2020年2月22日下午15時(shí)45分左右廣西祥哲建設工程有限公司在華潤水泥（陸川）有限公司開(kāi)展爐窯檢修搭設架子過(guò)程中發(fā)生一起物體高空墜落打擊致一人死亡事故。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視,立即啟動(dòng)事故應急預案，由縣應急管理局、縣人社局、縣經(jīng)貿和科技局、珊羅鎮政府、北部工業(yè)園區管委、珊羅鎮派出所等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，全力開(kāi)展現場(chǎng)救援處置工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，2020年2月25日，經(jīng)縣人民政府同意并批復，成立由縣應急管理局局長(cháng)羅新強任組長(cháng)，丘勁鴻副局長(cháng)、何世維副局長(cháng)任副組長(cháng)，縣紀委監委、縣工業(yè)園區管委、縣應急管理局、縣經(jīng)貿和科技局、人社局、公安局、總工會(huì )等單位和邀請兩位專(zhuān)家組成的廣西祥哲建設工程有限公司 (華潤水泥（陸川）有限公司預熱器分解爐檢修項目) “2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查閱資料、調查取證，分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認定了事故的性質(zhì)，提出了對相關(guān)單位和有關(guān)責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）腳手架搭建與拆除工程施工單位基本情況

腳手架搭建與拆除工程施工單位為廣西祥哲建設工程有限公司，法人代表：韋海傳，成立日期：2018年4月27日，地址：南寧市青秀區鳳嶺月灣路9號月馨苑8棟3單元202號。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別和等級：冶金工程施工總承包叁級、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級，有效期為2019年10月31日至2024年1月8日；持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》資質(zhì)類(lèi)別和等級：防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級，有效期為2019年11月4日至2023年12月29日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期2019年7月26日至2022年7月26日。持有《營(yíng)業(yè)執照》，營(yíng)業(yè)期為長(cháng)期，屬于證照齊全合法公司。

（二）事故的類(lèi)型、性質(zhì)、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

１.事故類(lèi)型：物體打擊。

２.事故等級：一般事故。

3.人員傷亡情況：事故造成1人死亡，無(wú)其他人員受傷

4.直接經(jīng)濟損失：約150萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2020年2月22日下午13點(diǎn)左右，廣西祥哲建設工程有限公司架子工梁景文和王勸從預熱器分解爐底部上去的第二人工口進(jìn)入平臺開(kāi)始架子搭建。在搭架子過(guò)程中，兩人出爐外休息了一次，之后又進(jìn)去工作。在15時(shí)45分左右，在爐內工作的王勸聽(tīng)到“砰”的一聲，馬上回頭，看見(jiàn)戴有安全帽、扎有安全帶的梁景文掛在彎管上，頭部被砸中。1分鐘左右，華潤公司的安全員劉勇過(guò)來(lái)察看并叫王勸出來(lái)，王勸出來(lái)就馬上打電話(huà)給韋海傳。2分鐘后，在回轉窯窯尾例行檢查的韋海傳馬上過(guò)來(lái)組織搶救，同時(shí)迅速打電話(huà)給玉林120過(guò)來(lái)。

（二）有關(guān)單位組織人員救援情況。

事故發(fā)生后，華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設工程有限公司立即停止對預熱器分解爐的檢修。隨后，玉林市120急救中心到達現場(chǎng)開(kāi)展搶救工作，約在17時(shí)20分，傷者經(jīng)120醫務(wù)人員搶救后，確認無(wú)生命體征，宣布梁景文死亡。

（三）善后處置和工作部署情況。

1.事故發(fā)生后，廣西祥哲建設工程有限公司和華潤水泥（陸川）有限公司立即落實(shí)專(zhuān)職人員與傷者家屬進(jìn)行對接，一方面安撫家屬情緒，另一方面積極配合縣應急局、北部工業(yè)園區管委等部門(mén)做好事故善后處置工作。至2月28日，經(jīng)過(guò)多天協(xié)商，廣西祥哲建設工程有限公司與死者梁景文家屬達成賠償協(xié)議，由廣西祥哲建設工程有限公司向死者梁景文家屬賠付賠償款人民幣132萬(wàn)元。

2.縣應急管理局于事故當天要求華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設工程有限公司立即停產(chǎn)，進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查、大排查。全力督促企業(yè)高度重視疫情防控期間安全生產(chǎn)工作，認真落實(shí)我縣疫情防控指揮部的各項工作要求，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任,統籌做好疫情防控和安全生產(chǎn)防范工作，對重點(diǎn)場(chǎng)所、環(huán)節、部位進(jìn)行隱患排查，并做好相關(guān)檢查排查記錄；對發(fā)現的事故隱患及時(shí)落實(shí)整治措施，認真抓好整改，確保安全生產(chǎn)。

