湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司 “11·22”冒頂片幫事故調查報告
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司
“11·22”冒頂片幫事故調查報告
2018年11月22日8時(shí)50分許，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司三工區19中段69號采場(chǎng)發(fā)生一起頂板冒頂片幫事故，造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失129.2萬(wàn)元。
2019年3月5日，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的規定，以及郴州市政府相關(guān)領(lǐng)導的批示，郴州市應急管理局依法牽頭組織了事故調查組。事故調查組由市應急管理局、宜章縣人民政府、宜章縣人民政府相關(guān)部門(mén)（縣安監局、縣公安局、縣總工會(huì )）等單位派員參加。同時(shí)，依法邀請中鎢高新材料有限公司紀檢監察審計部派員參與了事故調查。事故調查組委托郴州市安全技術(shù)中心組成專(zhuān)家組對該起事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定，提交了《湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司“11·22”冒頂片幫事故技術(shù)鑒定報告》。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司基本情況
1.企業(yè)隸屬關(guān)系及企業(yè)概況
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司位于郴州市的宜章、汝城、資興三縣交界處，行政區劃屬湖南省宜章縣瑤崗仙鎮管轄。地理坐標為：東經(jīng)113°17′44″～113°21′05″，北緯25°37′35″～25°41′14″。礦區面積23.2318k㎡，礦山西距宜章縣61km，有省際公路直達宜章縣城，與107國道、京珠高速公路、廈蓉高速公路相連；距京廣線(xiàn)白石渡火車(chē)站51km，交通十分方便。
礦區擁有黑鎢和白鎢兩個(gè)礦種，是我國鎢業(yè)的起源地，也是湖南省最大的黑鎢生產(chǎn)基地。1914年始采至今，已有百余年的開(kāi)采歷史。2005年10月經(jīng)省國資委批準在原瑤崗仙鎢礦破產(chǎn)基礎上，組建湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司，為湖南有色金屬控股集團公司的企業(yè)之一。開(kāi)采礦種為鎢礦。
采礦許可證核定礦山生產(chǎn)能力為138.6萬(wàn)噸／年，目前分東部、中部和西部三個(gè)區域開(kāi)采；東部采區為露天開(kāi)采，中部和西部為地下開(kāi)采。公司組織機構健全，設置健康安全管理部、環(huán)保管理部、人力資源部、生產(chǎn)技術(shù)部、辦公室等15個(gè)職能部門(mén)，一工區、二工區、三工區等10個(gè)生產(chǎn)或輔助單位，現有在冊員工900余人。
2.湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司持證情況
采礦許可證證號：C1000002012023120122654，有效期2012年3月29日至2031年12月30日；安全生產(chǎn)許可證證號：（湘）FM安許證字〔2018〕S090Y3號，有效期2018年6月21日至2021年6月20日；企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼91431022780888441D，有效期長(cháng)期。公司法定代表人、主要負責人為陳昌民持有效安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，生產(chǎn)副總經(jīng)理范仕清持有效安全管理合格證，三工區區長(cháng)谷永慶持有效安全管理合格證，健康安全管理部長(cháng)鄧軍和持有效安全管理合格證。
（二）外包單位河南省富昌建設工程有限責任公司及該公司駐瑤崗仙礦業(yè)公司項目部的概況
河南富昌建設工程有限責任公司為國家礦山工程施工總承包壹級企業(yè)，公司取得了中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號：D141023586）；安全生產(chǎn)許可證證號為：（豫）FM安許證字〔2017〕XFSG001Y，有效期：2017年1月23日至2020年1月22日；企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：914106001726324343（1-1），有效期2002年01月05日至2022年01月04日。
