南安市水頭三駿物流服務(wù)部“8·3”物體打擊事故調查報告
2019年8月3日上午，在南安福山工業(yè)區福建溪石有限責任公司大板市場(chǎng)2通道8區，南安市水頭三駿物流服務(wù)部承包的裝卸作業(yè)現場(chǎng)發(fā)生了一起物體打擊事故，造成一名裝卸工人死亡、一名裝卸工人受傷。通過(guò)調閱南安市水頭派出所筆錄、事故現場(chǎng)影像資料以及相關(guān)單位資料，形成南安市水頭三駿物流服務(wù)部“8.3”物體打擊事故調查報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位概況
1．大板市場(chǎng)廠(chǎng)房出租人情況
福建溪石股份有限公司成立于2007年09月25日，統一社會(huì )信用代碼：913505006668613761，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于泉州市南安市水頭鎮西錦村，法定代表人：王智鑫，經(jīng)營(yíng)范圍：新型建筑材料、石板材及其他建筑用石、石材工藝品的研發(fā)、加工、銷(xiāo)售；石材工程施工安裝；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品和技術(shù)的進(jìn)出口（但涉及前置許可、國家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）；飾面用花崗巖的露天開(kāi)采（僅供分支機構經(jīng)營(yíng)）；自有商業(yè)房屋租賃服務(wù)；通用倉儲（不含危險品)。
2．大板市場(chǎng)廠(chǎng)房承租人情況
南安市水頭侯繼龍石材經(jīng)營(yíng)部（個(gè)體工商戶(hù)）成立于2018年01月05日，統一社會(huì )信用代碼：92350583MA31EK0H33，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于福建省泉州市南安市水頭鎮福山工業(yè)區溪石國際石材展銷(xiāo)中心1號門(mén)8區01-04號，經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售：石材。
3．大板市場(chǎng)裝卸經(jīng)營(yíng)者情況
南安市水頭三駿物流服務(wù)部（個(gè)體工商戶(hù)）成立于2018年03月13日，統一社會(huì )信用代碼：92350583MA31J18E5G，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于福建省泉州市南安市水頭鎮福山工業(yè)區祥聯(lián)大廈502室，經(jīng)營(yíng)范圍：貨物運輸中介服務(wù)、承接各種吊裝服務(wù)。經(jīng)營(yíng)者陳品。
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2019年3月28日，福建溪石股份有限公司與南安市水頭三駿物流服務(wù)部經(jīng)營(yíng)者陳品簽訂《市場(chǎng)裝卸及保潔承包協(xié)議》、《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》，約定福建溪石股份有限公司將南安福山工業(yè)區福建溪石有限責任公司大板市場(chǎng)裝卸及保潔發(fā)包給南安市水頭三駿物流服務(wù)部，合同項下標的未超出雙方各自經(jīng)營(yíng)范圍。裝卸現場(chǎng)工人由南安市水頭三駿物流服務(wù)部自行招聘，伸縮臂吊裝車(chē)等移動(dòng)裝卸設備均由南安市水頭三駿物流服務(wù)部自行配置。
2019年6月28日，福建溪石股份有限公司與南安市水頭侯繼龍石材經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者侯繼龍簽訂《租賃合同書(shū)》，約定福建溪石股份有限公司將南安福山工業(yè)區福建溪石有限責任公司大板市場(chǎng)其1通道8區2-4號租位出租給南安市水頭侯繼龍石材經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)，合同項下標的未超出雙方各自經(jīng)營(yíng)范圍。
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2019年8月3日，南安市水頭三駿物流服務(wù)部的現場(chǎng)負責人劉俊飛安排工人朱興蘭、劉作勇、穆文勇在福建溪石有限責任公司大板市場(chǎng)提供裝卸服務(wù)，現場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
