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杭州市拱墅區萬(wàn)達金街“6.12”爆燃事故調查報告

     2019年6月12日凌晨03時(shí)10分左右,位于浙江省杭州市拱墅區萬(wàn)達商業(yè)中心(萬(wàn)達金街)2幢130號的溫州味鮮面館(裝修備案店名)發(fā)生液化石油氣泄漏爆燃事故(以下簡(jiǎn)稱(chēng)爆燃事故),共造成7間商鋪損壞,未造成人員傷亡,初步估計直接經(jīng)濟損失190余萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況

(一)相關(guān)證照辦理情況

溫州味鮮面館位于浙江省杭州市拱墅區萬(wàn)達商業(yè)中心(萬(wàn)達金街)2幢130號,經(jīng)營(yíng)者:林永楷、林永湖,該店于2019年6月10日開(kāi)始營(yíng)業(yè),林永楷(身份證號:xxx)、林永湖(身份證號:xxx)合股經(jīng)營(yíng),林永湖負責工人的招聘和外圍相關(guān)業(yè)務(wù)的辦理,林永楷負責店內的管理。截至事故發(fā)生時(shí),該店未辦理相關(guān)證照。

(二)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所結構布局情況

萬(wàn)達商業(yè)中心(萬(wàn)達金街)2幢房屋為二層框架結構商業(yè)用房,南北朝向,于2014年12月竣工。溫州味鮮面館位于萬(wàn)達商業(yè)中心(萬(wàn)達金街)2幢一層,建筑面積共計93.17m2。自南門(mén)口進(jìn)入,左邊和右邊分別為餐桌。第一層專(zhuān)門(mén)隔出一小間,用于存放液化石油氣鋼瓶,如圖1、圖2所示。儲存間內的液化石油氣鋼瓶通過(guò)輸氣管連接氣化爐,再從氣化爐連接至灶臺。儲存間內未設置可燃氣體濃度報警裝置。

圖1 平面示意圖

圖2 廚房、氣瓶間局部示意圖

(三)餐館燃料供應及使用工藝

結合現場(chǎng)勘查和相關(guān)人員筆錄情況,該餐館使用的燃料主要為液化石油氣。該餐館使用的液化石油氣鋼瓶為YSP118-Ⅱ(以下簡(jiǎn)稱(chēng)50kg鋼瓶),公稱(chēng)容積分別為 118 升。其中,連接氣化爐每次需使用一只50kg鋼瓶,通常為1備1用方式(由于管理混亂,實(shí)際混用),即一瓶用完后,再用另一瓶。50kg 鋼瓶使用時(shí),放出的液體經(jīng)高壓橡膠軟管與集氣管連接后進(jìn)入氣化爐氣化,氣化后的石油氣經(jīng)一次減壓后通過(guò)金屬供氣主管送至廚房,并經(jīng)二次減壓后通過(guò)橡膠軟管送至液化石油氣灶具使用。經(jīng)查,事發(fā)前餐館內液化石油氣總儲量30kg 左右。

(四)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所人員留宿情況

通過(guò)向事故餐館員工及周邊店鋪人員詢(xún)問(wèn)了解,該餐館員工自己租住房屋,店內無(wú)員工住宿的情況。

二、事故相關(guān)單位概況

(一)液化氣經(jīng)營(yíng)和充裝單位情況

液化氣經(jīng)營(yíng)單位:杭州奇安爾燃氣有限公司東新路供應站,統一社會(huì )信用代碼:91330103779282442W(營(yíng)業(yè)期限:2005年09 月22日至長(cháng)期)。

液化氣充裝單位:杭州奇安爾燃氣有限公司,統一社會(huì )信用代碼:9133010384306829X1(營(yíng)業(yè)期限:2002年12月19日至2022年12月18日),燃氣經(jīng)營(yíng)許可證編號:浙201201020003P(有效期至2020 年5月29 日),氣瓶充裝許可證編號:TS4233070/2021(有效期至2021年6月12日)。

經(jīng)查杭州奇安爾燃氣有限公司將充裝后的氣瓶運送至東新路供應站后,由送氣工派送至用戶(hù)。

(二)物業(yè)管理公司情況

深圳市開(kāi)元國際物業(yè)管理有限公司,統一社會(huì )信用代碼:91440300724719360W(營(yíng)業(yè)執照有效期無(wú)固定期限),該公司負責萬(wàn)達商業(yè)中心(萬(wàn)達金街)所有商鋪的物業(yè)管理工作。