3.2月25日，經(jīng)陸川縣人民政府同意成立廣西祥哲建設工程有限公司(華潤水泥（陸川）有限公司預熱器分解爐檢修項目)“2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調查組，26日，由縣應急局牽頭相關(guān)單位召開(kāi)事故調查組會(huì )議，聽(tīng)取事故的基本情況，部署研究事故調查工作方案。3月2日，事故調查組進(jìn)駐華潤水泥（陸川）有限公司，調查了解事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和造成事故的原因。3月9日，事故調查組開(kāi)展對華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設工程有限公司相關(guān)責任人進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

廣西祥哲建設工程有限公司在承包建設華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過(guò)程中，由于對在爐窯內搭設腳手架維修爐壁耐火材料進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)安全風(fēng)險辨識不足，未制定有安全施工措施，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實(shí)不到位，不能確保作業(yè)環(huán)境安全的情況下，讓架子工梁景文、王勸兩人進(jìn)入預熱器分解爐搭設腳手架，由于預熱器分解爐上空防高空墜物防護不足，導致離搭建了約4米多高腳手架上部約30米處的一塊澆筑料脫落掉下正好砸中正在工作的梁景文頭部，導致梁景文直接死亡。

（二）間接原因

廣西祥哲建設工程有限公司安全生產(chǎn)培訓教育不到位，員工安全意識較差，安全生產(chǎn)隱患排查治理不到位，安全生產(chǎn)工作臺賬不健全，安全管理流于形式。

  （三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查閱相關(guān)資料，召開(kāi)事故調查組成員研究分析會(huì )，一致認定：廣西祥哲建設工程有限公司(華潤水泥（陸川）有限公司預熱器分解爐檢修項目) “2.22”物體高空墜落打擊致一人死亡事故是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。

四、對事故有關(guān)單位的過(guò)錯、責任及處理意見(jiàn)

（一）廣西祥哲建設工程有限公司

廣西祥哲建設工程有限公司在承包建設華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過(guò)程中，由于對在爐窯內搭設腳手架維修爐壁耐火材料進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)安全風(fēng)險辨識不足，未制定有安全施工措施，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)培訓教育不到位，安全生產(chǎn)工作臺賬不健全，安全管理流于形式，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬(wàn)元以上五百萬(wàn)元以下的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處五百萬(wàn)元以上一千萬(wàn)元以下的罰款；情節特別嚴重的，處一千萬(wàn)元以上二千萬(wàn)元以下的罰款?！?，建議陸川縣應急管理局對廣西祥哲建設工程有限公司進(jìn)行行政處罰。

（二）華潤水泥（陸川）有限公司

華潤水泥（陸川）有限公司，作為發(fā)包單位，資質(zhì)齊全合法。在本起事故中，1、進(jìn)行發(fā)包之前已經(jīng)審核了廣西祥哲建設工程有限公司具備承包項目資格的相關(guān)材料（如建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)、梁景文的建筑施工特種作業(yè)操作資格證、新冠病毒防控調查等）；2、與承包單位簽訂了腳手架搭建與拆除合同，要求其為從事作業(yè)的職工辦理意外傷害保險（每人保額不低于100萬(wàn)元）；3、簽訂了安全協(xié)議，確定雙方的安全生產(chǎn)責任，由承包方對本公司員工負有完全的安全管理責任，對施工區域、作業(yè)環(huán)境及使用甲方提供的設施設備、工器具等進(jìn)行檢查，確認符合安全要求；4、對廣西祥哲建設工程有限公司相關(guān)員工（包括死者梁景文）入廠(chǎng)進(jìn)行安全教育培訓，進(jìn)行了技術(shù)交底，明確了承包方具備項目開(kāi)工條件；5、爐窯屬于有限空間作業(yè)，在事故當天進(jìn)行《分解爐維部搭架子作業(yè)風(fēng)險評估/危險源識別及交底表》、《高空作業(yè)風(fēng)險評估/危險源識別及交底表》，并開(kāi)具了《進(jìn)入有限空間作業(yè)許可證（二）級》、《高空作業(yè)許可證（二）級》，已經(jīng)履行了安全管理職責，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規定（盡職免責，失職追責），因此對該起事故不負責任。建議華潤水泥（陸川）有限公司認真總結和吸取事故教訓，進(jìn)一步加強對檢修項目和建設項目監管，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，切實(shí)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作。