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2019年8月3日上午，在南安福山工業(yè)區福建溪石有限責任公司大板市場(chǎng)2通道8區，朱興蘭、劉作勇、穆文勇在福建溪石有限責任公司大板市場(chǎng)進(jìn)行裝卸服務(wù)，其中，劉作勇負責在貨車(chē)車(chē)廂中卸板，朱興蘭負責操作伸縮臂吊裝車(chē)。上午8時(shí)許，朱興蘭、劉作勇合作完成5件板材的裝卸作業(yè)后，穆文勇到場(chǎng)進(jìn)入車(chē)廂內協(xié)助劉作勇扶板，隨后又完成了2件板材的裝卸作業(yè)。8時(shí)40分許，朱興蘭操作炮車(chē)將第8件板材吊入車(chē)廂，劉作勇與穆文勇拔出吊裝帶上的插銷(xiāo)。劉作勇向朱興蘭發(fā)出起臂信號后，朱興蘭操作炮車(chē)升起機械臂。在機械臂升起時(shí)，板材失穩倒向劉作勇、穆文勇。劉作勇、穆文勇被板材砸中。劉作勇因物體打擊致胸部塌陷，腹部大面積挫傷，左腕部肌腱斷裂傷。穆文勇因物體打擊致雙肩胛骨骨折。
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現場(chǎng)工人發(fā)現事故后，立即撥打120電話(huà)，并組織搶救傷員。朱興蘭操作伸縮臂吊裝車(chē)撥開(kāi)穆文勇身上板材后，靠近車(chē)廂外部的穆文勇被第一時(shí)間救出，并送往海都醫院救治。因車(chē)廂內部板材破碎比較嚴重，南安市水頭三駿物流服務(wù)部的現場(chǎng)負責人劉俊飛就組織工人徒手搬走板材，劉作勇才被救出，并送往泉州濱海醫院搶救。劉作勇經(jīng)120醫護人員搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故共造成1人死亡、1人受傷。
死者：劉作勇，男，身份證號碼xxx，貴州省石阡縣青羊鄉興豐村人。
傷者：穆文勇，男，身份證號碼xxx，貴州省畢節市七星關(guān)區燕子口鎮雄豐村石龍溝組人。
本起事故初步估計的直接經(jīng)濟損失為70.52萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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劉作勇在進(jìn)行裝卸時(shí)違規作業(yè)，未佩戴個(gè)人勞動(dòng)防護用品，未對重物采取可靠支撐，誤判并發(fā)出起吊信號，板材失穩并倒向裝卸人員。
?。ǘ╅g接原因
南安市水頭三駿物流服務(wù)部未認真履行安全生產(chǎn)法定安全保障責任，主體責任未落實(shí)。違反《安全生產(chǎn)法》第四十條規定，進(jìn)行吊裝危險作業(yè)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，操作規程和安全措施的遵守和落實(shí)管理不到位，安全生產(chǎn)投入不足，導致吊裝作業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)認定
調查組認定，南安市水頭三駿物流服務(wù)部“8·3”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
1．劉作勇從業(yè)人員安全生產(chǎn)義務(wù)履行不到位，其違規作業(yè)導致事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任，鑒于劉作勇已于事故中死亡，不予追究。
2．南安市水頭三駿物流服務(wù)部勞動(dòng)組織違法，安全生產(chǎn)投入不足，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。鑒于該單位為個(gè)體工商戶(hù)，不具備獨立法人資格，依法應由南安市水頭三駿物流服務(wù)部的投資人陳品承擔事故責任，建議由南安市應急管理局對陳品立案查處。
六、事故防范和整改措施。
?。ㄒ唬┞鋵?shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任
南安市水頭三駿物流服務(wù)部要認真吸取本起事故的經(jīng)驗教訓，舉一反三，加大安全生產(chǎn)資金投入，依法組織生產(chǎn)活動(dòng)，依法開(kāi)展對員工的安全教育培訓工作，保障經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全生產(chǎn)條件。
?。ǘ┘哟髮俚乇O督管理力度