2018年1月，河南富昌建設工程有限責任公司與湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司簽訂承包合同及安全管理協(xié)議，承包湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司中部12-19中段采礦、平巷掘進(jìn)、天井、運輸等生產(chǎn)作業(yè)。河南富昌建設工程有限責任公司法定代表人周鶴建授權委托張勇均全面負責湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司中部區域采掘工程（12-19中段）項目施工管理與結算等相關(guān)事宜。河南富昌建設工程有限責任公司駐瑤崗仙中部采掘工程項目部2016年05月20日取得宜章縣市場(chǎng)質(zhì)量監督管理局頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執照，統一社會(huì )信用代碼914310922MA41.4FHQ7W。
項目部設有安全管理機構,負責人：張勇均，負責項目全面管理工作，持有效安全管理能力考核合格證，項目經(jīng)理高俊勇未取證，生產(chǎn)負責人李新忠持有效安全管理能力考核合格證，安全負責人謝剛持有效安全管理能力考核合格證。
（三）礦井開(kāi)采技術(shù)條件及生產(chǎn)系統情況
1.礦井開(kāi)拓系統
礦山中部黑鎢礦區19中段（700m）以上采用平硐+盲豎井開(kāi)拓，19中段以下采用平硐+盲斜井開(kāi)拓。
礦井中段多，其中與地表貫穿并用于行人的平硐有12、16、17、19、21、23、26中段，均可作為安全出口。
2.采礦工藝
（1）采礦順序及方法
礦山階段開(kāi)采順序為下行式開(kāi)采，中段內開(kāi)采順序為前進(jìn)式開(kāi)采，采礦方法為淺孔留礦法。
（2）礦塊布置和結構參數
中段高度40m左右（30～50m），沿礦體走向劃分采區，采區長(cháng)度80～100m（19中段及以上資源回收中段短采區長(cháng)度20～60m），采區之間留連續礦柱隔開(kāi)，寬度2.5～3m。頂底柱各留3 m，漏斗間距4～6 m。
（3）采準切割
采準工程：在采場(chǎng)底柱下開(kāi)掘沿脈運輸出礦平巷，從平巷上掘一個(gè)放礦漏斗和一個(gè)人行天井到采場(chǎng)，形成采場(chǎng)的行人及出礦系統。
切割工程：在采場(chǎng)底部沿脈開(kāi)鑿切割平巷，從切割平巷向礦房中央掘切割天井（19中段及以上資源回收中段短采區無(wú)中央切割天井）作為回采工作的自由面以及采場(chǎng)的回風(fēng)天井。
（4）回采出礦
①鑿巖工作
礦山單個(gè)礦體厚度小于2.5m，一般使用淺孔先在礦房下部沿脈開(kāi)鑿切割平巷，然后逐步回采至采場(chǎng)頂板。
②爆破工作
回采工作中采用淺孔爆破，采用2號巖石硝銨炸藥，毫秒延時(shí)非電導爆管起爆。
③采場(chǎng)通風(fēng)
新鮮風(fēng)流由人行天井進(jìn)入采場(chǎng)，沖刷作業(yè)面后，污風(fēng)由采場(chǎng)中央回風(fēng)天井進(jìn)入上中段總回風(fēng)巷。19中段及以上資源回收中段短采區，新鮮風(fēng)由一側人行天井進(jìn)入采場(chǎng)，沖刷作業(yè)面后，污風(fēng)由另一側人行天井經(jīng)局扇排至中段回風(fēng)天井。
④出礦
爆破結束，經(jīng)過(guò)充分通風(fēng)，并由值班長(cháng)安全確認后，人員進(jìn)入采場(chǎng)，排除頂板浮石，灑水降塵，檢查不安全的地方，對不穩固的地方進(jìn)行處理和支護。采場(chǎng)礦石由漏斗口卸礦，每分層采完放一部分礦石，預留下一步作業(yè)的平臺和空間，采場(chǎng)回采結束時(shí)集中放礦。采場(chǎng)放出礦石采用架線(xiàn)電機車(chē)或柴油機車(chē)牽引礦車(chē)運至中段溜井。
（5）采空區處理
礦山采用留永久礦柱的方式支護頂板，采空區一般采用封擋墻隔離。
3.提升運輸
井下各中段運輸主要采用電機車(chē)、手扶拖拉機或柴油機車(chē)進(jìn)行運輸，其中12～17中段采用手扶拖拉機、柴油機車(chē)和電機車(chē)進(jìn)行運輸，18～26中段主要采用架線(xiàn)電機車(chē)牽引礦車(chē)進(jìn)行運輸。礦車(chē)為0.75m3的U型翻斗車(chē)和2m3的固定式礦車(chē)。
