2020年7月19日22時(shí)35分左右，濟寧市某某鋼管制造有限公司，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失125萬(wàn)元。

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證等方式，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，現將結果通報如下：

一、事故基本概況

（一）事故發(fā)生單位情況濟寧市某某鋼管制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某某鋼管公司），成立于2003年3月21日，公司經(jīng)營(yíng)范圍為鋼材異形、建筑器材、金屬構件的加工銷(xiāo)售等。

（二）發(fā)生事故設備情況事故發(fā)生在公司1號車(chē)間（分剪車(chē)間，見(jiàn)圖2）內西側，

車(chē)間內有一套分剪設備。分剪設備由開(kāi)卷機、縱剪分條機、收卷機組成，從北向南排列（圖3至圖4）。工藝流程為準備加工的鋼帶卷（圖5）套入開(kāi)卷機，開(kāi)卷機通過(guò)旋轉將鋼帶頭部送入縱剪分條機，縱剪分條機將鋼帶縱向分切成兩條，收卷機將分割好的鋼帶收卷成鋼帶半成品（圖 6）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2020年7月19日19:12分，某某鋼管公司工人李某松、張某利到達分剪車(chē)間開(kāi)始工作。22:33分，李某松安排張某利清理打掃分剪產(chǎn)生的鋼絲殘渣。張某利打掃完后用手推車(chē)將殘渣運至車(chē)間外廢料收集池。22:40分，返回車(chē)間的張某利發(fā)現李某松不見(jiàn)蹤影，在停下機器后，發(fā)現李某松已被卷入收卷機中。張某利立刻跑出車(chē)間去辦公室喊人施救，廠(chǎng)長(cháng)傅某文、機修工杜某華、管機調試工江某產(chǎn)、營(yíng)銷(xiāo)部長(cháng)江某斌先后趕到現場(chǎng)，江某斌撥打了120急救電話(huà)。

（二）應急救援情況

傅某文趕到現場(chǎng)后立即安排杜某華采取氣割切割鋼帶的方式救人，每三圈割斷一次，1小時(shí)之內將李某松成功救出。23:28分趕到現場(chǎng)的120醫護人員認定李某松已經(jīng)死亡。

（三）死者基本情況李某松，男，50歲，山東省嘉祥縣嘉祥街道嘉祥村人，某某鋼管公司工人。

三、事故原因分析

（一）直接原因

該起事故的直接原因為李某松在收卷機工作時(shí)，由于兩分卷鋼帶松緊不一致，在沒(méi)有降低轉速且無(wú)人監護的情況下，違規進(jìn)入收卷機1米內嚴禁站人區域，帶著(zhù)手套，獨自將手伸進(jìn)內側鋼帶加棉氈，不慎卷入鋼帶，導致死亡。

（二）間接原因

1. 某某鋼管公司，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓不到位

①。分剪崗位工人對本崗位操作規程、危險有害因素及應急處理措施掌握不熟練。未按照規定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員

②，公司的隱患排查治理體系不完善。

2.濟寧經(jīng)開(kāi)區疃里鎮人民政府，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，安全監察業(yè)務(wù)能力不強，專(zhuān)職執法人員少，不能自行開(kāi)展執法檢查。利用中介機構開(kāi)展檢查，督促整改效果不好，對企業(yè)的安全管理沒(méi)有實(shí)質(zhì)性提升。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故是由作業(yè)人員違規操作導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

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