上海市長(cháng)寧區昭化路148號①幢廠(chǎng)房

“5·16”坍塌重大事故調查報告

2019年5月16日11時(shí)10分左右，上海市長(cháng)寧區昭化路148號①幢廠(chǎng)房發(fā)生局部坍塌，造成12人死亡,10人重傷，3人輕傷，坍塌面積約1000m²，直接經(jīng)濟損失約3430萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，中共中央政治局委員、上海市委書(shū)記李強，國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導同志相繼作出批示，要求全力搜救被困人員，全力救治傷員，抓緊查明事故原因，舉一反三，進(jìn)一步全面開(kāi)展安全隱患排查整治，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。中共中央政治局委員、上海市委書(shū)記李強，市委副書(shū)記、市長(cháng)應勇，市委常委、常務(wù)副市長(cháng)陳寅，市委常委、市委秘書(shū)長(cháng)諸葛宇杰趕赴事故現場(chǎng)，指揮部署搶險救援和事故調查處理工作。應急管理部黨組書(shū)記、副部長(cháng)黃明多次致電關(guān)心、指導救援和事故調查工作。應急管理部、住房和城鄉建設部分別派工作組現場(chǎng)指導救援及事故調查工作。5月22日，國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì )對該起事故掛牌督辦。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）等相關(guān)法律法規規定，經(jīng)市政府批復同意，由市應急局牽頭，市住房城鄉建設管理委、市公安局、市總工會(huì )、長(cháng)寧區人民政府組成“長(cháng)寧區昭化路148號①幢廠(chǎng)房‘5·16’坍塌重大事故調查組”，并邀請市紀委監委派員參與事故調查工作。調查組聘請結構、設計、土建等方面的專(zhuān)家參與對事故直接技術(shù)原因的認定。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調查認定，長(cháng)寧區昭化路148號①幢廠(chǎng)房“5·16”坍塌重大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

     1.上海汽車(chē)進(jìn)出口有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上汽進(jìn)出口公司，國有企業(yè)），住所為上海市靜安區威海路489號7－8層，法定代表人楊曉東，類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，注冊資本人民幣130808萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼913101061322023096，經(jīng)營(yíng)范圍包括自營(yíng)和代理除國家組織統一聯(lián)合經(jīng)營(yíng)的出口商品和國家實(shí)行核定公司經(jīng)營(yíng)的進(jìn)口商品以外的商品及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)等。該公司為上海汽車(chē)集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上汽集團公司）二級子公司,為昭化路148號地塊廠(chǎng)房產(chǎn)權單位。

2.上海汽車(chē)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上汽資產(chǎn)公司，國有企業(yè)），住所為上海市黃浦區河南南路1號16樓01-05室，法定代表人蔡賓，注冊資本人民幣81800萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼913101017449168637，經(jīng)營(yíng)范圍包括房地產(chǎn)所有人委托的房地產(chǎn)租賃等。該公司為昭化路148號地塊廠(chǎng)房租賃單位。該公司為上汽集團公司二級子公司，出租廠(chǎng)房的相關(guān)管理工作由公司資產(chǎn)管理部負責。

3.上海琛含商業(yè)經(jīng)營(yíng)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)琛含公司），住所為上海市青浦區滬青平公路9565號1幢1層E區1165室，法定代表人許建強，注冊資本人民幣100萬(wàn)元 。統一社會(huì )信用代碼91310118MA1JMQLF36，經(jīng)營(yíng)范圍包括商業(yè)經(jīng)營(yíng)管理（不得從事市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理），企業(yè)管理咨詢(xún)，商務(wù)咨詢(xún)，市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策劃，自有房屋租賃，物業(yè)管理等。該公司為昭化路148號①幢廠(chǎng)房實(shí)際承租單位，二期工程的建設單位。

4.上海沅弘企業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)沅弘公司），住所為上海市長(cháng)寧區昭化路148號?幢308室，法定代表人董希杭，注冊資本人民幣500萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼91310106MA1FY67T6G，經(jīng)營(yíng)范圍包括企業(yè)管理，企業(yè)管理咨詢(xún)，企業(yè)形象策劃，會(huì )展服務(wù)，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，停車(chē)場(chǎng)管理等。該公司為昭化路148號除①幢廠(chǎng)房以外其他廠(chǎng)房的承租單位。

5.比安投資管理（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)比安公司），住所為上海市金山區朱涇鎮萬(wàn)聯(lián)村萬(wàn)安5001號三棟110室,法定代表人許建強,注冊資本人民幣5000 萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼91310116071200667Y,經(jīng)營(yíng)范圍包括投資管理（除金融、證券等國家專(zhuān)項審批項目），自有房屋租賃，物業(yè)管理服務(wù)，餐飲企業(yè)管理（不含食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)）等。該公司為昭化路148號④幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠(chǎng)房的承租單位，一期工程的建設單位。

6.別館（上海）文化有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)別館公司），住所為上海市長(cháng)寧區昭化路148號⑥幢，法定代表人許建強，注冊資本人民幣1000 萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼91310105MA1FWEM21K，經(jīng)營(yíng)范圍包括商務(wù)信息咨詢(xún)，企業(yè)管理，會(huì )務(wù)服務(wù)，物業(yè)管理等。該公司為昭化路148號除①幢廠(chǎng)房以外其他廠(chǎng)房的承租單位。

7.上海澤月投資管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)澤月公司），住所為上海市黃浦區湖濱路150號5號樓2307室，法定代表人施月蓉，注冊資本人民幣5000 萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼91310101342358600G，經(jīng)營(yíng)范圍包括投資管理、投資咨詢(xún)、企業(yè)管理咨詢(xún)、商務(wù)信息咨詢(xún)。該公司為昭化路148號②幢、⑥幢廠(chǎng)房的承租單位。

8.上海光敏建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)光敏公司），住所為上海市奉賢區茂園路661號876室，法定代表人林光，注冊資本人民幣3000 萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼：913101207789323868，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，建筑幕墻建設工程設計與施工，建筑建設工程施工，鋼結構建設工程專(zhuān)業(yè)施工等。持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號：D231255090），資質(zhì)類(lèi)別及等級為建筑裝飾裝修工程專(zhuān)業(yè)承包一級、建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包二級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包三級、建筑工程施工總承包三級；持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的《工程設計資質(zhì)證書(shū)》（編號：231020230），資質(zhì)類(lèi)別及等級為建筑裝飾工程設計專(zhuān)項乙級。該公司為昭化路148號一期工程的施工單位。

9.南通隆耀建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)隆耀公司），住所為南通市通州區金沙鎮市民廣場(chǎng)東塊B4號營(yíng)業(yè)房，法定代表人顧莎莎，注冊資本人民幣1000萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼：91320612MA1PY6L23G，經(jīng)營(yíng)范圍包括房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程等。持有南通市行政審批局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號：D332164921），資質(zhì)類(lèi)別及等級為市政公用工程施工總承包叁級；持有江蘇省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號：D232031119），資質(zhì)類(lèi)別及等級為建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號：蘇JZ安許字〔2018〕000023）。該公司為昭化路148號二期工程施工單位。

10.上海惟昔建筑設計咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)惟昔公司），住所為滬閔路9818號1幢153室，法定代表人周惟，注冊資本30萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼91310104051272719R，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑裝飾建設工程專(zhuān)項設計，各類(lèi)廣告的設計、制作，文化藝術(shù)交流策劃，企業(yè)形象策劃，會(huì )展服務(wù)，展覽展示服務(wù)等。該公司為昭化路148號①幢廠(chǎng)房的裝飾設計單位。

