事故經(jīng)過(guò)：

2015年7月2日，一艘名為Madinah的集裝箱船正準備掛靠利特爾頓港。水手長(cháng)和甲板實(shí)習生正準備安裝舷梯。

水手長(cháng)和甲板實(shí)習生都系好了安全帶。隨后，水手長(cháng)讓甲板實(shí)習生去拿救生衣（按照規定在舷側的任何工作都需要穿救生衣），當實(shí)習生返回時(shí)，水手長(cháng)已經(jīng)將舷梯放下，將他的安全帶系在一根涂塑鋼絲上，并沿著(zhù)舷梯走動(dòng)，試圖將扶手提起到位。

突然，水手長(cháng)失去了平衡，跌入海中。他的涂塑鋼絲斷了。甲板上的一名船員向他扔了一個(gè)救生圈。水手長(cháng)在向救生圈游泳的途中消失在了人們的視野里。

當時(shí)有一架飛機立即開(kāi)始搜尋，盡管在接下來(lái)的兩個(gè)小時(shí)內還有其他幾艘小型飛機和一架直升機進(jìn)行了地毯式搜索，但最終并未找到水手長(cháng)。

運輸事故調查委員會(huì )發(fā)現，如果水手長(cháng)穿著(zhù)救生衣，他生存的機會(huì )將大大增加。同時(shí)，水手長(cháng)的連接其安全帶的鋼絲繩斷裂，是因為它受到了嚴重腐蝕，且其規格和安裝程序沒(méi)有按照最佳行業(yè)慣例進(jìn)行。

運輸事故調查委員會(huì )確定了三個(gè)安全問(wèn)題：

1）沒(méi)有收放舷梯的專(zhuān)門(mén)的正式程序；

2）盡管舷側工作人員的工作程序符合最佳行業(yè)慣例，但該船并未遵循這些程序對緊急情況進(jìn)行響應。

3）系安全帶這一環(huán)節至關(guān)重要，但卻使用了涂塑鋼絲。如果塑料涂層受損，海水可能會(huì )進(jìn)入并滯留在涂層中，從而加速鋼絲的腐蝕。同時(shí)，幾乎不可能正確檢查和檢測涂塑鋼絲的安全狀況。

運輸事故調查委員會(huì )在提出以上問(wèn)題后，向新西蘭海事局局長(cháng)提出了建議。

船舶管理人員已對報告中的其他安全問(wèn)題采取了安全措施。因此，委員會(huì )沒(méi)有對其提出其他建議。

此次事故的重要教訓包括

1）在海上時(shí)，船員如果需要在船舷上方工作，必須佩戴安全帶并固定在指定的牢固點(diǎn)上，并且必須穿著(zhù)救生衣。

2）涂塑線(xiàn)必須小心定級。海員和驗船師均不得對他們看不見(jiàn)的任何繩索的狀況進(jìn)行猜測，尤其是當該繩索在安全方面有關(guān)鍵性作用并且具有專(zhuān)門(mén)的安裝規范、要求對其進(jìn)行徹底檢查時(shí)。

3）人員落水時(shí)，船員應及時(shí)、自動(dòng)地采取行動(dòng)，以使救援成功。船員應按照快速參考清單的說(shuō)明行動(dòng)，以確保：以適當的方式發(fā)出警報；記錄并跟蹤傷員的位置；船以最快的速度靠近傷亡者。

委員會(huì )的發(fā)現具體有：

當水手長(cháng)掉入水中時(shí)，他沒(méi)有穿著(zhù)救生衣。在船員落水后，救生衣會(huì )大大提高他的生存機會(huì )。

水手長(cháng)掉入海中是因為當他失去平衡并摔倒時(shí)，與他的安全帶相連的鋼絲繩斷裂了。該鋼絲繩的設計及其在船上的固定方法不適合用于固定安全帶。

鋼絲繩斷裂是因為它被嚴重腐蝕。由于鋼絲有塑料圖層，因此腐蝕未被發(fā)現，這是一個(gè)重大的安全問(wèn)題，妨礙了鋼絲繩的正確檢查和維護。

Madinah輪配備了足夠的個(gè)人安全設備，可以在良好天氣條件下，在海上安全地收放舷梯。但是，船上沒(méi)有正式的程序來(lái)指導船員采取適當的安全預防措施。

該輪對水手長(cháng)墜落事故的應急響應未遵循最佳行業(yè)慣例，在這種情況下，這不太可能改變結果。但是，如果水手長(cháng)穿著(zhù)救生衣，那么由未遵循最佳行業(yè)慣例導致的拖延也將致命。

該輪隨后采取的安全措施

1）匯編了有關(guān)安全裝配舷梯的程序的文檔，該文檔已在其整個(gè)船隊內分發(fā)。

2）對船隊內與舷梯相關(guān)的所有繩索進(jìn)行了仔細檢查。

3）在船隊內，在必要時(shí)用新的鋼絲和輔助設備對舷梯進(jìn)行改造。

4）編制并制定了舷梯的詳細檢查程序，這些程序已包含在整個(gè)船隊的計劃維護系統中。

5）編制了機務(wù)主管的內部審核清單，以及繩索和相關(guān)設備的HSEQ評價(jià)，以供整個(gè)船隊使用。