本起事故暴露出個(gè)體工商戶(hù)等個(gè)人經(jīng)營(yíng)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規模小抗風(fēng)險能力低、安全生產(chǎn)投入不足、勞動(dòng)組織不合理甚至違法，安全生產(chǎn)法律意識不強等方面的問(wèn)題，各鄉鎮（街道）特別是官橋鎮、水頭鎮、石井鎮等石材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)體量較大的鄉鎮務(wù)必高度重視，開(kāi)展專(zhuān)項整治和服務(wù)工作，進(jìn)一步細化安全生產(chǎn)分類(lèi)分級管控屬地管理工作，推進(jìn)安全生產(chǎn)責任險推廣，加強安全生產(chǎn)法律法規、政策的宣傳，促進(jìn)轄區內經(jīng)濟社會(huì )持續健康發(fā)展。
鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹(shù)亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故調查報告
2019 年 8 月 3日12 時(shí) 20分左右，鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹(shù)亭煤炭有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)檜樹(shù)亭煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成 1人死亡，直接經(jīng)濟損失 287.3 萬(wàn)元。
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
檜樹(shù)亭煤礦為鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄭煤集團）直管礦井，位于新密市來(lái)集鎮王堂村境內，礦井設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年。礦井采用三立井單水平上、下山開(kāi)拓方式，通風(fēng)方式為中央分列式，瓦斯等級為高瓦斯礦井，開(kāi)采二1煤層，煤層自燃傾向性為Ⅲ類(lèi)，屬不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)條件為中等，采煤工藝為懸移支架炮采放頂煤。
礦井主井裝備一對2.5t非標準箕斗，擔負提煤和進(jìn)風(fēng)任務(wù)。副井裝備一個(gè)1.0t非標單罐籠，擔負礦井的提矸、升降人員及進(jìn)風(fēng)等任務(wù)。風(fēng)井作為礦井的專(zhuān)用回風(fēng)井，擔負礦井回風(fēng)任務(wù)。
井田分東西部?jì)蓚€(gè)區域開(kāi)采，現開(kāi)采西部區域，布置有13采區，剩余可采儲量50萬(wàn)噸。接替采區為東部的15采區，15采區設計總工程量4891m，預計2022年4月具備生產(chǎn)條件。
（二）建設項目基本情況
1.設計概況
檜樹(shù)亭煤礦主斜井工程為技術(shù)改造項目，開(kāi)采15采區時(shí)用于擔負礦井煤炭運輸及人員升降任務(wù)，技術(shù)改造后礦井生產(chǎn)能力維持30萬(wàn)噸/年。
主斜井井口位于副井工業(yè)廣場(chǎng)內井口北部，井口坐標X=3819290.100m；Y=38453552.300m；井口標高+212m，井底標高-70m；按110.64°方位掘進(jìn)，井筒傾角-25°。斷面為直墻半圓拱形，凈寬5.2m，凈高3.85m，凈斷面17.1㎡。主斜井井筒工程設計長(cháng)度667.5m，其中明槽段30.0m，表土段48.1m，基巖段589.4m。明槽段、表土段支護方式采用砌碹支護；基巖段采用錨網(wǎng)噴支護；當出現破碎帶等地質(zhì)變化時(shí)采用架U型鋼棚+噴漿復合支護方式。井筒內設計安裝帶式輸送機、軌道和架空乘人裝置，實(shí)現“機軌合一”。
2.批復情況
主斜井工程由河南省豫西煤田地質(zhì)勘察有限公司勘察，由中赟國際工程股份有限公司進(jìn)行初步設計，由檜樹(shù)亭煤礦投資建設。初步設計于2018年2月5日由河南省煤炭工業(yè)管理辦公室以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計的批復》（豫煤行〔2018〕40號）文件批復同意，安全專(zhuān)篇于2018年4月9日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計的批復》（豫煤安監一函〔2018〕38號）文件批復同意。2018年11月由于征地問(wèn)題新建主斜井井口位置由副井工業(yè)場(chǎng)地北側調整到副井工業(yè)場(chǎng)地內，礦井對初步設計和安全設施設計進(jìn)行了修改，于2018年12月11日由河南省煤炭工業(yè)管理辦公室以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計（修改）的批復》（豫煤行〔2018〕327號）文件批復同意，于2019年2月27日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計（修改）的批復》（豫煤安監一函〔2019〕19號）文件批復同意。