11.上海同豐工程咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)同豐公司），住所上海市虹口區飛虹路360弄9號3635A室，法定代表人馮文軍，注冊資本人民幣1010萬(wàn)元。統一社會(huì )信用代碼913101097524859524，經(jīng)營(yíng)范圍包括建設工程質(zhì)量檢測，房屋質(zhì)量檢測、市政專(zhuān)業(yè)建設工程設計，建設工程設計等。持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的《上海市房屋質(zhì)量檢測證書(shū)》（滬房鑒證014號）；住房和城鄉建設部頒發(fā)的《工程設計資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號：A131023691），資質(zhì)等級為結構設計事務(wù)所甲級；上海市住房和城鄉建設管理委頒發(fā)的《工程設計資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號：A231009588），資質(zhì)類(lèi)別及等級為市政行業(yè)（橋梁工程專(zhuān)業(yè)）乙級、建筑行業(yè)（建筑工程專(zhuān)業(yè)）乙級。該公司為昭化路148號①幢廠(chǎng)房的房屋檢測單位、結構修繕設計單位。

（二）事故區域基本情況

1.事故區域概況

昭化路148號地塊位于長(cháng)寧區華陽(yáng)路街道昭化路南側，定西路以東、安西路以西，地塊面積4762m²，建筑面積6057m²。產(chǎn)權人為上汽進(jìn)出口公司。發(fā)生坍塌的是昭化路148號①幢廠(chǎng)房（見(jiàn)圖1）。

2.事故房屋情況

昭化路148號①幢廠(chǎng)房，主樓建造于1963年，原建為單

《上海市房地產(chǎn)權證》（滬房地長(cháng)字〔2011〕第007779號）顯示，權利人為上海汽車(chē)進(jìn)出口有限公司，權屬性質(zhì)為國有建設用地，內有①幢（3186㎡）、②幢（708㎡）、④幢（96㎡）、⑥幢（67㎡）、⑨幢（158㎡）、⑩幢（536㎡）、?幢（74㎡）、?幢（1232㎡）。

層，建筑面積1080m²（原設計考慮后期加層），1972年后又進(jìn)行改擴建，事發(fā)前為2層（局部3層），建筑面積3186m²。主體結構外圍為磚墻承重砌體結構，內部為預制裝配式單向框架結構（縱向鉸接），屋面為鋼屋架（見(jiàn)圖2）。在調查過(guò)程中未發(fā)現①幢廠(chǎng)房有關(guān)安全性檢測的記錄。

3.事故地塊廠(chǎng)房使用情況

1999年至2017年12月，上汽進(jìn)出口公司將該地塊內廠(chǎng)房分別租給上海東馳汽車(chē)有限公司和上海騰眾汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司，用于車(chē)輛維修服務(wù)。

2017年12月，按照上汽集團公司的經(jīng)營(yíng)戰略要求，上汽進(jìn)出口公司將該地塊廠(chǎng)房整體交給上汽資產(chǎn)公司管理，雙方簽訂《上海市昭化路148號場(chǎng)地租賃合同》，租賃期為2018年1月1日至2027年12月31日止，租賃用途為“按有關(guān)規定自主招商使用”，雙方約定由上汽資產(chǎn)公司負責出租廠(chǎng)房的安全生產(chǎn)管理，監控承租方對廠(chǎng)房的使用情況并定期組織安全檢查與跟蹤整改。上汽資產(chǎn)公司在合同簽訂后，未按原國家安全監管總局有關(guān)企業(yè)租賃廠(chǎng)房安全管理文件和上級集團公司《廠(chǎng)房和場(chǎng)所租賃安全管理規定》的要求，對昭化路148號①幢、②幢、④幢、⑥幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢等廠(chǎng)房的安全性進(jìn)行檢測。期間，上海東馳汽車(chē)有限公司向上汽資產(chǎn)公司續租①幢、②幢、?幢廠(chǎng)房至2018年12月。

2019年1月，上汽資產(chǎn)公司與琛含公司簽訂《房屋租賃協(xié)議》，將①幢廠(chǎng)房租賃給琛含公司，用途為辦公、展示，租賃期為2019年1月1日至2027年12月31日。雙方同時(shí)簽訂《房屋租賃安全協(xié)議》，約定上汽資產(chǎn)公司指派人員，負責聯(lián)系、指導、督查琛含公司在執行有關(guān)安全、消防等管理工作中的管控情況。2019年1月15日，琛含公司股東結構發(fā)生變更，原股東俞景欣（持股50%）、陳婕（持股50%）與許建強簽訂《股權轉讓協(xié)議》，由許建強受讓俞景欣所持琛含公司50%股份、陳婕所持琛含公司20%股份。股權轉讓完成后，許建強持有琛含公司70%的股份并擔任公司法定代表人、執行董事兼總經(jīng)理。

2018年6月8日，上汽資產(chǎn)公司將④幢、⑥幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠(chǎng)房租賃給沅弘公司，租期至2027年底。2018年7月1日，沅弘公司將④幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠(chǎng)房轉租給比安公司。2019年4月21日，別館公司（與比安公司法定代表人均為許建強）通過(guò)合同轉讓形式承繼比安公司租賃以上廠(chǎng)房。

2018年11月28日，沅弘公司將⑥幢廠(chǎng)房租賃給澤月公司，租期至2027年底。2018年12月13日，上汽資產(chǎn)公司將②幢廠(chǎng)房租賃給沅弘公司，租期至2027年底。2018年12月28日，沅弘公司將②幢廠(chǎng)房轉租給澤月公司。2019年4月21日，別館公司通過(guò)合同轉讓方式承繼澤月公司（法定代表人施月蓉，為別館公司股東）租賃②幢、⑥幢廠(chǎng)房。（見(jiàn)圖3）

（三）改造項目情況

昭化路148號地塊改造項目分為兩期。一期項目由比安公司組織實(shí)施，施工單位為光敏公司，雙方于2018年11月10日簽訂昭化路148號②幢、⑨幢、⑩幢、?幢維修項目施工合同。約定工程范圍為昭化路148號②幢、⑨幢、⑩幢、?幢廠(chǎng)房維修項目，合同工期為2018年11月15日至2019年2月15日，合同價(jià)款76萬(wàn)元。事故發(fā)生時(shí)一期工程基本完工。二期為昭化路148號①幢、②幢廠(chǎng)房改造項目。事故發(fā)生于二期項目。

1.二期工程施工組織情況

2019年2月中旬，許建強雇傭自然人劉學(xué)軍，讓其組織人員進(jìn)入昭化路148號地塊①幢、②幢廠(chǎng)房，開(kāi)展改造項目的拆舊、敲墻、挖地坑、挖墻柱底部泥土等工作。

為承攬昭化路148號二期工程，陳衛華、龔瑋瑋、曹亞楠（3人均為自然人，無(wú)相關(guān)資質(zhì)）掛靠隆耀公司。2019年4月23日，隆耀公司與琛含公司簽訂《建設工程施工合同》，由隆耀公司承包昭化路148號二期改造工程，承包范圍為①幢、②幢廠(chǎng)房，工期為2019年4月26日至2019年7月25日，合同價(jià)款360萬(wàn)元。雙方同時(shí)約定，隆耀公司委派曹曉亮（隆耀公司員工，持有江蘇省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的《二級建造師注冊證書(shū)》，編號：蘇232151712654）擔任項目經(jīng)理，陳大偉（隆耀公司實(shí)際控制人）擔任技術(shù)負責人，陳衛華、龔瑋瑋擔任現場(chǎng)負責人；琛含公司由許建強為項目負責人，許建強聘用吳震宇（自然人）為項目現場(chǎng)管理人員。琛含公司負責工程涉及的市政配套部門(mén)及當地各有關(guān)部門(mén)的聯(lián)系和協(xié)調工作，合同開(kāi)工日期前5天，辦理施工所需的有關(guān)批件、證件和臨時(shí)用地等的申請報批手續。隆耀公司嚴格按照圖紙要求進(jìn)行施工，不得偷工減料，保證施工質(zhì)量。5月5日，陳衛華、龔瑋瑋將所承包項目中的立柱加固及屋頂加固工程分包給沙建平（自然人，無(wú)相關(guān)資質(zhì)）。

