鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”較大容器爆炸事故調查報告

發(fā)布日期：2016-10-28 信息來(lái)源： 點(diǎn)擊數： 2279

    2015年3月14日16時(shí)30分左右，位于鞏義市竹林鎮的鞏義市牡丹焊接材料有限公司發(fā)生一起容器爆炸事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失約205萬(wàn)元。

    依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，2015年3月14日晚，鞏義市人民政府批準成立了由市安全監管局牽頭，市監察局、公安局、總工會(huì )、質(zhì)監局和竹林鎮政府組成的鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”較大容器爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請鞏義市人民檢察院派員參加了事故調查,事故調查組還聘請有關(guān)專(zhuān)家參與了事故調查。

    事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證，并到同類(lèi)廠(chǎng)家進(jìn)行了查看和技術(shù)人員進(jìn)行了交流，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定該事故為特種設備較大事故。依據《特種設備安全法》相關(guān)規定，鞏義市政府向省政府進(jìn)行了事故調查移交請示，按照省政府安委會(huì )的批復精神，事故調查組繼續完成了事故調查工作。事故調查組最后認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

鞏義市牡丹焊接材料有限公司位于鞏義市竹林鎮鎮東街，距310國道南約150米處。該公司創(chuàng )建于2001年，2004年從小關(guān)鎮搬遷到現址，主要從事焊接材料生產(chǎn)和銷(xiāo)售，企業(yè)性質(zhì)：有限責任公司，法定代表人姓名：張永福。工商營(yíng)業(yè)執照注冊號：410181100004936(1-1)，公司注冊資本500萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷(xiāo)售燒結焊劑；銷(xiāo)售耐火材料。

該公司現有職工25人，設有1名兼職安全生產(chǎn)管理人員，負責全廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作。

（二）設備設施運行情況

    事故現場(chǎng)位于生產(chǎn)區西南部，爆炸容器名稱(chēng)為水玻璃溶解滾筒（該企業(yè)稱(chēng)為熔釜），長(cháng)約2.5m，直徑1.6m，容積約為5m³，滾筒東西方向放置，滾筒東邊設置有電機、變速箱、大、小齒輪，進(jìn)料口設置在東邊的封頭上，滾筒西邊設置有出料管道，出料管上依次設置有取樣閥、安全閥、壓力表，之后是能拆卸的閥門(mén)、法蘭，正常工作時(shí)，安全閥、壓力表與滾筒一起轉動(dòng)。滾筒壁厚為14mm—16mm，兩邊封頭厚度10mm—12mm，壓力表最大顯示為1.2MPa,安全閥是彈簧式，設定在壓力達到0.7MPa時(shí)排氣泄壓（但壓力表和安全閥在事故發(fā)生后均未找到）。滾筒下半部位于地溝內，地溝底部用煤爐加熱，滾筒固定于煤爐上部，生產(chǎn)工藝流程主要是將約1.5-1.8噸固體硅酸鈉通過(guò)加料口投入滾筒內，加入約50公斤燒堿（片狀），再加水至滾筒與加料口持平，然后將加料口密閉，開(kāi)始加熱，加熱過(guò)程中，利用電機帶動(dòng)滾筒旋轉，均勻加熱，在高溫高壓下（經(jīng)查證，這批固體硅酸鈉模數為3.33，融化成液態(tài)需要2個(gè)條件，一是溫度達到144度以上；二是壓力達到0.404MPa以上）融化成膠狀（俗稱(chēng)水玻璃），經(jīng)化驗員從取樣閥取樣化驗，比重達到標準后，由操作工閉火，打開(kāi)大閥門(mén)，通過(guò)管道將液態(tài)硅酸鈉放入旁邊的冷卻池，以備后續生產(chǎn)時(shí)取用。

    該水玻璃溶解滾筒屬非法仿造自制壓力容器，該公司未提供該設備任何設計、制造、安裝、維修等相關(guān)資料，也未能提供任何運行記錄。該類(lèi)設備屬壓力容器，應有取得資質(zhì)的廠(chǎng)家制造、安裝。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

