2019年8月19日16時(shí)06分許，在殿前街道高殿路100號旗山清潔樓處理綠化垃圾過(guò)程中，一名工人因違規操作滑入壓縮式垃圾車(chē)，被壓縮式垃圾車(chē)卷臂碾壓致全身多器官損傷，造成該工人當場(chǎng)死亡。

　　事故發(fā)生后，依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區應急管理局許劍南副局長(cháng)任組長(cháng)，區監委、區總工會(huì )、區應急管理局、區市政園林局、殿前街道等單位人員組成“8·19”亡人事故調查組（廈湖應急〔2019〕8號），依法對事故展開(kāi)調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱并調取相關(guān)資料，現已調查終結?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員及相互關(guān)系基本概況

　?。ㄒ唬┥姘腹?、人員情況

　　1.廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司，公司成立于2017年2月24日，隸屬于廈門(mén)湖里建發(fā)城建集團有限公司，主要從事市政道路、管網(wǎng)工程建筑、城鄉市容管理等，地址為廈門(mén)市湖里區枋湖路29號G01室。

　　2.廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司，公司成立于2017年2月10日，是廈門(mén)環(huán)境能源投資發(fā)展有限公司下屬子公司，廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司根據廈門(mén)市政府〔2016〕252號會(huì )議紀要精神承接思明、湖里兩區清潔樓及垃圾轉運業(yè)務(wù)。湖里區的清潔樓及垃圾轉運業(yè)務(wù)是2017年4月1日由湖里區環(huán)衛處（現更名為湖里區環(huán)衛中心）移交到廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司管理,地址為廈門(mén)市湖里區呂嶺路468號華潤大廈602。

　　3.北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司，公司成立于2010年10月22日，主要從事為大中小型公司提供人力資源方面服務(wù)，地址為廈門(mén)市思明區湖濱南路民生銀行大廈10層。

　　4.死者李營(yíng)田，河南周口人，男，68歲，漢族，生前為北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司工人,登記身份信息為李慶田（死者李營(yíng)田親弟弟），使用其弟身份證號。

　?。ǘ┥姘腹鞠嗷リP(guān)系

　　1.廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司根據廈湖府〔2017〕41號、廈湖府〔2017〕58號、廈湖府〔2018〕24號、廈湖府辦〔2018〕15號等文件精神，分別于2018年6月8日、2019年5月5日與湖里區市政園林管理中心簽定《管養服務(wù)合同》，承接了廈門(mén)市湖里區市政綠化管養工作。廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司分別于2018年5月21日、2019年4月30日與北京外企人力資源福建有限公司簽訂《服務(wù)外包合同》，根據《服務(wù)外包合同》約定，北京外企人力資源服務(wù)有限公司按約定標準，向廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司提供勞務(wù)支持，在廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司組織下完成綠化管養工作。此合同實(shí)際是勞務(wù)派遣合同，而不是整體業(yè)務(wù)或工程轉包合同（廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司按月向北京外企人力資源服務(wù)有限公司支付“勞務(wù)外包費用”，內容包含服務(wù)費、福利費、補充保險、商務(wù)體檢費、風(fēng)險金、社會(huì )保險費、住房公積金、計提年終獎、實(shí)發(fā)工資、個(gè)人所得稅及工會(huì )經(jīng)費）。對于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全管理和教育培訓，廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司是主導實(shí)施方，北京外企人力資源服務(wù)有限公司是參與配合方。

　　2.廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司根據廈府〔2016〕252號、廈湖府〔2016〕119號等文件精神，于2017年4月1日承接環(huán)衛垃圾轉運業(yè)務(wù)。事故發(fā)生前，因廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司管理的枝葉粉碎廠(chǎng)暫時(shí)停止運營(yíng)，由廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司金山站站長(cháng)黃彪，主動(dòng)與廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里區環(huán)衛所副所長(cháng)嚴彥賓聯(lián)系，請求在位于高殿路100號旗山清潔樓協(xié)助進(jìn)行綠化垃圾過(guò)渡處理，雙方口頭明確了時(shí)間、人員、車(chē)輛等工作信息，未涉及服務(wù)費用。經(jīng)調查，廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司在日常承接垃圾處理業(yè)務(wù)過(guò)程中，有制定作業(yè)安全規定，并設置安全監管人員和現場(chǎng)值班人員。                                       

　　二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過(guò)