經(jīng)調查，隆耀公司資質(zhì)只能承接建筑裝修裝飾工程，不能承接改變建筑結構的施工工程。

2.二期工程檢測、設計情況

2019年2月，琛含公司將二期工程裝修裝飾設計委托給惟昔公司。4月25日，惟昔公司提交二期工程裝飾效果平面圖。

4月17日，許建強委托同豐公司房屋事業(yè)部房屋設計所所長(cháng)俞明亮對昭化路148號①幢、②幢、?幢廠(chǎng)房進(jìn)行安全性檢測，提供①幢、②幢廠(chǎng)房結構加固設計方案。①幢廠(chǎng)房改造方案主要包括：普遍插建一夾層；A-D軸原有鋼屋架拆除，增加二層、三層鋼柱，A-D軸加建三層。

4月28日，同豐公司出具《長(cháng)寧區昭化路148號1號樓房屋安全性檢測報告》（電子版），結論為“目前①幢房屋室內存在局部承重墻體窗洞擴大，設置鋼構架臨時(shí)支撐現象，存在一定安全隱患，且房屋局部存在磚墻承載力不滿(mǎn)足驗算要求，應對該房屋采取措施進(jìn)行加固處理”。

5月7日，俞明亮應許建強要求，在公司未簽訂設計書(shū)面合同、未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在《昭化路148號①幢、②幢結構修繕設計圖》上加蓋同豐公司“工程施工圖設計出圖專(zhuān)用章”后，交給琛含公司，并告知許建強該圖紙需經(jīng)審查后方可使用。由于該圖紙未經(jīng)施工圖審查，同豐公司未對該工程項目進(jìn)行技術(shù)交底。許建強將未經(jīng)施工圖審查的圖紙交給隆耀公司施工。

3.二期工程施工情況

2019年2月初，昭化路148號①幢廠(chǎng)房外圍圍擋搭設完成。2月下旬，劉學(xué)軍組織人員及使用挖掘機，對昭化路148號①幢、②幢廠(chǎng)房進(jìn)行拆舊、地面清理、挖地坑（用于安裝立體車(chē)庫）等作業(yè)。3月上旬，①幢廠(chǎng)房東南側形成長(cháng)約40m、寬約12m、深約1.0m～1.5m的L形地坑，地坑面積約500m²。

4月5日，①幢廠(chǎng)房外圍腳手架搭設完成。4月26日，陳衛華、龔瑋瑋等組織人員進(jìn)場(chǎng)施工，讓劉學(xué)軍組織人員在①幢廠(chǎng)房進(jìn)行承重墻局部拆除、墻基開(kāi)挖、磚墻（柱）粉刷面層鑿除、鉆孔（用于箍筋），并在2層樓板立柱處鑿孔用以澆筑混凝土。5月6日，沙建平組織17名作業(yè)人員在①幢廠(chǎng)房采用植鋼筋、支模并澆筑混凝土的方式，進(jìn)行立柱加固作業(yè)。

至事故發(fā)生前，①幢廠(chǎng)房現場(chǎng)需加固28根立柱，25根已完成底部開(kāi)挖，其中，6根立柱已完成加固施工（剛澆筑混凝土），其余立柱分別在植鋼筋、綁扎鋼筋、支模等。

4.昭化路148號建設項目監管情況

（1）街道屬地管理情況

2018年9月24日、10月期間，長(cháng)寧區華陽(yáng)路街道網(wǎng)格安全巡查員在日常巡查時(shí)，先后發(fā)現昭化路148號內有施工跡象，要求工地負責人到街道說(shuō)明情況。

2018年11月19日，華陽(yáng)路街道就昭化路148號一期項目施工問(wèn)題，約談許建強，因施工項目合同價(jià)款超過(guò)30萬(wàn)元，應由長(cháng)寧區建設行業(yè)管理部門(mén)負責監管，要求其到長(cháng)寧區建筑業(yè)管理中心(質(zhì)量安全監督站，以下簡(jiǎn)稱(chēng)區建管中心）辦理報建手續。

2018年12月6日，華陽(yáng)路街道按照《上海市長(cháng)寧區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善小建筑裝修監管機制的通知》的要求，填報《長(cháng)寧區工程造價(jià)在30萬(wàn)元（含30萬(wàn)）以上建設工地未報監情況上報表》，將昭化路148號施工情況上報長(cháng)寧區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室于12月7日將該信息轉至區建設和管理委員會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區建管委）。

（2）行業(yè)監管情況

2018年12月4日，區建管委接到群眾來(lái)信，反映昭化路148號工地存在揚塵等問(wèn)題。區建管委工作人員查詢(xún)上海市建設市場(chǎng)管理信息平臺，并詢(xún)問(wèn)區建管中心和華陽(yáng)路街道，發(fā)現該工地未按規定報建，遂通過(guò)電話(huà)要求該工地負責人立即停止施工。

2018年12月7日，區建管委接到華陽(yáng)路街道上報的未報監情況上報表后，當日以《長(cháng)寧區建筑業(yè)“六無(wú)”工程建管流轉單》（長(cháng)建轉字〔2018〕016號）轉至區建管中心。

2018年12月11日，區建管中心安全與市場(chǎng)行為科安全監督一室主任薛巍等3人現場(chǎng)檢查后，向比安公司、光敏公司開(kāi)具《上海市建設工程質(zhì)量安全監督局部暫緩施工指令單》（滬安質(zhì)監長(cháng)寧安監緩字〔2018〕0035號），指令2家單位在相關(guān)手續辦結之前，現場(chǎng)嚴禁施工。但未按照《建設工程質(zhì)量管理條例》的相關(guān)規定，實(shí)施行政處罰。

2019年1月22日，區建管中心收到比安公司、光敏公司填報的《上海市建筑工程開(kāi)工報送〔備案〕信息表》（報建編號：19AJCN0010），工程名稱(chēng)為昭化路148號②幢、⑨幢、⑩幢、?幢維修項目。在此基礎上，區建管中心形成《上海市建設工程安全質(zhì)量監督（現場(chǎng)審核）任務(wù)書(shū)》（編號：19AJCN0010JDS001），工地恢復施工。

2019年3月26日，區建管中心薛巍等3人對該工地檢查，發(fā)現該工地存在“腳手架搭設隨意，無(wú)驗收牌已經(jīng)使用；現場(chǎng)電源線(xiàn)隨意拖拉；現場(chǎng)易揚塵材料未覆蓋，號房?jì)人皆O食堂及宿舍”等問(wèn)題，開(kāi)具《局部暫緩施工指令單》（滬安質(zhì)監（長(cháng)寧）緩字〔2019〕0002號），要求“長(cháng)寧區昭化路148號改造項目工地在腳手架、臨時(shí)用電范圍內暫緩施工”。區建管中心于3月27日，對施工總包單位光敏公司項目負責人曹永飛予以記分（2分）處理。4月2日，區建管中心查看比安公司、光敏公司遞交整改報告及相關(guān)材料后，予以審核通過(guò)。

2019年4月25日，區建管中心質(zhì)量監督科監督一室主任李長(cháng)興等3人在對昭化路148號地塊進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現該工地存在“工程材料進(jìn)場(chǎng)未檢先用（蒸壓加氣混凝土砌塊）；施工單位項目經(jīng)理到崗履職不符合要求；2號樓（即?幢廠(chǎng)房）新增結構（混凝土柱、梁）未見(jiàn)施工圖紙；3號樓（即⑩幢廠(chǎng)房）對原有建筑預應力多孔板開(kāi)鑿孔洞無(wú)設計依據”等問(wèn)題，向比安公司、光敏公司開(kāi)具《上海市建設工程質(zhì)量安全監督停工指令單》（滬安質(zhì)監長(cháng)寧停字〔2019〕0001號），要求立即停止施工，全面整改。

