濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司“11.29”一般爆炸事故調查報告
2016年11月29日9時(shí)30分左右,濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司發(fā)生一起爆炸事故,事故造成車(chē)間建筑物及部分設備設施損壞,3#合成罐罐蓋及攪拌槳飛落在西側高鐵線(xiàn)路路基上,攪拌槳劃傷了行駛中高鐵的5節車(chē)廂,部分供電設備損壞,跳閘停電,造成京滬高鐵停運2小時(shí)30多分鐘,直接經(jīng)濟損失949.8萬(wàn)元,無(wú)人員傷亡,但社會(huì )影響較大。
根據省、市領(lǐng)導相關(guān)要求,對該起事故進(jìn)行提級調查處理。按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規定,市政府批準成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )和槐蔭區政府等組成的“濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司‘11.29’爆炸事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”),邀請市檢察院派員參加。調查組成員先后多次深入事故現場(chǎng),并聘請相關(guān)行業(yè)專(zhuān)家對爆炸現場(chǎng)進(jìn)行勘察,調取查閱有關(guān)資料,對有關(guān)人員進(jìn)行調查、詢(xún)問(wèn)、取證;對有關(guān)設備設施、工藝流程和安全管理等方面進(jìn)行全面分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任者和責任單位的處理意見(jiàn)和事故防范整改措施?,F將事故調查處理情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位基本情況
濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該公司”)成立于2004年,注冊地在濟南市歷下區和平路50號,注冊資金50萬(wàn)元,生產(chǎn)車(chē)間位于槐蔭區美里湖辦事處范莊南路14號。企業(yè)資質(zhì)為私營(yíng)企業(yè),法人代表王曉華,經(jīng)營(yíng)范圍主要是混凝土外加劑的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及相關(guān)技術(shù)服務(wù);批發(fā)、零售:建筑材料,五金、交電。王曉華不直接從事生產(chǎn)管理活動(dòng),安排高成帥負責日常管理,另有焦守政、隗浩2人負責生產(chǎn)操作,王法占、倪鳳祥負責貨物搬運和送貨。該公司沒(méi)有設立任何管理科室,也沒(méi)有明確安全生產(chǎn)管理人員。
(二)建設項目環(huán)評基本情況
該公司將有資質(zhì)單位編制的《環(huán)境影響報告表》報市環(huán)保局后,市環(huán)保局依據《山東省實(shí)施﹤中華人民共和國環(huán)境影響評價(jià)法﹥辦法》第十三條之規定,委托槐蔭區環(huán)保局對該公司混凝土外加劑生產(chǎn)項目進(jìn)行審批。根據該公司《環(huán)境影響報告表》的申請,槐蔭區環(huán)保局于2013年5月22日出具審批意見(jiàn),該項目為配方生產(chǎn),物理攪拌混合,設計原輔料主要是:萘系減水劑、聚羧酸減水劑、松香皂引氣劑、亞硫酸鈉、葡萄糖酸鈉等。根據該公司《建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請》,槐蔭區環(huán)保局于2014年5月4日對該公司混凝土外加劑項目出具驗收意見(jiàn),同意其竣工環(huán)保驗收。
(三)其他情況
1.根據省市安監部門(mén)“安全生產(chǎn)網(wǎng)格化實(shí)名制”分級管理的要求,美里湖辦事處、范莊村委會(huì )落實(shí)安全生產(chǎn)屬地分級管理。2016年1月美里湖辦事處安委會(huì )與范莊村簽訂了《槐蔭區美里湖辦事處安全生產(chǎn)、消防安全管理目標責任書(shū)》,按照目標責任書(shū)的要求,范莊村對該公司履行安全生產(chǎn)屬地和分級監管職責。
2.該公司按照工商部門(mén)規定每年度通過(guò)全國企業(yè)信用信息公示系統報送上年度年度報告。歷下區市場(chǎng)監督管理局解放路市場(chǎng)監督管理所依據濟工商管發(fā)〔2013〕23號文件關(guān)于“抽查制”規定,近三年隨機抽查中沒(méi)有抽查到該企業(yè)?;笔a區市場(chǎng)監督管理局美里湖市場(chǎng)監督管理所依據濟工商管發(fā)〔2014〕26號文件及其他相關(guān)規定,對該公司進(jìn)行了現場(chǎng)檢查。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016年11月29日早晨5時(shí)左右,該公司職工隗浩到車(chē)間上班,隗浩開(kāi)啟循環(huán)冷水泵和攪拌電機后,按1#、2#、3#的順序向合成罐內投放無(wú)水亞硫酸鈉,投料完成后,封閉合成罐,攪拌約30分鐘。各合成罐攪拌完成后,停止攪拌,通過(guò)計量罐加入丙酮,再封閉合成罐,攪拌約50分鐘。