(三)商鋪出租方情況

浙江省杭州市拱墅區萬(wàn)達商業(yè)中心(萬(wàn)達金街)2幢130號商鋪產(chǎn)權所有人為周志鳳,身份證號:330327198401070296。周志鳳與溫州味鮮面館實(shí)際經(jīng)營(yíng)者之一的林永湖于2019年5月30日簽訂了商鋪租賃合同,周志鳳將位于浙江省杭州市拱墅區萬(wàn)達商業(yè)中心(萬(wàn)達金街)2幢130號商鋪租賃給林永湖作為商業(yè)門(mén)面使用,租賃期限:2019年5月31日至2022年7月9日。租賃合同中未涉及安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2019年6月12日凌晨2時(shí)許,林永楷下班前,未關(guān)閉在用的液化石油氣鋼瓶閥門(mén)和氣化爐的角閥,也未關(guān)閉氣化爐開(kāi)關(guān)。而通向廚房灶臺的氣化爐液化石油氣氣態(tài)鍍鋅管由于年久腐蝕,在大小管連接處減薄導致承載厚度最小僅剩大約0.3 mm情況下,不堪管道內石油氣0.1Mpa的壓力,最終氣密失效,液化石油氣體泄漏。

     液化石油氣為重質(zhì)氣體,泄漏后,與空氣充分混合形成爆炸性氣體混合物。受限于餐館的建筑結構和空間布局,液化石油氣擴散空間通風(fēng)不良,氣體滯留在鋼瓶間和過(guò)道,隨著(zhù)時(shí)間推移混合云團濃度處于爆炸極限范圍(1.5%~9.5%)的敏感區域,此時(shí)由于氣化爐定時(shí)加熱啟動(dòng),而氣化爐配電盒不符合防爆要求,引起電氣打火,于3點(diǎn)10分左右引發(fā)爆炸。

     由于泄漏的液化石油氣在事故發(fā)生前已經(jīng)向空間進(jìn)行了充分的擴散及預混,所以爆炸為氣體的空間爆炸。爆炸發(fā)生時(shí),以配電盒電火花點(diǎn)火源為爆炸中心,爆炸氣體產(chǎn)生的立體沖擊波,以球面形式向外擴展傳播,多數以玻璃窗、門(mén)等薄弱口作為泄爆面。

(二)事故救援及善后處理情況

      6月12日3時(shí)16分,市公安局110接報后,屬地警力立即會(huì )同消防,并聯(lián)動(dòng)120前往現場(chǎng)開(kāi)展救援工作。4時(shí)25分,1樓明火基本撲滅。周邊7間店鋪不同程度受損,未發(fā)現有人員傷亡及被困情況。獲悉情況后,拱墅區領(lǐng)導,區公安、消防、城管、應急、屬地相關(guān)負責人立即趕赴現場(chǎng)處置。因爆炸造成周邊商鋪和部分樓層門(mén)窗嚴重受損,出于安全考慮,立即組織力量進(jìn)行了隔離和支撐加固,并對現場(chǎng)搜救及輿情引導工作做出了指示。目前,因爆燃受損商鋪內垃圾已經(jīng)全部清運完畢,并已恢復全部相關(guān)消防設施,外圍的受損建筑玻璃業(yè)已全部更換完成。

四、事故現場(chǎng)勘查和檢測鑒定情況

     根據現場(chǎng)勘測,廚房和氣瓶?jì)Υ骈g形成的相互聯(lián)通且相對封閉的區域是事故受損最嚴重的地方,爆燃后氣瓶?jì)Υ骈g,設備電器破損存在明顯過(guò)火痕跡,隔斷墻體倒塌,廚房、備餐間吊頂損毀嚴重,筒燈脫落??梢耘袛嘣搮^域為爆炸的中心區域。該區域冰箱、灶臺、貨架被掀翻,堆積至大堂。爆炸沖擊波波及區范圍較廣。鋁合金門(mén)窗和玻璃炸飛至綠化帶一側電動(dòng)車(chē)停放處,距離門(mén)面20m。

     經(jīng)調查,2019年6月4日,林永楷安排人員將位于馬塍路36-3的溫州鮮味面店的氣化爐(包括氣化爐、調壓器、連接管等器件)拆除并送至萬(wàn)達金街2-130商鋪,2019年6月5日對氣化爐進(jìn)行了安裝。

     氣瓶?jì)Υ骈g內電源線(xiàn)路、照明燈具、開(kāi)關(guān)、插座均不符合防爆要求,且損毀熔融嚴重。

      事故調查組委托浙江方圓檢測集團股份有限公司對現場(chǎng)提取的液化石油氣金屬管進(jìn)行失效分析,分析結果顯示:引起液化天然氣金屬管爆裂的原因一方面是外部使用環(huán)境自然腐蝕減小承載壁厚,另一方面是輸送介質(zhì)含有腐蝕物質(zhì)引起的內壁腐蝕減小承載壁厚;內外兩個(gè)腐蝕的外因以及金屬管材內存在的非金屬夾雜物的內因,最終導致了氣化爐與氣態(tài)金屬管螺紋連接的最薄弱處發(fā)生爆裂的失效。