2019年5月9日，許建強到區建管中心說(shuō)明情況，表示無(wú)法提供新增結構施工圖紙，未提交整改情況報告及恢復施工申請，區建管中心要求繼續停工。

（3）舉報投訴處理情況

2019年4月8日，長(cháng)寧區城市網(wǎng)格化綜合管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區網(wǎng)格化中心）接市民服務(wù)熱線(xiàn)12345轉辦件（編號：2019長(cháng)寧管字0482435），反映昭化路148號施工揚塵問(wèn)題。區建管中心受理該轉辦件后，派員現場(chǎng)核實(shí)，要求施工方（光敏公司）“采取降塵措施，確保文明施工，減少對周邊影響”。

2019年5月14日、5月15日，區網(wǎng)格化中心先后2次收到市民服務(wù)熱線(xiàn)12345轉辦件（編號：2019長(cháng)寧管字0571954、0572786），反映昭化路351號對面工地（實(shí)為昭化路148號）夜間施工擾民。區網(wǎng)格化中心派單至區建管中心，區建管中心按照職責分工，注明“夜間施工，城管執法”退單至區網(wǎng)格化中心，區網(wǎng)格化中心轉派至區城管部門(mén)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

5月16日11時(shí)10分左右，昭化路148號①幢廠(chǎng)房?jì)?，沙建平找?lái)的15名人員在2層東南側就餐，隆耀公司4名人員在2層東南側臨時(shí)辦公室商談工作，劉學(xué)軍、沙建平分別找來(lái)的6名人員分別在2層（A-3軸）扎鋼筋、1層柱子（A-4軸）底部周?chē)诰颉?/span>2層樓梯間樓板拆除時(shí)，廠(chǎng)房東南角1層（南北向A0-B軸，東西向3-7軸）突然局部坍塌，引發(fā)2層（南北向A0-D軸，東西向1-7軸）連鎖坍塌，將以上25名人員埋壓。

（二）事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

事故造成12名作業(yè)人員死亡、10名作業(yè)人員重傷、2名管理人員和1名作業(yè)人員輕傷，①幢廠(chǎng)房局部坍塌。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為3430萬(wàn)元。

（三）事故應急處置情況

5月16日11時(shí)14分，市應急聯(lián)動(dòng)中心接到長(cháng)寧區昭化路148號廠(chǎng)房坍塌、多人被埋的報警，按照《上海市突發(fā)公共事件應急處置暫行辦法》，立即組織調度公安、消防、衛生、住建、應急、供電、供氣等聯(lián)動(dòng)單位先期到場(chǎng)處置。

11時(shí)17分，市應急聯(lián)動(dòng)中心（消防指揮區）接到報警，市應急救援總隊立即調派21個(gè)中隊的41輛消防車(chē)、10臺重型救援設備、300余名指戰員和搜救犬隊，市醫療急救中心調派14輛救護車(chē)，緊急趕赴現場(chǎng)，并于11時(shí)24分到場(chǎng)進(jìn)行救援處置。

市委、市政府相關(guān)領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)，組織市應急、住建、衛生等相關(guān)部門(mén)及長(cháng)寧區委、區政府，按照《生產(chǎn)安全事故應急條例》（國務(wù)院令第708號）有關(guān)規定，啟動(dòng)《上海市生產(chǎn)安全事故災難專(zhuān)項應急預案》《上海市處置建設工程事故應急預案》，市長(cháng)應勇在救援現場(chǎng)，宣布成立事故處置工作現場(chǎng)指揮部，指定市政府副秘書(shū)長(cháng)趙奇擔任總指揮，指揮部下設現場(chǎng)救援、醫療救治、新聞發(fā)布、事故調查、善后處置和綜合保障等工作組。在市政府事故處置工作現場(chǎng)指揮部統一指揮下，調派7臺大型工程車(chē)輛進(jìn)場(chǎng)，消防救援、醫療急救、供電、供氣等各部門(mén)通力配合，克服場(chǎng)地狹小、被埋人員數量不清、情況不明、仍有連續坍塌危險等困難，全力開(kāi)展搶險。

至5月17日1時(shí)45分，現場(chǎng)共救出25名被埋人員，經(jīng)反復確認無(wú)其他被埋人員后，搜救工作結束。

（四）醫療救治及善后工作情況

指揮部調派14輛救護車(chē)，傷員分別送往復旦大學(xué)附屬華山醫院、華東醫院進(jìn)行治療。指揮部善后處置組組織195名工作人員、志愿者做好傷亡人員家屬的情緒安撫、心理疏導、賠償協(xié)商、生活保障等工作。至2019年5月29日，事故各項善后事宜基本完成，未發(fā)生傷亡人員家屬上訪(fǎng)等涉及穩定事件，社會(huì )輿論保持平穩。

市住房建設管理委組織市房屋建筑專(zhuān)家對事故現場(chǎng)剩余房屋進(jìn)行安全評估，市房管局組織專(zhuān)業(yè)拆房隊伍，對坍塌現場(chǎng)剩余的約3000平方米廠(chǎng)房進(jìn)行拆除。5月17日21時(shí)15分，現場(chǎng)拆房工作完成；5月19日12時(shí)，現場(chǎng)建筑垃圾清運工作完成，運出建筑垃圾1900余噸，現場(chǎng)搭建了高護欄圍擋。5月20日9時(shí)，事故現場(chǎng)清理完畢。

（五）應急處置評估

事故調查組完成了《長(cháng)寧區昭化路148號①幢廠(chǎng)房坍塌重大事故應急處置評估報告》。評估報告結論：在應急管理部和市委、市政府的正確領(lǐng)導下，在有關(guān)部門(mén)的通力合作下，各方救援力量科學(xué)施救，昭化路148號①幢廠(chǎng)房坍塌事故應急救援處置總體有力、有序、有效。同時(shí)，在今后的突發(fā)事件應急處置中，要督促屬地政府進(jìn)一步完善突發(fā)事件現場(chǎng)組織管理。

三、現場(chǎng)勘查及檢測鑒定情況

（一）現場(chǎng)勘查情況

①幢廠(chǎng)房南側主要承重磚墻（A軸）向外坍塌；2層（+5.200m標高）樓面預制梁、板部分（A軸至B軸，3軸至7軸）坍塌；屋蓋（+9.200m標高）五榀鋼屋架及預制屋面板全部墜落；墻外東南角的竹腳手架，東側向內傾側，南側向外倒塌（見(jiàn)圖5、圖6、圖7）。

（二）檢測鑒定情況

1.司法鑒定情況

2019年5月28日，復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（復醫〔2019〕病鑒字第100～111號），12名死亡人員鑒定意見(jiàn)為：死因符合遭鈍性物體（磚石等）砸壓致頭部、軀干部、四肢等致命性損傷、機械性窒息。

2.房屋檢測情況

上海市建筑科學(xué)研究院房屋質(zhì)量檢測站對事故房屋進(jìn)行檢測后，于5月24日出具《上海市長(cháng)寧區昭化路148號廠(chǎng)房局部坍塌事故后檢測報告》（滬房鑒〔002〕證字第2019-096號），結論為：本次局部坍塌是由于①幢廠(chǎng)房底層A軸磚柱（含翼墻）失效引起的局部結構連續倒塌。

3.技術(shù)分析意見(jiàn)

調查組聘請的專(zhuān)家組通過(guò)事故現場(chǎng)勘查，查閱圖紙、資料，以及詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，于5月31日出具《長(cháng)寧區昭化路148號“5·16”坍塌重大事故技術(shù)報告》，認定導致該起事故技術(shù)原因為：

