貴州省六盤(pán)水市盤(pán)州市梓木戛煤礦“8·6” 重大煤與瓦斯突出事故調查報告 

    2018 年 8 月 6 日 21 時(shí) 10 分，貴州省六盤(pán)水市盤(pán)州市梓木戛 煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)梓木戛煤礦）發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故， 造成 13 人死亡、7 人受傷，直接經(jīng)濟損失 1749.5 萬(wàn)元。 事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇，應急管理部黨組書(shū)記黃明和副 部長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治，省委書(shū)記孫志剛、省長(cháng)諶貽 琴、常務(wù)副省長(cháng)李再勇等領(lǐng)導分別對事故搶險、善后處理及事故 調查等工作作出重要批示；國家煤礦安監局副局長(cháng)桂來(lái)保、常務(wù) 副省長(cháng)李再勇、副省長(cháng)陶長(cháng)海等領(lǐng)導率有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)指導搶 險、善后處理和事故調查工作；貴州省、六盤(pán)水市、盤(pán)州市政府 及相關(guān)部門(mén)人員立即趕赴現場(chǎng)組織搶險救援和善后處理工作。 依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生 產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，2018 年 8 月 9 日，經(jīng)貴州省人民政府批準，成立了以貴州煤礦安監局、省安全 監管局局長(cháng)李建民為組長(cháng)，省直有關(guān)部門(mén)及六盤(pán)水市政府負責人 為副組長(cháng)，貴州煤礦安監局、省安全監管局、監察委、能源局、 公安廳、總工會(huì )及六盤(pán)水市人民政府相關(guān)部門(mén)有關(guān)人員為成員的 貴州省六盤(pán)水市盤(pán)州市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與瓦斯突出事 故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故進(jìn)行全面調查；同時(shí)聘 請有關(guān)專(zhuān)家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。事故調查組按照“科- 2 - 學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、 調查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事 故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議， 提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。 一、事故企業(yè)及中介機構相關(guān)情況 （一）上級及相關(guān)公司情況。 梓木戛煤礦原屬盤(pán)縣盤(pán)南煤業(yè)投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)盤(pán)南 公司），從 2016 年起由盤(pán)縣鴻錦泰礦業(yè)投資有限公司（2018 年 5 月 17 日，更名為盤(pán)州市鴻錦泰煤業(yè)投資有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)鴻錦 泰公司）經(jīng)營(yíng)，對梓木戛煤礦的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、技術(shù)、安全等實(shí)施 全面管理，負責梓木戛煤礦員工的工資發(fā)放。 因盤(pán)南公司債務(wù)糾紛， 2017 年 12 月 5 日，云南省高級人民 法院將梓木戛煤礦采礦權裁定給中融國際信托有限公司（以下簡(jiǎn) 稱(chēng)中融公司）抵償債務(wù)，并于 2018 年 5 月 4 日完成采礦權變更手 續。中融公司于 2018 年 5 月 18 日與貴州中耀礦業(yè)有限公司（以 下簡(jiǎn)稱(chēng)中耀公司）簽訂轉讓合同，將梓木戛煤礦采礦權及設備整 體出售給中耀公司，事故發(fā)生時(shí)正在辦理采礦權過(guò)戶(hù)手續；雙方 于 2018 年 5 月 30 日簽訂了安全托管協(xié)議，明確在辦理采礦權轉 讓期間，由中耀公司對梓木戛煤礦的生產(chǎn)、技術(shù)、安全等實(shí)施全 面監管。 1.中耀公司基本情況。 中耀公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，2011 年在貴 州省貴陽(yáng)市注冊成立，持有有效的安全生產(chǎn)許可證。 公司內設安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防管理部、調度監控 室、地測部、機電運輸部、安全標準化辦公室等部室。- 3 - 主要管理人員有：公司法定代表人、董事長(cháng)白財富（兼生產(chǎn) 副總經(jīng)理），負責公司全面工作；總經(jīng)理楊吉，全面負責公司安全 生產(chǎn)管理工作；副總經(jīng)理吳根旺，負責公司所屬煤礦的安全管理 工作，分管安全監察部、駐礦安全監督站；總工程師劉羅保，負 責公司的技術(shù)、“一通三防”管理工作；副總經(jīng)理陸天豐，協(xié)助總 工程師劉羅保開(kāi)展“一通三防”整體規劃及監督管理工作，協(xié)助 公司副總經(jīng)理吳根旺工作，負責公司所屬煤礦安全監管及安全監 察部日常管理工作，分管通防管理部（在部長(cháng)李大為因病不能履 職期間，代行部長(cháng)職責）。 2.鴻錦泰公司基本情況。 公司現有股東三人，自然人楊偉以楊凡名義占股 43.86%（兩 人為父子關(guān)系）；自然人王海軍占股 32.63%；自然人龔愛(ài)民占股 23.51%。 主要管理人員有：執行董事楊偉，主持公司全面工作，負責 公司發(fā)展規劃戰略決策、重大項目決策、重大投融資決策、重要 人事工作安排等；法定代表人、總經(jīng)理龔愛(ài)民，主持梓木戛煤礦 日常工作，負責公司經(jīng)營(yíng)管理工作，組織實(shí)施股東會(huì )決議和年度 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)計劃，制定公司各項管理制度，落實(shí)、督導責任制的實(shí) 施與考核，監督、協(xié)調安全生產(chǎn)管理，對執行董事負責；梓木戛 煤礦礦長(cháng)程傳平，履行礦長(cháng)職責，負責全礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)、 調度、采掘、機運、通防、防治水等總體工作，對執行董事負責； 副總經(jīng)理金道克，監督安全生產(chǎn)，管理炸藥庫等。 （二）梓木戛煤礦基本情況。 1.歷史沿革情況。  梓木戛煤礦位于貴州省六盤(pán)水盤(pán)州市石橋鎮，為設計生產(chǎn)能- 4 - 力 30 萬(wàn)噸/年的生產(chǎn)礦井，證照齊全，都在有效期內。 該礦由原盤(pán)縣樂(lè )民鎮梓木戛煤礦與原盤(pán)縣樂(lè )民鎮小金山煤礦 整合而成，2013 年 9 月 2 日取得安全生產(chǎn)許可證；2016 年 9 月 9 日，其安全生產(chǎn)許可證延期至 2019 年 9 月 8 日，同時(shí)將其采礦權 變更為盤(pán)縣盤(pán)南煤業(yè)投資有限公司。2018 年 5 月 4 日，其采礦權 變更為中融國際信托有限公司。 2.管理機構情況。  梓木戛煤礦安全生產(chǎn)管理分為礦、隊（室）、班三級。 礦級管理人員主要有：礦長(cháng)程傳平負責全礦安全生產(chǎn)管理工 作；總工程師付邱負責全礦技術(shù)管理工作；安全副礦長(cháng)陳培負責 全礦安全管理工作；生產(chǎn)副礦長(cháng)黃躍林負責全礦勞動(dòng)組織安排和 現場(chǎng)生產(chǎn)管理工作；機電副礦長(cháng)龔傳先負責全礦機電運輸管理工 作；通防副總工程師盛廷余協(xié)助總工程師工作，負責“一通三防”、 瓦斯抽采管理工作和涉及“一通三防”的技術(shù)措施編制；采掘副 總工程師周永春協(xié)助總工程師工作，負責采掘技術(shù)；生產(chǎn)副總工 程師龔玉文協(xié)助生產(chǎn)副礦長(cháng)工作；地測副總工程師萬(wàn)軍自 2018 年 5 月離礦未歸。