2018年5月13日6時(shí)50分左右，龍崗區寶龍街道同樂(lè )主力學(xué)校擴建工程工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、住建局、建筑工務(wù)局、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐四組陳日昌擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下： 

　　一、基本情況 

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　　工程名稱(chēng)：龍崗街道同樂(lè )主力學(xué)校擴建工程；建設單位：深圳市龍崗區建筑工務(wù)局；施工單位：上海建工五建集團有限公司；工程地址：深圳市龍崗區寶龍街道同樂(lè )社區；工程合同價(jià)：一億零伍佰伍拾捌萬(wàn)元（10558萬(wàn)元）；工程規模：占地面積約29213平方米，總建筑面積約23500平方米，擬建45個(gè)班級，建設內容為龍崗街道同樂(lè )主力學(xué)校擴建工程所涉及的全部施工范圍；合同工期：340天，自2017年7月1日至2018年6月5日；雙方于2017年5月5號簽訂了《龍崗街道同樂(lè )主力學(xué)校擴建工程合同》。 

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況 

　　1.上海建工五建集團有限公司成立于1995年9月29日，統一社會(huì )信用代碼：9131011513230855XK，地址：中國（上海）自由貿易試驗區福山路33號5樓B座，法定代表人：劉巽全（男，55歲，漢族，上海人，身份證號碼：310109196303254036），注冊資本：60000萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋、市政公用、公路建設工程施工、地基與基礎、橋梁建設、建筑幕墻、消防設施、機電設備安裝、起重設備安裝、鋼結構等。具有建筑工程施工總承包特級，市政公用、機電工程總承包壹級，鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級等工程建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D131075057），安全生產(chǎn)許可證（滬JZ安許證字【2008】010011-01）在有效期內（2016-06-03至2019-06-02），負責整個(gè)項目的管理與協(xié)調工作。 

　　2.深圳市聯(lián)筑建設工程勞務(wù)有限公司成立于2005年6月1日，統一社會(huì )信用代碼：914403000775566229B，地址：深圳市福田區沙頭街道泰然八路深業(yè)泰然大廈C座1103B，法定代表人：游崇杰（男，26歲，漢族，深圳人，身份證號碼：440582199208276335）；注冊資本：1000萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程的設計、施工與分包業(yè)務(wù)。具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D344004799），安全生產(chǎn)許可證（粵JZ安許證字【2016】020356延）在有效期內（2016-04-22至2019-04-22），于2017年6月30日與上海建工五建集團簽訂勞務(wù)分包合同，負責工程的勞務(wù)作業(yè)。 

　　3.深圳市聯(lián)捷機械有限公司成立于2008年3月4號，統一社會(huì )信用代碼：914403006729998221，地址：深圳市龍崗區龍崗街道同樂(lè )社區同德路121號301，法定代表人：羅錦輝（男，53歲，漢族，深圳人，身份證號碼：44142319651101003X）注冊資本：500萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：機械設備的租賃與銷(xiāo)售；起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，于2017年10月25日與上海建工五建集團簽訂機械分包合同，雙方約定深圳市聯(lián)捷機械有限公司提供塔吊設備和司機，現場(chǎng)管理由上海建工五建集團負責。 

　　4.深圳市合創(chuàng )建設工程顧問(wèn)有限公司成立于2003年9月29日，地址：深圳市福田區彩田南路中深花園A棟1010、1012，法定代表人：常運青，注冊資本：3000萬(wàn)元人民幣，具有工程監理綜合資質(zhì)（證書(shū)編號:E144002103-8/1），安全生產(chǎn)許可證（粵JZ安許證字【2018】020204延）在有效期內（2018-1-30至2021-1-30），于2017年7月13日與深圳市龍崗區建筑工務(wù)局簽訂監理服務(wù)合同。經(jīng)查，未發(fā)現深圳市合創(chuàng )建設工程顧問(wèn)有限公司存在監理不到位情況。 