    2015年3月13日，該公司經(jīng)理張永福和生產(chǎn)主管趙文明安排操作工鄭全有進(jìn)行固體硅酸鈉的融化準備工作，鄭全有將約1.5—1.8噸固體硅酸鈉投入滾筒內，加入約50公斤燒堿（片狀），加滿(mǎn)水，然后進(jìn)行密閉。2015年3月14日早上7：30分左右，生產(chǎn)主管趙文明夜班下班前將煤爐點(diǎn)火，并安排前來(lái)上班的操作工鄭全有開(kāi)始對滾筒進(jìn)行燒火加溫，隨后趙文明下班回家。大約11點(diǎn)左右，張永福在公司門(mén)口看到后面燒火的煙太大，就讓在旁邊的廚師李新枝去通知鄭全有少下點(diǎn)煤，李新枝就去通知了鄭全有。隨后，鄭全有到伙房吃飯，張永福又親自交代鄭全有，鄭全有說(shuō)：“火已經(jīng)壓小了”，然后，張永福去鞏義市區購買(mǎi)機器配件。大約下午2點(diǎn)多，李新枝和化驗員代宏勤一塊去后面燒火處，當時(shí)滾筒處于加溫狀態(tài)，李新枝對代宏勤說(shuō)“燒的差不多了，把料放了吧”，代宏勤說(shuō)“不中，涼爐子、涼火，至少得燒11個(gè)小時(shí)，再燒燒吧”，然后，李新枝和化驗員代宏勤就去前面了。下午3點(diǎn)40分左右，張永福接到公司辦公室的電話(huà)，說(shuō)滾筒進(jìn)料口開(kāi)始漏氣，張永福就急忙往家趕，并電話(huà)通知趙文明先去處理，當他趕到310國道往公司拐的路口時(shí)，看到附近有許多人，廠(chǎng)區附近煙（灰）塵很大，爆炸已經(jīng)發(fā)生。
    經(jīng)調查了解，現場(chǎng)當時(shí)的情況為：工人馬振威下午4點(diǎn)多去后邊上廁所，經(jīng)過(guò)滾筒時(shí)，看到趙文明、代宏勤和鄭全有3個(gè)人在滾筒東北角說(shuō)話(huà)，由于他急著(zhù)上廁所，也沒(méi)注意他們說(shuō)什么，連趙文明喊他給他煙他都沒(méi)接，直接去了廁所，剛到廁所，還沒(méi)來(lái)得及解手，就爆炸了。爆炸時(shí)間大約是下午4點(diǎn)30分左右，現場(chǎng)3人當場(chǎng)被炸身亡，在廁所內的馬振威和車(chē)間內的趙秀彩被氣浪掀起的雜物砸傷。

張永福趕到現場(chǎng)后，事故已經(jīng)發(fā)生了約10分鐘，他立即安排撥打110、120急救電話(huà)，準備向竹林鎮政府報告，這時(shí)竹林鎮相關(guān)人員已經(jīng)趕到，簡(jiǎn)單了解情況后，竹林鎮政府一邊安排救援，一邊向市政府報告，市政府接報告后，立即啟動(dòng)應急響應，市相關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)部門(mén)先后趕赴現場(chǎng)進(jìn)行搶險救援，下午6點(diǎn)左右，搶險救援基本結束。經(jīng)清點(diǎn)，事故共造成3人死亡，2人受傷，受傷人員住院接受治療，無(wú)生命危險。 

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失約205萬(wàn)元。

    死亡人員基本情況：

   受傷人員基本情況：

    四、事故原因、性質(zhì)　　

    （一）直接原因

企業(yè)使用非法仿造自制壓力容器并非法安裝使用，無(wú)設計參數，無(wú)運行（承壓）參數，違反規定，未經(jīng)檢測檢驗以及報備管理，承壓能力差，且安全附件失靈（連接滾筒的管道上裝有壓力表和安全閥，但是未經(jīng)檢查檢驗）；操作人員鄭全有未經(jīng)正規培訓初次上崗，無(wú)章操作，采用明火長(cháng)時(shí)間不間斷直接加熱，造成水玻璃溶解滾筒內壓力過(guò)高，導致滾筒嚴重超溫超壓發(fā)生爆炸。 

    （二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。沒(méi)有層層簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全操作規程缺失，未建立漏膠安全處置規程，未建立事故應急救援預案。

2、安全教育培訓不落實(shí)。公司雖有安全教育培訓制度，但安全教育培訓記錄、職工安全教育培訓檔案均為空白，重要崗位職工上崗前沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規培訓。

