?2017年4月19日，大港油田電力公司新世紀110kV變電站例行檢修工作結束后，變電站值班員在恢復送電倒閘操作過(guò)程中，發(fā)生一起觸電亡人事故，造成1人死亡。

??一、事故單位基本情況

??大港油田電力公司隸屬于中國石油大港油田公司，是一個(gè)集供電、電力設備安裝、電力設施檢修測試和多種經(jīng)營(yíng)為一體的綜合性企業(yè)。新世紀110kV變電站隸屬電力公司港中變電分公司，擔負著(zhù)大港油田港西地區生產(chǎn)生活供電任務(wù)。該站于2001年9月建成，2006年6月正式投入運行，有2條110kV進(jìn)線(xiàn)，5條35kV出線(xiàn)，11條6kV出線(xiàn)，2臺主變。內設主控室和6kV高壓室。高壓室主要電氣裝置包括30個(gè)6kV高壓開(kāi)關(guān)柜，南北對向分布。站內共有6名員工，分3班每班2人倒班工作。

??二、事故及救援經(jīng)過(guò)

??2017年4月19日，電力公司所屬檢修分公司負責對新世紀110kV變電站的1#站用變、3013開(kāi)關(guān)和3015開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢修。當天站內值班員為正值班員張某華、副值班員張某某。按照當天檢修計劃，檢修人員完成1#站用變和3013開(kāi)關(guān)檢修任務(wù)后，進(jìn)行3015開(kāi)關(guān)檢修。

??10:44，完成3015開(kāi)關(guān)檢修工作，辦理完工作終結手續后，檢修人員離開(kāi)檢修現場(chǎng)。

??10:54，值班員張某華接到電力調度命令進(jìn)行“新中聯(lián)線(xiàn)3015開(kāi)關(guān)由檢修轉運行”操作。

??11:00，張某華與張某某在高壓室完成新中聯(lián)線(xiàn)3015-1刀閘和3015-2刀閘的合閘操作，兩人回到主控室后，發(fā)現后臺計算機監控系統顯示3015-2刀閘仍為分閘狀態(tài)，初步判斷為刀閘沒(méi)有完全處于合閘狀態(tài)。兩人再次來(lái)到3015開(kāi)關(guān)柜前，用力將3015-2刀閘手柄向上推動(dòng)。

11：03，張某華左手向左搬動(dòng)開(kāi)關(guān)柜柜門(mén)閉鎖手柄，右手用力將開(kāi)關(guān)柜門(mén)打開(kāi)，觀(guān)察柜內設備。

11:06，張某華身體探入已帶電的3015開(kāi)關(guān)柜內進(jìn)行觀(guān)察，柜內6kV帶電體對身體放電，引發(fā)弧光短路，造成全身瞬間起火燃燒，當場(chǎng)死亡。

事故發(fā)生后，張某某立即向港中變電分公司領(lǐng)導進(jìn)行了匯報，撥打120急救電話(huà)，通知屬地公安部門(mén)。11:25左右，電力公司各級領(lǐng)導先后趕到事故現場(chǎng)，電力公司生產(chǎn)、安全、保衛等部門(mén)也陸續趕到現場(chǎng)，按事故報告規定向大港油田公司報告。公司副總經(jīng)理、安全總監接到報告后，帶領(lǐng)質(zhì)量安全環(huán)保處、生產(chǎn)運行處人員察看了現場(chǎng)，并按規定向地方政府和勘探與生產(chǎn)公司進(jìn)行了事故報告。

??電力公司立即啟動(dòng)應急預案，生產(chǎn)調度中心組織運行方式調整，對新世紀變電站負荷進(jìn)行轉移，至12:10新世紀變電站所帶負荷全部轉移完畢，未影響負荷供電。

??死者基本情況：張某華，男，1986年3月4日出生，大專(zhuān)學(xué)歷，中級工，2007年7月參加工作，市場(chǎng)化員工，變電值班員崗，從事本工種工作9年9個(gè)月。

??三、事故原因分析

??(一)直接原因

??值班員張某華違規進(jìn)入高壓開(kāi)關(guān)柜，遭受6kV高壓電擊。

??(二)間接原因

??1.本地信號傳輸系統異常，刀閘位置信號顯示有誤。同時(shí)采集信號的電力公司生產(chǎn)調度中心、港中變電分公司監控中心顯示3015-2刀閘為合入狀態(tài)，而變電站主控室監控屏顯示分斷狀態(tài)。