23中段以上僅有少量廢石，用于充填原老采空區。24～26中段的廢石通過(guò)中段廢石溜井經(jīng)2#盲斜井提升至23中段廢石倉，經(jīng)23中段平硐運輸至地表排放。
4.礦井通風(fēng)系統
黑鎢礦區目前采用多井口進(jìn)風(fēng)、分區不獨立的多級機站通風(fēng)方式，由510和398兩個(gè)分區通風(fēng)系統組成。
19中段230#分支510回風(fēng)井處安裝了一臺90kW主扇風(fēng)機，型號為K40-6-NO18；19中段398回風(fēng)井處安裝了一臺90kW主扇風(fēng)機，型號為K40-6-NO18；17中段398回風(fēng)道安裝了一臺30kW主扇風(fēng)機，型號為K40-6-NO14；15中段510#脈回風(fēng)井處安裝了一臺55kW主扇風(fēng)機，型號為K40-4-NO13；12中段510#脈回風(fēng)井處安裝了一臺37kW主扇風(fēng)機，型號為K40-4-NO12。
新鮮風(fēng)流主要從26中段、23中段、21中段、19中段、16中段平硐進(jìn)入井下。19中段以下的污風(fēng)經(jīng)各中段回風(fēng)天井，由安裝在19中段的主扇抽出。
5.礦井供電
礦山用電由郴州電力局和長(cháng)策小水電供應，郴州電力局引2路10kV電纜至礦區，長(cháng)策小水電引1路10kV電纜至礦區，分別由礦區4000kVA（S11-4000/10-6.3）、8000kVA（S11-8000/10-6.3）和4000kVA（SL-4000/10-6.3）的3臺總變壓器降壓至6.6kV，然后分為7條線(xiàn)路進(jìn)行供電，其中十九屏、蛤坑屏和粗選屏主要供井下用電。
家屬區屏線(xiàn)路供所有生活區用電；選廠(chǎng)屏線(xiàn)路主要供綜合回收廠(chǎng)（鉬選廠(chǎng)）；尾砂屏線(xiàn)路主要供水洞尾礦庫的回水系統；壓風(fēng)屏線(xiàn)路專(zhuān)供壓風(fēng)機房。
6.礦井排水
黑鎢區采用平硐自流排水。12～19中段排水采用本中段平硐自流的方式排出或匯集到23中段自流排出，20～26中段排水采用本中段平硐自流的方式排出或匯集到26中段自流排出，26中段平巷正常涌水量25m3/h，最大涌水量50 m3/h。
26中段平巷建有一容積約316m3的水倉，設置3路排水管，3臺125D-25×9型水泵，電機功率為90kW。
（四）事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在19中段69#采場(chǎng)，事故發(fā)生前一班（11月21日晚班）在采場(chǎng)進(jìn)行了爆破作業(yè)，爆破下來(lái)的礦石還未平場(chǎng)，礦堆最高點(diǎn)距離頂板1.3米，最低點(diǎn)距離頂板1.9米，采場(chǎng)最寬3米，采場(chǎng)進(jìn)出口兩端寬1.8米。采場(chǎng)風(fēng)速約0.7米/秒，溫度26度；因前班爆破移除照明設施，工人采用礦燈照明作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)從頂板冒落一塊石塊砸中黃建祥，石塊長(cháng)1.7米、寬0.4米、厚度從0.5米漸變?yōu)?.3米至0.05米，石塊呈楔形狀，較厚一端朝西向，較薄一端朝東向。
（五）事故采場(chǎng)相鄰區域情況
19中段的69號采場(chǎng)東端有一天井通往18中段，對應事故點(diǎn)位置的18中段有18-69#采場(chǎng)尚未形成，有班組在掘進(jìn)作業(yè)中。
19中段平巷有一臺LGY-5空壓機（壓力0.8Mpa，排氣量5m3/min），距離69#采場(chǎng)人行天井口前50米，安裝有一臺YBT-42-2軸流式局部通風(fēng)風(fēng)機，功率5.5kW,風(fēng)量90-180 m3/min，風(fēng)機用直徑450mm阻燃布風(fēng)筒往69#采場(chǎng)送風(fēng)。
（六）企業(yè)安全管理情況
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì )，陳昌民任主任，傅永華、范仕清任副主任，副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、健康安全管理部、環(huán)保管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、企業(yè)管理部等為成員單位。健康安全管理部共17人，鄧軍和任健康安全管理部部長(cháng)，曹興、李敬任副部長(cháng)，陳貴新任職業(yè)衛生主管，其中安全員2人，安全稽查7人，安全干事1人，職業(yè)衛生干事1人，測塵1人。