（三）陸川縣北部工業(yè)園區管委

陸川縣北部工業(yè)園區管委，作為屬地管理部門(mén)，在歲末年初的關(guān)鍵時(shí)刻，著(zhù)重做了以下幾方面的工作：1、出臺安全管理文件，制定《陸川縣工業(yè)園開(kāi)展2020年春節前冶金等工貿企業(yè)整治實(shí)施方案》、《陸川縣工業(yè)園區關(guān)于開(kāi)展歲末年初安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治實(shí)施方案》《陸川縣工業(yè)園區安全生產(chǎn)“強監管?chē)缊谭辍睂?shí)施方案》等文件下發(fā)，進(jìn)行《陸川縣工業(yè)園區關(guān)于開(kāi)展2020年春節前冶金、有色、商貿等工貿八大行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)集中整治工作的總結匯報》《陸川縣工業(yè)園區關(guān)于開(kāi)展歲末年初安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作的總結匯報》；2、開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，督查企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。北部工業(yè)園區于2020年1月14日、2月10日、2月20日對華潤水泥（陸川）有限公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，對現場(chǎng)維修及熔爐、在建項目等作業(yè)中，強調安全生產(chǎn)教育，要求做好安全防護措施，做到疫情防控及安全生緊抓共管兩不誤；3、組織召開(kāi)園區安全會(huì )議，傳達上級關(guān)于安全生產(chǎn)工作的文件和會(huì )議精神，布置關(guān)于歲末年初疫情防控宣傳和安全生產(chǎn)的大檢查大排查，加強園區對企業(yè)的監督管理，認真履行了安全監管職責。

因此調查組認為縣北部工業(yè)園區對該起事故的發(fā)生不負相關(guān)責任，但在監管上也存在不到位的情況，建議陸川縣安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室對其進(jìn)行約談警示。

五、對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

1.梁景文，作為廣西祥哲建設工程有限公司持證上崗的架子工，安全意識淡薄，在進(jìn)入有限空間作業(yè)時(shí)得知有粉塵、異物拌凝傷人、高空墜落的高風(fēng)險以及上部沒(méi)有安全防護措施的情況下，還盲目進(jìn)入作業(yè)，應對該起事故的發(fā)生負有次要責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.韋海傳，作為廣西祥哲建設工程有限公司的法定代表人，在承包建設華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過(guò)程中，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，需對該起事故負有領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款?！?，建議陸川縣應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

六、防范措施

（一）強化安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)

項目發(fā)包單位華潤水泥（陸川）有限公司和項目承包單位廣西祥哲建設工程有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，不能停留在口頭上，而是要落實(shí)到行動(dòng)上。責任的缺失，必將導致管理無(wú)序，要建立形成責任層層傳遞、逐級落實(shí)的有效機制，按照“三個(gè)必須”的原則，強化落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任，要明確各崗位人員尤其是主要負責人安全生產(chǎn)職責，并加強監督，確保落實(shí)到位。安全生產(chǎn)的各層領(lǐng)導和管理人員，要努力做到思想認識到位、制度執行到位、技術(shù)培訓到位、檢查考核到位、安全投入到位、隱患治理到位，并對照查找本單位存在的問(wèn)題和不足。通過(guò)安全考核和問(wèn)責，倒逼責任制的落實(shí)，通過(guò)依法依規強化對事故責任人員的問(wèn)責和經(jīng)濟處罰，促使各層管理人員切實(shí)履行好崗位安全生產(chǎn)責任。

（二）加強業(yè)務(wù)精細化管理，防范人身風(fēng)險

華潤水泥（陸川）有限公司作為工程建設項目發(fā)包單位，要切實(shí)履行好“發(fā)包方和承包方”的責任，加強對承包單位的監管，加強對業(yè)務(wù)執行實(shí)施過(guò)程中的人身風(fēng)險分析和安全管理。要強化對施工作業(yè)現場(chǎng)實(shí)際情況的掌控，尤其對施工單位的一些違法違規行為等要予以指導和糾正，實(shí)行統一的管理。

廣西祥哲建設工程有限公司作為項目承包單位要全面落實(shí)企業(yè)主體責任，強化現場(chǎng)作業(yè)的全過(guò)程管理，尤其要加強作業(yè)準備環(huán)節管理，要結合實(shí)際認真開(kāi)展現場(chǎng)勘查，作業(yè)前組織作業(yè)人員學(xué)習施工方案和安全控制措施，開(kāi)展作業(yè)風(fēng)險評估及控制管理，熟悉自己從事的工作內容，做到心中有數?，F場(chǎng)各工種作業(yè)人員要做到明確崗位界面，履行好崗位職責，遵章守紀，確保作業(yè)安全。

（三）強化安全生產(chǎn)教育培訓工作

項目發(fā)包單位華潤水泥（陸川）有限公司和項目承包單位廣西祥哲建設工程有限公司要不斷加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓，認真組織學(xué)習有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規和本行業(yè)業(yè)務(wù)知識，學(xué)習有關(guān)安全生產(chǎn)管理規章制度和操作規程，提高安全生產(chǎn)意識和管理水平，強化現場(chǎng)的監督管理。

（四）強化園區的安全監督管理

陸川縣北部工業(yè)園區管委對落戶(hù)北部工業(yè)集中區的各類(lèi)企業(yè)負有安全監管的職責，作為園區管委，應加強內部安全監管機構和人員隊伍建設，組織管理人員認真學(xué)習有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規和業(yè)務(wù)知識，加強日常的安全檢查和隱患排查力度，做到底數清、情況明，有效實(shí)施對企業(yè)的安全監管，防范事故的發(fā)生。