cháng)沙市安全監管局參與事故調查的同志立即趕赴瀏陽(yáng)市先期開(kāi)展工作；二是建議瀏陽(yáng)市按照省委、省政府“八條斷然措施”的要求對涉事鄉鎮的黨政一把手及其他責任人員先行免職；三是建議瀏陽(yáng)市立即控制涉事企業(yè)法人代表，凍結賬戶(hù)；四是對全市煙花爆竹行業(yè)進(jìn)行治理整頓，吸取教訓，全面整頓。當天長(cháng)沙市安全監管局連夜向市政府請示成立事故調查組對該起事故進(jìn)行調查。6月2日，副局長(cháng)譚應球帶領(lǐng)事故調查處的工作人員趕赴瀏陽(yáng)，就事故調查進(jìn)行了工作交接，并找荷花街道辦事處領(lǐng)導及監管干部、荷花煙花廠(chǎng)主要負責人劉秋虎（當時(shí)已經(jīng)被公安機關(guān)控制）進(jìn)行了情況了解。6月6日，長(cháng)沙市政府調查組正式進(jìn)駐瀏陽(yáng)。當天，長(cháng)沙市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室將該起事故在全市進(jìn)行了通報。

五、企業(yè)謊報事故調查情況及傷亡人數核實(shí)情況

事故調查組成立后，調查組組長(cháng)譚應球在調查組第一次工作會(huì )議上強調，調查組在查清事故原因的同時(shí)，要對事故謊報情況按照實(shí)事求是的原則認真進(jìn)行核查，嚴肅處理。調查組進(jìn)駐瀏陽(yáng)后，先后找瀏陽(yáng)市安全監管局和荷花街道辦事處相關(guān)領(lǐng)導及工作人員、荷花煙花廠(chǎng)管理人員及員工、嗣同村村干部和當地村民、參與事故善后調解等相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)了解，安排瀏陽(yáng)市公安部門(mén)對荷花煙花廠(chǎng)在職員工人數逐一進(jìn)行登記排查，并派出工作人員趕赴瀏陽(yáng)、醴陵、萍鄉三地的殯儀館調取該起事故死亡人員的火化證明，同時(shí)在《瀏陽(yáng)日報》和長(cháng)沙市安全監管局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站上專(zhuān)門(mén)公告請知情者提供事故相關(guān)信息，進(jìn)一步核實(shí)了事故的傷亡人數，查實(shí)了荷花煙花廠(chǎng)主要負責人劉秋虎為了逃避企業(yè)關(guān)停和減少事故罰款的目的（省委、省政府“八條斷然”措施要求，凡發(fā)生較大事故的規模以下企業(yè)，一律依法予以關(guān)閉），刻意隱瞞事故死亡人數，其行為構成事故謊報。在調查過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現瀏陽(yáng)市政府有關(guān)部門(mén)及荷花街道辦事處有關(guān)工作人員操縱或參與事故謊報的行為和證據。