　　5.楊理全，男，45歲，漢族，身份證地址：四川省姿陽(yáng)市安岳縣云峰鄉江水村1組，身份證號碼：511023197309262672，深圳市聯(lián)捷機械有限公司派駐現場(chǎng)塔吊司機，具有塔式起重機建筑施工特種作業(yè)操作資格證。 

　　6.張升江，男，46歲，漢族，身份證地址：湖南省新寧縣馬頭橋鄉洞頭村1組24號，身份證號碼：430528197209125871，深圳市聯(lián)筑建設工程勞務(wù)有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。 

　　7.曾權利，男，35歲，漢族，身份證地址：貴州省桐梓縣容光鄉云龍村六組118號，身份證號碼：522122198311276615，深圳市聯(lián)筑建設工程勞務(wù)有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。 

　　8.陳浩，男，28歲，漢族，身份證地址：福建省莆田市荔城區拱辰街道拱辰居委會(huì )西庚123號，身份證號碼：350302198908040316，上海建工五建集團有限公司主力學(xué)校擴建工程項目負責人，具有一級建造師資格證書(shū)。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況 

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　　2018年5月12日20時(shí)左右，施工管理人員魏玉和與項目帶班曾照淮分別通知楊理全、張升江、曾權利于5月13日5時(shí)30分上班進(jìn)行吊裝作業(yè)，作業(yè)內容為吊裝砂漿到風(fēng)雨操場(chǎng)5樓的腳手架平臺。5月13日5時(shí)30分部分工人開(kāi)始進(jìn)入施工現場(chǎng)進(jìn)行工作，張升江在地面指揮楊理全開(kāi)始起吊砂漿作業(yè)，曾權利在五樓指揮楊理全將吊物吊放至指定位置，然后由黃光雙卸鉤。當砂漿吊到5吊的時(shí)候，黃光雙用對講機告訴雜工黃元國找司索工吊運一部分加氣磚到5樓平臺。黃元國把加氣磚堆放在鐵架上，然后找到張升江要求吊運加氣磚，張升江指揮楊理全開(kāi)始起吊作業(yè)。大約6時(shí)50分，第二吊加氣磚吊到5樓指定位置的上方，曾權利指揮擺臂收小車(chē)放磚時(shí)，加氣磚尼龍綁帶斷裂，大量磚塊掉落，砸到下方作業(yè)的黃光雙頭部并卡在被壓垮的天面框架處，曾權利馬上跑回宿舍，現場(chǎng)其他工人把黃光雙抬到平臺處，黃光雙經(jīng)120搶救無(wú)效確認死亡。 

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　　死者黃光雙，男，45歲,四川省渠縣人，居民身份證號：513030197302038112。 

　　2018年5月16日，施工單位與死者家屬簽訂了《死亡補償協(xié)議》，一次性賠償死者家屬共計壹佰伍拾萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應急救援處置情況 

　　事故發(fā)生于2018年5月13日6時(shí)50分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即將黃光雙抬到腳手架平臺并撥打120急救電話(huà)。7時(shí)10分左右,黃光雙經(jīng)120搶救無(wú)效確認死亡。區安監局接到區總電話(huà)通報，立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行核查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

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　　經(jīng)查，現場(chǎng)作業(yè)人員違反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條：“起重機作業(yè)時(shí)，任何人不應停留在起重臂下方，被吊物不應從人的正上方通過(guò)；當吊運易散落物件時(shí)，應使用專(zhuān)用吊籠”的規定，屬于違章作業(yè)。 