3.施工情況
主斜井工程由淮北永旭礦山工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)永旭公司）承建，檜樹(shù)亭煤礦與永旭公司簽訂有《施工承包合同》和《施工安全管理協(xié)議》，明確了雙方的安全管理職責和應當采取的安全措施。監理單位為河南仁誠工程管理服務(wù)有限公司，公司派駐有監理工程師對該項目進(jìn)行監管。作業(yè)規程和安全技術(shù)措施均由項目部編制，并經(jīng)監理單位、檜樹(shù)亭煤礦分別審批。主斜井于2018年12月開(kāi)工。作業(yè)規程規定主斜井井巷施工方式為人工打眼光面爆破法，施工工藝為“一掘、一噴”；采用分次裝藥、分次起爆的作業(yè)方式。勞動(dòng)組織方式為“滾班制”，分為掘進(jìn)班（主要負責爆破作業(yè)）、支護噴漿班（主要負責打錨桿、掛網(wǎng)、初噴復噴工作）和出矸班（主要負責出矸工作），即全斷面爆破后開(kāi)始進(jìn)行支護噴漿，支護噴漿后再進(jìn)行出矸工作，完成一個(gè)正規循環(huán)，每個(gè)循環(huán)進(jìn)度1.9m。通風(fēng)采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，風(fēng)筒為直徑800mm的軟質(zhì)風(fēng)筒。采用斜井軌道運輸，運輸工具為6m3箕斗，掘進(jìn)工作面采用150型挖掘式裝載機裝巖?；鶐r段井筒掘進(jìn)設計采用人工打眼光面爆破施工法，全斷面設計炮眼數量86個(gè)、總裝藥量60.5Kg。工作面先施工半圓拱內上部炮眼，再施工半圓拱內下部炮眼，全斷面實(shí)行分次裝藥和分次起爆?？偟谋品譃閮刹糠?，先爆破拱基線(xiàn)（距底板1.6m）以下的斷面，后對拱基線(xiàn)以上的部分進(jìn)行爆破。全斷面爆破完成以后，進(jìn)行臨時(shí)支護，并用錨網(wǎng)支護新暴露的圍巖，當噴漿支護完成后再進(jìn)行出矸作業(yè)，完成一個(gè)正規循環(huán)。
主斜井工程由淮北永旭礦山工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)永旭公司）承建，檜樹(shù)亭煤礦與永旭公司簽訂有《施工承包合同》和《施工安全管理協(xié)議》，明確了雙方的安全管理職責和應當采取的安全措施。監理單位為河南仁誠工程管理服務(wù)有限公司，公司派駐有監理工程師對該項目進(jìn)行監管。作業(yè)規程和安全技術(shù)措施均由項目部編制，并經(jīng)監理單位、檜樹(shù)亭煤礦分別審批。主斜井于2018年12月開(kāi)工。作業(yè)規程規定主斜井井巷施工方式為人工打眼光面爆破法，施工工藝為“一掘、一噴”；采用分次裝藥、分次起爆的作業(yè)方式。勞動(dòng)組織方式為“滾班制”，分為掘進(jìn)班（主要負責爆破作業(yè)）、支護噴漿班（主要負責打錨桿、掛網(wǎng)、初噴復噴工作）和出矸班（主要負責出矸工作），即全斷面爆破后開(kāi)始進(jìn)行支護噴漿，支護噴漿后再進(jìn)行出矸工作，完成一個(gè)正規循環(huán)，每個(gè)循環(huán)進(jìn)度1.9m。通風(fēng)采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，風(fēng)筒為直徑800mm的軟質(zhì)風(fēng)筒。采用斜井軌道運輸，運輸工具為6m3箕斗，掘進(jìn)工作面采用150型挖掘式裝載機裝巖?；鶐r段井筒掘進(jìn)設計采用人工打眼光面爆破施工法，全斷面設計炮眼數量86個(gè)、總裝藥量60.5Kg。工作面先施工半圓拱內上部炮眼，再施工半圓拱內下部炮眼，全斷面實(shí)行分次裝藥和分次起爆?？偟谋品譃閮刹糠?，先爆破拱基線(xiàn)（距底板1.6m）以下的斷面，后對拱基線(xiàn)以上的部分進(jìn)行爆破。全斷面爆破完成以后，進(jìn)行臨時(shí)支護，并用錨網(wǎng)支護新暴露的圍巖，當噴漿支護完成后再進(jìn)行出矸作業(yè)，完成一個(gè)正規循環(huán)。
（三）施工單位基本情況