三工區是湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司下屬的一個(gè)生產(chǎn)單位，作業(yè)管理區域包括中部18、19中段，其管理區域內的生產(chǎn)作業(yè)由河南富昌建設工程有限責任公司駐瑤崗仙項目部三隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“河南富昌項目部三隊”）承擔。三工區現場(chǎng)管理采取分區域負責制，區長(cháng)谷永慶主持工區全面工作，兼管19中段安全管理工作；副書(shū)記黃志繪主持工區黨建工作，兼管18中段安全管理工作；副區長(cháng)劉杰分管18中段安全工作，安全專(zhuān)員陳傳勇協(xié)助18中段安全管理工作，安全主辦曾瑤進(jìn)協(xié)管19中段安全工作。工區共配備安全員2名，安全工10人，安全員、安全工每天的工作安排由工區根據井下情況來(lái)安排。11月22日當天工區由陳傳勇帶班下井，安排安全工喻雪文、曾崗華負責19中段作業(yè)面的中班安全確認與安全監管，安全員曹衛軍負責晚班安全確認與安全監管。
河南富昌建設工程有限責任公司駐瑤崗仙中部采掘工程項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“河南富昌項目部”）于2018年1月與瑤崗仙礦業(yè)公司簽訂了承包合同，承包瑤崗仙礦業(yè)公司中部12-19中段采礦、平巷掘進(jìn)、天井、運輸等生產(chǎn)作業(yè)。項目部成立了安全管理機構，高俊勇任項目經(jīng)理，張勇均任項目部主要負責人，鄧軍為技術(shù)負責人，謝剛為安全負責人，李新忠為生產(chǎn)負責人，林肯為機電負責人，鄧基業(yè)為安全管理顧問(wèn)。河南富昌項目部下設5個(gè)分隊，其中中部18、19中段的生產(chǎn)作業(yè)由河南富昌項目部三隊承擔，主要負責人為李新忠，日常生產(chǎn)安全管理工作由李英好負責。
（七）安全監管情況
市應急管理局非煤科負責對瑤崗仙有限責任公司的安全監管工作，按照要求認真履職，組織開(kāi)展了以下工作：一是嚴格計劃執法，推動(dòng)瑤崗仙礦業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。2018年8月24日對瑤崗仙礦業(yè)進(jìn)行了嚴格的執法檢查，發(fā)現235采場(chǎng)通風(fēng)不合理，風(fēng)量偏小等8條安全隱患，針對存在的安全隱患下達了現場(chǎng)處理措施決定書(shū)和責令限期整改指令書(shū)，并按規定期限對整改情況進(jìn)行了復查，8條隱患全部如期整改到位。二是突出重點(diǎn)整治。根據湘安辦閱〔2015〕第1號會(huì )議紀要，按照“先死后生”的模式，對瑤崗仙礦業(yè)進(jìn)行全面整治，從源頭上解決生產(chǎn)組織無(wú)序問(wèn)題。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年11月22日7時(shí)30分，河南富昌項目部19中段69#采場(chǎng)作業(yè)班組黃少波，郭冬生，扶大平，方緒楊，凌益波（班組長(cháng)）、黃建祥共6人，凌益波按照項目部作業(yè)派遣指令，帶領(lǐng)該班組人員辦理好入井登記。凌益波一人至守護點(diǎn)開(kāi)班前會(huì )，安排其余人先行進(jìn)入19中段離采場(chǎng)200米的大巷平時(shí)休息炊事點(diǎn)休息等候。班組5人在休息點(diǎn)燒了點(diǎn)開(kāi)水休息一會(huì )后，8時(shí)30分凌益波趕到并先進(jìn)采場(chǎng)確認通風(fēng)無(wú)問(wèn)題后，叮囑班組人員“先灑水，注意安全”，安排技術(shù)較為熟練的黃建祥為主處理松石，另找一人（黃少波或扶大平）幫助觀(guān)察，然后同郭冬生前往主巷找礦車(chē)放礦去了。8時(shí)35分黃少波，扶大平，方緒楊，黃建祥等4人起身步行約5分鐘進(jìn)入采場(chǎng)。由扶大平負責灑水，黃少波在后路修鉆機，黃建祥臨時(shí)組合了方緒楊一起處理松石。8時(shí)40分扶大平先開(kāi)啟局扇風(fēng)機通風(fēng)，并進(jìn)行灑水（約7分鐘），完后回到平臺。灑水完后方緒楊和黃建祥一起處理松石。8時(shí)50分左右，黃建祥站礦堆斜坡面上撬松石，方緒楊站在黃建祥后面照看安全，黃建祥正在撬其前面一塊10kg左右的一小塊松石，突然黃建祥后面一塊大石頭掉下來(lái)，砸在黃建祥的腰背部，黃建祥痛叫一聲“哎喲”，隨即黃建祥頭朝上（朝向通往18中段聯(lián)絡(luò )道方向），腳朝下側臥在礦堆上，一塊約500kg的石頭壓在黃建祥的頭部以下的右腰背位置，導致事故發(fā)生。
（二）事故信息報告情況