（1）①幢廠(chǎng)房改擴建前，1層坍塌部分（南側A軸）磚墻（柱）存在承載力不足的缺陷；

（2）改擴建中，未采取有效的維持墻體穩定和事前補強的針對性施工措施；

（3）改擴建時(shí)，坍塌部位（A軸南側磚砌體承重墻位置）在進(jìn)行局部承重墻體拆除、粉刷面層鑿除、鋼筋穿墻作業(yè)以及墻基和地坪開(kāi)挖過(guò)程中，削弱了承重墻（柱）的截面，進(jìn)一步降低了承重墻（柱）的承載力和穩定性。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)調查認定,昭化路148號①幢廠(chǎng)房1層承重磚墻（柱）本身承載力不足，施工過(guò)程中未采取維持墻體穩定措施，南側承重墻在改造施工過(guò)程中承載力和穩定性進(jìn)一步降低，施工時(shí)承重磚墻（柱）瞬間失穩后部分廠(chǎng)房結構連鎖坍塌，生活區設在施工區內，導致群死群傷。具體分析如下：

1.①幢廠(chǎng)房1層承重磚墻（柱）本身承載力不足

（1）昭化路148號①幢廠(chǎng)房主樓建造于1963年，原建為單層（原設計考慮后期加層），基礎混凝土強度150號（C13），主體結構混凝土強度200號（C18），承重磚墻75號粘土磚（MU7.5）、50號混合砂漿（M5），鋼筋屈服強度2100kg/cm² （210MPa）。1972年后改擴建為2層（局部3層），南北側加建了南區、北區等，且南區、北區均與主樓部分連接。改建后廠(chǎng)房為預制裝配式單向內框架結構，南側采用帶扶壁柱的承重墻，樓面采用預制空心板。加建屋面采用鋼屋架、槽型屋面板，2層豎向采用混凝土柱、磚墻、磚柱混合承重。

（2）廠(chǎng)房結構體系混亂。按照本次改造前的狀態(tài)驗算，材料強度按照磚 MU7.5、砂漿 M5 (設計值)，底層A軸磚柱及翼墻抗力與荷載效應之比約為0.48，局部構件承載力不足，處于較危險狀態(tài)。5月1日后，南側A軸進(jìn)行過(guò)墻體窗洞擴大（拆墻）等施工，翼墻僅剩200mm～300mm,整體穩固性不足，存在明顯薄弱環(huán)節和安全隱患。根據事發(fā)前施工現場(chǎng)底層6/A、7/A翼墻鑿除照片、A軸其他承重柱及翼墻粉刷層鑿除、翼墻穿孔等情況計算，其比值降為 0.42，局部構件承載力進(jìn)一步下降，危險性加大。

底層A 軸磚柱（含翼墻）受壓承載力嚴重不足，處于危險狀態(tài)，對施工擾動(dòng)極為敏感，失穩后極易引起結構連續倒塌。

2.現場(chǎng)未采取維持墻體穩定措施情況

（1）①幢廠(chǎng)房改造方案情況

①幢廠(chǎng)房改造方案主要包括：普遍插建1夾層；A-D 軸原有鋼屋架拆除，增加2層、3層鋼柱，A-D 軸加建3層。

從結構加固方案看(僅主樓區域)，結構加固包括底層和2層部分混凝土柱和扶壁柱加固、增加2層鋼柱等；設計要求結構加固自基礎面開(kāi)始，要求施工前，必須做好必要的施工支撐，確保施工期間安全。此外，結構加固方案要求承重磚墻不能拆除。

（2）經(jīng)調查，琛含公司、隆耀公司在本次改造中未采取有效的維持墻體穩定和事前補強的針對性施工措施。

3.地坪開(kāi)挖進(jìn)一步降低廠(chǎng)房結構安全性

劉學(xué)軍等人對①幢廠(chǎng)房東南側的墻基、地坪開(kāi)挖，開(kāi)挖深度1.0m～1.5m,削弱了地坪土對柱、墻的約束作用，降低廠(chǎng)房結構安全性。

（二）間接原因

1.琛含公司未盡到建設方主體責任。公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責；建設項目未立項、報建；結構設計圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證違法組織施工；將工程發(fā)包給個(gè)人和不具備結構改造資質(zhì)的單位；在收到該區域工程停工通知單、知道①幢廠(chǎng)房承重磚墻（柱）本身承載力不足，依然組織人員進(jìn)行違法施工。

2.隆耀公司未盡到承包方主體責任。公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責；超資質(zhì)承攬工程；違規允許個(gè)人掛靠，安排人員掛名項目經(jīng)理，對承包項目未實(shí)施實(shí)際管理；在沒(méi)有施工許可證，結構設計圖紙未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設計、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工；項目施工現場(chǎng)內違規設置辦公區、生活區。

3.上汽資產(chǎn)公司未盡到對出租場(chǎng)所統一協(xié)調、管理責任。公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責；以租代管，對出租場(chǎng)所安全檢查流于形式；未按上級集團公司規定，對出租廠(chǎng)房進(jìn)行安全性檢測；未按規定督促落實(shí)租賃方對裝修、改造等進(jìn)行報備；對出租場(chǎng)所建筑結構改變情況失管、失察。

4.上汽進(jìn)出口公司作為產(chǎn)權方，未完全盡到產(chǎn)權人的管理責任。未按合同約定，有效督促上汽資產(chǎn)公司落實(shí)租賃廠(chǎng)房的安全管理工作。

（三）相關(guān)監管問(wèn)題

1.華陽(yáng)路街道未完全履行屬地管理的責任。黨政同責、一崗雙責落實(shí)不到位；監督檢查不到位；沒(méi)有建立有效的事故隱患發(fā)現機制，在日常檢查中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現管轄區域的“六無(wú)工程”；在與行業(yè)監管的銜接上存在盲區和薄弱環(huán)節。

2.區建設行業(yè)管理部門(mén)（區建管委、區建管中心）未完全履行建設行業(yè)管理責任。在發(fā)現昭化路148號一期項目未辦理相關(guān)建設手續后，未依法對相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰；檢查時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現該地塊內①幢廠(chǎng)房違法施工情況；在開(kāi)出該地塊停工指令單后，對群眾多次舉報該工地夜間施工情況未認真核查，錯失消除事故隱患、避免事故發(fā)生的機會(huì )；在與街道屬地管理的銜接上存在盲區和薄弱環(huán)節。

3.區規劃資源局未完全盡到土地管理責任。未能主動(dòng)對本區域土地開(kāi)展巡查，未能發(fā)現土地用途改變的相關(guān)問(wèn)題。

（四）在調查中發(fā)現的其他問(wèn)題

同豐公司內部管理不嚴。公司人員承接設計任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號①幢廠(chǎng)房項目批準文件的情況下，未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專(zhuān)用章”，并將結構設計圖交給琛含公司。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

   根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見(jiàn)：

建議移交司法機關(guān)8人。

依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第三條，《上海市

《公職人員政務(wù)處分暫行規定》(2018年)第三條：“監察機關(guān)實(shí)施政務(wù)處分的依據，主要包括《中華人民共和國監察法》《中華人民共和國公務(wù)員法》《中華人民共和國法官法》《中華人民共和國檢察官法》《中華人民共和國企業(yè)國有資產(chǎn)法》《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位人事管理條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》《國有企業(yè)領(lǐng)導人員廉潔從業(yè)若干規定》以及《農村基層干部廉潔履行職責若干規定（試行）》等。

黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》第二十九條，《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第五條、第十七條等規定，擬對14名責任人員給予黨紀政紀處理，對2名責任人員建議所在單位給予處理。