       事故調查組委托杭州市特種設備檢測研究院對事故現場(chǎng)的3家商鋪的8個(gè)液化石油氣瓶進(jìn)行檢測,其中商鋪“好鮮生”(萬(wàn)達金街2-147、148號)3個(gè),“楊府牛館”(萬(wàn)達金街2-128、129號)3個(gè),“溫州味鮮面館”(萬(wàn)達金街2-130號)2個(gè),均在設計使用年限和檢驗有效期內?!昂悯r生”、“楊府牛館”的6個(gè)鋼瓶在爆燃現場(chǎng)發(fā)現,目測未直接受爆燃影響,經(jīng)檢測,原始密封狀態(tài)良好,鋼瓶壁厚、外觀(guān)符合標準要求,防護涂層正常;“溫州味鮮面館”的2個(gè)鋼瓶在爆燃事故中直接受到火燒影響,瓶體上部存在火焰燒灼跡象,瓶閥手輪已損毀,未能進(jìn)行原始密封狀態(tài)測試,瓶閥與閥座的密封材料已燒盡,瓶閥與閥座的連接出現松動(dòng)現象。對兩只過(guò)火瓶的閥座及其螺紋處進(jìn)行檢查,未發(fā)現異常,在更換瓶閥后進(jìn)行試驗,結果表明閥座、瓶體氣密性、強度等均符合標準要求。因此可以排除液化石油氣瓶由于本體缺陷導致液化石油氣泄漏的可能性。

五、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

(1)液化天然氣氣態(tài)金屬管在內外腐蝕的作用下,導致氣化爐與氣態(tài)金屬管螺紋連接的最薄弱處發(fā)生因腐蝕減薄的氣密失效,是事故發(fā)生的主要原因。

(2)在用50Kg液化石油氣鋼瓶角閥未關(guān)閉。

(3)鋼瓶?jì)揲g內安裝普通電氣插座。

(4)使用非防爆氣化爐配電盒,氣化爐定時(shí)加熱導致配電盒電氣打火導致爆燃事故發(fā)生。

(二)間接原因

(1)餐飲店經(jīng)營(yíng)者安全意識淡薄,安全主體責任落實(shí)不到位。

餐飲店未制定液化石油氣鋼瓶使用安全管理相關(guān)制度,僅限于口頭約定管理,氣瓶安全管理過(guò)程無(wú)據可查。氣瓶間日常安全管理,氣瓶閥門(mén)日常使用管理失控,現場(chǎng)未見(jiàn)燃氣安全使用操作規程及相關(guān)安全警示標志。安全培訓不到位,未見(jiàn)開(kāi)展燃氣安全培訓記錄、閥門(mén)使用安全培訓記錄。隱患排查不徹底,未發(fā)現事故隱患。

(2)燃氣儲存場(chǎng)所未安裝可燃氣體濃度報警裝置。

依據《國務(wù)院安委會(huì )關(guān)于深入開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃氣安全專(zhuān)項治理的通知》(安委〔2013〕1號),氣瓶間內部須加裝可燃氣體濃度報警裝置,現場(chǎng)未見(jiàn)安裝有相關(guān)可燃氣體濃度報警裝置,使得在氣體泄漏時(shí)未能及時(shí)預警。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、責任認定及處理建議

溫州味鮮面館(林永楷、林永湖)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,安全培訓不到位,未見(jiàn)開(kāi)展燃氣安全培訓記錄、閥門(mén)使用安全培訓記錄,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,對該起事故的發(fā)生負有主要責任,林永楷、林永湖兩人是溫州味鮮面館實(shí)際經(jīng)營(yíng)者,對事故發(fā)生負有直接責任。建議司法機關(guān)依法追究林永楷、林永湖的法律責任。

七、事故整改措施建議

(1)嚴格相關(guān)主體安全責任落實(shí),防患于未然

使用瓶裝燃氣的餐飲服務(wù)單位、經(jīng)營(yíng)瓶裝燃氣的企業(yè)和個(gè)人等主體要嚴格履行《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鎮燃氣管理條例》等規定的安全生產(chǎn)法定職責,落實(shí)隱患排查治理責任,從源頭上防范事故發(fā)生。各餐飲燃氣用戶(hù)要嚴格執行建設工程消防設計備案、竣工驗收消防備案和開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等要求;建立并落實(shí)燃氣設施管理使用安全生產(chǎn)責任制、操作規程,加強對操作維護人員安全教育培訓;使用有資質(zhì)的單位提供的瓶裝燃氣,明確專(zhuān)人負責安全管理和日常檢查;使用合格的輸氣軟管配件,對到設計使用年限的要及時(shí)更換。各燃氣經(jīng)營(yíng)主體要嚴格按經(jīng)營(yíng)許可范圍經(jīng)營(yíng),落實(shí)瓶裝燃氣固定充裝和銷(xiāo)售實(shí)名制登記制度,嚴禁充裝非自有產(chǎn)權氣瓶、向未取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可證的單位或者個(gè)人提供用于經(jīng)營(yíng)的燃氣;做好燃氣用戶(hù)安全用氣的指導和定期檢查,及時(shí)消除事故隱患。

(2)加強液化石油氣鋼瓶使用的安全檢查

15kg液化石油氣鋼瓶是在鋼瓶口直接減壓使用的氣體鋼瓶,日常檢查管理中要與本次事故的液化氣氣化工藝及50kg液體鋼瓶嚴格區分管理。重點(diǎn)檢查氣化爐裝置的安全性和合規性,加強對液化氣金屬管和橡膠軟管的定期檢查和更換,確保管道為合格供應商產(chǎn)品。