2017年12月23日上午10點(diǎn)30分左右，位于揚州市開(kāi)發(fā)區管委會(huì )八里鎮古渡路180號江蘇國信揚州發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國信揚州”）2號碼頭改擴建工程施工工地內，發(fā)生一起淹溺事故，造成1人死亡。接報后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )、開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安環(huán)局相關(guān)人員組成事故調查組，按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)查看、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、基本情況

（一）工程基本情況

國信揚州為滿(mǎn)足企業(yè)煤炭運輸需要，將原碼頭#1和#2泊位結構進(jìn)行改造擴建，達到能夠容納7萬(wàn)噸散裝貨船?？康男枨?，建設后煤炭總吞吐量達到698.8萬(wàn)噸/年。該施工項目將原碼頭全線(xiàn)向岸側擴建5.7米，并建設相應輔助用房。經(jīng)前期立項、設計、招標等建設工程相關(guān)程序后，于今年7月由中建筑港集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中建筑港”）中標承建，9月10日兩家單位簽訂施工合同（含安全協(xié)議），該項目10月23日正式開(kāi)工，工期6個(gè)月。期間，中建筑港將項目涉及的勞務(wù)用工進(jìn)行了分包，發(fā)包給江蘇省水利建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省水建”），省水建又將派遣勞務(wù)人員的工作發(fā)包給長(cháng)期勞務(wù)合作單位揚州天虹建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“天虹建設”）。目前該項目碼頭1#泊位正在進(jìn)行混凝土澆筑，2#泊位正在搭建腳手平臺。

（二）事故涉及單位情況

建設單位：

國信揚州成立于2008年11月13日，地址揚州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區八里鎮，統一社會(huì )信用代碼：913200006821920611，法定代表人：杭小新，注冊資本：100000萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：電力生產(chǎn)，供熱，工業(yè)供水等

施工單位：

1、中建筑港成立于1981年12月6日，地址：山東省青島市市北區嘉定路68號，統一社會(huì )信用代碼：913702001630428898，法定代表人：胡曉寧，注冊資本：5.2億元，公司類(lèi)型：其他有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：港口與航道工程施工。取得建設部門(mén)頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號：D137065755，資質(zhì)類(lèi)別及等級：港口航道工程施工總承包壹級。

2、省水建成立于1986年12月15日，地址：揚州市廣陵產(chǎn)業(yè)園，統一社會(huì )信用代碼：913200001347535697，法定代表人：時(shí)愛(ài)祥，注冊資本：40136萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：水利和內河港口建設、海洋工程建設等。取得建設部門(mén)頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號：D232058073，資質(zhì)類(lèi)別及等級：港口航道工程施工總承包貳級、地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包壹級。

3、天虹建設成立于2001年9月7日，地址：揚州市江都區春江人家內公建二樓，統一社會(huì )信用代碼：913210127311697742，法定代表人：楊朝軍，注冊資本：300萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：砌筑作業(yè)、木工作業(yè)、混凝土作業(yè)、模板作業(yè)勞務(wù)分包等，取得建設部門(mén)頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號：D332065746，資質(zhì)類(lèi)別及等級：模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級。

監理單位：

鎮江市興華工程建設監理有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興華監理”）成立于2005年1月7日，地址：鎮江新區大港圌中路9號，統一社會(huì )信用代碼：913211917705003611，法定代表人：琚國寧，注冊資本：302.08萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：對港口工程、航道工程、市政工程等實(shí)施監理、測量等服務(wù)。資質(zhì)等級：水運工程甲級。

（三）合同簽訂情況

1、國信揚州與中建筑港簽訂《工程承包合同》、《安全管理協(xié)議》，簽訂時(shí)間：2017年9月10日。

2、中建筑港與省水建簽訂《工程勞務(wù)分包合同書(shū)》、《設備租賃合同》、《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》，簽訂時(shí)間2017年10月19日

3、天虹建設與省水建是長(cháng)期勞務(wù)合作單位，簽訂了《工程施工勞務(wù)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，明確了服務(wù)內容及安全職責劃定，簽訂時(shí)間：2017年3月1日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

