厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故調查報告

?2019年2月15日下午4點(diǎn)40分左右，在厚街鎮白濠社區的廣東華勝家具集團有限公司發(fā)生一宗高處墜落事故，事故造成東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司員工羅方順1人死亡。

?為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責任，使相關(guān)責任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，2月18日，由東莞市人民政府成立厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請厚街鎮監察室派員參加，組織厚街應急管理分局、厚街住房規劃建設局、厚街鎮公安分局沙溪派出所、厚街鎮總工會(huì )、厚街鎮白濠社區等部門(mén)單位對事故進(jìn)行調查。

事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析和科學(xué)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故現場(chǎng)位于廣東華勝家具集團有限公司二樓線(xiàn)上水簾柜及臺車(chē)線(xiàn)改造工程施工現場(chǎng)，該改造項目由東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司承包，總造價(jià)58,000.00元（大寫(xiě)：伍萬(wàn)捌仟元整），雙方簽訂了《合同書(shū)》（合同編號：SYHB-DG-190216）?！逗贤瑫?shū)》中載明“按國家有關(guān)規定施工，保證施工安全，在施工過(guò)程中所造成的安全事故由乙方（東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司）自行負責”。 事故發(fā)生時(shí)，廣東華勝家具集團有限公司因春節放假員工未返，公司還未開(kāi)工生產(chǎn)，該公司安排了公司廠(chǎng)長(cháng)盧靄新在現場(chǎng)監管和協(xié)調安全生產(chǎn)及其他施工工作；東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司安排了公司經(jīng)理江海濤負責現場(chǎng)監管工作。

廣東華勝家具集團有限公司，成立于2010年6月2日，法定代表人：盧培基，公司類(lèi)型是有限責任公司（自然人投資或控股），注冊號：91441900555636926M，營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。該公司經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷(xiāo)家具。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司，成立于2006年9月26日，法定代表人：陳奕蓉 ，公司類(lèi)型是有限責任公司（自然人投資或控股），注冊號： 91441900792999442, 營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。該公司經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷(xiāo)、安裝：除塵設備，廢氣處理設備，廢水處理設備，焚化爐設備，噴油房設備，通風(fēng)抽氣設備，油煙處理設備，噪害處理設備，干燥設備，風(fēng)機；銷(xiāo)售：五金配件，環(huán)保設備耗材。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）事故相關(guān)人員基本情況

羅方順，男，漢族，51歲，陜西省安康市平利縣人，這次事故的死者。2018年3月到東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司上班，從事普工工作。經(jīng)查詢(xún)，羅方順未持有特種作業(yè)證（高處作業(yè)證）。

盧培基，男，漢族，1973年06月09日生，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團有限公司法定代表人。

盧靄新，男，漢族，1966年11月06日，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團有限公司廠(chǎng)長(cháng)，代表廣東華勝家具集團有限公司就該項目進(jìn)行現場(chǎng)監管和協(xié)調安全生產(chǎn)及其他施工工作。

陳奕蓉，女，漢族，1975年12月27日生，祖籍陜西省安康市平利縣人，現戶(hù)口住址，廣東省東莞市南城區東莞大道139號中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司法定代表人。

李正山，男，漢族，1976年09月26日生，祖籍湖北省浠水縣人，現戶(hù)口住址，廣東省東莞市南城區東莞大道139號中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司總經(jīng)理。

江海濤，男，漢族，1973年12月20日生，湖北省浠水縣人，戶(hù)口住址，湖北省浠水縣散花鎮福主廟村二組2-14號，系東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司經(jīng)理。

謝勇，男，漢族，1971年01月03日生，廣東省高州市人，戶(hù)口住址，廣東省高州市荷花鎮下俗新屋村1號，系東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司電工。經(jīng)查詢(xún)，謝勇未持有特種作業(yè)證（高處作業(yè)證）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年2月15日下午，承接廣東華勝家具集團有限公司二樓噴漆車(chē)間（懸掛于樓頂距地板4.5米高）舊風(fēng)管拆除工程的東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司組織江海濤、高練兵、王金、謝勇、羅方順5名工人進(jìn)行拆除作業(yè)。16時(shí)40分左右，作業(yè)人員正在拆除靠近外墻的第四節風(fēng)管，當時(shí)風(fēng)管兩頭已經(jīng)拆除，風(fēng)管已經(jīng)放在了兩個(gè)3米高移動(dòng)操作平臺上(由東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司提供)，其中一頭用繩子固定在其中一個(gè)移動(dòng)操作平臺上面，另一頭放在另一個(gè)移動(dòng)操作平臺上面準備用繩子吊下來(lái)。此時(shí)羅方順正好是站在這個(gè)準備將風(fēng)管吊下來(lái)的移動(dòng)操作平臺上面，羅方順把風(fēng)管用繩子綁好以后，謝勇準備爬上移動(dòng)操作平臺跟羅方順一起將風(fēng)管放下來(lái)，謝勇在上爬的過(guò)程中，在移動(dòng)操作平臺上面的羅方順不慎踩空從3米高的移動(dòng)操作平臺墜落到水泥地面上，頭部著(zhù)地，頭破血流，安全帽掉落一旁。羅方順側身躺在地上，當時(shí)還能聽(tīng)到羅方順的呼吸聲。江海濤當時(shí)馬上打電話(huà)給公司總經(jīng)理李正山，李正山叫江海濤趕快送醫院，當時(shí)由于情況緊急，江海濤直接和其他工友把傷者抬到一樓，開(kāi)車(chē)直接送往厚街醫院。10分鐘左右到達厚街醫院，直接送到急診室進(jìn)行搶救。隨后派出所、社區等相關(guān)部門(mén)單位也趕到現場(chǎng)。晚上21點(diǎn)左右醫生宣布羅方順經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