事故調查組建議對3家事故相關(guān)企業(yè)及相關(guān)負責人的違

《上海市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》（2018年）第二十八條：“黨政領(lǐng)導干部在落實(shí)安全生產(chǎn)工作責任中存在下列情形之一的，應當按照有關(guān)規定進(jìn)行問(wèn)責：（一）履行本實(shí)施細則第二章所規定職責不到位的；（二）阻撓、干涉安全生產(chǎn)監管執法或者生產(chǎn)安全事故調查處理工作的；（三）對遲報、漏報、謊報或者瞞報生產(chǎn)安全事故負有領(lǐng)導責任的；（四）對發(fā)生生產(chǎn)安全事故負有領(lǐng)導責任的；（五）有其他應當問(wèn)責情形的?！钡诙艞l：“對存在本實(shí)施細則第二十八條情形的責任人員，應當根據情況采取通報、誡勉、停職檢查、調整職務(wù)、責令辭職、降職、免職或者處分等方式問(wèn)責；涉嫌職務(wù)違法犯罪的，由監察機關(guān)依法調查處置?！?/span>

《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（2007年）第二十條：“有下列行為之一的，給予記過(guò)、記大過(guò)處分；情節較重的，給予降級或者撤職處分；情節嚴重的，給予開(kāi)除處分：（一）不依法履行職責，致使可以避免的爆炸、火災、傳染病傳播流行、嚴重環(huán)境污染、嚴重人員傷亡等重大事故或者群體性事件發(fā)生的；（二）發(fā)生重大事故、災害、事件或者重大刑事案件、治安案件，不按規定報告、處理的；（三）對救災、搶險、防汛、防疫、優(yōu)撫、扶貧、移民、救濟、社會(huì )保險、征地補償等專(zhuān)項款物疏于管理，致使款物被貪污、挪用，或者毀損、滅失的；（四）其他玩忽職守、貽誤工作的行為?！?/span>

《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》（2012年）第五條：“處分的種類(lèi)為：?。ㄒ唬┚?；（二）記過(guò)；（三）降低崗位等級或者撤職；（四）開(kāi)除。其中，撤職處分適用于行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員?！钡谑邨l：“有下列行為之一的，給予警告或者記過(guò)處分；情節較重的，給予降低崗位等級或者撤職處分；情節嚴重的，給予開(kāi)除處分：（一）在執行國家重要任務(wù)、應對公共突發(fā)事件中，不服從指揮、調遣或者消極對抗的；（二）破壞正常工作秩序，給國家或者公共利益造成損失的；（三）違章指揮、違規操作，致使人民生命財產(chǎn)遭受損失的；（四）發(fā)生重大事故、災害、事件，擅離職守或者不按規定報告、不采取措施處置或者處置不力的；（五）在項目評估評審、產(chǎn)品認證、設備檢測檢驗等工作中徇私舞弊，或者違反規定造成不良影響的；（六）泄露國家秘密的；（七）泄露因工作掌握的內幕信息，造成不良后果的；（八）采取不正當手段為本人或者他人謀取崗位，或者在事業(yè)單位公開(kāi)招聘等人事管理工作中有其他違反組織人事紀律行為的；（九）其他違反工作紀律失職瀆職的行為。有前款第（六）項規定行為的，給予記過(guò)以上處分?！?/span>

法違規行為給予行政處罰。

（一）移交司法機關(guān)人員（8人）。

1.許建強，琛含公司法定代表人、執行董事兼總經(jīng)理，昭化路148號項目建設方負責人。建設項目未立項、報建；結構設計圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證違法組織施工；將工程發(fā)包給個(gè)人和不具備結構改造資質(zhì)的單位；收到該區域工程停工通知單、知道①幢廠(chǎng)房承重磚墻（柱）本身承載力不足，依然組織人員進(jìn)行施工。對事故發(fā)生負有直接責任。

2. 陳大偉，隆耀公司實(shí)際控制人。超資質(zhì)承攬工程；違規允許個(gè)人掛靠；安排人員掛名項目經(jīng)理，對承包項目未實(shí)施實(shí)際管理。對事故發(fā)生負有直接責任。

3.陳衛華，自然人，施工現場(chǎng)負責人。違規掛靠隆耀公司；在沒(méi)有施工許可證，施工圖未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設計、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工；項目施工現場(chǎng)內違規設置辦公區、生活區。對事故發(fā)生負有直接責任。

4.龔瑋瑋，自然人，施工現場(chǎng)負責人。違規掛靠隆耀公司；在沒(méi)有施工許可證，施工圖未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設計、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工；項目施工現場(chǎng)內違規設置辦公區、生活區。對事故發(fā)生負有直接責任。

5.劉學(xué)軍，自然人，挖掘、拆舊、敲墻等施工負責人。知道改造工程存在安全隱患，仍然組織工人盲目施工。對事故發(fā)生負有直接責任。

6.沙建平，自然人，結構加固施工負責人。知道改造工程存在安全隱患，仍然組織工人盲目施工。對事故發(fā)生負有直接責任。

7.吳鎮宇，許建強委派其負責現場(chǎng)安全、施工管理等工作。未履行管理職責；明知建設項目未立項、報建，結構設計圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證的情況下，未制止違法違規施工。對事故發(fā)生負有直接責任。

8.曹亞楠，自然人，與龔瑋瑋、陳衛華合伙掛靠隆耀公司。在沒(méi)有施工許可證，施工圖未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設計、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工。對事故發(fā)生負有直接責任。

（二）建議給予黨紀、政務(wù)處分的人員（16人）

1.相關(guān)國有企業(yè)人員（5人）

（1）陳德美，中共黨員，上汽集團公司副總裁，分管集團安全生產(chǎn)、存續資產(chǎn)工作。未認真督促業(yè)務(wù)部門(mén)嚴格按照集團公司關(guān)于廠(chǎng)房租賃安全管理規定開(kāi)展工作。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予誡勉談話(huà)。

（2）潘吉明，群眾，上汽集團公司規劃部總經(jīng)理，負責集團廠(chǎng)房租賃安全管理工作。未嚴格落實(shí)集團廠(chǎng)房租賃安全管理相關(guān)規定，對下屬企業(yè)以租代管等問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予誡勉談話(huà)。

（3）姜華，中共黨員，上汽資產(chǎn)公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責任人。未有效督促相關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未盡到對出租場(chǎng)所統一協(xié)調、管理責任。以租代管，未按規定督促落實(shí)租賃方對裝修、改造等進(jìn)行報備；對出租場(chǎng)所建筑結構改變情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

（4）于斌，中共黨員，上汽資產(chǎn)公司資產(chǎn)管理部執行總監，負責廠(chǎng)房租賃安全管理工作。未按上級集團公司規定，對出租廠(chǎng)房進(jìn)行安全性檢測；未嚴格執行公司廠(chǎng)房租賃安全管理規定，未盡到對出租場(chǎng)所統一協(xié)調、管理責任。以租代管，對出租場(chǎng)所安全檢查流于形式；未按規定督促落實(shí)租賃方對裝修、改造等進(jìn)行報備；對出租場(chǎng)所建筑結構改變情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過(guò)處分。

（5）雷天云，中共黨員，上海汽車(chē)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司行政辦公室安全專(zhuān)員，負責公司安全生產(chǎn)綜合管理?，F場(chǎng)檢查發(fā)現昭化路148號廠(chǎng)房有施工狀況后，未按公司相關(guān)規定督促承租方報備施工情況，安全檢查流于形式。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過(guò)處分。

2.相關(guān)政府工作人員（11人）

（6）陳華文，中共黨員，時(shí)任長(cháng)寧區委副書(shū)記、副區長(cháng)，分管建設管理等工作。未認真督促建設行業(yè)管理部門(mén)建立有效的隱患排查機制。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予通報批評。

（7）趙成樑，中共黨員，長(cháng)寧區建管委黨工委書(shū)記、主任，全面負責長(cháng)寧區建管委工作。未盡到建設行業(yè)管理責任。對行業(yè)監管和街道屬地管理環(huán)節上存在盲區和薄弱環(huán)節失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。

