2018年10月29日，官黎坪街道辦事處張家界印象城在建筑施工過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，死亡一人，直接經(jīng)濟損失140萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，區人民政府依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，成立了由安監、公安、住建、質(zhì)監、總工會(huì )以及官黎坪街道辦事處組成的事故調查組，并邀請區監察委及湖南省特種設備檢驗檢測研究院張家界分院專(zhuān)家參加事故調查。調查組經(jīng)過(guò)調查，查清了事故發(fā)生的過(guò)程及原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出了對事故責任者的處理意見(jiàn)以及事故的防范措施和建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概述

1、事故發(fā)生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司。

（2）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。

2、事故發(fā)生時(shí)間：2018年10月29日。

3、事故發(fā)生地點(diǎn)：張家界市永定區官黎坪街道辦事處張家界印象城工地。

4、事故類(lèi)別：起重傷害。

5、事故級別：一般事故。

6、事故死亡人員和直接經(jīng)濟損失情況：

死者：杜翠英，女，51歲，張家界市永定區官黎坪辦事處汪家寨村五組村民。

直接經(jīng)濟損失140萬(wàn)元。

二、事故基本情況

（一）事故單位概況

事故發(fā)生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司。

公司類(lèi)型：有限責任公司；住所：湖南省吉首市國土局宿舍（幸福家園小區）A棟二單元302；法定代表人：徐桂林；注冊資本：貳仟萬(wàn)元整；成立日期：2018年01月25日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程、市政工程、水利水電工程、土石方工程、室內外裝飾工程施工；建筑勞務(wù)分包（不含勞務(wù)派遣）；建筑裝飾材料；建筑機械設備、建材銷(xiāo)售；建筑工程機械與設備租賃；城市基礎設施建設。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（2）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。

公司類(lèi)型：有限責任公司；住所：張家界市永定區崇文街道辦事處思善橋居委會(huì )寶塔崗；法定代表人：易燦；注冊資本：壹億壹仟壹佰捌拾貳萬(wàn)柒仟壹佰零叁元整；成立日期：2013年04月01日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)、生態(tài)農業(yè)開(kāi)發(fā)。

（二）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于官黎坪街道辦事處印象城負二樓電梯井地面。

（三）事故相關(guān)情況

（1）張家界印象城項目的有關(guān)審批情況

張家界印象城項目位于張家界市永定區官黎坪大庸路與迎賓路交匯路口處（金穗花園北側）；建設單位為張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。2018年8月1日取得國有建設用地使用權；2018年8月6日獲得一期項目備案；2018年8月15日取得建設用地規劃許可；但沒(méi)有取得住建部門(mén)的建設開(kāi)工許可。

（2）張家界印象城項目前期施工情況

張家界印象城項目于2016年經(jīng)市土地儲備中心和市城管局審批，進(jìn)行土石方開(kāi)挖，由于基坑11米深度，設計時(shí)效為一年，多次發(fā)生路面開(kāi)裂塌陷，為此建設單位張家界祥泰置業(yè)有限責任公司聘請湖南核工業(yè)巖土工程勘察設計研究院做了基坑檢測報警報告，并上報市人民政府請求基坑搶險。市人民政府非常重視，召開(kāi)了專(zhuān)題會(huì )議，并形成了會(huì )議紀要，要求相關(guān)部門(mén)加快辦理審批，完善相關(guān)手續。建設單位張家界祥泰置業(yè)有限責任公司以拿到市人民政府相關(guān)批示和基坑搶險為由，在沒(méi)有取得項目建設開(kāi)工許可的前提下，以張家界金達房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司的名義與湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司簽訂了《張家界印象城（一期）項目勞務(wù)分包合同》，組織地平面以下兩層地下樓施工。建設方負責材料和技術(shù)，施工方負責建筑施工和管理。為此，張家界市建設工程質(zhì)量安全監督管理處于2018年9月6日對建設方張家界祥泰置業(yè)有限責任公司下達了《建設工程停工整改通知書(shū)》。但建設方仍繼續施工，直至發(fā)生事故。