六、事故原因分析

（一）直接原因

1、李毛見(jiàn)違規酒后在生活辦公區試放樣品，違規將軍工硝臨時(shí)存放在旁邊生活樓二樓的通道內，為事故發(fā)生埋下重大安全隱患。

2、李毛見(jiàn)在試放“鳥(niǎo)巢”煙花時(shí)，“鳥(niǎo)巢”煙花效果件在上升過(guò)程中遇到生活樓的屋檐和墻體等障礙改變運行軌跡，折射到軍工硝的包裝箱體上，效果件開(kāi)爆，引爆軍工硝導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、荷花煙花廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。一是藥物保管配送存在嚴重管理漏洞。該廠(chǎng)藥物保管和配送工作均由李毛見(jiàn)一個(gè)人負責，這種模式導致藥物管理缺乏有效的內部監督；李毛見(jiàn)將第二天生產(chǎn)線(xiàn)所需要的藥物事先領(lǐng)取，并違規存放在運輸藥物的微型運輸車(chē)內。二是安全教育培訓不深入，管理人員麻木不仁，安全意識淡薄。檢查該廠(chǎng)的從業(yè)人員安全培訓記錄，對操作規程宣講的較多，但在提高從業(yè)人員安全意識方面下功夫不夠。該廠(chǎng)的專(zhuān)職安全員劉素娥（李毛見(jiàn)妻子）知道李毛見(jiàn)有時(shí)在晚上將需要配送的藥物存放在微型運輸車(chē)內，但未予以制止；劉秋虎在今年4月也曾發(fā)現過(guò)李毛見(jiàn)同樣的違規行為，但思想上沒(méi)有引起足夠重視，只是批評了事，沒(méi)有就如何防范類(lèi)似違規行為再次發(fā)生進(jìn)一步采取有效防控措施；劉友生、熊宇、楊冬珍3名兼職安全員進(jìn)廠(chǎng)后，該廠(chǎng)一直未安排3人參加相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓。三是安全管理制度不落實(shí)。該廠(chǎng)的《新產(chǎn)品、新藥物研發(fā)管理制度》中明確要求：樣品試放必須在指定地方（金灘燃放場(chǎng)）進(jìn)行，李毛見(jiàn)卻在生活樓北面的水泥坪里進(jìn)行產(chǎn)品試放，該廠(chǎng)從沒(méi)有對其違規行為進(jìn)行過(guò)處理，查閱該廠(chǎng)安全隱患排查臺賬記錄，也未見(jiàn)對其違規行為有過(guò)任何記錄。事故發(fā)生當天晚上，李毛見(jiàn)在水泥坪里試放產(chǎn)品近十分鐘，該廠(chǎng)主要負責人劉秋虎和安全管理人員劉亮都在廠(chǎng)內，無(wú)一人予以制止。

2、荷花街道辦事處履行屬地安全監管職責不力。街道安監站為了加強對轄區煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)使用黑火藥情況的監督管理，統一為企業(yè)印制發(fā)放了《黑火藥入庫、出庫登記臺賬》，但在藥物出、入庫的登記時(shí)間一欄中未明確要求精確到具體時(shí)分；在今年對荷花煙花廠(chǎng)開(kāi)展的2次計劃執法檢查中，雖然對該廠(chǎng)生活區、辦公區是否存放煙花爆竹產(chǎn)品、引火線(xiàn)、黑火藥、煙火藥、危險化學(xué)品等危險物品進(jìn)行了檢查，但安全隱患排查未發(fā)現該廠(chǎng)非工作時(shí)間藥物管理存在的漏洞和晚上在生活辦公區進(jìn)行樣品試放的違規行為。

3、瀏陽(yáng)市公安局危險爆炸物品管理大隊和瀏陽(yáng)市煙花爆竹安全監察大隊對煙花爆竹安全生產(chǎn)監管監察不力。荷花煙花廠(chǎng)雖然不在兩隊的年度執法檢查計劃范圍之內，但是兩隊督促、指導鄉鎮、街道安監站開(kāi)展計劃執法和隱患排查的力度不夠；對企業(yè)在非工作時(shí)間的安全監管缺乏行之有效的措施和手段。

（三）事故性質(zhì)

這是一起較大生產(chǎn)安全責任事故，并有謊報事故死亡人數情節。

七、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）不予追究責任的人員

李毛見(jiàn)，荷花煙花廠(chǎng)負責生產(chǎn)的副廠(chǎng)長(cháng)（兼任技術(shù)員、安全員、藥物保管員和配送員）。嚴重違反黑火藥的管理規定和煙花爆竹產(chǎn)品燃放的相關(guān)規定，將黑火藥存放在辦公生活區并且在附近進(jìn)行煙花樣品的試放，導致發(fā)生火藥爆炸，對事故負有直接責任。鑒于其在事故后死亡，不予追究其相關(guān)責任。

（二）建議移送司法機關(guān)處理人員

1、劉秋虎，荷花煙花廠(chǎng)主要負責人。未認真履行法定的安全管理工作職責，對企業(yè)的安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，企業(yè)的安全管理存在嚴重漏洞，對職工的違規作業(yè)行為未采取措施予以糾正，對事故負有主要領(lǐng)導責任，且在事故發(fā)生后指揮其親屬轉移尸體，謊報死亡人數，其行為涉嫌觸犯刑法，司法機關(guān)已對其采取強制措施，建議追究刑事責任。

2、劉亮，荷花煙花廠(chǎng)安全員（劉秋虎大兒子）。未認真履行法定的安全管理工作職責，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)在藥物管理上存在的嚴重漏洞，對工作人員的違規作業(yè)行為未采取措施予以糾正，對事故負有主要責任，其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任；同時(shí)根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第40條規定，建議由長(cháng)沙市安全監管局撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