上午8時(shí)10分左右,另一名操作工焦守政到達車(chē)間,開(kāi)始向3#罐滴加甲醛,第一次滴加甲醛大約用時(shí)45分鐘完成。然后半開(kāi)啟甲醛計量罐上方的排空閥進(jìn)行第二次滴加,9時(shí)20分左右,在車(chē)間內東墻邊整理生產(chǎn)記錄的隗浩、焦守政聽(tīng)到3#罐排空管出現了異常聲音,就到3#罐附近查找原因。焦守政發(fā)現3#罐支撐在罐蓋上的攪拌器電機發(fā)生傾斜、支架出現斷裂,隨后趕到的隗浩聽(tīng)到罐蓋西北角位置發(fā)出一聲清脆的斷裂聲。焦守政招呼隗浩快跑并率先離開(kāi),剛跑到車(chē)間東門(mén)口時(shí)身后就發(fā)生了爆炸,緊隨其后的隗浩也隨即跑出車(chē)間。爆炸造成車(chē)間3#合成罐罐蓋及攪拌槳飛落在西側高鐵線(xiàn)路上,攪拌槳劃傷了正在行駛高鐵的5節車(chē)廂,部分供電設備損壞,跳閘停電,造成京滬高鐵停運。
(二)應急處置情況
事故發(fā)生后,省安監局領(lǐng)導,濟南市政府主要和分管領(lǐng)導,市安監局主要領(lǐng)導和有關(guān)人員,槐蔭區委、區政府主要領(lǐng)導及槐蔭區相關(guān)職能部門(mén)領(lǐng)導、救援隊伍和專(zhuān)家第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)展開(kāi)救援。截止當日中午12時(shí)02分左右,京滬高鐵全線(xiàn)恢復通車(chē)。
三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
該事故沒(méi)有造成人員傷亡;直接經(jīng)濟損失949.8萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的直接原因
提前開(kāi)啟合成罐冷卻水,導致滴加甲醛階段的反應物料溫度較低、甲醛富余并積累;3#合成罐攪拌停止時(shí),新滴加的甲醛僅在物料表層反應,反應熱量得不到及時(shí)擴散而致使反應局部加速并引發(fā)罐內富余甲醛參與的劇烈反應,罐內壓力驟升導致罐蓋變形,攪拌器電機發(fā)生傾斜、支架出現斷裂,進(jìn)而造成罐蓋焊縫撕裂發(fā)生物理爆炸。罐蓋及其附帶的攪拌系統飛出至高鐵路基上部;飛濺出的含有丙酮、甲醛的罐內物料,遇罐蓋與攪拌系統撞擊摩擦產(chǎn)生的火花等點(diǎn)火源而燃燒起火。
(二)事故發(fā)生的間接原因
1.該公司安全生產(chǎn)法治觀(guān)念淡薄,無(wú)視國家法律,不落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,存在嚴重的違法違規行為。
(1)違法違規建設、生產(chǎn)。該公司脂肪族類(lèi)減水劑生產(chǎn)使用的丙酮、甲醛均為危險化學(xué)品,但公司法人代表王曉華在該工業(yè)建設項目相關(guān)申報、申請、建設、驗收過(guò)程中,刻意隱瞞使用丙酮、甲醛等危險化學(xué)品進(jìn)行生產(chǎn)的事實(shí)。生產(chǎn)裝置未經(jīng)資質(zhì)單位設計、建設和安裝
(2)企業(yè)未按要求完善安全生產(chǎn)條件。未按照《危險化學(xué)品安全管理條例》第二十八條的要求,保證危險化學(xué)品的使用條件(包括工藝)符合法律、行政法規的規定和國家標準、行業(yè)標準的要求,并根據所使用的危險化學(xué)品的種類(lèi)、危險特性以及使用量和使用方式,建立、健全使用危險化學(xué)品的安全管理規章制度和安全操作規程,保證危險化學(xué)品的安全使用,安全生產(chǎn)條件較差。
(3)未按法規要求履行對從業(yè)人員的培訓教育責任。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規定,對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。
(4)安全管理混亂。車(chē)間生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂,設備維護保養不到位,用電線(xiàn)路亂拉亂扯,存在較大生產(chǎn)安全隱患。
2.相關(guān)單位和職能部門(mén)履行監管職責不到位。
(1)范莊村對轄區內的所屬企業(yè)日常檢查不深入,對違法違規生產(chǎn)行為沒(méi)有發(fā)現并及時(shí)上報。
(2)美里湖街道辦事處日常監督檢查工作不深入、不扎實(shí),對轄區內生產(chǎn)企業(yè)違法違規生產(chǎn)現象,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并予以制止。
(3)槐蔭區環(huán)境監察大隊日常執法檢查工作不深入、流于形式,在近三年三次執法檢查過(guò)程中均出具了“該企業(yè)大門(mén)緊鎖,沒(méi)有生產(chǎn)跡象”的執法文書(shū)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司“11.29”一般爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故責任人和責任單位的處理意見(jiàn)
依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》、《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》等法律法規的規定,按照“四不放過(guò)”的原則,對事故有關(guān)人員和單位的責任認定及處理建議如下:
(一)王曉華,濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司法人代表。違法違規生產(chǎn),沒(méi)有建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制;沒(méi)有組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程;沒(méi)有制定實(shí)施本單位教育培訓計劃;沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條之規定,對事故發(fā)生負有直接、主要領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條之規定,建議移交司法機關(guān)依法處理。
