江蘇昆山西片通信線(xiàn)路綜合維護工程“6.12”物體打擊事故調查報告
2019年6月12日15時(shí)08分左右,位于昆山高新區虹祺路與博雅路交叉口附近,在通信線(xiàn)路綜合維護施工作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡?!?/span>
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局(原昆山市安全生產(chǎn)監督管理局)成立了昆山西片通信線(xiàn)路綜合維護工程“6.12”物體打擊事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng),組員為市公安局、市紀委監委、市總工會(huì )、市應急管理局,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)項目情況
2016年12月30日,中國電信股份有限公司蘇州分公司與昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司簽訂了《昆山西片綜合維護服務(wù)合同》,約定由昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司進(jìn)行昆山市西片區域范圍內所有的通信設備及線(xiàn)路(含機房)的網(wǎng)格維護工作及用戶(hù)的裝、拆、移機、故障檢查與排除等終端維護工作。包括終端維護、線(xiàn)路維護、接入網(wǎng)設備維護等工作。其中線(xiàn)路維護包括維護區域內光纜、電纜、桿線(xiàn)、管道及附屬設備日常維護、應急搶修等工作。
《昆山西片綜合維護服務(wù)合同》合同期限為一年,合同到期前雙方未書(shū)面提出異議,合同自動(dòng)續展一年,續展次數不超過(guò)3次,事故發(fā)生的日期在該合同的時(shí)間范圍內。
雙方同時(shí)簽訂了《電信線(xiàn)路、機房設備代維安全協(xié)議》,明確了各自的安全職責。
因中國電信股份有限公司昆山分公司無(wú)權簽訂網(wǎng)絡(luò )末梢維護外包(代維)合同,故《昆山西片綜合維護服務(wù)合同》由中國電信股份有限公司蘇州分公司簽訂,但在合同實(shí)際履行過(guò)程中,中國電信股份有限公司蘇州分公司不參與日常管理,而是由中國電信股份有限公司昆山分公司實(shí)際對接,并履行合同的全部條款。
(二)事故單位情況
昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司是一家有限責任公司,住所:玉山鎮城北望山南路239號,法定代表人:嚴惠明,成立日期:1996年11月20日,經(jīng)營(yíng)范圍:通信管道工程、通信線(xiàn)路工程、通信很工程等。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))
二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況
2019年6月12日14時(shí)30分左右,昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司下屬維修班組人員余昌漢、王明聰、劉元尚、雷程友4人到達虹祺路、斜涇路西北角進(jìn)行電信電桿扶正作業(yè)。余昌漢等人到達作業(yè)現場(chǎng)后發(fā)現需扶正的電桿地下部分完全斷裂,于是就準備把該電桿拆除。
拆除過(guò)程中,余昌漢將竹梯靠在鋼絞線(xiàn)上,爬上竹梯將電桿頂部綁繩剪斷,然后回到地面上。
因需要把鋼絞線(xiàn)和電桿之間的綁扎鐵絲剪除,這時(shí)的具體分工為王明聰和雷程友向西拉繩,余昌漢和劉元尚剪除鋼絞線(xiàn)和電桿之間的綁扎鐵絲。
15時(shí),劉元尚爬上竹梯剪斷綁扎鋼絲后,電桿倒地,鋼絞線(xiàn)突然反彈,將劉元尚從竹梯上擊落至地面,被倒地的電桿壓住頸部。
事故發(fā)生后,余昌漢將靠在鋼絞線(xiàn)上的梯子推開(kāi),馬上叫上王明聰和雷程友一起把壓在劉元尚頸部的倒伏電桿移開(kāi),然后余昌漢撥打了“110”,隨后叫雷程友撥打“120”, 劉元尚送至昆山市第一人民醫院后,確認死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(1)事故中死亡人員
劉元尚,男,38歲,河南信陽(yáng)人,身份證號碼:418027******6017。
(2)直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失為73.42萬(wàn)元(包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(一)直接原因
劉元尚爬上竹梯剪斷綁扎鋼絲后,電桿倒地,鋼絞線(xiàn)突然反彈,將劉元尚從竹梯上擊落至地面,被倒地的電桿壓住頸部后死亡。
(二)間接原因
1.昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司班組負責人余昌漢,在電桿扶正作業(yè)變更為電桿拆除作業(yè)時(shí),違反操作規程,未按照要求上報公司并停止作業(yè)。
2.昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司,未能規范工人的作業(yè)行為,導致工人在作業(yè)內容變更時(shí)未及時(shí)上報,未按要求對劉元尚等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未確保工人按照制定的安全操作規程作業(yè)。
3.昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司主要負責人嚴惠明,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未落實(shí)本單位的安全教育培訓工作。
4. 昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司副總經(jīng)理王月明、安全負責人楊建林、項目經(jīng)理馮迪清未履行安全生產(chǎn)管理職責,安全教育和培訓工作未落到實(shí)處。
5.中國電信股份有限公司昆山分公司,作為《昆山西片綜合維護服務(wù)合同》實(shí)際的履行單位,對發(fā)包的線(xiàn)路維護項目監管不到位。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定,昆山西片通信線(xiàn)路綜合維護工程“6.12”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1.劉元尚,爬上竹梯剪斷綁扎鋼絲后,電桿倒地,鋼絞線(xiàn)突然反彈,將劉元尚從竹梯上擊落至地面,被倒地的電桿壓住頸部后死亡,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于劉元尚已在事故中死亡,建議不追究劉元尚相關(guān)責任。
2. 余昌漢,昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司班組負責人,在電桿扶正作業(yè)變更為電桿拆除作業(yè)時(shí),違反操作規程,未按照要求上報公司并停止作業(yè),對事故發(fā)生負有主要責任。建議司法機關(guān)依法追究余昌漢的刑事責任。
3.昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司,未能規范工人的作業(yè)行為,導致工人在作業(yè)內容變更時(shí)未及時(shí)上報,未按要求對劉元尚等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未確保工人按照制定的安全操作規程作業(yè),對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司處罰款25萬(wàn)元的行政處罰。
4.嚴惠明,昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司主要負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未落實(shí)本單位的安全教育培訓工作,對事故的發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對嚴惠明處2018年年收入30%的行政處罰。
5. 王月明,昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司副總經(jīng)理;楊建林,安全負責人;馮迪清,項目經(jīng)理;未履行安全生產(chǎn)管理職責,安全教育和培訓工作未落到實(shí)處,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司對王月明、楊建林、馮迪清進(jìn)行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。
6. 中國電信股份有限公司昆山分公司,作為《昆山西片綜合維護服務(wù)合同》實(shí)際的履行單位,對發(fā)包的線(xiàn)路維護項目監管不到位。建議昆山市應急管理局對中國電信股份有限公司昆山分公司主要負責人進(jìn)行約談。
七、事故整改和防范措施建議
1. 昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司要針對事故開(kāi)展全員的警示教育工作,要落實(shí)好公司的管理制度,規范工人的作業(yè)行為。要按規定做好工人的安全教育和培訓工作,確保工人按照制定的安全操作規程進(jìn)行作業(yè)。
2. 中國電信股份有限公司昆山分公司,作為《昆山西片綜合維護服務(wù)合同》實(shí)際的履行單位,要督促昆山市萬(wàn)里通信工程有限公司按照簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議進(jìn)行作業(yè),同時(shí)要加強對所發(fā)包的項目的安全管理,及時(shí)發(fā)現并排除存在的各類(lèi)事故隱患。