除黃躍林外，以上人員均持有相應崗位合格證。 內設機構有安檢科、技術(shù)室、打鉆隊、瓦斯實(shí)驗室、防突組 等。其中：技術(shù)室主任由采掘副總工程師周永春兼任，負責管理 技術(shù)檔案、資料、圖紙；技術(shù)員程超豐，負責測量及瓦斯實(shí)驗室 煤樣瓦斯參數檢測。防突組 3 人，主要負責抽采管連抽，區域、 局部防突驗證、局部防突預測。打鉆隊 9 人，隊長(cháng)為許濤；主要 負責全礦各類(lèi)防突鉆孔、前探孔、探放水孔的施工，并取鉆孔煤 樣。安檢科 6 人，科長(cháng)熊太平（2018 年 8 月 1 日擔任現職）；負責 全礦安全隱患檢查、安全培訓工作。- 5 - 全礦持證的特種作業(yè)人員有 51 人，其中：防突工 1 人，瓦檢 員 15 人，安全員 9 人，爆破員 11 人。爆破員、安全員由各采掘 隊自行管理，其他特種作業(yè)人員由礦統一管理。 3.礦井開(kāi)拓開(kāi)采及瓦斯抽放系統情況。  梓木戛煤礦為煤與瓦斯突出礦井。井田范圍內有可采煤層 11 層，煤層自上而下編號分別為：1、3、7、9、10、12、17、18、 24、26、29 號，現開(kāi)采 3、9 號煤層。經(jīng)鑒定，以上煤層均為不易 自燃煤層，煤塵均無(wú)爆炸危險性；1、3、7、9 號煤層具有突出危 險性，其余煤層未作突出危險性鑒定。其中，3 號煤層最大瓦斯壓 力 1.12 兆帕，瓦斯放散初速度 16.2，堅固性系數 0.2372，平均 厚度 2.68 米，平均傾角 28 度。 礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓方式，布置有主斜井、副斜井、副 平硐和回風(fēng)斜井。礦井設計劃分為 3 個(gè)采區開(kāi)采，+1800～+1894 米標高為一采區，現開(kāi)采一采區。 礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主斜井、副斜井、副平硐進(jìn) 風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)；礦井總回風(fēng)量為每分鐘 2981 立方米。掘進(jìn)工 作面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。 礦井在地面安裝了高低負壓瓦斯抽放系統。選用 2 臺型號 2BEC-500 水環(huán)式真空泵用于高負壓抽放，額定功率 220 千瓦，一 臺工作一臺備用，其主管路為直徑 350 毫米的無(wú)縫鋼管；選用 1 臺型號 2BEC-420 水環(huán)式真空泵用于低負壓抽放，額定功率 200 千 瓦，另有兩臺型號為 2BE1-303 型水環(huán)式真空泵作為備用，配套電 機功率為 55 千瓦，其主管路為直徑 350 毫米的無(wú)縫鋼管。至事故 發(fā)生時(shí)，高負壓瓦斯抽放管路已鋪設至 110102 切眼下口往外 10 米處。- 6 - 事故發(fā)生時(shí)，井下無(wú)采煤工作面，布置有 110102 切眼、110106 聯(lián)絡(luò )巷、1800 運輸石門(mén)、110901 運輸巷、110902 回風(fēng)巷、1894 回風(fēng)石門(mén)、110102 回風(fēng)巷 7 個(gè)掘進(jìn)工作面和 1856 回風(fēng)石門(mén)巷修作 業(yè)點(diǎn)。 煤礦生產(chǎn)勞動(dòng)組織為“三八制”，早班（8 時(shí)～16 時(shí)），中班 （16 時(shí)～24 時(shí)）、夜班（24 時(shí)～8 時(shí)）。 （三）公司對該礦的安全管理情況。 1.鴻錦泰公司。  鴻錦泰公司經(jīng)營(yíng)管理梓木戛煤礦以來(lái)，投入了大量資金，在 得到相應補償前不愿交出梓木戛煤礦的經(jīng)營(yíng)管理權，中耀公司不 能實(shí)際接管梓木戛煤礦。經(jīng)盤(pán)州市石橋鎮政府協(xié)調，2018 年 6 月 5 日，中耀公司與鴻錦泰公司商定，在中耀公司辦理采礦權變更期 間，仍由鴻錦泰公司維護梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序。 鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理單位，未認真管 理好梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序，對煤礦的安全投入不足，未 配足安全管理人員及技術(shù)人員，安全培訓不到位。 2.中耀公司。  中耀公司接手梓木戛煤礦后，為保持煤礦生產(chǎn)秩序，應盤(pán)州 市安全生產(chǎn)監督管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)盤(pán)州市安全監管局）要求，于 2018 年 6 月 3 日以“貴州中耀〔2018〕44 號”文件對梓木戛煤礦 原有“五職礦長(cháng)”進(jìn)行了重新任命，并派駐安全監督管理站對梓 木戛煤礦進(jìn)行安全監管（站長(cháng)金道克，成員胡關(guān)吉）。 從接管梓木戛煤礦到事故發(fā)生，中耀公司共組織到梓木戛煤 礦檢查 3 次。其中 6 月 7 日、6 月 28 日由公司總經(jīng)理楊吉帶隊，7 月 23 日由公司安全副總經(jīng)理吳根旺帶隊。3 次檢查均未對梓木戛- 7 - 煤礦防突專(zhuān)項設計、防突措施的實(shí)施等方面提出問(wèn)題；未督促梓 木戛煤礦報送防突專(zhuān)項設計等相關(guān)資料到公司審查，也未現場(chǎng)審 查過(guò)防突專(zhuān)項設計等情況；未督促公司派駐梓木戛煤礦安全監督 管理站按規定職責開(kāi)展工作；公司駐梓木戛安全監督管理站站長(cháng) 及成員未按職責要求保持每天有人下井督查，也未按其它職責開(kāi) 展工作。 （四）中介服務(wù)機構有關(guān)情況。 重慶創(chuàng )誠安全技術(shù)咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重慶創(chuàng )誠公司） 具有重慶市城鄉建設委員會(huì )頒發(fā)的煤炭行業(yè)（礦井、選煤廠(chǎng)）專(zhuān) 業(yè)乙級資質(zhì)，可從事資質(zhì)證書(shū)許可范圍內相應的建設工程總承包 業(yè)務(wù)以及項目管理和相關(guān)的技術(shù)與管理服務(wù)，但該公司未建立瓦 斯參數測定實(shí)驗室，不具備測定瓦斯參數能力。 重慶創(chuàng )誠公司在貴州省六盤(pán)水市注冊成立重慶創(chuàng )誠安全技術(shù) 咨詢(xún)有限公司貴州分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng )誠貴州分公司），負責人為 張仁松。2016 年 12 月 2 日，創(chuàng )誠貴州分公司與梓木戛煤礦簽訂協(xié) 議，負責對煤層基本參數進(jìn)行測定。項目組長(cháng)為張仁松，采樣人 員為張業(yè)成（未經(jīng)過(guò)取樣培訓，也無(wú)防突作業(yè)操作資格證）。在對 梓木戛煤礦開(kāi)展瓦斯參數測定工作過(guò)程中，不按規范操作，測定 程序錯誤，超出資質(zhì)許可范圍出具了《盤(pán)縣盤(pán)南煤業(yè)投資有限公 司盤(pán)縣樂(lè )民鎮梓木戛煤礦 3、7、9、10、12、17、18 號煤層瓦斯 基本參數測試報告》，報告中測定的 3 號煤層堅固性系數與實(shí)際情 況嚴重不符，被梓木戛煤礦作為開(kāi)展防突工作的依據。 （五）政府有關(guān)部門(mén)對該礦監管監察情況。 1.行業(yè)管理部門(mén)檢查情況。  2018 年以來(lái)，盤(pán)州市能源局一季度未按規定到梓木戛煤礦檢- 8 - 查；4 月 25 日，金良祥、鄒福財、肖科三人到事故煤礦開(kāi)展第二 季度行業(yè)檢查，檢查前未制定檢查預案，共查出 7 條隱患或問(wèn)題。 2.安全監管部門(mén)檢查情況。  2018 年以來(lái)，盤(pán)州市安全監管局煤礦安全生產(chǎn)監督管理三科 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)煤監三科）共對梓木戛煤礦檢查 15 次，責令其停掘 11 次，處罰款 2.57 萬(wàn)元。