3、劉明，荷花煙花廠(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)經(jīng)理（劉秋虎小兒子）。政府部門(mén)工作人員在事故現場(chǎng)再三追問(wèn)事故傷亡時(shí)，未如實(shí)報告事故死亡人數，建議移送司法機關(guān)處理。

4、王成，劉秋虎女婿（不在該廠(chǎng)工作）。事故發(fā)生后，在劉秋虎的授意下對死者尸體進(jìn)行轉移，參與企業(yè)掩蓋事故真相，建議移送司法機關(guān)處理。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員

1、陶慶柳，中共黨員，荷花街道辦事處安監站安監員。對企業(yè)存在的安全隱患排查不到位，對荷花煙花廠(chǎng)藥物保管配送存在的管理漏洞和違規進(jìn)行樣品試放的問(wèn)題失察，對事故負有重要責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第17條等規定，建議給予降級處分。

2、李永海，中共黨員，荷花街道辦事處安監站站長(cháng)。安全隱患排查工作組織不力，對荷花煙花廠(chǎng)藥物保管配送存在的管理漏洞和違規進(jìn)行樣品試放的問(wèn)題失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長(cháng)沙市安全生產(chǎn)責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議給予行政記大過(guò)處分。

3、陳志剛，中共黨員，荷花街道辦事處副主任，分管荷花街道安全生產(chǎn)監管工作，督促、指導安監站工作人員開(kāi)展安全監管工作不力，對荷花煙花廠(chǎng)藥物保管配送存在的管理漏洞和違規進(jìn)行樣品試放的問(wèn)題失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長(cháng)沙市安全生產(chǎn)責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議給予行政記過(guò)處分。

4、宋孟，中共黨員，荷花街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任（已先行免職）。對轄區隱患排查工作督促、指導不力，對荷花煙花廠(chǎng)藥物保管配送存在的管理漏洞和違規進(jìn)行樣品試放的問(wèn)題失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長(cháng)沙市安全生產(chǎn)責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議給予行政記過(guò)處分。

5、朱姿豐，中共黨員，荷花街道黨工委書(shū)記（已先行免職）。對轄區隱患排查工作督促、指導不力，在組織事故應急救援過(guò)程中，未能準確核實(shí)事故傷亡人數，對企業(yè)謊報事故死亡人數問(wèn)題失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條和《湖南省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)“一崗雙責”暫行規定》第14條等規定，建議給予黨內警告處分。

6、陳遐齡，瀏陽(yáng)市煙花爆竹安全監察大隊第七聯(lián)監組組長(cháng)。對轄區安監站的安全監管工作督促、指導不夠，對企業(yè)違規進(jìn)行產(chǎn)品試放的問(wèn)題打擊不力，對事故負有重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長(cháng)沙市安全生產(chǎn)責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議給予行政記過(guò)處分。

7、徐其優(yōu)，中共黨員，瀏陽(yáng)市煙花爆竹安全監察大隊大隊長(cháng)。對第七聯(lián)監組履行安全監管工作職責督促不夠，對企業(yè)違規進(jìn)行產(chǎn)品試放的問(wèn)題打擊不力，對事故負有重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長(cháng)沙市安全生產(chǎn)責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議給予行政警告處分。

8、王義勇，中共黨員，瀏陽(yáng)市公安局危險爆炸物品管理大隊大隊長(cháng)兼瀏陽(yáng)市安全監管局副局長(cháng)（已先行免去瀏陽(yáng)市安全監管局黨組成員和副局長(cháng)職務(wù)）。對煙花爆竹安全監察大隊履行安全監管工作職責督促不夠，對企業(yè)違規進(jìn)行產(chǎn)品試放的問(wèn)題打擊不力，對事故負有重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長(cháng)沙市安全生產(chǎn)責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議給予行政警告處分。

（四）建議給予行政處罰的單位和人員

1、荷花煙花廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),是事故的責任單位，且在事故發(fā)生后謊報事故死亡人數，建議由瀏陽(yáng)市安全監管局依照《安全生產(chǎn)法》第109條第2項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第15條規定予以頂格處罰；同時(shí)報請省安全監管局依法吊銷(xiāo)其煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證；責成瀏陽(yáng)市政府對該企業(yè)依法予以關(guān)閉。