淮北永旭礦山工程有限公司成立于2012年7月31日，位于淮北市淮海國際商貿城，注冊資本貳億零壹佰捌拾萬(wàn)元，法定代表人張振法。該公司擁有礦山工程總承包壹級資質(zhì)，主要承攬豎井、斜井、平硐等礦建工程。合同顯示項目負責人（項目經(jīng)理）為滕茂文，專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)一級建造師，負責該建設項目全面工作；技術(shù)負責人陳大金，專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)高級工程師，主要負責技術(shù)管理工作；安全經(jīng)理王世岳，主要負責安全管理工作；機電經(jīng)理張俊輝，主要負責機電管理工作；生產(chǎn)經(jīng)理王啟永，主要負責生產(chǎn)管理工作。項目部現有施工人員31人，其中管理人員8人，一線(xiàn)施工人員23人。
二、事故發(fā)生、救援經(jīng)過(guò)和報告情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年8月3日8點(diǎn)班，安全經(jīng)理王世岳安排班長(cháng)張華堂與掘進(jìn)工陳繼鵬、洪祥電、楊國豪和爆破工郭松奇及安全檢查工楊忠勇6人到主斜井掘進(jìn)工作面進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，入井前未召開(kāi)班前會(huì )，8點(diǎn)30分左右6人到達主斜井掘進(jìn)工作面，開(kāi)始進(jìn)行打眼作業(yè)，在工作面距底板2m范圍內打42個(gè)炮眼，加上8月2日3點(diǎn)班在工作面距底板2m以上已打的14個(gè)炮眼，全斷面共打56個(gè)炮眼。爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇將所有炮眼一次性裝藥，共計裝藥88.8Kg。待所有人員撤退到躲避硐后，12點(diǎn)12分爆破工郭松奇向調度室打電話(huà)匯報后，起爆了距底板2m以下42個(gè)炮眼、74.4Kg炸藥。
12時(shí)20分左右，張華堂、陳繼鵬、洪祥電、郭松奇、楊忠勇5人來(lái)到工作面，發(fā)現第一次爆破對距底板2m以上半圓拱內炮眼破壞比較嚴重，工作面右側基本坍塌到頂部，部分炮眼炮泥甩出、藥卷裸露，右上角一炮眼起爆藥卷掉出，雷管腳線(xiàn)埋在渣堆里；工作面左側2m以上沒(méi)有塌落。張華堂拿一根1.5m長(cháng)的鐵釬子對工作面右側進(jìn)行“敲幫問(wèn)頂”，陳繼鵬站在工作面中間，洪祥電站在工作面左側，爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇站在他們三人身后約2m的地方。隨后，張華堂把鐵釬子交給陳繼鵬，進(jìn)入空頂區域彎腰撿拾工作面右側渣堆里的雷管腳線(xiàn)，工作面右側頂部一塊長(cháng)約1.2m、寬0.7m、高0.6m的大塊巖石瞬間垮落，將張華堂砸傷。
（二）事故救援經(jīng)過(guò)
張華堂被砸傷后，在場(chǎng)的4人無(wú)法搬動(dòng)巖石，其中爆破工郭松奇立即用電話(huà)向安全經(jīng)理王世岳匯報情況，其他3人在現場(chǎng)呼救，巷道中部噴漿班工人聽(tīng)到呼救聲后趕赴現場(chǎng)救援，將受傷的張華堂從巖石下救出，放在金屬網(wǎng)上用礦車(chē)運往井口。在井口等候的王世岳、王啟永，用私家車(chē)將其送往醫院，途中王世岳打120求救，12時(shí)56分鄭州市中康醫院接診出車(chē)，13時(shí)02分120急救車(chē)在新密市新華路辦事處趙坡附近接診，經(jīng)返院搶救30余分鐘后，醫院于13時(shí)40分宣布張華堂經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（三）事故報告情況
2019年8月3日13時(shí)40分，礦總工程師李林輝接到王世岳電話(huà)，報告井下發(fā)生1人重傷事故，傷者為張華堂。14時(shí)50分，李林輝接到王世岳電話(huà)報告張華堂死亡，李林輝立即向礦長(cháng)韓興剛報告。15時(shí)15分，檜樹(shù)亭煤礦調度室向鄭煤集團公司調度室報告了事故情況。15時(shí)50分，鄭煤集團公司調度室通過(guò)電話(huà)向河南煤礦安全監察局鄭州監察分局報告了事故情況。事故存在遲報行為。16時(shí)02分，鄭州監察分局向河南煤礦安全監察局調度室報告了事故情況。
三、事故要素認定
1.事故時(shí)間認定。根據監控系統一氧化碳曲線(xiàn)圖顯示，第一次爆破后，井口的一氧化碳傳感器監測一氧化碳值升高時(shí)間為12時(shí)28分，根據風(fēng)速計算炮煙吹至一氧化碳傳感器時(shí)間需要16分鐘，由此推斷放炮時(shí)間為12時(shí)12分。爆破工郭松奇向調度室報告放炮電話(huà)記錄時(shí)間也為12時(shí)12分。另?yè)善?、楊忠勇、洪祥電、陳繼鵬、楊國豪等人的詢(xún)問(wèn)筆錄顯示，放炮后該工作地點(diǎn)人員在躲避硐內時(shí)間約5分鐘，從躲避硐到工作面需要約2分鐘，到工作面后1分鐘內即發(fā)生事故。經(jīng)綜合分析判定，認定事故發(fā)生時(shí)間為8月3日12時(shí)20分左右。