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圖1： 事故現場(chǎng)移動(dòng)操作平臺（3m高×2m寬×2m長(cháng)）

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（二）應急救援處置情況

厚街鎮各有關(guān)部門(mén)在獲悉事故情況后，迅速安排人員趕到現場(chǎng)了解情況，開(kāi)展現場(chǎng)應急救援處置工作，并控制了事故現場(chǎng)，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為后續事故調查奠定基礎。相關(guān)部門(mén)現場(chǎng)部署到位，過(guò)程中未造成二次事故，經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）人員受傷情況

事故造成羅方順（男，漢族，51歲，住址：陜西省平利縣城關(guān)鎮普濟寺村一組，公民身份證號碼：612427196710050411）一人死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故共造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣87萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)認定

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了詳細的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，聘請專(zhuān)家對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因

1.羅方順未能正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，身上背的安全帶沒(méi)有掛起，頭上戴的安全帽帶子沒(méi)有扣在脖子下；

2.現場(chǎng)高處施工作業(yè)使用的3米高移動(dòng)操作平臺上周?chē)丛O置安全護欄，平臺上未鋪滿(mǎn)腳踏板。（參照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范JGJ80-2016》，違反其基本規定及6.1.2條、6.1.3條規定。）

（二）事故間接原因

1.羅方順安全生產(chǎn)意識淡??；

2.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司對特種作業(yè)施工人員安全培訓不到位，高處危險作業(yè)現場(chǎng)施工人員沒(méi)有取得高處作業(yè)操作證，即從事危險作業(yè)；

3.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司雖然建立了生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，但未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患（現場(chǎng)高處施工作業(yè)使用的3米高移動(dòng)操作平臺上周?chē)丛O置安全護欄，平臺上未鋪滿(mǎn)腳踏板）；

4.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1.廣東華勝家具集團有限公司制定了安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案；組織了安全生產(chǎn)教育和培訓；有將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；有安排安全管理人員在現場(chǎng)監管和協(xié)調，在合同中明確約定了安全生產(chǎn)管理職責,履行了本單位安全生產(chǎn)工作職責。

2.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司雖然制定了安全生產(chǎn)規章制度、操作規程；對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄了安全生產(chǎn)教育和培訓情況，但施工現場(chǎng)未設置安全警示告知牌、未組織特種作業(yè)人員進(jìn)行培訓并取得相應資格、未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患、未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責。

3. 廣東華勝家具集團有限公司法定代表人盧培基建立了本單位安全生產(chǎn)責任制、組織制定了本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、組織并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃、保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，履行了安全生產(chǎn)工作職責。

4.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行安全生產(chǎn)工作職責。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故是一起由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位作業(yè)人員安全意識淡薄、未能正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品、特種作業(yè)人員安全培訓不到位、現場(chǎng)未設置安全防護措施、事故隱患未及時(shí)發(fā)現并消除而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任認定

1.羅方順安全意識淡薄、未能正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，對本次事故負有責任。

2.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司違反建筑施工相關(guān)規范，未落實(shí)好安全防護措施；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；特種作業(yè)人員未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格；未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,對事故發(fā)生負有責任。

3.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生負有責任。

（二）處理建議。

1．羅方順在本次事故中違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等規定，對此次事故負有責任，鑒于其死亡，建議不再追究。

2.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司存在違反建筑施工相關(guān)規范，未落實(shí)好安全防護措施；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；特種作業(yè)人員未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格；未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品的違法事實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定，并發(fā)生造成一人死亡的生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門(mén)依據相關(guān)法律法規依法對事故責任單位作出處罰。

3.東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責，建議由應急管理部門(mén)依據相關(guān)法律法規依法對其作出處罰。

4. 東莞市賽亞環(huán)保設備有限公司經(jīng)理江海濤作為現場(chǎng)管理人員，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，建議由公司內部進(jìn)行處理。

（三）其他建議

與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當事各方通過(guò)民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

事故各相關(guān)方應明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的職責，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，吸取厚街鎮“2·15”一般高處墜落事故教訓，并在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規和規章的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕類(lèi)似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現提出以下整改措施：

1.明確并落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人的職責，建立、健全單位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，督促、檢查單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，并教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，了解事故應急處理措施。

3.落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

4. 從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

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二○一九年四月二十六日