（3）特檢院專(zhuān)家組分析結論

能導致卷?yè)P機與減速機之間的齒輪聯(lián)軸器脫落，必然是卷筒上的鋼絲繩受到巨大的外力。事故當時(shí)情況推斷可能是因起吊作業(yè)區域為電梯井，而此處為塔式起重機司機的盲區，故吊運作業(yè)能否順利落鉤和起升完全依賴(lài)于現場(chǎng)指揮人員與司機的溝通，再加之被起吊物為長(cháng)度3.1米的腳手架鋼管，電梯井周邊有已安裝的腳手架外延部分，在起吊過(guò)程中，起吊物與已安裝的腳手架鋼管發(fā)生鉤絆，而此時(shí)現場(chǎng)指揮人員與司機溝通不暢，發(fā)生鉤絆后司機強行上吊，此時(shí)因塔吊上起重量限制器、起重力矩限制器處于失效狀態(tài)，當強行向上起吊時(shí)鋼絲繩產(chǎn)生的拉力達到起重量限制器、起重力矩限制器應有的動(dòng)作拉力時(shí)，起不到應有的電器保護作用（切斷電動(dòng)機電源），卷筒上的拉力逐漸增大，直至與減速機連接的齒輪聯(lián)軸器內外齒輪完全脫開(kāi)，卷筒的轉動(dòng)不再受到減速機、制動(dòng)器、電動(dòng)機的限制作用，僅與轉動(dòng)支座的一端有連接，由于卷筒自重和其上纏繞的鋼絲繩上的拉力的共同作用，卷筒一段發(fā)生偏斜，從而形成了底座彎曲變形和齒輪聯(lián)軸器完全脫落的狀態(tài)，并在重物墜落時(shí)由鋼絲繩帶動(dòng)卷筒自由旋轉釋放鋼絲繩，此時(shí)重物隨吊鉤以接近自由落體的狀態(tài)墜落，從而導致事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援過(guò)程

2018年10月29日7時(shí)，張家界印象城開(kāi)始施工，4號塔式起重機在進(jìn)行吊運作業(yè)。8時(shí)30分，當4號塔式起重機司機張世千在起運第三吊電梯井內腳手架鋼管到達井口準備平移時(shí)，鋼絲繩突然失控下滑，吊鉤及鋼管砸在井底女工杜翠英后半身上，當時(shí)在場(chǎng)三名女工和塔式起重機信號工立即上前施救，120救護車(chē)12分鐘趕到現場(chǎng)，經(jīng)醫生檢查被砸女工杜翠英已無(wú)生命跡象。事故發(fā)生后，區安監局、市建設工程質(zhì)量安全監督管理處、官黎坪街道辦事處、官黎坪派出所等相關(guān)工作人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)參與事故處理。當天中午，在市建設工程質(zhì)量安全監督管理處、區安監局和官黎坪街道辦事處的主持下，死者家屬與施工方達成賠償協(xié)議，善后處理平穩。

四、事故原因及事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：

（1）塔式起重機的卷?yè)P機與減速機之間的齒輪聯(lián)軸脫落，卷?yè)P機失控導致鋼絲繩和起吊物下滑；

（2）電梯井下施工人員安全意識淡薄，在起吊物未離開(kāi)電梯井平移之前從事作業(yè)。

2、間接原因：

（1）印象城項目建設方張家界祥泰置業(yè)有限責任公司在沒(méi)有取得建設開(kāi)工許可的前提下，以基坑搶險為由，與沒(méi)有施工資質(zhì)的單位簽訂施工合同，非法組織工程施工；

（2）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司沒(méi)有建筑工程施工資質(zhì)，非法承包工程；在施工過(guò)程中使用安全保護裝置的失效的塔式起重機；司索工、塔式起重機信號工無(wú)證上崗，存在安全生產(chǎn)隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查分析認定，該起事故是一起安全生產(chǎn)責任事故。