　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年8月19日，廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司金山站南片區綠化養護組，將從湖心島收集的棕櫚樹(shù)葉等綠化垃圾，送到位于殿前街道高殿路100號旗山清潔樓進(jìn)行處理。當天16時(shí)00分許，廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司綠化管養車(chē)輛（閩DK1G72）到達旗山清潔樓，待前一輛同類(lèi)型綠化管養車(chē)輛處理完垃圾后，為方便操作和提高工作效率，駕駛員陳慶輝（已離職）自行將車(chē)輛與壓縮式垃圾車(chē)車(chē)尾對接（事故壓縮式垃圾車(chē)未設置硬性垃圾投放條件），車(chē)輛停妥后兩名隨車(chē)工人李軍成、李營(yíng)田登車(chē)將棕櫚樹(shù)葉從垃圾轉運車(chē)上向壓縮式垃圾車(chē)投放，整個(gè)過(guò)程沒(méi)有旗山清潔樓值班人員指揮干預以及現場(chǎng)安全監管。16時(shí)06分許，李營(yíng)田違反安全操作規程背向壓縮式垃圾車(chē)拖動(dòng)大條樹(shù)枝，因用力過(guò)猛，整個(gè)身體不慎向后滑入壓縮式垃圾車(chē)，事發(fā)后現場(chǎng)人員立即停止垃圾處理作業(yè)。

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　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打110、120電話(huà)，120到場(chǎng)后確認李營(yíng)田當場(chǎng)死亡。接報后，湖里區政府主要領(lǐng)導高度重視，區應急管理局等相關(guān)單位安排人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，維護現場(chǎng)秩序，組織善后處理工作。

　?。ㄈ┦鹿试斐傻膫銮闆r和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成死亡1人，死者李營(yíng)田，男，河南周口人，68歲，漢族，為北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約15萬(wàn)元。

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　　事故發(fā)生后，廈門(mén)市公安局湖里分局殿前派出所，通過(guò)調查已確認為非刑事案件，于2019年8月27日向李營(yíng)田的家屬出具了非正常死亡證明。廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司和北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司成立了“8·19”事故處理組，對事故善后進(jìn)行了及時(shí)妥善處理，與死者家屬已簽訂民事賠償款協(xié)議，死者李營(yíng)田遺體于2019年8月28日進(jìn)行了火化，火化證編號為：201908XXXXXX，火化證發(fā)證單位：廈門(mén)市殯儀服務(wù)中心。截至2019年9月4日，事故的善后工作已基本完成。 

　　三、事故發(fā)生的原因

　　事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查詢(xún)問(wèn)、查看有關(guān)資料后認定：

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因

　　李營(yíng)田在旗山清潔樓處理綠化垃圾作業(yè)過(guò)程中，因違反作業(yè)操作規程，背向壓縮式垃圾車(chē)拖動(dòng)樹(shù)葉，失足滑入壓縮式垃圾車(chē)被卷臂碾壓造成全身多器官損傷，當場(chǎng)死亡。這是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　1.廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司，作為市政綠化管養服務(wù)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，在安全管理上存在漏洞，執行規章制度不嚴格，對工人作業(yè)場(chǎng)所沒(méi)有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過(guò)程中明顯的違規操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止；人員安全教育培訓有空缺，組織大件垃圾粉碎作業(yè)，培訓人員覆蓋面還不夠廣；編組作業(yè)較隨意，臨時(shí)抽組兩名工人組織垃圾傾倒處理，其中死者李營(yíng)田系綠化修剪工而非垃圾清運工，這是引發(fā)事故的重要原因。

　　2.廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司，負有清潔樓作業(yè)現場(chǎng)的安全監管責任，事故現場(chǎng)3名值班人員（其中1人因深度中暑無(wú)法工作）沒(méi)有嚴格按照操作規程，未對實(shí)施作業(yè)的機械設備保持時(shí)時(shí)關(guān)注、全程管控，對清潔樓現場(chǎng)作業(yè)人員違規操作行為沒(méi)有及時(shí)制止，也是引發(fā)事故的重要原因。

　　3.北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司，對外派勞務(wù)人員安全教育培訓不到位，對外派勞務(wù)人員作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效監督管理；巡查人員未能及時(shí)到事故發(fā)生現場(chǎng)進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現工人的違規行為和作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患，是事故發(fā)生的原因之一。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查認定，這是一起作業(yè)過(guò)程中安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、安全監督管理不到位、違規操作造成的一般安全生產(chǎn)責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬├顮I(yíng)田，北京外企人力資源服務(wù)有限公司員工，自身違規操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究責任。

　?。ǘB門(mén)城優(yōu)建設有限公司，對安全生產(chǎn)管理和員工安全操作培訓負有主要責任，安全管理上存在漏洞，執行規章制度不嚴格，對工人作業(yè)場(chǎng)所沒(méi)有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過(guò)程中明顯的違規操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止；人員安全教育培訓有空缺，員工安全生產(chǎn)意識不牢、安全生產(chǎn)技能不高、應急處置能力不足；人員編組作業(yè)隨意，造成事故并致一人死亡，對該起事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　　(三）廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司，對其所轄旗山清潔樓安全監管責任不落實(shí)，規章制度執行不嚴格，事故現場(chǎng)值班人員沒(méi)有對實(shí)施作業(yè)的機械設備做到時(shí)時(shí)關(guān)注、全程管控，對清潔樓現場(chǎng)作業(yè)人員違規操作行為沒(méi)有及時(shí)制止，清潔樓值班員距離事故車(chē)輛緊急應停開(kāi)關(guān)20米以上，未能第一時(shí)間關(guān)停設備，避免亡人事故發(fā)生，對該起事故負有重要責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄋ模┍本┩馄笕肆Y源服務(wù)福建有限公司，對外派勞務(wù)人員安全教育培訓不到位，對所招聘員工的基本情況摸排不實(shí)，缺乏對所屬員工作業(yè)現場(chǎng)的有效監督管理；巡查人員未能及時(shí)到事故發(fā)生現場(chǎng)進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現工人的違規行為和作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患，對該起事故負有重要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項的規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　　關(guān)于李營(yíng)田假冒身份入職問(wèn)題，相關(guān)線(xiàn)索移交人社部門(mén)處理。