2、劉素娥，荷花煙花廠(chǎng)安全員。不認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未糾正本廠(chǎng)在黑火藥管理和樣品試放存在的嚴重問(wèn)題，對事故負有重要責任，建議由瀏陽(yáng)市安全監管局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第45條規定予以處罰；同時(shí)根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第40條規定，建議由長(cháng)沙市安全監管局撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

（五）其他處理建議

1、荷花街道辦事處履行安全生產(chǎn)和屬地監督管理職責不力，轄區發(fā)生較大火藥爆炸事故，且在事故后未認真核查事故傷亡人數，對企業(yè)謊報事故死亡人數的情況失察，建議責成荷花街道辦事處向瀏陽(yáng)市人民政府作出深刻檢查。

2、瀏陽(yáng)市人民政府對事故防范不力，轄區發(fā)生較大火藥爆炸事故，建議責成瀏陽(yáng)市人民政府向長(cháng)沙市人民政府作出深刻檢查。

3、瀏陽(yáng)市安全監管局隱患排查不深入，對鄉鎮、街道安監站的工作督促、指導不力，建議責成瀏陽(yáng)市安全監管局局長(cháng)屈湘水向瀏陽(yáng)市人民政府作出深刻檢查。

八、事故防范和整改措施

（一）煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

1、要全面履行安全生產(chǎn)職責。企業(yè)要建立安全生產(chǎn)責任體系，健全安全生產(chǎn)管理機構，完善安全生產(chǎn)條件。家族式管理企業(yè)要改進(jìn)管理模式，加強內部的監督管理。

 2、要嚴格執行國家安全標準規范。嚴格按照《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》（GB11652-2012）等國家規范組織生產(chǎn)，嚴禁違規作業(yè)，嚴禁超許可范圍生產(chǎn)；要嚴格危險品儲存管理，藥物保管和配送要分人負責，并如實(shí)詳細進(jìn)行登記，使用專(zhuān)用車(chē)輛運輸，嚴禁在無(wú)藥生產(chǎn)區和生活辦公區等場(chǎng)所暫存藥物、煙花爆竹半成品和成品，嚴禁超設計容量?jì)Υ嫠幬?；嚴格按照相關(guān)要求和標準進(jìn)行新產(chǎn)品的研制開(kāi)發(fā)，嚴禁超范圍研制新的產(chǎn)品；要針對新產(chǎn)品的不穩定性，加強新產(chǎn)品研制工作的安全保障，嚴禁在生活辦公區、生產(chǎn)區及其他不具備燃放實(shí)驗條件的場(chǎng)所進(jìn)行新產(chǎn)品試放。

3、要加大違規違章行為的處理力度。企業(yè)要對“四超二改”（超范圍、超人員、超藥量、超生產(chǎn)能力和擅自改變工房用途、改變工藝流程）和“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律）的違規違章行為加強整治；要嚴格執行企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)值（帶）班制度，加強日常巡回檢查，及時(shí)發(fā)現和糾正職工違規違章行為；對屢犯不改的人員要堅決予以清退。

4、要切實(shí)加強隱患排查治理工作。嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，把隱患排查治理作為日常性工作，抓實(shí)抓好；對發(fā)現的隱患要切實(shí)做到整改措施、責任、資金、時(shí)限和預案“五到位”。要建立隱患報告制度，鼓勵從業(yè)人員及時(shí)發(fā)現、報告和消除隱患。發(fā)現重大隱患要立即停產(chǎn)整改，隱患未消除的不得開(kāi)工生產(chǎn)。

5、要加大安全培訓教育的力度。要嚴格按照有關(guān)要求組織對職工的安全教育培訓，既要落實(shí)規定的教育培訓時(shí)間，同時(shí)又要保證教育培訓質(zhì)量；既要注重職工安全操作技能的培訓，更要注重職工安全意識的提高和加強；既要抓好普通職工的教育培訓，更要注重抓好管理人員的教育培訓。

（二）瀏陽(yáng)市委、市政府及其有關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導。

1、要牢固樹(shù)立安全第一、生命至上的理念，切實(shí)落實(shí)安全責任。瀏陽(yáng)市委、市政府務(wù)必增強政治意識、大局意識、責任意識和“紅線(xiàn)”意識，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”要求，切實(shí)落實(shí)好地方政府屬地管理職責，始終堅持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展。