3、設備安全管理不到位。具體到本次爆炸的滾筒，無(wú)技術(shù)檔案資料，管理及操作人員對設備內部構造不了解，無(wú)操作規程，對水玻璃溶解過(guò)程的危險性認識不足，操作人員憑經(jīng)驗、感覺(jué)、直覺(jué)操作。

4、該公司主要負責人和管理人員對溶解滾筒裝置進(jìn)行隱蔽偽裝，刻意逃避監管。

5、竹林鎮政府及市質(zhì)量技術(shù)監督局雖然對該企業(yè)也進(jìn)行了安全檢查，但是隱患排查不深入，未能發(fā)現該企業(yè)非法仿造自制、安裝、使用壓力容器。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”容器爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）對責任單位的處理建議：

鞏義市牡丹焊接材料有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)規章制度不健全，未制定壓力容器安全操作規程，使用落后工藝、使用非法仿造自制壓力容器，對事故發(fā)生負有主要責任，建議依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，對鞏義市牡丹焊接材料有限公司處以五十萬(wàn)元的行政處罰。

（二）對相關(guān)責任人的處理建議:

1、鄭全有，該公司水玻璃溶解滾筒操作工，未經(jīng)正規培訓無(wú)證上崗操作，采用明火長(cháng)時(shí)間持續不間斷加溫，造成設備超溫超壓發(fā)生爆炸，是導致事故發(fā)生的直接責任人，應追究其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

2、趙文明，該公司生產(chǎn)、安全負責人，負責該公司安全生產(chǎn)管理工作。作為企業(yè)的安全負責人，未制定水玻璃溶解滾筒安全操作規程，未建立漏膠安全處置規程，設備安全管理不到位，職工教育培訓不到位，對事故發(fā)生應負主要責任，應追究其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

3、 張永福，該公司經(jīng)理，法人代表。作為主要負責人，安全生產(chǎn)職責履行不到位，未開(kāi)展隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)投入不足，使用非法仿造自制安裝壓力容器，未制定事故應急救援預案，對事故的發(fā)生應負重要責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任并依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規定，對其處以上年收入40%共計一萬(wàn)六千八百元（16800.00元）的罰款。

4、張東偉，中共黨員，鞏義市竹林鎮人民政府安全生產(chǎn)管理辦公室主要負責人。其在對該企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查工作中，措施不力，檢查不徹底，存在盲區，沒(méi)有發(fā)現存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予張東偉黨內警告處分。

5、岳喜峰，中共黨員，鞏義市質(zhì)量技術(shù)監督局監管一科科長(cháng)。負責全市承壓類(lèi)特種設備（鍋爐、壓力容器、壓力管道）的設計、制造、安裝、使用、修理改造和檢驗檢測的監督檢查和管理工作，對監管行業(yè)安全生產(chǎn)排查工作開(kāi)展不全面、不深入，沒(méi)有發(fā)現該企業(yè)存在的安全隱患，對事故的發(fā)生應負領(lǐng)導責任，建議給予岳喜峰行政警告處分。

六、防范措施與建議

針對該起事故暴露出的問(wèn)題，為進(jìn)一步細化工作措施，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任，加強安全生產(chǎn)監管，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下措施與建議：

（一）對鞏義市牡丹焊接材料有限公司在全市予以通報，全市相關(guān)企業(yè)要汲取此次事故教訓，舉一反三，全面排查整改隱患，并對相關(guān)人員進(jìn)行安全培訓，確保全市安全生產(chǎn)工作穩定。

（二）鞏義市牡丹焊接材料有限公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任。建立健全安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全操作規程，加強從業(yè)人員安全教育培訓，加大安全設施投入。

    （三）鞏義市牡丹焊接材料有限公司要開(kāi)展經(jīng)常的安全隱患排查治理活動(dòng)，規范特種設備的購置、使用和管理，杜絕非法制造、使用壓力容器等問(wèn)題，消除設備設施安全隱患，杜絕三違作業(yè)。

（四）竹林鎮政府及市政府相關(guān)部門(mén)要汲取此次事故教訓，舉一反三，按照鞏義市“六打六治”打非治違專(zhuān)項行動(dòng)要求，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，嚴厲打擊非法仿制自造、使用壓力容器等違法行為，消除各類(lèi)安全隱患，確保全市安全生產(chǎn)穩定。

             鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”

        容器爆炸事故調查組

     2015年10月12日