其中，7 月 30 日到礦檢查時(shí)，發(fā)現煤礦井 下存在“110106 聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)工作面掘進(jìn)通風(fēng)風(fēng)筒經(jīng)過(guò) 110102 運輸 巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)流”等 10 條隱患，作出“責令停止 110102 回 風(fēng)巷及 1800 石門(mén)掘進(jìn)工作面，安全隱患消除后方可恢復掘進(jìn)作業(yè)” 的執法指令，并限 2018 年 8 月 10 前整改結束。至事故發(fā)生，未 驗收整改銷(xiāo)號。 2018 年以來(lái)，石橋安全生產(chǎn)監督管理站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)石橋安監 站）對梓木戛煤礦檢查共 42 次，停止該礦采面回采 9 次，停止掘 進(jìn)工作面掘進(jìn) 29 次。8 月 2 日，站長(cháng)瞿家筆帶隊到梓木戛煤礦檢 查發(fā)現隱患和問(wèn)題共 5 條，因 110102 切眼已掘進(jìn) 16 米（實(shí)際為 17.3 米），存在“未按《110102 切眼掘進(jìn)作業(yè)規程》的要求，打 設錨索支護及打設信號柱，迎頭往后 2-3 米段頂板有淋水，未進(jìn) 行加強支護，支護強度不足，未制定防止冒頂、片幫的安全措施” 的隱患。責令煤礦立即停止 110102 切眼掘進(jìn)作業(yè)；8 月 6 日上午 到梓木戛煤礦檢查時(shí)，110102 切眼掘進(jìn)工作面無(wú)人作業(yè)，未查出 該工作面的安全隱患。 3. 煤礦安全監察機構檢查情況。  2018 年 5 月 23 日至 24 日，按照監察計劃，貴州煤礦安監局 會(huì )同六盤(pán)水市安全監管局相關(guān)人員到梓木戛煤礦進(jìn)行了監察。檢 查時(shí)，110102 切眼掘進(jìn)工作面和 110106 聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)工作面均未開(kāi)- 9 - 工。此次檢查共查出 12 條問(wèn)題和隱患，作出了責令立即停止 1800 運輸石門(mén)掘進(jìn)作業(yè)，處 4 萬(wàn)元罰款的行政處罰，其余隱患限期整 改的處理決定。6 月 28 日，由盤(pán)州市安全監管局進(jìn)行復查，結論 為 12 條隱患全部整改完畢。 二、事故基本情況 （一）事故區域簡(jiǎn)況。 事故發(fā)生在 110102 切眼掘進(jìn)工作面。 1. 110102 工作面及周邊開(kāi)采情況。  110102 工作面位于一采區北翼，處于原小金山煤礦礦界范圍 內，東側為原小金山煤礦 3 號煤層采空區，西側為 3 號煤層原始 區域，北側為原小金山煤礦井筒保護煤柱，南側為 F9 斷層。按 1 號煤層設計，實(shí)際開(kāi)采 3 號煤層。設計 110102 運輸巷長(cháng) 523 米， 110102 回風(fēng)巷長(cháng) 500 米，工作面斜長(cháng) 87 米。 110102 運輸巷在 2014 年 11 月 10 日巷幫鉆場(chǎng)曾發(fā)生一次煤與 瓦斯突出，突出煤量為 10 噸左右，涌出瓦斯量大于 657 立方米。 至事故發(fā)生時(shí)，110102 回風(fēng)巷已施工 450 米；110102 運輸巷 已施工到位，掘進(jìn)距離超過(guò) 500 米，未按要求設置臨時(shí)避難硐室1。 110102 切眼、110106 聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)工作面未實(shí)現獨立通風(fēng)2。 2. 110102 切眼掘進(jìn)工作面情況。  該掘進(jìn)工作面從 110102 運輸巷開(kāi)口點(diǎn)以里 521 米處開(kāi)口，原 按 1 號煤層設計，實(shí)際為 3 號煤層，設計長(cháng)度 86.8 米，以 118 度 方位角 30 度坡度沿煤層頂板掘進(jìn)，風(fēng)鉆打眼、爆破落煤，人工攉 煤，搪瓷溜槽運輸。巷道斷面形狀為矩形，寬 4 米，高 2.1 米， 1《防治煤與瓦斯突出規定》第一百零六條突出煤層的采掘工作面應設置工作面避難所或壓風(fēng)自救系統。應根據具體 情況設置其中之一或混合設置，但掘進(jìn)距離超過(guò) 500m 的巷道內必須設置工作面避難所。 2《煤礦安全規程》第一百五十條 采、掘工作面應當實(shí)行獨立通風(fēng)……- 10 - 凈斷面 8.4 平方米；巷道頂板采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護，左幫打設錨 桿支護（實(shí)際兩幫均未支護）；采用型號為 FBDNo.6.3/2×45kW 局 部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，安設于+1850m 運輸石門(mén)新鮮風(fēng)流中，配風(fēng) 風(fēng)量為每分鐘 387 立方米。 該掘進(jìn)工作面于 2018 年 7 月 29 日中班開(kāi)口，8 月 2 日因頂板 支護存在問(wèn)題被責令停止作業(yè)，8 月 6 日恢復掘進(jìn)，至事故發(fā)生時(shí) 該掘進(jìn)工作面已施工 21 米，迎頭位置正處于原小金山煤礦副井井 筒保護煤柱范圍內應力集中區域。 3. 110102 切眼掘進(jìn)工作面防突工作開(kāi)展情況。 2018 年 7 月 14 日，梓木戛煤礦組織會(huì )審通過(guò)了《盤(pán)縣盤(pán)南煤 業(yè)投資有限公司盤(pán)縣梓木戛煤礦 110102 開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面防突專(zhuān) 項設計及安全技術(shù)措施》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《防突專(zhuān)項設計》），該設計以 重慶創(chuàng )誠公司測定報告中認定的 3 號煤層堅固性系數（數值為 0.31）為依據，采用本煤層順層條帶抽放作為區域防突措施。 設計要求掘進(jìn)前先施工 3 個(gè)取芯孔，采集 6 個(gè)煤樣進(jìn)行區域 突出危險性預測，采用瓦斯含量和瓦斯壓力作為預測指標，采用 鉆屑指標法測鉆屑解析瓦斯指標 K1進(jìn)行區域驗證。 實(shí)際只在 2018 年 7 月 15 日零點(diǎn)班，由打鉆隊職工丁武輝、 丁建興施工了 1 個(gè)取芯孔，在孔深約 48 米處采集了 1 個(gè)煤樣后裝 入煤樣罐中交到實(shí)驗室，由技術(shù)員程超豐對該煤樣進(jìn)行實(shí)驗分析， 并將實(shí)驗數據交給通防副總工程師盛廷余。7 月 16 日，盛廷余出 具了 6 個(gè)煤樣的瓦斯含量記錄表和實(shí)驗測試報告單，并讓程超豐 在 6 份瓦斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字。這 6 份表單中 最大瓦斯含量為每噸 3.6581 立方米，最大瓦斯壓力為 0.03 兆帕。 7 月 17 日早班，由防突組周智勇進(jìn)行第一次區域驗證，測定- 11 - 的驗證指標鉆屑解析瓦斯指標 K1未超過(guò)臨界值。 7 月 26 日、27 日，工人王美云（負責井下瓦斯抽放孔濃度測 定工作）分別入井測量并記錄了 110102 切眼順層瓦斯抽放鉆孔瓦 斯抽采計量裝置上的數據，流量分別是每分鐘 5.6、3.9 立方米， 濃度分別是 6.4%、5.6%；此前無(wú)任何關(guān)于 110102 切眼瓦斯抽放鉆 孔的抽采數據記錄。 7 月 27 日，盛廷余依據以上的報告及數據編制了《110102 開(kāi) 切眼掘進(jìn)工作面消突評價(jià)報告》（K+0m～85m 區段)，判定 110102 開(kāi)切眼（K+0m～85m)范圍內無(wú)突出危險，抽采達標。該報告于 7 月 28 日經(jīng)礦會(huì )審通過(guò)。 7 月 30 日中班、7 月 31 日早班、8 月 2 日夜班由盧小軍（無(wú) 防突作業(yè)資格）3次對110102切眼鉆屑解析瓦斯指標K1進(jìn)行測定， 驗證指標均未超過(guò)臨界值。 （二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。 