事故發(fā)生后，9點(diǎn)10分，現場(chǎng)作業(yè)人員于向河南富昌項目部管理人員李高忠報告了事故發(fā)生的情況，9時(shí)50分，李高忠電話(huà)告知項目部三隊負責人李新忠事故情況，李新忠于11時(shí)00分向帶班出井的瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理鄧燦報告事故情況，鄧燦通過(guò)電話(huà)向公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理范仕清和董事長(cháng)、總經(jīng)理陳昌民匯報。11時(shí)37分，瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司分別向郴州市應急管理局、宜章縣安監局及中鎢高新報告了事故情況。
（三）事故救援經(jīng)過(guò)
事故發(fā)生后，扶大平，黃少波和方緒楊三人立即合力將黃建祥身上石塊搬開(kāi)，然后用手將黃建祥抬到采場(chǎng)聯(lián)絡(luò )巷，黃少波下天井找來(lái)郭冬生，凌益波，同時(shí)告訴護礦員歐陽(yáng)雷稀打電話(huà)給項目部：“19中段有人井下受傷，叫救護車(chē)”。然后郭冬生，凌益波，扶大平，方緒楊一起通過(guò)人行天井將黃建祥搬運下放到19中段平巷，這時(shí)項目部的安全員李招生趕到，李招生背起黃建祥到510守砂點(diǎn)，用一張棉被墊在材料車(chē)上，用一張棉被包裹黃建祥，一人抱著(zhù)包裹好的黃建祥坐放在材料車(chē)上，幾個(gè)人推著(zhù)材料車(chē)送出19中段窿門(mén)口，項目部的車(chē)已經(jīng)在窿門(mén)口等待，隨即抬著(zhù)傷者上車(chē)送往醫院，約9點(diǎn)40分送至瑤崗仙醫院，經(jīng)醫生搶救無(wú)效于9點(diǎn)50分宣布患者臨床死亡。
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司接到事故報告后按事故等級和性質(zhì)啟動(dòng)了應急救援預案，企業(yè)主要負責人立即中斷出差行程返回礦山，部署相關(guān)應急工作。
事故發(fā)生后，公司成立了事故應急救援指揮部和事故善后處理小組，做好善后工作，承包單位（河南富昌項目部）與死亡者家屬達成賠償協(xié)議，賠償款共計83.7萬(wàn)元，賠償已經(jīng)到位，社會(huì )秩序穩定。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
遇難者黃建祥安全意識淡薄，自保能力差，違反了“由外至內，由上至下，由邊及中”的松石處理作業(yè)規定，站在松石下方進(jìn)行松石處理作業(yè)，因松石突然冒落時(shí)撤退不及造成事故的發(fā)生。
（二）間接原因
1.現場(chǎng)管理人員違規組織生產(chǎn)，現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)。
一是未執行公司制定的《現場(chǎng)安全生產(chǎn)確認制度》有關(guān)規定?，F場(chǎng)作業(yè)人員未執行“進(jìn)行作業(yè)前，必須首先進(jìn)行安全確認，并按規定填寫(xiě)表格簽字。確認安全后，方可按有關(guān)安全操作規程規定的程序和要求進(jìn)行作業(yè)；有不安全因素，必須及時(shí)采取切實(shí)可靠的安全措施后，方可繼續作業(yè)?！钡囊幎?；當班班組長(cháng)未執行“班組長(cháng)對本班組作業(yè)人員、作業(yè)環(huán)境、設備、工具、材料等進(jìn)行安全確認，填寫(xiě)安全確認表?！钡囊幎?；當班安全生產(chǎn)管理人員未執行“工區領(lǐng)導及安全員每天到作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行巡查，對安全確認工作進(jìn)行檢查、核實(shí)，督促整改?！钡囊幎?。二是違反了《金屬非金屬礦山安全規程》有關(guān)規定?，F場(chǎng)作業(yè)人員違反了《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.6.3“清理浮石時(shí)，應在安全地點(diǎn)操縱工具”和6.2.1.7“回采作業(yè)，應事先處理頂板和兩幫的浮石，確認安全方準進(jìn)行。作業(yè)中發(fā)現冒頂預兆應停止作業(yè)進(jìn)行處理；發(fā)現冒頂危險征兆，應立即通知作業(yè)人員撤離現場(chǎng)，并及時(shí)上報。在井下處理浮石時(shí)，應停止其他妨礙處理浮石的作業(yè)?！钡囊幎?。
2.項目部未有效履行安全生產(chǎn)職責。