五、事故責任分析、認定及其處理建議

（一）杜翠英，作為施工人員，安全意識淡薄，在吊運作業(yè)危險還未解除情況下從事作業(yè)，導致死亡事故發(fā)生，對該起事故負直接責任，鑒于其死亡，免于追究。

（二）張世千，男，初中文化，土家族，公民身份證號：430802198710014435，張家界市永定區沙堤街道辦事處郝坪村文林崗組人，“10·29”事故塔式起重機司機，住房和城鄉建設行業(yè)技能崗位施工操作證號：1819JX-TSQZD05164。其作業(yè)期間使用安全保護裝置失效的塔式起重機特種設備，嚴重違反《塔式起重機操作使用規程（JG/T100-1999）》第5.2.6條規定，工作極不負責，對該起事故負直接責任，建議發(fā)證機關(guān)住建部門(mén)吊銷(xiāo)其特種作業(yè)操作證。

（三）徐明長(cháng)，男，初中文化，漢族，湖南省新化縣維山鄉碧水村23組人，湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司張家界印象城項目工地安全員。其工作期間，未對塔式起重機的安全保護裝置進(jìn)行檢查，吊運作業(yè)期間起重機操作臺任由外人進(jìn)入，司索工、信號工無(wú)證上崗，未認真履行全生產(chǎn)管理職責，排查安全生產(chǎn)隱患，工作嚴重失職，對該起事故負重要領(lǐng)導責任。建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定對其實(shí)施行政處罰。

（五）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司。無(wú)建筑施工資質(zhì)，非法承包張家界印象城項目（一期）工程，且施工期間使用安全保護裝置失效的塔式起重機進(jìn)行吊運作業(yè)，對農民工施工人員沒(méi)有進(jìn)行安全培訓，特種作業(yè)司索工、信號工無(wú)證上崗，吊運作業(yè)期間起重機操作臺任由外人進(jìn)入，安全管理混亂，導致事故發(fā)生，對該起事故負主要領(lǐng)導（管理）責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定對其實(shí)施行政處罰。

（六）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司。作為建設單位，法律意識淡薄，張家界印象城項目未經(jīng)建設開(kāi)工許可，以基坑搶險為名，行建設施工之實(shí)，非法組織施工；且將工程項目發(fā)包給無(wú)施工資質(zhì)的湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司；工程項目施工沒(méi)有監理單位對工程質(zhì)量和安全進(jìn)行監督管理。為此，2018年9月6日，張家界市建設工程質(zhì)量安全監督管理處對該工程項目下達了《建設工程停工整改通知書(shū)》，但該公司置若罔聞，繼續組織施工，最終導致事故發(fā)生，故張家界祥泰置業(yè)有限責任公司對該起事故負主要領(lǐng)導責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定對其實(shí)施嚴厲行政處罰。

六、防范措施及建議

（一）張家界祥泰置業(yè)有限責任公司要深刻汲取教訓，增強安全生產(chǎn)法律法規意識，張家界印象城項目必須取得主管部門(mén)建設開(kāi)工許可方可組織施工，工程項目必須發(fā)包給有施工資質(zhì)的單位施工，同時(shí)聘請監理單位對工程質(zhì)量和安全進(jìn)行有效監督管理，防止再次發(fā)生事故。

（二）住建部門(mén)要抓好建筑施工領(lǐng)域安全監管工作。嚴厲打擊非法施工行為，對于非法違法施工要嚴管重罰，確保建筑施工領(lǐng)域平安穩定。

（三）官黎坪街道辦事處要按照屬地管理原則，認真履行安全生產(chǎn)監管主體職責，加強對轄區內所有企業(yè)特別是建筑施工企業(yè)的監督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真排查事故隱患，嚴防事故發(fā)生，確保一方平安。