2018 年 8 月 6 日中班由礦總工程師付邱帶班。15 時(shí)左右各隊 組織召開(kāi)班前會(huì )，15 時(shí) 40 分工人陸續入井。當班共入井 59 人， 其中 8 人在 110102 切眼掘進(jìn)、2 人在 110102 運輸巷打鉆、1 人在 110102 運輸巷開(kāi)皮帶輸送機、5 人在 110106 聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)、9 人在 1856 回風(fēng)石門(mén)巷修，其余人員分別安排在 1800 運輸石門(mén)等地點(diǎn)作 業(yè)。 21 時(shí) 10 分，在井下帶班的付邱發(fā)現+1856m 回風(fēng)石門(mén)風(fēng)流無(wú) 風(fēng)，就到+1850m 北翼集中運輸巷查看，聽(tīng)到隨身攜帶的便攜式瓦 斯檢測儀發(fā)出警報，顯示瓦斯濃度達 2.8%，巷道內有大量粉塵， 隨即打電話(huà)向礦調度室詢(xún)問(wèn)。礦調度室回復，21 時(shí) 10 分煤礦安全 監控系統顯示 110102 切眼 T2 甲烷傳感器異常，21 時(shí) 22 分瓦斯濃- 12 - 度最高為 38.9%，21 時(shí) 20 分總回風(fēng)巷甲烷傳感器瓦斯濃度為 14.64%。付邱立即到 110102 運輸巷外段查看，發(fā)現有人遇險被困。 經(jīng)調查分析，16 時(shí) 43 分，110102 切眼掘進(jìn)工作面進(jìn)行了放 炮作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)，工人正在施工頂板的錨桿眼。事故突出煤 量 549 噸、突出瓦斯量 13900 立方米。 （三）事故信息上報情況。 8 月 6 日 21 時(shí) 15 分，盤(pán)州市安全監管局瓦斯聯(lián)網(wǎng)監控中心發(fā) 現梓木戛煤礦 110102 掘進(jìn)工作面 T2 風(fēng)流瓦斯濃度達 38.9%，總回 風(fēng)瓦斯濃度為 1.13%、隨后達到最大值 14.64%,電話(huà)向煤礦詢(xún)問(wèn)情 況后，立即電話(huà)報告局長(cháng)及局、站相關(guān)人員。21 時(shí) 30 分，煤礦確 定井下發(fā)生突出事故后，電話(huà)召請盤(pán)州市救護隊到礦救援；22 時(shí) 10 分左右，盤(pán)州市相關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)人員陸續到達。23 時(shí) 30 分左 右，在初步核實(shí)清楚事故情況后，盤(pán)州市安全監管局先電話(huà)向六 盤(pán)水市安全監管局和貴州煤礦安監局水城監察分局報告，8 月 7 日 1 時(shí) 10 分向市政府和有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了書(shū)面報告；1 時(shí) 18 分，六 盤(pán)水市安全監管局向貴州煤礦安監局、省安全監管局報告； 1 時(shí) 20 分，貴州煤礦安監局、省安全監管局向應急管理部報告。 （四）事故應急處置情況。 事故發(fā)生后，當班入井的 59 人中有 39 人安全升井，礦長(cháng)程 傳平和總工程師付邱立即組織人員救出了 7 名受傷人員。 接到召請的盤(pán)州市礦山救護隊、盤(pán)江救護大隊先后趕到事故 現場(chǎng)，多批次開(kāi)展現場(chǎng)勘查和井下?lián)岆U救援工作。 6 日 22 時(shí) 26 分至 8 日 23 時(shí) 01 分，救援人員陸續搜尋到 13 名遇難人員。9 日 1 時(shí) 30 分，將遇難人員遺體全部運送出井，事 故應急處置工作結束，事故共造成 13 人死亡，7 人受傷。- 13 - 三、事故原因及性質(zhì) （一）直接原因。 110102 切眼掘進(jìn)工作面位于 3 號煤層突出危險區域，煤礦造 假瓦斯參數，沒(méi)有采取區域瓦斯治理措施，施工的順層瓦斯抽放 鉆孔未能消除突出危險性；工作面沿 31 度上山施工，前方煤體在 瓦斯壓力、集中應力和自重的共同作用下，受風(fēng)動(dòng)錨桿機打頂板 錨桿眼擾動(dòng)影響，失穩，發(fā)生煤與瓦斯突出。 （二）有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題。 1. 梓木戛煤礦主體責任不落實(shí)。 （1）煤礦安全意識不強、法治意識淡薄。未認真吸取 110102 運輸巷鉆場(chǎng) 2014 年 11 月 20 日發(fā)生突出的事故教訓，未采取針對 性的防范措施。沒(méi)有把 2013 年 7 月河南理工大學(xué)測定 3 號煤層最 小堅固性系數 0.2372 作為制定區域防突措施的依據，沒(méi)有按照《煤 礦安全規程》的要求開(kāi)展防突工作3。 （2）“四位一體”防突措施不落實(shí)。 ①煤礦瓦斯地質(zhì)工作不到位。煤礦未將 2014 年 11 月 10 日 110102 運輸巷施工鉆場(chǎng)發(fā)生突出的情況標注在瓦斯地質(zhì)圖上，瓦 斯地質(zhì)圖不能反映真實(shí)情況和指導井下安全生產(chǎn)工作；對整合前 原小金山煤礦副井井筒保護煤柱位置掌握不清；沒(méi)有查清 110102 切眼掘進(jìn)工作面前方地質(zhì)構造情況4；在施工順層抽采鉆孔的過(guò)程 中有 6 個(gè)鉆孔穿巖，未認真分析，調整防突技術(shù)措施。 3《煤礦安全規程》第二百一十條 有下列條件之一的突出煤層，不得將在本巷道施工順煤層鉆孔預抽煤巷條帶瓦斯作 為區域防突措施: （二）歷史上發(fā)生過(guò)突出強度大于 500t/次的。 （三）開(kāi)采范圍內煤層堅固性系數小于 0.3 的；或者煤層堅固性系數為 0.3～0.5，且埋深大于 500m 的；或者煤 層堅固性系數為 0.5～0.8，且埋深大于 600m 的；或者煤層埋深大于 700m 的；或者煤巷條帶位于開(kāi)采應力集中區的。 4《煤礦安全規程》第二百條 突出礦井必須編制并及時(shí)更新礦井瓦斯地質(zhì)圖，更新周期不得超過(guò) 1 年，圖中應當標 明采掘進(jìn)度、被保護范圍、煤層賦存條件、地質(zhì)構造、突出點(diǎn)的位置、突出強度、瓦斯基本參數等，作為突出危險 性區域預測和制定防突措施的依據。- 14 -②110102 切眼掘進(jìn)工作面專(zhuān)項防突設計存在缺陷。采用創(chuàng )誠 貴州分公司提供的不具合法性和可靠性的 3 號煤層堅固性系數作 為區域防突措施的依據；將 110102 切眼布置在原小金山煤礦副井 井筒保護煤柱應力集中區。 ③違規進(jìn)行突出危險性區域預測并造假。煤礦在不掌握煤層 突出危險區域的分布規律、沒(méi)有可靠的預測資料的情況下，回避 110102 運輸巷施工鉆場(chǎng)時(shí)曾發(fā)生煤與瓦斯突出的事實(shí)，違規采用 直接測定參數法預測區域突出危險性；只鉆取了 1 個(gè)煤樣卻出具 了 6 份不同煤樣的測定報告；且實(shí)際采集的 1 個(gè)煤樣未按測定程 序進(jìn)行測定，測定結果失真；煤礦依據虛假、失真的預測結果， 做出 110102 切眼掘進(jìn)工作面無(wú)突出危險的結論，未對 110102 切 眼掘進(jìn)工作面采取區域防突措施。 ④鉆孔施工驗收和抽采計量工作不規范，工作面區域驗證結 果不可靠。鉆孔只驗收孔深，未驗收鉆孔其它參數；瓦斯抽采系 統未按要求及時(shí)安裝瓦斯抽采自動(dòng)計量裝置，抽采量統計不準確、 不真實(shí)；安排無(wú)防突作業(yè)資格人員對 110102 切眼掘進(jìn)工作面進(jìn)行 區域驗證5。 ⑤110102 切眼掘進(jìn)工作面沿本煤層順層布置的 15 個(gè)抽采鉆 孔控制范圍不夠，抽采時(shí)間短，110102 切眼未消除突出危險。 （3）煤礦通風(fēng)系統不合理、不可靠。110102 切眼掘進(jìn)工作面 與 110106 聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)工作面未實(shí)現獨立回風(fēng)；1850 集中運輸石門(mén) 安設 8 臺（4 臺備用）局部通風(fēng)機，分別向 4 個(gè)掘進(jìn)工作面供風(fēng)， 巷道供風(fēng)量小于局部通風(fēng)機吸風(fēng)量6，風(fēng)機與防突風(fēng)門(mén)之間巷道風(fēng) 5《防治煤與瓦斯突出規定》第三十二條 突出礦井的管理人員和井下工作人員必須接受防突知識的培訓，經(jīng)考試合格 后方準上崗作業(yè)。 (三)突出礦井的防突員，屬于特種作業(yè)人員，每年必須接受一次防突知識、操作技能的專(zhuān)項培訓。專(zhuān)項培訓包 括防突的理論知識、突出發(fā)生的規律、區域和局部綜合防突措施以及有關(guān)防突的規章制度等內容 6《煤礦安全規程》第一百六十四條 安裝和使用局部通風(fēng)機和風(fēng)筒時(shí)，必須遵守下列規定：- 15 - 流紊亂。 （4）采掘失調，違規布置掘進(jìn)工作面。井下布置了 5 個(gè)煤巷 掘進(jìn)工作面、2 個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面，煤巷掘進(jìn)工作面數量超出規定 7。 （5）煤礦安全管理混亂。鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實(shí)際 管控者，未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序。對煤礦的 安全投入不足，安全管理人員、技術(shù)人員及特種作業(yè)人員配備不 足，安全培訓不到位；礦井地質(zhì)、瓦斯地質(zhì)、廢棄井巷資料嚴重 缺失；煤礦防突機構不健全，礦長(cháng)未擔任防突領(lǐng)導小組組長(cháng)8，未 定期召開(kāi)防突工作會(huì )議9；對防突工作過(guò)程管理失控，區域突出危 險性預測、驗證等關(guān)鍵環(huán)節無(wú)人監督。 2. 中耀公司對煤礦管理缺失。  對梓木戛煤礦開(kāi)展檢查次數不足，對煤礦防突工作監督審查 不到位。在不能對梓木戛煤礦進(jìn)行實(shí)際管控的情況下，為配合梓 木戛煤礦組織生產(chǎn)，下達了五職礦長(cháng)任命文件，幫助煤礦應付檢 查。 3. 中介公司出具虛假報告。  創(chuàng )誠貴州分公司未按規定程序和規范測定瓦斯基本參數，出 具虛假的瓦斯基本參數測試報告。 4. 盤(pán)州市政府及相關(guān)部門(mén)監管不到位。   （二）壓入式局部通風(fēng)機和啟動(dòng)裝置安裝在進(jìn)風(fēng)巷道中，距掘進(jìn)巷道回風(fēng)口不得小于 10m；全風(fēng)壓供給該處的風(fēng) 量必須大于局部通風(fēng)機的吸入風(fēng)量，局部通風(fēng)機安裝地點(diǎn)到回風(fēng)口間的巷道中的最低風(fēng)速必須符合本規程第一百三 十六條的要求。 7《煤礦安全規程》第九十五條第二款 一個(gè)采（盤(pán)）區內同一煤層的一翼最多只能布置 1 個(gè)采煤工作面和 2 個(gè)煤（半 煤巖）巷掘進(jìn)工作面同時(shí)作業(yè)。一個(gè)采（盤(pán)）區內同一煤層雙翼開(kāi)采或者多煤層開(kāi)采的，該采（盤(pán)）區最多只能布 置 2 個(gè)采煤工作面和 4 個(gè)煤（半煤巖）巷掘進(jìn)工作面同時(shí)作業(yè)。 8《防治煤與瓦斯突出規定》第四條有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人及突出礦井的礦長(cháng)是本單位防突工作的第一責 任人。 有突出礦井的煤礦企業(yè)、突出礦井應當設置防突機構，建立健全防突管理制度和各級崗位責任制。 9《防治煤與瓦斯突出規定》第二十六條 有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人、突出礦井礦長(cháng)應當分別每季度、每月進(jìn) 行防突專(zhuān)題研究，檢查、部署防突工作;保證防突科研工作的投入，解決防突所需的人力、財力、物力;確保抽、掘、 采平衡;確保防突工作和措施的落實(shí)。- 16 -（1）盤(pán)州市政府對相關(guān)部門(mén)工作督促、檢查不嚴，對安全生 產(chǎn)齊抓共管督促不到位，未督促相關(guān)部門(mén)建立健全聯(lián)合執法機制； 對能源局（煤炭局）專(zhuān)業(yè)人員配備不合理，現有人員不能滿(mǎn)足對 轄區內煤炭行業(yè)管理工作的需要。 （2）盤(pán)州市能源局對煤礦行業(yè)監管工作不細、不實(shí)、不嚴， 未按制定的計劃開(kāi)展煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)檢查，現場(chǎng)檢查工作流于 形式，下達執法文書(shū)后未認真督促整改和驗收。 （3）盤(pán)州市安全監管局及安監站對駐礦安監員管理不到位； 安全監管執法不嚴謹，檢查重點(diǎn)不明確，隨意停止和恢復掘進(jìn)， 對梓木戛煤礦通風(fēng)系統存在的安全隱患督促整改不到位。 （三）事故性質(zhì)。 經(jīng)調查認定，貴州省六盤(pán)水市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與 瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 四、對事故責任人和責任單位的處理建議 根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨 紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見(jiàn)： 移送司法機關(guān)立案調查人員待司法機關(guān)作出處理后，屬中共 黨員的，由當地紀檢機關(guān)或負管轄權的單位及時(shí)給予相應的黨紀 政紀處分。 （一）由司法機關(guān)立案調查的人員（6 人）。 1. 盛廷余，梓木戛煤礦副總工程師，協(xié)助總工程師管理“一 通三防”和瓦斯抽采等工作。違規開(kāi)展區域預測和瓦斯參數測定 工作，出具虛假的煤樣檢測結果，并以此為依據編制掘進(jìn)工作面 前方條帶瓦斯已消突的虛假報告，誤導煤礦在未消除突出危險的 區域掘進(jìn)作業(yè)。對事故發(fā)生負直接責任，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管- 17 - 理人員執業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調查10。 2. 付邱，中共黨員，梓木戛煤礦總工程師，負責“一通三防” 及技術(shù)管理工作。對煤礦通風(fēng)系統、礦井地質(zhì)、瓦斯防治方面工 作管理不到位，對防突工作過(guò)程管理失控，認可了虛假、失真的 預測結果，沒(méi)有對 110102 切眼掘進(jìn)工作面采取區域防突措施。對 事故發(fā)生負主要責任，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格， 移送司法機關(guān)立案調查。 3. 陳培，梓木戛煤礦安全副礦長(cháng)，負責全礦安全管理。未認 真履行安全管理職責，對煤礦瓦斯防治工作存在的問(wèn)題失察，未 糾正煤礦通風(fēng)系統、采掘布局等方面存在的問(wèn)題。對事故發(fā)生負 主要責任，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，移送司法機 關(guān)立案調查。 4. 黃躍林，梓木戛煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責全礦生產(chǎn)管理。違 反規定在井下施工 5 個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面、2 個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面；安 排 110102 切眼和 110106 聯(lián)絡(luò )巷同時(shí)作業(yè)，110102 切眼發(fā)生事故 后波及到 110106 聯(lián)絡(luò )巷作業(yè)人員。對事故發(fā)生負主要責任，建議 移送司法機關(guān)立案調查。 5. 程傳平，中共黨員，梓木戛煤礦礦長(cháng)，負責全礦安全生產(chǎn) 管理工作。未健全煤礦防突機構及人員、未落實(shí)防突工作制度； 違規布置井下掘進(jìn)工作面，導致通風(fēng)系統存在重大安全隱患，在 110102 切眼未消除突出危險的情況下組織掘進(jìn)。對事故發(fā)生負主 10《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職 責： （一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案； （三）督促落實(shí)本單位重大危險源的安全管理措施； （五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議； （六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為； （七）督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。 