　　張升江吊運易散落物件時(shí)，未按規范要求使用專(zhuān)用吊籠，違章指揮塔吊司機楊理全進(jìn)行吊裝作業(yè)；楊理全在未能確定起吊物是否安全、起重機吊臂和重物下有人的情況下，接收指揮信號違章操作塔吊作業(yè)；曾權利未能及時(shí)發(fā)現張升江未按規范要求使用專(zhuān)用吊籠，在起重機吊臂和起吊重物下有人違章冒險作業(yè)時(shí)，違章指揮塔吊司機楊理全進(jìn)行吊裝作業(yè)；黃光雙安全意識淡薄，違章冒險站在起重臂和重物下方進(jìn)行卸貨作業(yè)，導致事故發(fā)生。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　上海建工五建集團有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，未針對施工現場(chǎng)施工環(huán)境復雜、不安全因素多、管理難度較大的情況采取有效措施消除事故隱患；管理上存在漏洞，工人作息時(shí)間與項目管理人員作息時(shí)間不統一，導致作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能得到有效監管；對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，多名作業(yè)人員同時(shí)違章作業(yè)，最終導致事故發(fā)生。 

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因施工單位安全管理不到位，施工作業(yè)現場(chǎng)監管缺失，作業(yè)人員違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn) 

　?。ㄒ唬S光雙安全意識淡薄，違反《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規定，違章冒險站在起重臂和重物下方進(jìn)行卸貨作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。 

　?。ǘ┥虾＝üの褰瘓F有限公司，未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，安全管理不到位，對事故發(fā)生負管理責任，建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行行政處罰。 

　?。ㄈ埳?、曾權利違反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規定，違章指揮，導致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究張升江、曾權利刑事責任。 

　?。ㄋ模罾砣`反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規定，違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究楊理全刑事責任。 

　?。ㄎ澹┥虾＝üの褰瘓F有限公司項目負責人陳浩未認真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責，未嚴格貫徹與落實(shí)項目現場(chǎng)的各項安全管理規章制度，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任，建議由區住建局依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規定對陳浩進(jìn)行處罰。 

　　六、相關(guān)單位履職情況 

　?。ㄒ唬﹨^住建局履職情況： 

　　區住建局安監站于2017年9月25日組織項目建設、監理、施工單位相關(guān)管理人員進(jìn)行安全監督交底，發(fā)放《監督交底手冊》和《標準圖集》。2017年9月27日，根據掌握的工程基本信息，編制了該項目的《建設工程施工安全監督工作計劃書(shū)》。該項目自受監以來(lái)，區住建局安監站對項目進(jìn)行了8次現場(chǎng)監督抽查，2017年度全年開(kāi)展現場(chǎng)監督檢查5次，在2018年度現場(chǎng)檢查3次，其中下發(fā)整改通知書(shū)2份（深龍住建安改[A][2017]07000319號、深龍住建安預[SG][2018]07000117號），不良行為認定書(shū)2份（深龍住建安認[D][2017]07000397號、深龍住建安認[SGXM][2018]07000180號），責令停工整改通知書(shū)2份（深龍住建安停[SG][2018]07000111號、深龍住建安停[JL][2018] 07000112號），并在全區范圍內對事故情況進(jìn)行了警示通報。 

　?。ǘ﹨^建筑工務(wù)局履職情況： 

　　1.區建筑工務(wù)局高度重視安全生產(chǎn)工作。區建筑工務(wù)局嚴格要求施工單位、監理單位做好安全生產(chǎn)管理工作，向各參建方下達《龍崗區建筑工務(wù)局關(guān)于召開(kāi)2018年第二季度安全工作會(huì )議的通知》、《龍崗崗區建筑工務(wù)局2018年汛前三防安全大檢查工作方案的通知》、《區建筑工務(wù)局關(guān)于全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的通知》、《區建筑工務(wù)局關(guān)于全面加強全國“兩會(huì )”期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《區建筑工務(wù)局關(guān)于嚴格落實(shí)節后復工安全生產(chǎn)準備工作的通知》、《區建筑工務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步加強2018年春節前后施工安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區建筑工務(wù)局關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區建筑工務(wù)局關(guān)于切實(shí)做好2018年元旦期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區建筑工務(wù)局關(guān)于切實(shí)做好歲末年初安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區建筑工務(wù)局關(guān)于2017年下半年安全生產(chǎn)專(zhuān)項培訓的通知》、《龍崗區建筑工務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步強化施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)（文明施工）管理工作的通如》、《關(guān)于印發(fā)發(fā)《龍，崗區建筑工務(wù)局進(jìn)一步開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查工作方方案》的通知》、《關(guān)于印發(fā)《龍崗區建筑工務(wù)局2017年“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)方案》的通知》、《龍崗區建筑工務(wù)局關(guān)于印發(fā)《2017年特別防護期安全生產(chǎn)檢查工作方案》的通知》等文件。區建筑工務(wù)局項目工程師按照要求向同樂(lè )主力學(xué)校擴建工程目施工和監理單位講解并分發(fā)有關(guān)文件。 