??2.超出崗位職責，違章進(jìn)行故障處理。變電站兩名值班人員發(fā)現3015-2刀閘沒(méi)有變位指示后，沒(méi)有執行報告制度，也沒(méi)有向電力公司生產(chǎn)調度中心進(jìn)行核實(shí)，而是蠻力操縱刀閘，強力扭開(kāi)柜門(mén)，探頭、探身進(jìn)柜內。違反了大港油田公司企業(yè)標準《變電站運行規程》(Q/SYDG1407-2014)中的4.2.6“操作過(guò)程中遇有故障或異常時(shí)，應停止操作，報告調度;遇有疑問(wèn)時(shí)，應詢(xún)問(wèn)清楚;待發(fā)令人再行許可后再進(jìn)行操作”的規定。

??3.3015開(kāi)關(guān)柜型號老舊，閉鎖機構磨損，防護性能下降。在當事人違規強行操作下閉鎖失效，柜門(mén)被打開(kāi)。

??(三)管理原因

??1.《變電站運行規程》條款不完善。《變電站運行規程》“4.2倒閘操作人員工作的基本要求”中，缺少運行人員“針對信號異常情況的確認”規定。該起事故中，當事人在合閘操作后到主控室監控屏確認刀閘的分合指示時(shí)，二次信號系統傳輸出現異常，現場(chǎng)刀閘狀態(tài)與主控室監控屏顯示不符，導致運行人員誤判斷。

??2.未嚴格履行工作職責，正值違章操作。正值在進(jìn)行3015開(kāi)關(guān)操作過(guò)程中代替副值操作，違反了《變電站運行規程》(Q/SYDG1407-2014)4.1.1“……正值班員為監護人，副值班員為操作人……”的規定。

??3.現場(chǎng)管理存在欠缺。檢修現場(chǎng)沒(méi)有安排人員實(shí)施現場(chǎng)安全監督，非檢修人員進(jìn)入現場(chǎng)，現場(chǎng)人員安全護具佩戴不合規。

??4.檢修工作組織協(xié)調有漏洞。電力公司應在電力例檢時(shí)，同步開(kāi)展二次系統檢查;檢修人員應在送電操作正常完成后，辦理驗收交接。

??5.安全教育不到位、員工安全意識淡薄。值班人員對高壓帶電作業(yè)危險認識不足，兩名當事人在倒閘送電過(guò)程，強行打開(kāi)開(kāi)關(guān)柜柜門(mén)，進(jìn)入開(kāi)關(guān)柜觀(guān)察處理問(wèn)題，共同違章。

??6.大港油田公司對事故重視程度不夠。“4.19”事故發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)在油田公司內通報事故情況并及時(shí)采取相應的防范措施。

??四、防范措施

??1.完善規章制度。修訂《變電站運行規程》相應條款，增加刀閘操作后，確認刀閘分合信號狀態(tài)，并與調度核實(shí)是否同步。

??2.全面排查治理習慣性違章。依據相關(guān)管理辦法、標準和《電力安全工作規程》中的要求，在崗位員工中全方面開(kāi)展習慣性違章的自查自改和治理工作，要求崗位員工必須深刻剖析習慣性違章行為，做到自身排查與相互監督相結合。同時(shí)，各級領(lǐng)導干部要認真履行崗位職責，嚴格落實(shí)、執行安全工作規程的有關(guān)要求，強化檢查指導，集中力量治理和消除習慣性違章行為。

??3.強化電力制度執行情況的監督考核。加強員工對《電力安全工作規程》、《變電站倒閘操作規程》、《變電站運行規程》等規章制度的掌握，要求崗位人員在工作中必須嚴格落實(shí)各項制度規定，一旦發(fā)現員工在工作中存在違反規定的情況，嚴格處理。繼續排查仍未按相關(guān)制度落實(shí)執行的環(huán)節，立即組織整改，加大執行情況的監督力度，加強運行操作和檢修作業(yè)的現場(chǎng)監督、檢查，加大“兩票”及倒閘操作執行情況的考核，確保各項電力制度得到嚴格執行。

??4.深入開(kāi)展作業(yè)風(fēng)險排查防控工作。立即組織員工再次對工作所涉及的作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行全面排查，將以往遺漏或未重視的作業(yè)風(fēng)險查找出來(lái)，組織骨干人員開(kāi)展風(fēng)險評價(jià)，制定出可操作性強、切實(shí)有效的風(fēng)險削減控制措施，在工作中嚴加落實(shí)。

??5.組織員工開(kāi)展事故反思活動(dòng)。組織各級員工開(kāi)展此次事故的大反思活動(dòng)，詳細通報事故的經(jīng)過(guò)，以安全經(jīng)驗分享的形式來(lái)警示員工，使員工深刻認識到嚴格執行《倒閘操作規程》的重要性和必要性，時(shí)刻繃緊安全這根弦。同時(shí)，要舉一反三，深刻吸取此次事故的深刻教訓，還要加強員工專(zhuān)業(yè)知識和安全技能的培養鍛煉，杜絕各類(lèi)安全事故的發(fā)生。