第九十三條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正；導致發(fā)生生 產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構成犯罪的，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任。- 18 - 要責任，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，終身不得擔任 本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人11，移送司法機關(guān)立案調查。 6. 龔愛(ài)民，中共黨員，鴻錦泰公司法定代表人、總經(jīng)理，負 責鴻錦泰公司日常工作，梓木戛煤礦實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理者。對煤礦的 安全管理失控，未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，未配足 安全管理人員、技術(shù)人員和特種作業(yè)人員；未認真管理好梓木戛 煤礦正常安全生產(chǎn)秩序，對梓木戛煤礦安全生產(chǎn)工作督促、檢查 不到位。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關(guān)立案調查。 （二）對相關(guān)企業(yè)人員的處理建議（7 人）。 7. 程超豐，梓木戛煤礦瓦斯實(shí)驗室化驗員。未按規定開(kāi)展煤 樣檢驗工作；在通防副總工程師盛廷余的授意下，在 5 份假的瓦 斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字，為區域預測報告作假提 供幫助。對事故負有重要責任，建議給予解聘處理。 8. 金道克，中共黨員，鴻錦泰公司副總經(jīng)理、中耀公司駐梓 木戛煤礦安監站站長(cháng)。未認真監督梓木戛煤礦的安全生產(chǎn)工作， 未按駐礦職責要求開(kāi)展相應工作，對梓木戛煤礦安全督查不到位， 未制止和糾正梓木戛煤礦違規組織生產(chǎn)的行為。對事故的發(fā)生負 重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款12。 9. 楊偉，鴻錦泰公司執行董事。未健全梓木戛煤礦安全管理 體系，對礦管理人員履職情況監督不到位，對梓木戛煤礦安全生 產(chǎn)工作督促不到位，礦權變更后未主動(dòng)配合中耀公司對礦進(jìn)行監 11《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人依照前款規定受刑事處罰或者撤職 處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人；對重大、特別重大 生產(chǎn)安全事故負有責任的，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。 12《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給 予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處 1 萬(wàn)元以上 3 萬(wàn)元以下罰款，對其主要負責人、其他有關(guān)人員處 1000 元以上 1 萬(wàn) 元以下的罰款： （一）違反操作規程或者安全管理規定作業(yè)的； （二）違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的； （三）發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的； （六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問(wèn)題的；- 19 - 管。對事故發(fā)生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之 六十的罰款13。 10. 吳根旺，中共黨員，中耀公司副總經(jīng)理。未有效履行對 梓木戛煤礦的監管職責，對梓木戛煤礦開(kāi)展安全檢查次數不足， 對梓木戛煤礦“一通三防”管理工作中存在的問(wèn)題失察，未督促 公司派駐梓木戛煤礦安全監督管理站按規定職責開(kāi)展工作。對事 故發(fā)生負有重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款。 11. 楊吉，中共黨員，中耀公司總經(jīng)理。對梓木戛煤礦安全 管理工作中存在的問(wèn)題失察，未有效組織對梓木戛煤礦的安全監 管，未糾正梓木戛煤礦管理中存在的問(wèn)題。對事故發(fā)生負有重要 責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。 12. 白財富，中共黨員，中耀公司法定代表人、董事長(cháng)。未 理順公司對煤礦的經(jīng)營(yíng)管理權限，在不能對梓木戛煤礦進(jìn)行實(shí)際 管控的情況下，為配合梓木戛煤礦組織生產(chǎn)，下達了五職礦長(cháng)任 命文件及派駐安全監督管理站通知，幫助煤礦應付檢查。對事故 發(fā)生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。 13. 張仁松，創(chuàng )誠貴州分公司負責人。未按規定程序和規范 測定瓦斯基本參數，超越資質(zhì)許可范圍出具虛假的瓦斯基本參數 測試報告。對事故發(fā)生負有主要責任，建議對其處肆萬(wàn)元人民幣 的罰款14。 13《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責： （一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制； （二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程； （四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施； （五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患； 第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全 生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款： （三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款； 14《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條 承擔安全評價(jià)、認證、檢測、檢驗工作的機構，出具虛假證明的，沒(méi) 收違法所得；違法所得在十萬(wàn)元以上的，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；沒(méi)有違法所得或者違法所得不足 十萬(wàn)元的，單處或者并處十萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下的罰款；對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬(wàn)元 以上五萬(wàn)元以下的罰款；給他人造成損害的，與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位承擔連帶賠償責任……- 20 - （三）對相關(guān)公職人員的處理建議。 盤(pán)州市安全監管局相關(guān)人員（8 人）。  14. 卜國政，中共黨員，2018 年 7 月 3 日起任盤(pán)州市安全監 管局派駐梓木戛煤礦駐礦安監員（事業(yè)編制）。未認真履行職責， 對梓木戛煤礦防突員資質(zhì)及防突人員無(wú)證上崗問(wèn)題失察，對梓木 戛煤礦通風(fēng)系統存在的隱患督促整改不到位。對事故發(fā)生負重要 責任，鑒于其任職時(shí)間短，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。 