　　2.注重日常安全生產(chǎn)管理，履職留痕。區建筑工務(wù)局項目工程師組織監理單位每周每月對項目進(jìn)行巡檢，重點(diǎn)檢查項目班子人員履職到崗情況、安全專(zhuān)項方案的編制和報審情況、安全技術(shù)交底情況、施工圍書(shū)及酒水降塵等安全文明施工情況、基抗支護、腳手架、施工機械、臨邊防護及臨時(shí)用電等重大危險源管理情況。對平時(shí)工作中發(fā)現的安全隱患，要求監理單位及時(shí)下發(fā)監理通知單并督促落實(shí)整改，監理單位共下發(fā)安全隱患整改通知單26份（詳見(jiàn)附件20－45）每周工地例會(huì )區建筑工務(wù)局項目工程師均重點(diǎn)要求做好安全生產(chǎn)工作，尤其是要求按設計和規范做好每一項工作，并形成會(huì )議紀要。 

　　3.根據主管部門(mén)安全檢查情況履行整改。針對區住建局及建筑工務(wù)局技術(shù)管理科對項目進(jìn)行的安全檢查情況，對發(fā)現的安全隱患或問(wèn)題，要求堅決整改到位并形成整改文件。 

　　4.不定期檢查現場(chǎng)施工管理情況，發(fā)現問(wèn)題要求堅決整改。運用飛行檢查手段，不定時(shí)、不預先通知，狠抓現場(chǎng)質(zhì)量、安全、人員到位等方面工作，對飛行抽檢中發(fā)現的問(wèn)題，做到及時(shí)下達整改備忘錄、及時(shí)督促整改落實(shí)。 

　　5.建立微信工作群，做到實(shí)時(shí)監管。利用做信工作群掌握施工現場(chǎng)的情況，并對工程質(zhì)量、安全等進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的監管。 

　　七、事故教訓和整改措施 

　?。ㄒ唬┦┕挝粦e極落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，對于臨時(shí)性加班作業(yè)要委派管理人員現場(chǎng)巡查監督，及時(shí)發(fā)現并制止違章指揮、違章作業(yè)的危險行為。 

　?。ǘ┦┕挝豁椖控撠熑艘J真履行并落實(shí)本項目的安全生產(chǎn)管理職責，不斷完善本工程項目的安全管理體系，加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作，全面提升管理人員的責任意識和施工人員的安全意識。 

　?。ㄈ┦┕と藛T應提高安全意識，嚴格遵守崗位操作規程作業(yè)，按時(shí)參加安全教育培訓，明確自身崗位安全生產(chǎn)職責，嚴禁違章指揮及違章作業(yè)的不安全行為。 

　?。ㄋ模┫嚓P(guān)行業(yè)主管部門(mén)應加強危險性較大作業(yè)管理，健全管理管控體系，進(jìn)一步加大執法檢查力度，在檢查中發(fā)現企業(yè)安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、日常安全管理不到位、作業(yè)現場(chǎng)危險行為跟進(jìn)管理不及時(shí)，嚴格責令整改、紅黃色警示、責令停工、行政處罰等措施，對涉及違法違規行為從嚴從重頂格處罰。