2.事故地點(diǎn)認定。通過(guò)對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)，結合現場(chǎng)入井勘察，查看圖紙，查閱進(jìn)尺驗收記錄及主斜井入井人員活動(dòng)軌跡記錄等資料進(jìn)行綜合分析認為：事故發(fā)生地點(diǎn)為檜樹(shù)亭煤礦主斜井掘進(jìn)工作面366.4米處。
3.遇難人員確定。根據2019年8月3日主斜井井口視頻記錄和入井作業(yè)人員調查詢(xún)問(wèn)記錄，120、110接收和處置記錄，確定本次事故共造成1人遇難，遇難人員為張華堂。
四、事故類(lèi)型
經(jīng)調查認定，檜樹(shù)亭煤礦“8·3”事故是一起頂板事故。
五、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
經(jīng)調查認定，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失287.3萬(wàn)元。
六、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
檜樹(shù)亭煤礦主斜井工作面爆破后圍巖離層，未采取臨時(shí)支護措施，張華堂違規進(jìn)入空頂區域撿拾雷管腳線(xiàn)，頂板巖石垮落砸傷致死。
（二）間接原因
1.違規進(jìn)行爆破作業(yè)。主斜井掘進(jìn)工作面未按照《爆破作業(yè)說(shuō)明書(shū)》的要求進(jìn)行打眼、裝藥，打眼少、裝藥量大，超過(guò)拱基線(xiàn)以上放炮，造成第一次爆破后工作面頂部圍巖離層；違規采用一次裝藥、兩次起爆，未實(shí)現一次裝藥、一次起爆，導致工作面上部準備二次爆破的雷管腳線(xiàn)落入空頂區域下渣堆。
2.頂板管理不到位。主斜井掘進(jìn)工作面爆破后頂板右側出現圍巖離層，“敲幫問(wèn)頂”不充分，未按照《主斜井單位工程施工作業(yè)規程》的規定：首先采用木點(diǎn)柱或其它方法設置臨時(shí)支護，違規進(jìn)入空頂區域作業(yè)。
3.安全技術(shù)管理薄弱。當主斜井井筒掘進(jìn)到360.0～366.4m時(shí)，巷道圍巖巖性發(fā)生了變化，巖層易破碎、穩定性差。但現場(chǎng)施工仍采用穩定圍巖條件下的掘進(jìn)打眼、裝藥和爆破參數，造成工作面頂板巖石松動(dòng)、破壞和垮落，未及時(shí)修訂作業(yè)規程和安全技術(shù)措施。
4.現場(chǎng)監督管理不到位。項目部長(cháng)期未安排領(lǐng)導帶班，對井下現場(chǎng)管理失去有效監督；長(cháng)期不召開(kāi)班前會(huì )，未對安全技術(shù)措施進(jìn)行班前貫徹；班組長(cháng)嚴重失職，帶頭違章指揮爆破作業(yè)；安全檢查工未履行安全監督職責，對施工現場(chǎng)違規爆破作業(yè)、不采取臨時(shí)支護、違規進(jìn)入空頂區域等違章行為不制止；監理員未認真履行監理工作職責，發(fā)現施工現場(chǎng)長(cháng)期未按作業(yè)規程和安全技術(shù)措施要求施工，未下達整改通知書(shū)，監督其整改。
5.主體責任層層不落實(shí)。永旭公司項目經(jīng)理長(cháng)期未在現場(chǎng)執業(yè)，未實(shí)施有效管理。項目部重施工進(jìn)度、輕安全管理，施工隨意性大，現場(chǎng)管理混亂。檜樹(shù)亭煤礦未將主斜井工程納入礦井統一協(xié)調、管理，安全管理“兩層皮”，未實(shí)施有效監督。
6.職工教育培訓不到位。職工安全意識差，自主保安意識不強，“三違”現象嚴重。檜樹(shù)亭煤礦未將施工單位人員納入礦井安全培訓總體計劃中，當班班組長(cháng)、爆破工、安全檢查工均未取得相應資格證。施工單位未組織施工人員認真學(xué)習作業(yè)規程和安全技術(shù)措施。
7.應急處置能力差。事故發(fā)生后，項目部未按規定及時(shí)向檜樹(shù)亭煤礦報告，未啟動(dòng)應急救援預案，擅自盲目施救，未能有效開(kāi)展事故救援。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹(shù)亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故是一起責任事故。
七、對事故責任人和責任單位的處理建議
（一）建議免于追究的責任人員