15. 洪運富，中共黨員，盤(pán)州市安全監管局派駐梓木戛煤礦 駐礦安監員（事業(yè)編制）。未認真履行職責，未發(fā)現煤礦突出危 險性區域預測造假問(wèn)題，對梓木戛煤礦專(zhuān)項防突設計存在缺陷的 問(wèn)題失察，對梓木戛煤礦通風(fēng)系統存在的隱患督促整改不到位。 對事故發(fā)生負主要責任，建議給予降低崗位等級處分。 16. 屠金撥，盤(pán)州市安全監管局石橋安監站副站長(cháng)，協(xié)助安 監站負責人開(kāi)展工作（事業(yè)編制）。未認真履行職責，對轄區內 煤礦的主要災害未認真了解，對梓木戛煤礦專(zhuān)項防突設計存在缺 陷的問(wèn)題失察，對梓木戛煤礦通風(fēng)系統存在的隱患督促整改不到 位，對本站相關(guān)人員和駐礦安監員管理不到位。對事故發(fā)生負主 要責任，建議給予降低崗位等級處分。 17. 瞿家筆，中共黨員，盤(pán)州市安全監管局石橋安監站負責 人（事業(yè)編制）。未認真履行職責，未按規定對轄區內煤礦的主 要災害進(jìn)行認真了解，沒(méi)有把握工作重點(diǎn)，對梓木戛煤礦專(zhuān)項防 突設計存在缺陷的問(wèn)題失察，對梓木戛煤礦通風(fēng)系統存在的隱患 督促整改不到位，對本站相關(guān)人員和駐礦安監員管理不到位。對 事故發(fā)生負主要責任，建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處 分。- 21 - 18. 繆濤，盤(pán)州市安全監管局煤監三科負責人（事業(yè)編制）。 沒(méi)有嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《盤(pán)州市標本兼 治遏制重特大事故試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（盤(pán)州黨辦發(fā)﹝2017﹞12 號）、《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展煤礦全面安全“體檢”專(zhuān)項檢查工作的 通知》（盤(pán)州安監通﹝2018﹞61 號）等文件要求認真履行安全生 產(chǎn)監管工作，對梓木戛煤礦不按《防治煤與瓦斯突出規定》的要 求編制相關(guān)方案和規程，發(fā)現梓木戛煤礦在瓦斯治理工作上弄虛 作假未做處理；在 2018 年 7 月 30 日到梓木戛煤礦檢查時(shí)，發(fā)現 該煤礦存在共用回風(fēng)巷存在隱患時(shí)，沒(méi)有按規定作出書(shū)面處理， 僅口頭提出制定交替作業(yè)方案的要求，事后未跟蹤檢查，執法不 嚴謹、不規范。對事故的發(fā)生負重要責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處 分。 19. 丁偉庚，盤(pán)州市安全監管局黨組成員、副局長(cháng)。在實(shí)際 開(kāi)展工作中，沒(méi)有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定認 真履行職責，不嚴格落實(shí)盤(pán)州市安全監管局印發(fā)有關(guān)煤與瓦斯防 突治理文件開(kāi)展工作，對分管的煤監三科和石橋安監站開(kāi)展工作 督促檢查不到位，造成執法檢查監管工作措施不力，對梓木戛煤 礦在瓦斯防突治理工作上弄虛作假、擅自恢復 110102 切眼掘進(jìn)面 作業(yè)的行為失察，工作失職。對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建 議給予政務(wù)記過(guò)處分。 20. 楊龍俊，盤(pán)州市安全監管局黨組副書(shū)記、安全生產(chǎn)執法 監察局專(zhuān)職副局長(cháng)。在日常工作中，沒(méi)有嚴格按照《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》的規定履行安全生產(chǎn)監管工作職責，貫徹落實(shí) 文件重安排輕落實(shí)，未嚴格按照文件要求督導檢查，督促工作不 力，對列為重點(diǎn)監管的煤礦檢查指導不夠，造成執法檢查工作走- 22 - 過(guò)場(chǎng)，重點(diǎn)不明確、執法不嚴謹，對煤監三科和石橋鎮安監站開(kāi) 展監管工作失察，致使石橋安監站及有關(guān)職能科室對梓木戛煤礦 監管失控。對該事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù)記過(guò) 處分。 21. 畢仁良，盤(pán)州市安全監管局黨組書(shū)記、局長(cháng)，安全生產(chǎn) 執法監察局局長(cháng)。沒(méi)有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規 定認真履行職責，未及時(shí)糾正安全監管局領(lǐng)導班子的分工與實(shí)際 開(kāi)展工作不一致問(wèn)題，未嚴格貫徹落實(shí)上級文件和會(huì )議精神，以 會(huì )議落實(shí)會(huì )議、以文件落實(shí)文件，對各分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導安排部署的 工作督促不力。對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù)警 告處分。 盤(pán)州市能源局（煤炭局）相關(guān)人員（4 人）。  22. 劉璟，中共黨員，盤(pán)州市能源局（煤炭局）煤監股負責 人、盤(pán)南檢查組組長(cháng)（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監管意識不 強，組織盤(pán)南檢查組開(kāi)展煤炭檢查工作不嚴、不細，導致工作流 于形式，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安 全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生負重要責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處 分。 23. 朱照鵬，盤(pán)州市能源局（煤炭局）科技裝備股股長(cháng)，盤(pán) 南檢查組副組長(cháng)（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監管意識不強， 開(kāi)展煤炭安全檢查工作不嚴、不細，不實(shí)，安排盤(pán)南檢查組成員 開(kāi)展工作內容不清，導致執法工作流于形式，未按“安全生產(chǎn)月” 工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生 負重要責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。 24. 包喬發(fā)，中共黨員，盤(pán)州市能源局副局長(cháng)、礦山救護隊- 23 - 隊長(cháng)、盤(pán)北檢查組組長(cháng)。對煤炭行業(yè)安全監管意識不強，對煤炭 監管股等涉煤股室干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監管教育、引 導、指導不力，對煤礦行業(yè)監管不夠重視，督促煤炭監管股等涉 煤股室工作不力，對盤(pán)南檢查組沒(méi)有單獨到梓木戛煤礦開(kāi)展安全 檢查失察，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的 安全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù) 警告處分。 25. 王丕科，中共黨員，盤(pán)州市能源局局長(cháng)。統籌全局意識 不夠，對煤炭行業(yè)安全監管意識不強，對煤炭監管股等涉煤股室 干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監管教育、引導、指導不力，對 盤(pán)南檢查組工作調度不夠，對該組沒(méi)有單獨到梓木戛煤礦單獨開(kāi) 展安全檢查失察，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢 查出的安全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議給 予政務(wù)警告處分。 盤(pán)州市市委和市人民政府相關(guān)人員（2 人）。  