一是未執行《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法（國家局第62號令）》第二十三條領(lǐng)導帶班下井的規定；二是項目經(jīng)理高俊勇未依法取得安全管理合格證；三是安全管理機構名存實(shí)亡，項目部負責人各自為政，各自負責自己的小區域，未形成有效管理合力；四是未有效開(kāi)展井下隱患排查工作；五是未建立健全安全管理制度；六是現場(chǎng)技術(shù)管理不到位，對19中段69#脈節理發(fā)育的采場(chǎng)未制定有效的安全技術(shù)措施；七是事故發(fā)生后未及時(shí)匯報事故情況、未有效開(kāi)展應急救援工作。
3.現場(chǎng)安全管理力量薄弱。
一是項目部井下專(zhuān)職安全管理人員配備不足，項目部三隊配備專(zhuān)職安全員4人，其中事故當班19中段專(zhuān)職安全員一名，對點(diǎn)多面廣的井下采掘作業(yè)進(jìn)行安全管理，現場(chǎng)安全管理力量薄弱，井下安全隱患排查不到位。二是班組安全管理不到位，工作安排不細，對危險性作業(yè)未安排專(zhuān)人進(jìn)行安全管理。三是現場(chǎng)安全管理缺位，事故當班三工區現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員和項目部當班安全員安全管理不力，直到事故發(fā)生時(shí)一直未到事故采場(chǎng)進(jìn)行安全巡查工作。
4.安全教育培訓不力，員工安全素質(zhì)差。
一是對現場(chǎng)作業(yè)人員安全教育培訓的針對性不強，現場(chǎng)安全操作技能培訓不夠，安全生產(chǎn)技能差。二是班前安全教育學(xué)習不到位，未嚴格執行班前的安全教育與學(xué)習，員工安全意識淡薄、冒險作業(yè)。
5.公司應急管理不力。
一是企業(yè)生產(chǎn)安全事故應急預案編審不嚴，缺少“冒頂片幫現場(chǎng)處置方案”；二是冒頂片幫事故發(fā)現后現場(chǎng)人員救援方法不當；三是事故發(fā)生后公司生產(chǎn)安全事故應急預案啟動(dòng)遲緩。
（三）事故性質(zhì)
這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、責任分析及對責任者的處理建議
（一）建議免予追究責任的人員
黃建祥（遇難者）安全意識淡薄，自保能力差，未對作業(yè)區域的巷道頂板進(jìn)行細致檢查、違章站在松石下處理松石，對本次事故發(fā)生負直接責任，因其在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）建議給予政紀處分的責任人員
1.凌益波，河南富昌項目部班組長(cháng)，現場(chǎng)安全管理不力，未認真開(kāi)展敲幫問(wèn)頂工作，未有效開(kāi)展班組安全確認工作，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對此次事故的發(fā)生負有次要責任，依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條之規定，建議給予其解除勞動(dòng)合同。
2.李招生，河南富昌項目部的安全員，現場(chǎng)安全管理不力，隱患排查不力，事故發(fā)生后現場(chǎng)應急處置措施不當，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對此次事故的發(fā)生負有次要責任。依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條之規定，建議給予其解除勞動(dòng)合同，由郴州市應急管理局依法撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。
3.喻雪文，三工區事故當班安全工，對項目部班組安全確認流程不細、勞動(dòng)組織不合理失察，未將事故情況及時(shí)報告公司導致事故預案啟動(dòng)延遲，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對此次事故負有管理責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
4.曾崗華，三工區事故當班安全工，對項目部班組安全確認流程不細、勞動(dòng)組織不合理失察，未將事故情況及時(shí)報告公司導致事故預案啟動(dòng)延遲，對此次事故負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對此次事故負有管理責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