(二)高成帥,濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司現場(chǎng)生產(chǎn)實(shí)際負責人。違法違規生產(chǎn),沒(méi)有組織或參與擬定本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案;沒(méi)有組織或參與本單位安全生產(chǎn)教育培訓,沒(méi)有如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況;沒(méi)有檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定,對事故發(fā)生負有直接、主要管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定,建議移交司法機關(guān)依法處理。
(三)鄭榮伍,美里湖街道辦事處范莊村黨支部書(shū)記。負責范莊村村級事務(wù)管理,工作失職,落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規、強化安全生產(chǎn)工作不力。對上述問(wèn)題負有直接責任。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的有關(guān)規定,建議給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。
(四)杜平,槐蔭工業(yè)園區孵化器非公企業(yè)聯(lián)合黨支部書(shū)記、美里湖街道辦事處經(jīng)濟發(fā)展科科長(cháng)。負責按時(shí)對各企業(yè)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查、監督。沒(méi)有按照相關(guān)要求制定本部門(mén)安全生產(chǎn)管理的各種規章制度;未按規定認真履行監督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作的職責。對上述問(wèn)題負有直接責任。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的有關(guān)規定,建議給予其黨內嚴重警告處分,根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》的有關(guān)規定,建議給予其行政記過(guò)處分。
(五)王春雷,中共黨員,美里湖街道辦事處安全生產(chǎn)監督管理辦公室工作人員(正科級),負責貫徹落實(shí)上級安全生產(chǎn)工作部署,對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行綜合監督管理,分析和預測安全生產(chǎn)形勢,建立安全生產(chǎn)工作協(xié)調機制,組織開(kāi)展和配合做好安全生產(chǎn)監督檢查和重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)項整治工作。落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規、強化安全生產(chǎn)工作不力。對上述問(wèn)題負有直接責任,根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》的有關(guān)規定,建議給予其行政警告處分。
(六)張京祿,中共黨員,2013年9月至2015年2月任槐蔭區環(huán)境監察大隊三中隊中隊長(cháng)。2015年3月至今任槐蔭區環(huán)保局機動(dòng)車(chē)污染防治科科長(cháng)。在2014年度的執法檢查過(guò)程中,未能進(jìn)入該公司生產(chǎn)車(chē)間,沒(méi)有認真履行職責進(jìn)行現場(chǎng)檢查。對上述問(wèn)題負有直接責任,根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》的有關(guān)規定,建議給予其行政警告處分。
(七)孫湧,九三學(xué)社社員,2015年2月至今任槐蔭區環(huán)境監察大隊三中隊中隊長(cháng)。在2015、2016年度兩次的執法檢查過(guò)程中,未能進(jìn)入該公司生產(chǎn)車(chē)間,沒(méi)有認真履行職責進(jìn)行現場(chǎng)檢查。對上述問(wèn)題負有直接責任,根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》的有關(guān)規定,建議給予其行政警告處分。
(八)于梅,中共黨員,槐蔭區環(huán)境監察大隊大隊長(cháng)。對大隊內管理不到位,對該大隊工作人員未認真開(kāi)展日常監管問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任,根據《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》的有關(guān)規定,建議給予其誡勉談話(huà)。