（8）宋從均，中共黨員，長(cháng)寧區建管委副主任，分管區建管中心安全生產(chǎn)工作。未盡到建設行業(yè)管理責任。對行業(yè)監管和街道屬地管理環(huán)節上存在盲區和薄弱環(huán)節失管。對區建管中心安全生產(chǎn)工作管理不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

（9）沈昱，中共黨員，長(cháng)寧區建管中心黨支部書(shū)記、主任，全面負責區建管中心工作。對區建管中心管理人員發(fā)現昭化路148號一期項目未辦理相關(guān)建設手續后，未依法對相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰的情況失察；對未能及時(shí)發(fā)現該工地①幢廠(chǎng)房違法施工情況失察；對開(kāi)出該工地停工指令單后，群眾多次舉報該工地夜間施工未認真核查的情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

（10）陳穎，中共黨員，華陽(yáng)路街道黨工委書(shū)記，全面負責華陽(yáng)路街道黨工委工作。落實(shí)黨政同責、一崗雙責工作不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予通報批評。

（11）林子岳，中共黨員，華陽(yáng)路街道黨工委副書(shū)記、街道辦事處主任，街道安全生產(chǎn)第一責任人。未建立有效的事故隱患發(fā)現機制，對管轄區域內存在的“六無(wú)工程”情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予誡勉談話(huà)。

（12）許成松，中共黨員，華陽(yáng)路街道黨工委副書(shū)記，分管街道平安辦。未能有效消除街道屬地管理和行業(yè)監管環(huán)節上存在盲區和薄弱環(huán)節；對監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現“六無(wú)工程”的情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。

（13）史敏磊，中共黨員，長(cháng)寧區建管中心副主任，負責工程質(zhì)量監管、建筑市場(chǎng)綜合執法等工作。對區建管中心管理人員發(fā)現昭化路148號一期項目未辦理相關(guān)建設手續后，未依法對相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰的情況失管；對未能及時(shí)發(fā)現該工地①幢廠(chǎng)房違法施工情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任，建議按照干部管理權限由長(cháng)寧區給予處理。

（14）高峰，中共黨員，長(cháng)寧區建管中心副主任，負責工地安全生產(chǎn)、網(wǎng)格化市民熱線(xiàn)、信訪(fǎng)投訴等工作。對區建管中心管理人員開(kāi)出該工地停工指令單后，群眾多次舉報該工地夜間施工未認真核查的情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任，建議按照干部管理權限由長(cháng)寧區給予處理。

（15）李長(cháng)興，民建成員，長(cháng)寧區建管中心質(zhì)量監督科監督一室主任。在日常檢查過(guò)程中，未能及時(shí)發(fā)現昭化路148號①幢廠(chǎng)房違法施工情況，建議區建管中心按照有關(guān)規定予以處理。

（16）薛巍，致公黨黨員，長(cháng)寧區建管中心安全與市場(chǎng)行為科安全監督一室主任。在發(fā)現昭化路148號一期項目未辦理相關(guān)建設手續后，未依法對相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰，建議區建管中心按照有關(guān)規定予以處理。

（三）相關(guān)單位的處理建議

事故暴露出長(cháng)寧區政府、上汽集團公司安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，在監督檢查、出租廠(chǎng)房管理等方面存在履職不到位的問(wèn)題。

1.建議區建管委、華陽(yáng)路街道、區規劃資源局向長(cháng)寧區委、區政府作出深刻檢查。

2.建議上汽集團公司對上汽進(jìn)出口公司、上汽資產(chǎn)公司予以通報批評。

3.建議市國資委、市應急局，對上汽集團公司進(jìn)行約見(jiàn)警示談話(huà)。

4.建議上海市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室對長(cháng)寧區政府進(jìn)行約見(jiàn)警示談話(huà)。

5.建議對長(cháng)寧區政府向上海市政府作出書(shū)面檢查。

（四）行政處罰建議

1.琛含公司。建議給予230萬(wàn)元罰款。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬(wàn)元以上五百萬(wàn)元以下的罰款。”《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定（試行）》（國家安全監管總局令第13號公布，第42號第一次修訂，第77號令第二次修訂）第十六條：“事故發(fā)生單位對重大事故發(fā)生負有責任的，依照下列規定處以罰款：（一）造成10人以上15人以下死亡，或者50人以上70人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者5000萬(wàn)元以上7000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的，

2.隆耀公司。建議給予吊銷(xiāo)其建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)、吊銷(xiāo)安全生產(chǎn)許可證處罰。給予230萬(wàn)元罰款。

3.上汽資產(chǎn)公司。建議給予230萬(wàn)元罰款^③。

4.建議建設行業(yè)管理部門(mén)對昭化路148號一期改造項目中所涉及無(wú)證施工的比安公司、光敏公司，依法予以行政處罰。依法吊銷(xiāo)顧莎莎（安全資質(zhì)證書(shū)：蘇建安A(2017)0009635）、陳大偉（安全資格證書(shū)：蘇建安A(2017)0009636）、曹曉亮（安全資格證書(shū)：蘇建安B(2017)0600330）3名人員安全資質(zhì)證書(shū)。

5.許建強，琛含公司法定代表人、執行董事兼總經(jīng)理。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款。自刑罰執行完畢

處100萬(wàn)元以上300萬(wàn)元以下的罰款。”

《中華人民共和國建筑法》第七十一條：“建筑施工企業(yè)違反本法規定，對建筑安全事故隱患不采取措施予以消除的，責令改正，可以處以罰款；情節嚴重的，責令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級或者吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)”。第七十四條：“第七十四條 建筑施工企業(yè)在施工中偷工減料的，使用不合格的建筑材料、建筑構配件和設備的，或者有其他不按照工程設計圖紙或者施工技術(shù)標準施工的行為的，責令改正，處以罰款；情節嚴重的，責令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級或者吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)。”

《安全生產(chǎn)許可證條例》（國務(wù)院令第397號）第十四條：“安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)應當加強對取得安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)的監督檢查，發(fā)現其不再具備本條例規定的安全生產(chǎn)條件的，應當暫扣或者吊銷(xiāo)安全生產(chǎn)許可證?！?/span>

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬(wàn)元以上五百萬(wàn)元以下的罰款?！?/span> 《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定（試行）》（國家安全監管總局令第13號公布，第42號第一次修訂，第77號令第二次修訂）第十六條：“事故發(fā)生單位對重大事故發(fā)生負有責任的，依照下列規定處以罰款：（一）造成10人以上15人以下死亡，或者50人以上70人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者5000萬(wàn)元以上7000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的，處100萬(wàn)元以上300萬(wàn)元以下的罰款?！?/span>

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未

之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

6.顧莎莎，隆耀公司法定代表人。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款^④。

7.姜華，上汽資產(chǎn)公司總經(jīng)理。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款^④。

8.曹曉亮，隆耀公司項目部經(jīng)理。作為施工單位項目經(jīng)理，長(cháng)期未到崗履職，對事故發(fā)生負有責任。建議吊銷(xiāo)其二級建造師注冊資格，終身不予注冊。

（五）其他處理意見(jiàn)

1.同豐公司內部管理不嚴。未簽訂設計書(shū)面合同情況下，公司人員承接設計任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號①幢廠(chǎng)房項目批準文件的情況下，未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專(zhuān)用章”，并將結構設計圖交給琛含公司。建議市建設行業(yè)管理部門(mén)依法予以處理。

2.陳輝，同豐公司副總經(jīng)理兼房屋事業(yè)部總經(jīng)理。作為公司分管負責人，對公司人員承接設計任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號①幢廠(chǎng)房項目批準文件的情況下，未經(jīng)公司同意、

履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款。”

《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條：“注冊執業(yè)人員未執行法律、法規和工程建設強制性標準的，責令停止執業(yè)3個(gè)月以上1年以下；情節嚴重的，吊銷(xiāo)執業(yè)資格證書(shū)，5年內不予注冊；造成重大安全事故的，終身不予注冊；構成犯罪的，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任。”