5.李新忠，河南富昌項目部生產(chǎn)負責人兼三隊總負責人，負責項目部生產(chǎn)工作。未嚴格執行《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導帶班下井及監督檢查暫行規定》，對員工的安全教育培訓不力。其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第二十三條、第二十四條的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
6.謝剛，河南富昌項目部安全負責人兼一隊總負責人，負責項目部安全工作。未嚴格執行《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導帶班下井及監督檢查暫行規定》，對員工的安全教育培訓不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第二十三條、第二十四條的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政記過(guò)處分。
7.劉杰，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司三工區生產(chǎn)副區長(cháng)，負責三工區生產(chǎn)安全工作。對項目部領(lǐng)導帶班下井、隱患排查與治理落實(shí)監管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政記過(guò)處分。
8.曾瑤進(jìn)，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司三工區安全主辦，負責三工區安全監督隱患整改落實(shí)工作。對項目部領(lǐng)導帶班下井、隱患排查與治理落實(shí)監管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政警告處分。
9.谷永慶，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司三工區區長(cháng)。負責三工區安全生產(chǎn)全面工作。對項目部領(lǐng)導帶班下井、隱患排查與治理落實(shí)監管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規定，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。事故發(fā)生后，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司已對谷永慶進(jìn)行先期免職處理，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政警告處分。
10.黃志繪，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司三工區黨支部副書(shū)記，負責三工區黨支部工作，協(xié)管三工區十八中段日常安全管理工作。對項目部領(lǐng)導帶班下井、隱患排查與治理落實(shí)監管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規定，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。事故發(fā)生后，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司已對黃志繪進(jìn)行先期免職處理，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政警告處分。
11.羅小名，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司生產(chǎn)部副部長(cháng)，負責公司生產(chǎn)計劃管理和采礦技術(shù)管理工作。對項目部領(lǐng)導帶班下井、隱患排查與治理落實(shí)監管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規定，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政警告處分。
12.曹興，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司健康安全管理部副部長(cháng)，負責公司井下現場(chǎng)安全監督管理工作。對項目部領(lǐng)導帶班下井、隱患排查與治理落實(shí)監管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規定，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其行政警告處分。
（三）建議依法給予行政處罰的單位（個(gè)人）