26. 鄒立宏，盤(pán)州市委常委，盤(pán)州市人民政府副市長(cháng)。對分 管部門(mén)市安全監管局、市能源局（煤炭局）開(kāi)展的工作督促、檢 查不力，對安全生產(chǎn)齊抓共管督促不到位。對事故的發(fā)生負有領(lǐng) 導責任，建議給予政務(wù)警告處分。 27. 李令波，盤(pán)州市委副書(shū)記，盤(pán)州市人民政府市長(cháng)。對市 政府分管領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)工作督促指導不力，對安全生產(chǎn)齊抓共 管督促不到位。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行誡勉 談話(huà)。 （四）對責任單位的處理建議。 1．梓木戛煤礦防突工作不到位，對重大事故發(fā)生負有責任，- 24 - 建議由貴州煤礦安監局水城監察分局依法對梓木戛煤礦處叁佰萬(wàn) 元的罰款15。 建議相關(guān)部門(mén)將梓木戛煤礦納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。 2．中耀公司對所屬礦井安全監管不到位，對梓木戛煤礦重大 事故負有責任，建議由貴州煤礦安監局暫扣其安全生產(chǎn)許可證16。 建議相關(guān)部門(mén)將中耀公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。 3. 創(chuàng )誠貴州分公司未按規定程序和規范測定瓦斯基本參數， 出具虛假的瓦斯基本參數測試報告。建議由六盤(pán)水市有關(guān)部門(mén)沒(méi) 收其違法所得 21 萬(wàn)元，并處違法所得 5 倍罰款（105 萬(wàn)元），共計 126 萬(wàn)元； 重慶創(chuàng )誠公司對貴州分公司管理不到位，建議相關(guān)部門(mén)將重 慶創(chuàng )誠公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。 4．建議責成盤(pán)州市人民政府向六盤(pán)水市人民政府作出書(shū)面檢 查。 5．建議責成六盤(pán)水市人民政府向貴州省人民政府作出書(shū)面檢 查。 五、防范措施建議 （一）嚴格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責任，提升安全生產(chǎn)基礎管理 水平。 煤礦企業(yè)必須依法辦礦、依法生產(chǎn)、依法管理，健全安全 管理機構，配足安全技術(shù)管理人員，建立以問(wèn)題為導向的安全責 任制和符合法律法規、科技水平、安全生產(chǎn)要求的規章制度，強 化以總工程師為首的技術(shù)管理體系，對存在安全隱患的操作流程 15《安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全 事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款： （三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款； 16《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條 事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，由有關(guān)部門(mén)依法暫扣或者 吊銷(xiāo)其有關(guān)證照……。- 25 - 進(jìn)行“流程再造”，對瓦斯治理工作中鉆孔、封孔、連管、抽放、 評價(jià)、驗證等關(guān)鍵環(huán)節實(shí)現全過(guò)程管控。加大對從業(yè)人員的培訓， 進(jìn)一步規范員工操作行為，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技 能和綜合素質(zhì)水平。 （二）強化煤礦地質(zhì)基礎管理，做好瓦斯治理基礎工作。一 是煤礦企業(yè)要高度重視地質(zhì)預測預報工作，采用物探先行、鉆探 驗證的方式，進(jìn)行超前探測，做好地質(zhì)編錄工作，科學(xué)分析地質(zhì) 構造，及時(shí)準確掌握煤層層位、地層產(chǎn)狀和圍巖變化情況，根據 構造特點(diǎn)采取有針對性的防范措施。二是在地質(zhì)先行的基礎上， 及時(shí)測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速 度、堅固性系數、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數，以 及抽采鉆孔瓦斯流量衰減系數和有效抽采半徑。準確掌握煤層瓦 斯賦存規律和煤與瓦斯突出危險狀況，繪制各煤層瓦斯地質(zhì)圖， 為礦井瓦斯治理和突出災害防治提供科學(xué)依據。三是加強整合礦 井基礎地質(zhì)工作，強化隱蔽致災因素調查力度，查清地質(zhì)構造、 老巷及采空區分布狀況，避免防止應力集中造成突出事故及其它 災害事故的發(fā)生。 （三）充分發(fā)揮集團效應，切實(shí)加強煤礦企業(yè)集團公司的管 理。一是監管部門(mén)要加強對集團公司的監督檢查，督促集團公司 建立健全管理機構、配齊能滿(mǎn)足對所屬礦井管理所需的安全和技 術(shù)管理人員、完善安全責任體系和相應的崗位責任制，對公司不 能正常運作，不能履行主體責任的，依法進(jìn)行查處；對于松散型 的公司，將其公司及所屬煤礦列為重點(diǎn)監管監察對象，通過(guò)嚴格 執法倒逼企業(yè)落實(shí)主體責任。二是集團公司要切實(shí)履行對所屬礦 井的管理職責。重點(diǎn)要做好所屬礦井重大技術(shù)方案、規程措施的- 26 - 審批和備案工作，及時(shí)掌握煤礦的生產(chǎn)作業(yè)狀態(tài)，強化現場(chǎng)監督 檢查，確保其安全生產(chǎn)；三是企業(yè)要加強煤礦過(guò)戶(hù)轉讓期間的安 全管理，防止出現管理真空期，新公司必須組織煤礦建立健全安 全管理機構，對煤礦重要的技術(shù)資料重新進(jìn)行審查，實(shí)際介入煤 礦管理，確保煤礦具備安全生產(chǎn)的必備條件后方可組織井下作業(yè)。 （四）嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)增強安全生產(chǎn)監管工 作。一是充分認識當前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，深刻汲取 事故教訓，各級黨委、政府要按照《貴州省黨政領(lǐng)導干部安全生 產(chǎn)責任制實(shí)施細則》要求，切實(shí)擔當起“促一方發(fā)展、保一方平 安”的政治責任，有效防范安全風(fēng)險，把安全生產(chǎn)納入職責清單， 嚴格落實(shí)“一崗雙責”制度，定期分析研究安全生產(chǎn)方面存在的 問(wèn)題; 二是全面梳理轄區煤礦安全工作中存在的突出問(wèn)題、薄弱 環(huán)節和漏洞盲區，對存在違法違規的煤礦企業(yè)，嚴格按照“四個(gè) 一律”進(jìn)行處理，防范類(lèi)似事故發(fā)生，堅決扭轉煤礦安全生產(chǎn)被 動(dòng)局面；三是要加強安全監管隊伍建設，配齊配強監管人員，進(jìn) 一步優(yōu)化煤礦駐礦安全監管工作，積極推進(jìn)駐礦和巡查相結合的 模式，發(fā)揮好駐礦安監員信息員、宣傳員和監督員的作用，守好 煤礦安全生產(chǎn)防線(xiàn)。 （五）深刻吸取事故教訓，精準檢查突出重點(diǎn)。一是要對煤 礦的開(kāi)拓布署、采掘布置、通風(fēng)系統等進(jìn)行全面摸底，嚴防因采 掘失調、違規多頭布置掘進(jìn)工作面而導致的違法違規生產(chǎn)；二是 加大煤與瓦斯突出方面的執法檢查力度，嚴厲打擊礦井“瓦斯參 數作假、鉆孔施工作假，抽采計量作假、措施檢驗作假、達標評 判作假”等行為，對區域防突措施不到位，未消除突出危險的煤 層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯治理效果不達標冒險蠻干- 27 - 行為。三是立即暫停本區域內采用本煤層順層鉆孔預抽作為區域 防突措施的掘進(jìn)工作面施工，重新論證采用順層鉆孔預抽煤巷條 帶瓦斯的必要條件，嚴防煤礦企業(yè)在基礎數據和關(guān)鍵數據上弄虛 作假，降低標準，由市級煤礦安全監管部門(mén)逐一復查驗收同意， 方可恢復掘進(jìn)施工。 

貴州省六盤(pán)水市盤(pán)州市梓木戛煤礦“8·6” 重大煤與瓦斯突出事故調查組 2018 年 12 月 5 日