經(jīng)調查：2017年12月23日上午8時(shí)，天虹建設施工作業(yè)人員田名安和裴志平正常上班，穿戴好救生衣、安全帽，準備對2#碼頭正在搭建的鋼結構梁的高低尺寸進(jìn)行測量、核對。當時(shí)潮水沒(méi)有漲上來(lái)，不符合作業(yè)條件，所以田名安和裴志平兩人一直在2#碼頭作業(yè)平臺等待。10點(diǎn)左右水位符合作業(yè)條件，兩人帶上鋼尺和安全繩乘坐施工用的小船劃到測量點(diǎn)位。田名安徒手爬到鋼結構梁上（據水面約3.5米左右），蹲著(zhù)準備測量高度，發(fā)現沒(méi)有帶鋼尺，遂喊裴志平要鋼尺，裴志平轉身拿鋼尺時(shí)田名安失足從鋼結構梁上掉落，且頭向下栽入水中。裴志平立即呼救，碼頭上工程項目部人員顧斌兵和張躍趕來(lái)立即跳入水中救援，找到田名安后用小船和吊鉤將其運送至碼頭平臺進(jìn)行施救?，F場(chǎng)人員撥打了110和120急救電話(huà)，施工項目部派車(chē)將傷者田名安向揚州市第一人民（西區）醫院送，中途遇120急救車(chē)并將傷者轉移到急救車(chē)上。經(jīng)搶救，11點(diǎn)30分左右醫院宣布田名安死亡，死亡原因：淹溺心跳呼吸驟停。國信揚州公司向開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安環(huán)局報告了事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。

田名安，男，55歲，揚州市邗江區李典鎮伏業(yè)村七一組15號，天虹建設輔助工。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：天虹建設與田名安簽訂了勞動(dòng)合同，購買(mǎi)了“建筑工程施工人員團體意外傷害保險”。碼頭改擴建工程項目部制定了相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度，在外包施工隊伍進(jìn)場(chǎng)前和施工過(guò)程中對作業(yè)人員定期組織了培訓，建立了安全生產(chǎn)教育臺賬。給施工作業(yè)人員提供了勞防用品，包括安全帽、救身衣、安全繩等。

經(jīng)現場(chǎng)查看：田名安作業(yè)過(guò)程中測量的鋼結構梁距離水面約3.5米左右，測量所站位置僅為5*10的工字鋼。

事故調查組現場(chǎng)拍攝照片2張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄11份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）以及事故現場(chǎng)查看、調查分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

田名安在未系安全繩的情況下，登高至水中鋼結構梁上，冒險施工，從鋼結構梁墜落水中，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。天虹建設對施工人員安全培訓不到位，安全隱患排查不徹底，危險因素辨識不夠，對高處作業(yè)、危險作業(yè)的認知不足。

2、安全管理缺位。天虹建設對施工現場(chǎng)安全管理存在疏漏，安全巡查不到位，施工作業(yè)前未有效督促作業(yè)人員佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

田名安，男，天虹建設輔助工，在登高作業(yè)過(guò)程中冒險施工，未系安全繩，從鋼結構梁上墜落水中，導致事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

張輝，男，天虹建設現場(chǎng)負責人、施工班長(cháng)，未有效履行安全管理職責，施工現場(chǎng)安全管理缺位，對危險作業(yè)認識不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議由天虹建設按內部規定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟處罰。

（三）領(lǐng)導責任者

楊朝軍，男，天虹建設法人代表，對本單位外派施工隊伍的安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議由天虹建設按內部規定予以處理，并作出書(shū)面檢查報市安監局備案。

（三）事故責任單位

天虹建設違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能”；第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患”；第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”的有關(guān)規定，安全教育培訓不到位，隱患排查不徹底，未有效督促勞動(dòng)者佩戴勞防用品，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，防止同類(lèi)事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）天虹建設要組織開(kāi)展全員安全生產(chǎn)培訓教育，充分掌握施工作業(yè)中的安全常識和技能。要認真開(kāi)展作業(yè)安全分析，落實(shí)安全防范措施，加強安全檢查和隱患排查，及時(shí)整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)安全。要加強勞動(dòng)防護用品的配發(fā)、使用和管理，監督、教育施工作業(yè)人員按照使用規則正確佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。

（二）市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要進(jìn)一步加強對轄區內工礦商貿企業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理，突出重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)行業(yè)和重大危險區域的檢查執法力度，壓降事故發(fā)生，提升安全監管效能。