張華堂，永旭公司檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目部掘進(jìn)工，為事故當班班組長(cháng)。未取得班組長(cháng)資格證書(shū)上崗作業(yè)。違規指揮工人爆破作業(yè)，并冒險進(jìn)入空頂區域撿拾雷管腳線(xiàn)，導致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）建議給予黨政紀處分、行政處罰和處理的責任人員
1.王世岳，檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目部安全經(jīng)理，負責該項目全面工作。組織未經(jīng)培訓人員違章作業(yè)，導致事故發(fā)生。應急處置不當，未及時(shí)報告事故，未對事故現場(chǎng)進(jìn)行保護，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員從業(yè)資格，并處上一年年收入80%的罰款。
2.王啟永，檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目部生產(chǎn)經(jīng)理，負責現場(chǎng)施工管理。長(cháng)期違章指揮，組織施工人員少打眼、多裝藥、不采取臨時(shí)支護，未對事故現場(chǎng)進(jìn)行保護，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理從業(yè)資格，并處上一年年收入80%的罰款。
3.郭松奇，檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目部當班爆破工。未持有井下爆破作業(yè)特種作業(yè)人員資格證上崗作業(yè)。違規超量裝藥且一次裝藥、兩次起爆，導致工作面頂部圍巖離層；事故發(fā)生后，違規進(jìn)行二次爆破，破壞事故現場(chǎng)。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議撤銷(xiāo)爆破作業(yè)人員許可證，解除勞動(dòng)合同。
4.楊忠勇，檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目部當班安全檢查工。未持有安全檢查工特種作業(yè)人員資格證上崗作業(yè)。未履行安全監督職責，對施工現場(chǎng)違規爆破作業(yè)、未采取臨時(shí)支護、違規進(jìn)入空頂區、破壞事故現場(chǎng)等違章行為不制止。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議解除勞動(dòng)合同。
5.陳大金，檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目部技術(shù)經(jīng)理，負責項目技術(shù)管理工作。施工現場(chǎng)發(fā)現巖性變化，未及時(shí)修訂作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，對現場(chǎng)長(cháng)期不按作業(yè)規程和安全技術(shù)措施要求施工未提出異議。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理執業(yè)資格。
6.滕茂文，檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目部經(jīng)理，長(cháng)期未在施工現場(chǎng)執業(yè)，未履行其項目經(jīng)理崗位職責，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議撤銷(xiāo)其一級建造師資質(zhì)證書(shū)。
7.王獻善，中共黨員，河南仁誠工程管理服務(wù)有限公司監理員，負責該項目礦建監理。未認真履行監理工作職責，發(fā)現施工現場(chǎng)長(cháng)期未按作業(yè)規程和安全技術(shù)措施要求施工，未下達整改通知書(shū)。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議撤銷(xiāo)其監理執業(yè)資格。
8.趙明杰，檜樹(shù)亭煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)，負責監督檢查作業(yè)規程和安全技術(shù)措施的編制、審批和貫徹執行情況。未對主斜井工程貫徹執行作業(yè)規程和安全技術(shù)措施進(jìn)行監督檢查。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議給予撤職處分。
9.張福軍，檜樹(shù)亭煤礦安全檢查部部長(cháng)，負責組織安全檢查、重大隱患排查工作。對施工現場(chǎng)安全管理混亂、未按作業(yè)規程施工等行為查處不力。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議給予撤職處分。