1.張勇均，河南富昌項目部負責人，主持項目部全面工作。未嚴格執行《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導帶班下井及監督檢查暫行規定》，對員工的安全教育培訓不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第二十三條、第二十四條的規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予其行政撤職處分；根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規定，建議由市應急管理局依法給予其上一年年收入30%的罰款的行政處罰。
2.湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司，對事故的發(fā)生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規定，建議由郴州市應急管理局依法給予湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司行政處罰。
五、防范措施及建議
1.強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。
一是中鎢高新建材有限責任公司要加強對湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司的安全監管，督促湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司建立健全安全管理機構，完善安全管理制度；二是湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司應嚴格執行非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法（國家局第62號令）的相關(guān)規定，嚴禁出現以包代管的現象。三是河南富昌目部應健全安全管理機構，嚴格落實(shí)項目部領(lǐng)導下井帶班制度。
2.加大應急隊伍和裝備的投入，加強應急管理工作。
一是礦井必須按要求建立相應的調度指揮中心，按照《礦山救護規程》要求配備2個(gè)礦山救護小隊及救援裝備，實(shí)現對礦井安全生產(chǎn)的統一指揮調度，增強對突發(fā)事件的應急救援能力；二是進(jìn)一步完善礦井緊急避險系統、監控系統、人員定位系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統、壓風(fēng)自救系統、供水施救系統等“六大系統”，加強維護保養，確保其正常運行；三是吸取事故教訓，及時(shí)組織修改公司生產(chǎn)安全事故應急預案，并按規定向有關(guān)部門(mén)報備；四是加強應急演練，增加職工現場(chǎng)應急處置能力。
3.強化現場(chǎng)安全管理和技術(shù)管理工作。
一是配齊配強現場(chǎng)安全管理力量，具有較大危險性的崗位或作業(yè)場(chǎng)所必須實(shí)行24小時(shí)盯守，井下作業(yè)場(chǎng)所不得出現專(zhuān)職安全員空班漏檢現象；二是嚴格開(kāi)展現場(chǎng)安全確認工作，作業(yè)人員未經(jīng)當班安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全確認前不得作業(yè)；三是加強地質(zhì)預測預報工作，當采掘工作面地質(zhì)情況發(fā)生變化時(shí)，必須及時(shí)制定相應的安全技術(shù)措施；四是對采場(chǎng)頂板進(jìn)行分級管理，對作業(yè)條件復雜、開(kāi)采難度大的采場(chǎng)必須制定有效的安全技術(shù)措施經(jīng)審批后才能安排生產(chǎn)作業(yè)；五是修改、細化完善松石處理操作規程，確保松石處理作業(yè)實(shí)現標準化、流程化管理。
4.加強職工全員培訓教育工作。
一是加強員工三級安全教育培訓工作，注重員工的安全意識、安全操作技能、隱患辨別處置能力和自保、互保、聯(lián)保的能力培訓，特別是加強員工現場(chǎng)實(shí)際操作培訓，全面提高員工安全素質(zhì)；二是加強班前安全教育培訓學(xué)習，利用班前會(huì )查安全、講安全，提高員工的安全意識和素養；三是工區和項目部要加強現場(chǎng)作業(yè)人員應知應會(huì )等操作能力現場(chǎng)考核，確?，F場(chǎng)作業(yè)人員具備應有的操作技能。
郴州市人民政府湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責任公司
“11·22”冒頂片幫事故調查組
2019年4月23日