2、嚴格督促有關(guān)部門(mén)加大執法力度，嚴肅查處煙花爆竹生產(chǎn)作業(yè)中的違法違規行為。要特別重視涉藥工序的檢查力度，及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題和漏洞。要針對高溫季節來(lái)臨的實(shí)際，采取措施加強對企業(yè)夜間生產(chǎn)和藥物保管配送的安全監管，對檢查發(fā)現的問(wèn)題要堅持“零容忍”，發(fā)現一起，交辦一起，復查一起。對不認真進(jìn)行整改的，要嚴厲處罰，對整改不徹底、不到位的，一律不得允許生產(chǎn)。

3、要加強煙花爆竹燃放的管理。要嚴格按照《中華人民共和國煙花爆竹安全管理條例》和《瀏陽(yáng)市人民政府關(guān)于規范煙花爆竹燃放的通告》的要求規范煙花爆竹的燃放管理，進(jìn)一步完善煙花爆竹燃放的監管措施和手段，明確各相關(guān)部門(mén)的工作職責和工作要求，形成良好的工作機制和工作合力。要加大違規燃放危害性的宣傳力度和舉報獎勵的力度，鼓勵群眾及時(shí)舉報企業(yè)和個(gè)人違規燃放煙花爆竹的行為，形成部門(mén)共同監管、群眾人人參與的良好工作局面。

4、要加強對安全培訓的監督檢查。瀏陽(yáng)市安全監管局要將安全培訓監督檢查納入安全監管目標考核體系，按照相關(guān)法律法規和規章要求，完善工作制度，規范方法和程序，明確檢查人員職責，切實(shí)把安全培訓列入執法檢查重要內容和年度執法計劃，加強對本行政區域內安全培訓工作的監督檢查，督促企業(yè)建立安全培訓制度，制定培訓計劃，保障安全培訓投入，建立培訓檔案，如實(shí)記錄培訓考核情況，做好“三項崗位”人員的安全培訓工作；加強對培訓機構的監督管理，督促安全培訓機構按照安全培訓大綱和考核標準，嚴格組織實(shí)施培訓，加強教學(xué)管理，確保培訓質(zhì)量。

5、瀏陽(yáng)市公安局危險爆炸物品管理大隊和瀏陽(yáng)市煙花爆竹安全監察大隊要進(jìn)一步加強對鄉鎮、街道安監站行政執法工作的監督檢查和指導，不斷提高基層安全監管工作人員的執法能力和執法水平。要加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，特別要通過(guò)事故的警示教育，幫助煙花爆竹行業(yè)從業(yè)人員認清違章違規生產(chǎn)的嚴重后果，切實(shí)提高安全意識，全面營(yíng)造重安全、守法規的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。

（三）荷花街道辦事處要嚴格落實(shí)屬地安全監管職責。

1、荷花街道辦事處要真正把安全生產(chǎn)責任和安全生產(chǎn)工作任務(wù)措施落實(shí)到企業(yè)，牢牢夯實(shí)安全生產(chǎn)工作基礎。要加大對轄區內的煙花爆竹企業(yè)安全監管力度，針對本街道煙花爆竹企業(yè)多、從業(yè)人員多、監管任務(wù)重的實(shí)際情況，強化監管，落實(shí)責任，及時(shí)排除安全隱患。要通過(guò)事故血淋淋的慘痛教訓，教育企業(yè)從業(yè)人員轉變觀(guān)念，重視安全，遵章守法，珍愛(ài)生命。

2、荷花街道辦事處安監站要進(jìn)一步規范執法行為，認真履行安全生產(chǎn)監管檢查職責，加強對煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)違規存放藥物、超范圍生產(chǎn)和超藥量生產(chǎn)等違章違規行為的動(dòng)態(tài)管理，嚴厲打擊違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，徹底治理糾正和解決違章違規問(wèn)題。

3、要進(jìn)一步發(fā)揮社區和鄉村基層組織的作用，強化“守土有責、守土有效”意識，加強安全隱患排查力度，做到橫向到邊、縱向到底，不留死角，不留盲區，堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

                               長(cháng)沙市政府瀏陽(yáng)荷花出口煙花廠(chǎng)

                                 “5·17”火藥爆炸事故調查組

                                            2016年6月29日