10.李玉見(jiàn)，中共黨員，檜樹(shù)亭煤礦安全礦長(cháng)，負責礦井的安全管理工作。未嚴格履行隱患排查治理和安全監督檢查職責。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告、行政記過(guò)處分。
11.李林輝，中共黨員，檜樹(shù)亭煤礦總工程師，分管技術(shù)管理工作和主斜井工程項目。對主斜井項目疏于管理，未嚴格監督作業(yè)規程和安全技術(shù)措施貫徹執行。在事故發(fā)生后未及時(shí)上報事故情況。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告、行政記過(guò)處分。
12.韓興剛，中共黨員，檜樹(shù)亭煤礦礦長(cháng)，負責礦井全面工作。未按規定履行其安全生產(chǎn)第一責任人的職責，對檜樹(shù)亭煤礦主斜井項目管理不到位，對現場(chǎng)存在的違法違規行為失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告、行政記過(guò)處分，并處上一年年收入30%的罰款。
（三）對相關(guān)單位的處理建議
依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款規定，對檜樹(shù)亭煤礦發(fā)生一般事故給予30萬(wàn)元的處罰；依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第（一）項，對遲報行為處15萬(wàn)元罰款；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規定，對檜樹(shù)亭煤礦（主斜井項目部）故意破壞事故現場(chǎng)行為處100萬(wàn)元罰款。合計對檜樹(shù)亭煤礦實(shí)施行政處罰145萬(wàn)元。
以上罰款由河南煤礦安全監察局鄭州監察分局執行。
八、防范措施及建議
（一）鄭煤集團公司及檜樹(shù)亭煤礦要提高政治站位，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規及有關(guān)規定和要求，爆破作業(yè)時(shí)必須采用一次裝藥一次起爆，深刻吸取“8·3”事故教訓，舉一反三，立即開(kāi)展專(zhuān)項檢查，排查建設項目安全管理存在的突出問(wèn)題及安全隱患，查找漏洞，完善措施，狠抓落實(shí)，有效防范同類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（二）檜樹(shù)亭煤礦要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，加強安全監督管理工作。必須將在建工程納入礦井統一安全管理，嚴格對項目施工單位的監督管理，規范對監理單位的監督考核，杜絕安全管理“兩層皮”現象。做到人員到位、措施到位、管理到位。
（三）檜樹(shù)亭煤礦要加強現場(chǎng)管理，提高工程質(zhì)量，建立健全采掘工作面支護質(zhì)量班評估驗收制度，每班由專(zhuān)人按作業(yè)規程、安全措施的標準和規定，對工程進(jìn)行檢查驗收，不合格的要立即整改。強化制度落實(shí)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)?，F場(chǎng)作業(yè)人員必須嚴格執行《煤礦安全規程》、作業(yè)規程、操作規程和頂板管理制度，嚴格執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。加強臨時(shí)支護和現場(chǎng)監督檢查，發(fā)現安全措施與現場(chǎng)不符，應立即停止作業(yè)，修改完善審批后方可恢復作業(yè)。
（四）檜樹(shù)亭煤礦要提升應急處置能力?？茖W(xué)編制應急救援預案，定期組織應急演練，掌握應急處置基本知識和技能，發(fā)生緊急情況后，按規定啟動(dòng)應急救援預案，防止災害擴大。
（五）鄭煤集團公司及檜樹(shù)亭煤礦要加強職工教育培訓。落實(shí)培訓責任，規范培訓管理，保障培訓質(zhì)量，提升從業(yè)人員的安全意識和遵紀守法的自覺(jué)性，強化從業(yè)人員的安全操作技能和自?；ケＤ芰?，確保安全技術(shù)措施有效貫徹執行，提高職工安全風(fēng)險辨識能力。
（六）鄭煤集團及所屬煤礦要嚴格依法依規報告事故。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和事故信息上報有關(guān)制度規定，如實(shí)及時(shí)報告事故信息，妥善保護事故現場(chǎng)和相關(guān)證據。嚴禁遲報、謊報、瞞報事故，破壞事故現場(chǎng)。