(九)宋傳濤,中共黨員,槐蔭工業(yè)園區綜合服務(wù)中心副主任,分管經(jīng)濟發(fā)展科。疏于管理,未按規定督促檢查下級部門(mén)履行職責,對經(jīng)濟發(fā)展科存在的未按規定建立安全生產(chǎn)規章制度、未按規定按時(shí)監督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任。根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》的有關(guān)規定,建議給予其行政記過(guò)處分。
(十)于好磊,槐蔭區美里湖街道辦事處黨工委副書(shū)記、街道辦事處主任。主持街道辦事處全面工作。不認真貫徹落實(shí)國家法律法規政策,對下級部門(mén)存在的未按規定建立安全生產(chǎn)規章制度、未按規定按時(shí)監督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的有關(guān)規定,建議給予其黨內警告處分。
(十一)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定,建議由槐蔭區安監局對濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司處以規定上限的經(jīng)濟處罰。
(十二)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定,建議歷下區政府責成有關(guān)職能部門(mén)依法吊銷(xiāo)濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司《營(yíng)業(yè)執照》。
六、事故防范和整改措施建議
(一)強化督導檢查,嚴格落實(shí)主體責任。要督促企業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》等法律法規的要求,建立完善的“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系,切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工,真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業(yè)主要負責人要對落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責。
(二)加強組織領(lǐng)導,堅決“打非治違”?;笔a區要切實(shí)加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導,要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”要求,切實(shí)加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位“違法違規”生產(chǎn)行為的打擊力度。督促經(jīng)信、安監、環(huán)保、市場(chǎng)監管、當地政府等部門(mén)和單位按照各自職能?chē)栏衤男邪踩a(chǎn)監管工作職責,切實(shí)形成政府牽頭多個(gè)職能部門(mén)參與的“打非治違”執法合力,嚴厲打擊違法違規行為,堅決取締違法違規企業(yè),確保轄區生產(chǎn)安全形勢穩定。
(三)堅持從嚴執法,深入開(kāi)展專(zhuān)項整治?;笔a區要按照《市政府辦公廳關(guān)于立即開(kāi)展高速鐵路和高速公路沿線(xiàn)安全隱患專(zhuān)項整治行動(dòng)的通知》要求,切實(shí)提高思想認識,加強組織領(lǐng)導,明確工作重點(diǎn),強化執法力度。要堅持從嚴執法、從嚴治理,始終保持高壓態(tài)勢,全力推動(dòng)專(zhuān)項整治行動(dòng)。要加大問(wèn)責力度,加強部門(mén)聯(lián)合執法合力,嚴防死角和盲區的出現,將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài),堅決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。
(四)落實(shí)有關(guān)要求,完善監管保障?;笔a區要按照《安全生產(chǎn)法》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于加強鄉村安全生產(chǎn)、建設工程質(zhì)量安全、環(huán)境保護、道路交通安全監管工作的通知》要求,切實(shí)加強組織領(lǐng)導,創(chuàng )新思路,積極協(xié)調解決有關(guān)矛盾和問(wèn)題,抓緊落實(shí)鄉鎮(街道)相關(guān)機構、職責和人員編制,確保安全生產(chǎn)工作在鄉鎮、街道辦事處有機構承擔、有專(zhuān)人負責。要健全基層安全生產(chǎn)監管執法經(jīng)費保障機制,配齊安全生產(chǎn)監管執法裝備,改善安全生產(chǎn)監管執法工作條件,為經(jīng)濟社會(huì )健康穩定發(fā)展提供安全可靠的保障。
(五)明確職責分工,落實(shí)監管責任。濟南槐蔭工業(yè)園區管委會(huì )、美里湖辦事處要深刻吸取事故教訓,“舉一反三”,進(jìn)一步強化對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導。要充分發(fā)揮“園辦合署”辦公的工作合力,避免職責不清、工作銜接不到位情況的發(fā)生,要明確職責、明確分工,進(jìn)一步理順內部安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導關(guān)系,避免職能交叉重疊,推諉扯皮現象的發(fā)生,切實(shí)將安全生產(chǎn)的監管職責落實(shí)到位。
濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿有限公司“11.29”一般爆炸事故調查組
2016年12月22日