　?。ㄎ澹垚?ài)芳，廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司副總經(jīng)理，分管安全管理工作，擔任公司安全生產(chǎn)工作小組組長(cháng)，安全生產(chǎn)責任心不強，安全生產(chǎn)監管不到位，安全培訓不徹底，導致員工的安全生產(chǎn)意識淡薄、安全防護技能不高、應急處置能力不強，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　?。S彪，廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司金山站站長(cháng)，負責金山片區整體道路綠化管養工作，對綠化管養工人教育管理不到位，對臨時(shí)更改作業(yè)環(huán)境的危險源沒(méi)有事先進(jìn)行勘察和識別，對安全工作重視不夠，對事發(fā)當時(shí)作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有及時(shí)巡查到位，對事故發(fā)生負有重要責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第九十二條的規定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　責成廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司對本公司其它相關(guān)責任人員，按照公司章程和管理制度進(jìn)行處理。

　?。ㄆ撸埡駡?，廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，負責具體實(shí)施安全管理工作，組織安全巡查不徹底，對環(huán)衛工作人員安全作業(yè)要求不嚴格，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　?。ò耍﹪缽┵e，廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里區環(huán)衛所副所長(cháng)，對所屬清潔樓工作人員教育管理不到位，事發(fā)當時(shí)當班工作人員執行制度規定不嚴格，沒(méi)有做到及時(shí)發(fā)現事故隱患并制止，對事故發(fā)生負有重要責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　?。ň牛堣?，北京外企人力資源服務(wù)有限公司廈門(mén)分公司副總經(jīng)理兼工會(huì )主席，負責單位安全管理工作，對外包服務(wù)指導檢查不力，未能督促相關(guān)職能部門(mén)對外包工人加強日常管理，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項的規定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄊ┨镓S，北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司外包部總監，直接負責外包工人的招聘管理，組織工人配合廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司開(kāi)展外包服務(wù)，對外包工人教育培訓落實(shí)不力，人員基本情況甄別不準底數不清，對外包工作作業(yè)情況監督管理不到位，對工人的違規操作未能及時(shí)發(fā)現并制止；對事故發(fā)生負有重要責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項的規定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬B門(mén)城優(yōu)建設有限公司要認真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，立即開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)拉網(wǎng)式大排查，舉一反三，徹底清查公司安全管理中存在的問(wèn)題和隱患，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓，堅持問(wèn)題導向，倒逼問(wèn)題隱患，提升公司的安全管理水平，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘB門(mén)城優(yōu)建設有限公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步健全完善生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理機構，配齊配全安全生產(chǎn)管理力量；廈門(mén)城優(yōu)建設有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要建立健全和嚴格執行教育培訓制度，按照國家有關(guān)規定對新上崗的員工、危險作業(yè)的工種必須扎實(shí)開(kāi)展崗前培訓，嚴格組織技能考核且合格后方能上崗作業(yè)，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　?。ㄈB門(mén)城優(yōu)建設有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要切實(shí)加強日常安全監督、安全檢查巡查力度，不遺漏一處作業(yè)現場(chǎng)，不遺留一個(gè)安全隱患；要健全完善作業(yè)應急處置預案，加強應急處置演練，提高作業(yè)人員的自我保護意識和安全應急技能，確保安全生產(chǎn)有力落實(shí)。

　?。ㄋ模B門(mén)城優(yōu)建設有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要建立健全作業(yè)的規章制度，要教育和督促員工嚴格執行公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全規程，切實(shí)解決違章違規作業(yè)的問(wèn)題。

　　(五）廈門(mén)驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里環(huán)衛所要組織轄區內清潔樓作業(yè)安全進(jìn)行全面檢查，督促各單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，認真開(kāi)展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實(shí)各項規章制度，嚴格執行安全操作規程、標準。有效開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設工作，提高各清潔樓和機械設備現場(chǎng)管理水平，規范企業(yè)安全作業(yè)行為。根據企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)，制定行之有效的應急處置預案，并充實(shí)完善相關(guān)的應急設備和器材，加強演練，提高職工的應急處置能力，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。