未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專(zhuān)用章”，并將結構設計圖交給琛含公司的情況失管、失察。建議同豐公司依據企業(yè)有關(guān)規定予以處理。

3.俞明亮，同豐公司房屋事業(yè)部房屋設計所所長(cháng)。承接設計任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號①幢廠(chǎng)房項目批準文件的情況下，未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續的情況下，在結構設計圖上加蓋公司“工程施工圖設計出圖專(zhuān)用章”，并將結構設計圖交給琛含公司。建議同豐公司依據企業(yè)有關(guān)規定予以處理。

（六）對相關(guān)租賃轉讓、裝飾設計單位的調查情況

經(jīng)調查，未發(fā)現相關(guān)租賃轉讓單位沅弘公司、別館公司、澤月公司，裝飾設計單位惟昔公司，與本次事故發(fā)生存在直接或者間接關(guān)系。

六、事故防范和整改措施

（一）進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責任體系，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。

長(cháng)寧區委、區政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)。要進(jìn)一步健全黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責的安全生產(chǎn)責任體系，加強對屬地安全生產(chǎn)工作的指導力度，督促各部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責。要認真剖析導致事故發(fā)生的原因、充分認識事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，全面梳理安全生產(chǎn)管理規范，認真開(kāi)展隱患排查治理工作，積極協(xié)調工作中存在的突出問(wèn)題，暢通行業(yè)主管部門(mén)和屬地街鎮管理機構的信息溝通，建立健全聯(lián)動(dòng)機制和信息共享機制，及時(shí)消除行業(yè)監管與屬地管理之間存在的盲區與薄弱環(huán)節。

（二）進(jìn)一步深化隱患排查和風(fēng)險管控，履行安全監管職責。

各行業(yè)主管部門(mén)要堅決落實(shí)管行業(yè)必須管安全的要求，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監管職責。建設行業(yè)主管部門(mén)要督促各參建單位嚴格遵守法律法規的要求，切實(shí)履行項目開(kāi)工、勘察設計、質(zhì)量安全監管、工程報備等手續。規劃部門(mén)要完善執法檢查機制，主動(dòng)開(kāi)展監督執法，確保違規行為早發(fā)現、早處理。國資管理部門(mén)要加強對國有企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任的監管，結合城市更新特點(diǎn)，強化對國有企業(yè)利用老舊廠(chǎng)房進(jìn)行二次創(chuàng )業(yè)的安全監管，督促企業(yè)認真落實(shí)主體責任，杜絕“以租代管，只租不管”的行為。尤其是要加強房屋全生命周期管理，健全覆蓋住宅、非居住房屋、公共建筑的安全排查和處置機制，探索建立房屋使用安全信息管理系統，明確房屋所有權人主體責任，努力形成安全生產(chǎn)齊抓共管的格局。

（三）進(jìn)一步夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎工作，履行安全生產(chǎn)主體責任。

各類(lèi)企業(yè)和主要負責人要增強安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感，嚴格按照有關(guān)法律法規和標準要求，依法設置安全生產(chǎn)管理機構，配足安全管理人員，按照實(shí)際配備技術(shù)管理力量。要建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善管理制度，進(jìn)一步夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)各項基礎工作，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。

針對事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，各類(lèi)工程，特別是裝飾裝修工程，參建單位要進(jìn)一步強化安全意識，在對既有建筑物裝飾裝修作業(yè)時(shí)，未經(jīng)技術(shù)鑒定或原設計單位確認不得擅自改變建筑主體承重結構或使用功能。對超過(guò)設計使用年限的既有建筑物，在無(wú)建筑結構安全鑒定時(shí)不得進(jìn)行裝飾裝修活動(dòng)。同時(shí)，加強施工現場(chǎng)的安全管控，對改擴建、小型工程等做好風(fēng)險排查評估，落實(shí)應急措施。上汽集團應督促下屬單位對昭化路148號地塊廠(chǎng)房的安全性進(jìn)行檢測，要建立健全房屋安全檢查、周期檢測、維修使用等管理制度，嚴格遵照《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，加強對承租單位、承包單位的安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，堅決杜絕以租代管。

（四）進(jìn)一步優(yōu)化安全監管方式，提升建筑施工現場(chǎng)本質(zhì)安全水平。

創(chuàng )新城市安全治理方式，積極運用信息技術(shù)手段，提高城市科學(xué)化、精細化、智能化管理水平。理順未納入施工許可管理的建筑施工活動(dòng)的安全監管職責，明確和落實(shí)行業(yè)監管和屬地管理職責。充實(shí)和加強基層監管執法力量，落實(shí)監督檢查和執法責任。要建立行業(yè)主管部門(mén)牽頭、相關(guān)部門(mén)參與配合的聯(lián)合監管執法工作機制，充分發(fā)揮街鎮管理機構、城市網(wǎng)格化平臺作用，加大對“六無(wú)工程”、既有項目的隱蔽違法違規現象的發(fā)現和移交查處力度，以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處建筑施工企業(yè)各類(lèi)違法違規行為。

（五）全面排查裝飾裝修工程的違規行為，強化參建主體動(dòng)態(tài)監管。

對于一般類(lèi)裝修工程，根據項目規模、參建單位的管理水平和信用等級等因素采用隨機抽查的方式，重點(diǎn)就承諾事項的履約情況開(kāi)展全面排查?？偼顿Y額100萬(wàn)至1000萬(wàn)元之間的工程，每季度在建項目抽取比例不少于該類(lèi)裝修工程總數的30%?？偼顿Y額1000萬(wàn)元及以上的工程，每季度在建項目抽取比例不少于該類(lèi)裝修工程總數的50%。對特殊類(lèi)裝修工程，加強項目安全質(zhì)量的監督管理。

進(jìn)一步完善事中事后監管制度。在依法依規合理利用存量用地、廠(chǎng)房建設過(guò)程中，探索制定針對老舊廠(chǎng)房改（擴）建的設計技術(shù)規范和施工驗收地方標準，采取分級管控的方式強化對裝飾裝修工程的監管。在常態(tài)化日常監督管理基礎上，積極開(kāi)展專(zhuān)項安全、質(zhì)量檢查。同時(shí)根據裝飾裝修項目特點(diǎn)，深入開(kāi)展安全隱患和風(fēng)險的排查整治。強化停止施工后的跟蹤監管，確保令行禁止。

加強對項目參建各方日常動(dòng)態(tài)管理，督促建設、設計、施工、監理等參建單位嚴格按照項目申報內容和行政管理規定進(jìn)行設計、施工和監理等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。建設、規土、消防、房管、城管、文物等部門(mén)要建立健全誠信體系建設，要按照各自職責分工加強對項目參建各方日常動(dòng)態(tài)管理，將有關(guān)違規信息記入責任企業(yè)和直接責任人員的信用檔案，對違法違規相關(guān)信息要在上海市建設市場(chǎng)管理信息平臺上予以曝光。

（六）充分發(fā)揮輿論監督、群眾監督等社會(huì )監督的作用，形成全社會(huì )共治安全的良好格局。

要充分發(fā)揮城市網(wǎng)格化、街鎮屬地管理的信息互通互聯(lián)作用，強化對施工現場(chǎng)動(dòng)態(tài)的掌控。充分發(fā)揮輿論監督、群眾監督等社會(huì )監督的作用，建立有獎舉報制度，對于各類(lèi)違法違規施工行為實(shí)施有獎舉報。充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì )作用，鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )制定自律規則、完善行規行約，推動(dòng)實(shí)現行業(yè)自我管理、自我約束的機制。

長(cháng)寧區昭化路148號①幢廠(chǎng)房

“5·16”坍塌重大事故調查組